საბანკო დაწესებულებებში პირის მიერ ზარალის ანაზღაურების ან გირაოს სახით თანხის გადახდის დასტურის ფორმის დამტკიცების შესახებ
მიღების თარიღი 13.08.2010
ძალის დაკარგვა 17.05.2012
გამომცემი ორგანო საქართველოს ეროვნული ბანკის პრეზიდენტი
ნომერი №111/01
სარეგისტრაციო კოდი 220090000.18.011.014978
გამოქვეყნების წყარო სსმ, 99, 13/08/2010
კონსოლიდირებული ვერსიები
🕸️ გრაფი — კავშირების ვიზუალიზაცია
⛔ გაუქმებულია — 1 აქტით
- პირის მიერ ზარალის ანაზღაურების, გირაოს, სასჯელის სახით შეფარდებული ჯარიმის ან განრიდების შეთავაზების ოქმით გათვალისწინებული თანხის გადახდის დასტურის ფორმის დამტკიცების შესახებ საქართველოს ეროვნული ბანკის პრეზიდენტის ბრძანება 16.05.2012
დოკუმენტის ტექსტი
საბანკო დაწესებულებებში პირის მიერ ზარალის ანაზღაურების ან გირაოს სახით თანხის გადახდის დასტურის ფორმის დამტკიცების შესახებ
/* Font Definitions */ @font-face {font-family:Sylfaen; panose-1:1 10 5 2 5 3 6 3 3 3;}
@font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4;}
@font-face {font-family:SPLiteraturuly;}
@font-face {font-family:SPAcademi;}
@font-face {font-family:SPDumbadze;}
@font-face {font-family:"SPLiteraturuly MT";}
@font-face {font-family:SPGrotesk;}
@font-face {font-family:Geo_dumM;}
@font-face {font-family:"BPG Nino Mkhedruli";}
@font-face {font-family:Geo_Arial; panose-1:0 0 0 0 0 0 0 0 0 0;}
/* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}
h1 {margin-top:.25in; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; page-break-after:avoid; font-size:12.0pt; font-family:"SPLiteraturuly MT"; layout-grid-mode:line;}
h2 {margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; line-height:12.0pt; page-break-after:avoid; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; letter-spacing:2.75pt; font-weight:normal;}
h3 {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; line-height:12.0pt; page-break-after:avoid; font-size:10.0pt; font-family:"SPLiteraturuly MT"; letter-spacing:2.5pt;}
h6 {margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; page-break-after:avoid; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly;}
p.MsoToc1, li.MsoToc1, div.MsoToc1 {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;}
p.MsoToc2, li.MsoToc2, div.MsoToc2 {margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:12.0pt; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;}
p.MsoToc3, li.MsoToc3, div.MsoToc3 {margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:24.0pt; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;}
p.MsoToc4, li.MsoToc4, div.MsoToc4 {margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:12.0pt; margin-left:.5in; text-align:center; font-size:12.0pt; font-family:"SPLiteraturuly MT"; letter-spacing:5.0pt; font-weight:bold;}
p.MsoFootnoteText, li.MsoFootnoteText, div.MsoFootnoteText {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;}
p.MsoHeader, li.MsoHeader, div.MsoHeader {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}
p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}
span.MsoFootnoteReference {vertical-align:super;}
p.MsoTitle, li.MsoTitle, div.MsoTitle {margin-top:300.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:3.0pt; margin-left:0in; text-align:center; font-size:16.0pt; font-family:"SPGrotesk","sans-serif"; letter-spacing:3.0pt; font-weight:bold;}
p.MsoBodyText, li.MsoBodyText, div.MsoBodyText {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:14.0pt; font-family:SPAcademi;}
p.MsoBodyText2, li.MsoBodyText2, div.MsoBodyText2 {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; line-height:12.0pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}
p.MsoPlainText, li.MsoPlainText, div.MsoPlainText {margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; page-break-before:always; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; font-style:italic;}
p.MsoAutoSig, li.MsoAutoSig, div.MsoAutoSig {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}
p.parlamdrst, li.parlamdrst, div.parlamdrst {mso-style-name:parlamdrst; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.2pt; font-size:11.0pt; font-family:SPLiteraturuly;}
p.chveulebrivi, li.chveulebrivi, div.chveulebrivi {mso-style-name:chveulebrivi; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.2pt; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; layout-grid-mode:line;}
p.data, li.data, div.data {mso-style-name:data; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; layout-grid-mode:line; font-style:italic;}
p.petiti, li.petiti, div.petiti {mso-style-name:petiti; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:14.2pt; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:8.5pt; font-family:SPLiteraturuly; layout-grid-mode:line; font-style:italic;}
p.prezident, li.prezident, div.prezident {mso-style-name:prezident; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; layout-grid-mode:line;}
p.kanoni, li.kanoni, div.kanoni {mso-style-name:kanoni; margin-top:.25in; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; font-size:12.0pt; font-family:"Geo_dumM","serif"; letter-spacing:3.0pt; font-weight:bold;}
p.kitxva, li.kitxva, div.kitxva {mso-style-name:kitxva; margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:5.65pt; margin-left:0in; text-align:justify; text-indent:14.2pt; text-autospace:none; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly; font-weight:bold;}
p.pasuxi, li.pasuxi, div.pasuxi {mso-style-name:pasuxi; margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:56.7pt; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:-28.35pt; text-autospace:none; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;}
p.Style1, li.Style1, div.Style1 {mso-style-name:Style1; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:SPLiteraturuly;}
p.chveulebrivi-wigni, li.chveulebrivi-wigni, div.chveulebrivi-wigni {mso-style-name:chveulebrivi-wigni; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:22.7pt; text-autospace:none; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly;}
p.satauri, li.satauri, div.satauri {mso-style-name:satauri; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; font-size:13.0pt; font-family:"SPLiteraturuly MT"; font-weight:bold;}
p.satauri2, li.satauri2, div.satauri2 {mso-style-name:satauri2; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}
p.tarigi, li.tarigi, div.tarigi {mso-style-name:tarigi; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}
p.muxliparl, li.muxliparl, div.muxliparl {mso-style-name:muxli_parl; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:14.15pt; margin-bottom:.0001pt; text-indent:-14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"SPDumbadze","serif"; font-weight:bold;}
p.muxlixml, li.muxlixml, div.muxlixml {mso-style-name:muxli_xml; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:42.5pt; margin-bottom:.0001pt; text-indent:-42.5pt; line-height:12.0pt; page-break-after:avoid; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;}
p.tavisataurixml, li.tavisataurixml, div.tavisataurixml {mso-style-name:tavi_satauri_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";}
p.tavixml, li.tavixml, div.tavixml {mso-style-name:tavi_xml; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;}
p.abzacixml, li.abzacixml, div.abzacixml {mso-style-name:abzaci_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";}
p.karixml, li.karixml, div.karixml {mso-style-name:kari_xml; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:42.5pt; margin-bottom:.0001pt; text-indent:-42.5pt; line-height:12.0pt; page-break-after:avoid; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";}
p.karisataurixml, li.karisataurixml, div.karisataurixml {mso-style-name:kari_satauri_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";}
p.petitixml, li.petitixml, div.petitixml {mso-style-name:petiti_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";}
p.cignixml, li.cignixml, div.cignixml {mso-style-name:cigni_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";}
p.sataurixml, li.sataurixml, div.sataurixml {mso-style-name:satauri_xml; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; text-indent:14.15pt; font-size:12.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;}
p.zogadinacilixml, li.zogadinacilixml, div.zogadinacilixml {mso-style-name:zogadi_nacili_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Arial","sans-serif";}
p.gansakutrebulinacilixml, li.gansakutrebulinacilixml, div.gansakutrebulinacilixml {mso-style-name:gansakutrebuli_nacili_xml; margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:.5in; margin-bottom:.0001pt; text-indent:-.25in; font-size:12.0pt; font-family:"Arial","sans-serif";}
p.StylecxrilixmlSylfaen, li.StylecxrilixmlSylfaen, div.StylecxrilixmlSylfaen {mso-style-name:"Style cxrili_xml + Sylfaen"; mso-style-link:"Style cxrili_xml + Sylfaen Char"; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:10.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";}
span.StylecxrilixmlSylfaenChar {mso-style-name:"Style cxrili_xml + Sylfaen Char"; mso-style-link:"Style cxrili_xml + Sylfaen"; font-family:"Sylfaen","serif";}
p.adgilixml, li.adgilixml, div.adgilixml {mso-style-name:adgili_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; text-indent:14.2pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;}
p.ckhrilixml, li.ckhrilixml, div.ckhrilixml {mso-style-name:ckhrili_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.15pt; font-size:9.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";}
p.danartixml, li.danartixml, div.danartixml {mso-style-name:danarti_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:right; text-indent:14.2pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold; font-style:italic;}
p.khelmoceraxml, li.khelmoceraxml, div.khelmoceraxml {mso-style-name:khelmocera_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:right; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;}
p.kodixml, li.kodixml, div.kodixml {mso-style-name:kodi_xml; margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:12.0pt; margin-left:255.1pt; text-align:right; page-break-after:avoid; font-size:10.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";}
p.mimgebixml, li.mimgebixml, div.mimgebixml {mso-style-name:mimgebi_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; text-indent:14.2pt; font-size:14.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;}
p.sulcvlilebaxml, li.sulcvlilebaxml, div.sulcvlilebaxml {mso-style-name:sul_cvlileba_xml; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; text-indent:14.2pt; font-size:12.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;}
p.tarigixml, li.tarigixml, div.tarigixml {mso-style-name:tarigi_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; text-indent:14.2pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;}
p.saxexml, li.saxexml, div.saxexml {mso-style-name:saxe_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;}
p.gazette, li.gazette, div.gazette {mso-style-name:gazette; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:.5in; font-size:11.0pt; font-family:"BPG Nino Mkhedruli";}
p.muxligazette, li.muxligazette, div.muxligazette {mso-style-name:muxli_gazette; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"BPG Nino Mkhedruli"; font-weight:bold;}
p.tavigazette, li.tavigazette, div.tavigazette {mso-style-name:tavi_gazette; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"BPG Nino Mkhedruli"; font-weight:bold;}
/* Page Definitions */ @page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:1.0in 1.25in 1.0in 1.25in;}
div.Section1 {page:Section1;}
/* List Definitions */ ol {margin-bottom:0in;}
ul {margin-bottom:0in;}
სახელმწიფო
სარეგისტრაციო კოდი 220.090.000.18.011.014.978
საქართველოს ეროვნული ბანკის პრეზიდენტის
ბრძანება №111/01
2010 წლის 13 აგვისტო
ქ. თბილისი
საბანკო დაწესებულებებში პირის მიერ ზარალის ანაზღაურების ან გირაოს სახით თანხის გადახდის დასტურის ფორმის დამტკიცების შესახებ
საქართველოს საბანკო დაწესებულებებში ფიზიკური და იურიდიული პირების მიერ ზარალის ანაზღაურების ან გირაოს სახით გადახდილი თანხის შესაბამის ანგარიშზე შეუფერხებელი და დროული ჩარიცხვის მიზნით, “საქართველოს ეროვნული ბანკის შესახებ“ საქართველოს ორგანული კანონის მე-15 მუხლის პირველი პუნქტის „ზ“ ქვეპუნქტისა და სისხლის სამართლის საპროცესო კოდექსის 168-ე მუხლის შესაბამისად, ვბრძანებ:
მუხლი 1🔗.
დამტკიცდეს „ზარალის ანაზღაურების ან გირაოს სახით თანხის გადახდის დასტურის“ თანდართული ფორმები.
მუხლი 2🔗.
ძალადაკარგულად გამოცხადდეს „ზარალის ანაზღაურების ან გირაოს სახით თანხების გადახდის დასტურის ფორმის შემოღების შესახებ“ საქართველოს ეროვნული ბანკის პრეზიდენტის 2007 წლის 7 მარტის №62 ბრძანება.
მუხლი 3🔗.
ეს ბრძანება ამოქმედდეს 2010 წლის 1 სექტემბრიდან.
პრეზიდენტის მოვალეობის შემსრულებელი ა. მესტვირიშვილი
საქართველოს ეროვნული ბანკის პრეზიდენტის
მკაცრი აღრიცხვის ბლანკი 2010 წლის 13 აგვისტოს №111/01 ბრძანების დანართი №1
ზარალის
ანაზღაურების
ან
გირაოს
სახით
თანხების
გადახდის
ა 000000
დასტური
___________________________________________________________________ ადასტურებს, რომ
საბანკო დაწესებულების დასახელება
20__ წლის ___ _________ პირმა ______________________________________________________
გადამხდელი ფიზიკური/იურიდიული პირის სრული რეკვიზიტები
___________________________________________________________________________________
(ფიზიკური პირის გვარი, სახელი, პირადი ნომერი პირადობის მოწმობის/პასპორტის მიხედვით)
ჩვენდამი რწმუნებულ საბანკო დაწესებულებაში ______________________________ სახით
ზარალის ანაზღაურების/გირაოს
ფიზიკური პირის ____________________ (______________________________________________)
(გვარი, სახელი) (პირადი ნომერი პირადობის მოწმობის/პასპორტის მიხედვით)
სახელით სსიპ –აღსრულების ეროვნული ბიუროს ანგარიშზე (№_________________ მიმღები ბანკი_________________ ბანკის კოდი ______________ ) ჩასარიცხად _________ ანგარიშსწორებით
ნაღდი/უნაღდო გადაიხადა ________________________________________________________________ ლარი.
თანხა ციფრებით და სიტყვიერად
სისხლის სამართლის საქმე № __________________________________________________________
გადახდის საბუთი ___________________________________________________________________
დასახელება, ნომერი, გადახდის თარიღი
ბანკის პასუხისმგებელი შემსრულებელი პირი:
___________________________ ____________
თანამდებობა, გვარი, სახელი ხელმოწერა
ზარალის ანაზღაურების ან გირაოს სახით თანხების გადახდის ა 000000
დასტური
___________________________________________________________________ ადასტურებს, რომ
საბანკო დაწესებულების დასახელება
20__ წლის ___ _________ პირმა ______________________________________________________
გადამხდელი ფიზიკური/იურიდიული პირის სრული რეკვიზიტები
___________________________________________________________________________________
(ფიზიკური პირის გვარი, სახელი, პირადი ნომერი პირადობის მოწმობის/პასპორტის მიხედვით)
ჩვენდამი რწმუნებულ საბანკო დაწესებულებაში ______________________________ სახით
ზარალის ანაზღაურების/გირაოს
ფიზიკური პირის ____________________ (______________________________________________)
(გვარი, სახელი) (პირადი ნომერი პირადობის მოწმობის/პასპორტის მიხედვით)
სახელით სსიპ – აღსრულების ეროვნული ბიუროს ანგარიშზე (№_________________ მიმღები ბანკი_________________ ბანკის კოდი ______________ ) ჩასარიცხად _________ ანგარიშსწორებით
ნაღდი/უნაღდო გადაიხადა ________________________________________________________________ ლარი.
თანხა ციფრებით და სიტყვიერად
სისხლის სამართლის საქმე № __________________________________________________________
გადახდის საბუთი ___________________________________________________________________
დასახელება, ნომერი, გადახდის თარიღი
ბანკის პასუხისმგებელი შემსრულებელი პირი:
___________________________ ____________
თანამდებობა, გვარი, სახელი ხელმოწერა
საქართველოს ეროვნული ბანკის პრეზიდენტის
მკაცრი აღრიცხვის ბლანკი
2010 წლის 13 აგვისტოს N111/01 ბრძანების დანართი №2
ზარალის
ანაზღაურების
ან
გირაოს
სახით
თანხების
გადახდის
ბ 000000
დასტური
___________________________________________________________________ ადასტურებს, რომ
საბანკო დაწესებულების დასახელება
20__ წლის ___ _________ პირმა ______________________________________________________
გადამხდელი ფიზიკური/იურიდიული პირის სრული რეკვიზიტები
___________________________________________________________________________________
(ფიზიკური პირის გვარი, სახელი, პირადი ნომერი პირადობის მოწმობის/პასპორტის მიხედვით)
ჩვენდამი რწმუნებულ საბანკო დაწესებულებაში ______________________________ სახით
ზარალის ანაზღაურების/გირაოს
ფიზიკური პირის ____________________ (______________________________________________)
(გვარი, სახელი) (პირადი ნომერი პირადობის მოწმობის/პასპორტის მიხედვით)
სასარგებლოდ სსიპ – აღსრულების ეროვნული ბიუროს ანგარიშზე (№_________________ მიმღები ბანკი_________________ ბანკის კოდი ______________ ) ჩასარიცხად _________ ანგარიშსწორებით
ნაღდი/უნაღდო გადაიხადა ________________________________________________________________ ლარი.
თანხა ციფრებით და სიტყვიერად
სისხლის სამართლის საქმე № __________________________________________________________
გადახდის საბუთი ___________________________________________________________________
დასახელება, ნომერი, გადახდის თარიღი
ბანკის პასუხისმგებელი შემსრულებელი პირი:
___________________________ ____________
თანამდებობა, გვარი, სახელი ხელმოწერა
ზარალის ანაზღაურების ან გირაოს სახით თანხების გადახდის ბ 000000
დასტური
___________________________________________________________________ ადასტურებს, რომ
საბანკო დაწესებულების დასახელება
20__ წლის ___ _________ პირმა ______________________________________________________
გადამხდელი ფიზიკური/იურიდიული პირის სრული რეკვიზიტები
___________________________________________________________________________________
(ფიზიკური პირის გვარი, სახელი, პირადი ნომერი პირადობის მოწმობის/პასპორტის მიხედვით)
ჩვენდამი რწმუნებულ საბანკო დაწესებულებაში ______________________________ სახით
ზარალის ანაზღაურების/გირაოს
ფიზიკური პირის ____________________ (______________________________________________)
(გვარი, სახელი) (პირადი ნომერი პირადობის მოწმობის/პასპორტის მიხედვით)
სასარგებლოდ სსიპ – აღსრულების ეროვნული ბიუროს ანგარიშზე (№_________________ მიმღები ბანკი_________________ ბანკის კოდი ______________ ) ჩასარიცხად _________ ანგარიშსწორებით
ნაღდი/უნაღდო გადაიხადა ________________________________________________________________ ლარი.
თანხა ციფრებით და სიტყვიერად
სისხლის სამართლის საქმე № __________________________________________________________
გადახდის საბუთი ___________________________________________________________________
დასახელება, ნომერი, გადახდის თარიღი
ბანკის პასუხისმგებელი შემსრულებელი პირი:
___________________________ ____________
თანამდებობა, გვარი, სახელი ხელმოწერა