ინსტრუქციის დამტკიცების შესახებ
დოკუმენტის ტექსტი
სახელმწიფო სარეგისტრაციო კოდი 360060000151
საქართველოს საბაჟო დეპარტამენტის
ბ რ ძ ა ნ ე ბ ა №02
1998 წლის 6 იანვარი
ქ. თბილისი
ინსტრუქციის დამტკიცების შესახებ
საქართველოს საბაჟო საზღვარზე გადაადგილებული ნავთობისა და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივ რაოდენობაზე კონტროლის გაძლიერების მიზნით, ვ ბ რ ძ ა ნ ე ბ:
1. დამტკიცდეს თანდართული "საქართველოს საბაჟო საზღვარზე მილსადენი ტრანსპორტის საშუალებით გადაადგილებული ნავთობისა და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივ რაოდენობაზე საბაჟო კონტროლის განხორციელების ინსტრუქცია".
2. ეთხოვოს საქართველოს იუსტიციის სამინისტროს გაატაროს რეგისტრაციაში აღნიშნული ინსტრუქცია.
3. საინფორმაციო-საკონსულტაციო ცენტრმა უზრუნველყოს ინსტრუქციის პრესაში გამოქვეყნება.
4. ბრძანების შესრულებაზე კონტროლი დაევალოს თავმჯდომარის მოადგილეს ბ-ნ ე. ჯგერენაიას.
თ. აბულაძე
საქართველოს საბაჟო საზაღვარზე მილსადენი ტრანსპორტის
საშუალებით გადაადგილებული ნავთობისა და ნავთობპროდუქტების
ფაქტობრივ რაოდენობაზე კონტროლის წარმოების
ი ნ ს ტ რ უ ქ ც ი ა
1. საერთო დებულება
1.1. საქართველოს საბაჟო საზღვარზე მილსადენი ტრანსპორტის საშუალებით გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობიპროდუქტების ფაქტობრივ რაოდენობაზე კონტროლის წარმოების ინსტრუქცია (შემდგომში ინსტრუქცია) დამუშავებულია საქართველოს საბაჟო საზღვრიდან გატანილი და საქართველოს საბაჟო საზღვარზე შემოტანილი ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივ რაოდენობაზე საბაჟო კონტროლის განხორციელების მიზნით.
1.2. ინსტრუქცია დამუშავებულია საქართველოს საბაჟო ორგანოებისათვის და ყველა იურიდიული და ფიზიკური პირებისათვის, რომლებიც აწარმოებენ საქართველოს საბაჟო საზღვარზე მილსადენი ტრანსპორტის საშუალებით ნავთობისა და ნავთობპროდუქტების გადაადგილებას.
2. მიზნები და ამოცანები
ინსტრუქციის ძირითად მიზნებსა და ამოცანებს წარმოადგენს:
2.1. კონტროლის გაწევა საქართველოს საბაჟო საზღვარზე მილსადენი ტრანსპორტით გადაადგილებული ნავთობისა და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივი და გაცხადებული რაოდენობის შესაბამისობაზე.
2.2. საქართველოს იმ საბაჟო ორგანოების მიერ, რომლებიც ახორციელებენ საქართველოს საბაჟო საზღვარზე მილსადენი ტრანსპორტით გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების საბაჟო გაფორმებას, საქართველოს საბაჟო ორგანოების მილსადენი ტრანსპორტით გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივი რაოდენობის შესახებ ინფორმაციით უზრუნველყოფა.
2.3. საბაჟო ორგანოების თანამდებობის პირთა ქმედებების ჩამონათვალის და თანმიმდევრობის დადგენა, საქართველოს საბაჟო საზღვარზე მილსადენი ტრანსპორტით გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივი ი რაოდენობის არსებული გამზომი ხელსაწყოებით და უწყებრივი ნორმატიული აქტებით საბაჟო კონტროლის განხორციელებისას.
3. საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირის ქმედებები
3.1. საქართველოს საბაჟო საზღვარზე მილსადენი ტრანსპორტით გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივი რაოდენობაზე საბაჟო კონტროლი ხორციელდება საქართველოს საბაჟო კოდექსის მე-5 კარის შესაბამისად, რომელიც განსაზღვრავს საბაჟო კონტროლის განხორციელების ფორმებსა და მეთოდებს.
3.2. ინსტრუქცია არ ცვლის ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ტრანსპორტირებისა და აღრიცხვის არსებულ ტექნოლოგიურ პროცესს.
3.3. საქართველოს საბაჟო საზღვარზე გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივი რაოდენობის კონტროლს აწარმოებენ საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირები.
3.4. გამომდინარე დებულებიდან, საკუთარი სპეციფიკის გათვალისწინებით და საქართველოს საბაჟო დეპარტამენტის ნორმატიული აქტების შესაბამისად, საბაჟო ორგანოები ადგენენ მუშაობის ტექნოლოგიურ სქემას საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირისა, რომელიც დანიშნულია ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივი რაოდენობაზე კონტროლის განხორციელებისათვის, მისი ქმედებების თანმიმდევრობისა და კონკრეტულობის მითითებით.
3.5. საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირის მუშაობის სქემას ამტკიცებს საქართველოს საბაჟო დეპარტამენტის თავმჯდომარე.
3.6. საქართველოს საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირი საქართველოს საბაჟო საზღვარზე გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივი რაოდენობაზე კონტროლის განხორციელებისას ხელმძღვანელობს საქართველოს საბაჟო კოდექსით, საქართველოს საბაჟო დეპარტამენტის ნორმატიული აქტებით, საქართველოს საბაჟო ორგანოს ბრძანებებით, მარეგულირებელი ინსტრუქციით, მეტროლოგიისა და სტანდარტიზაციის სფეროს ხელმძღვანელი დოკუმენტებით, მაგისტრალურ ნავთობსადენებზე ნავთობის და ნავთობპროდუქტების აღრიცხვის ინსტრუქციით და სხვა დებულებებით.
3.7. საქართველოს საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირი, რომელიც აკონტროლებს ნავთობის და ნავთობპროდუქტების გადაადგილებას უნდა გაეცნოს და აუცილებლად ასრულებდეს უსაფრთხოებისა და ხანძარსაწინააღმდეგო ტექნიკის მოთხოვნებს.
4. იდენტიფიკაციის საშუალებათა დადება
4.1. ტექნოლოგიურ მოწყობილობასთან არასანქცირებული დაშვებისა და ნავთობის და ნავთობპროდუქტების საბაჟო გამშვები პუნქტის (სგპ)გვერდის ავლით ტრანსპორტირების თავიდან აცილების მიზნით ხდება საიდენტიფიკაციო საშუალებების დადება.
4.2. კონკრეტულ სახაზო სადისპეტჩერო სამსახურის პუნქტზე (სსსპ) საიდენტიფიკაციო საშუალებების დადება საბაჟო კოდექსის 168-ე მუხლის მიხედვით ხდება საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირის მიერ შესაბამისი ორგანიზაციის პასუხისმგებელ პირთა თანდასწრებით.
4.3. ორგანიზაციის პასუხისმგებელ წარმომადგენელთან ერთად წინასწარ დგება ტექნოლოგიურ მოწყობილობათა ჩამონათვალი (საბაჟო ორგანოს პლომბის დასადებად),აგრეთვე პირველადი და საანგარიშგებო დოკუმენტაცია-დეკლარაცია და სხვა-(საბაჟო ორგანოს ბეჭდებისა და შტამპების დასადებად), რომელიც შეიცავს ცნობებს საქართველოს საბაჟო საზღვარზე გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების რაოდენობისა და ხარისხის შესახებ.
4.4. საიდენტიფიკაციო საშუალებები შეიძლება შეიცვალოს ან განადგურდეს მხოლოდ საბაჟო ორგანოების მიერ ან მათი ნებართვით გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც არსებობს რეალური საშიშროება სსსპ-ის ტექნოლოგიური მოწყობილობის მუშაობის ნორმალური რეჟიმის დარღვევისა ან ავარიულ და ხანძარსაშიშ შემთხვევებში, როდესაც საჭიროა ამ ტექნოლოგიური მოწყობილობის ამოქმედება, რომელზეც დადებულია საიდენტიფიკაციო საშუალებები.
4.5. ორგანიზაციის სადისპეტჩერო სამსახური მის ხელთ არსებული კავშირის საშუალებებით ატყობინებს საქართველოს საბაჟო ორგანოს სსსპ-ზე საავარიო სიტუაციის სალიკვიდაციო სამუშაოთა შესახებ, საიდენტიფიკაციო საშუალებათა მთლიანობის დარღვევის გამომწვევ მიზეზთა წერილობითი ახსნა-განმარტების წარმოდგენით.
4.6. მოწყობილობის კაპიტალური ან მიმდინარე შეკეთების შემთხვევაში, რაც დაკავშირებულია მოწყობილობის დემონტაჟთან საიდენტიფიკაციო საშუალებათა მთლიანობის დარღვევით, ორგანიზაციის პასუხისმგებელი პირი ატყობინებს საბაჟო ორგანოს წინასწარ, სამუშაოთა დაწყების თარიღისა და მათი ხანგრძლივობის ჩვენებით. სამუშაოთა დამთავრების შემდეგ საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირი აღადგენს საიდენტიფიკაციო საშუალებებს.
4.7. საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირის მიერ საბაჟო პლომბის დადებისა და მოხსნისას უნდა შედგეს შესაბამისი ფორმის აქტი. აქტი დგება სამ ეგზემპლარად, რომელთაგან ერთი ინახება საბაჟო ორგანოში, მეორე _ გადაეცემა მაგისტრალური ნავთობსადენის სამმართველოს მეტროლოგიურ სამსახურს, მესამე _ რჩება სსსპ-ში.
4.8. სსსპ-ის უფროსი პასუხს აგებს, მის დაქვემდებარებაში მყოფი სსსპ-ის ტერიტორიაზე არსებული, საბაჟო საიდენტიფიკაციო საშუალებების მთლიანობაზე.
5. საქართველოს საბაჟო საზღვარზე გადაადგილებული ნავთობის
და ნავთობპროდუქტების რაოდენობაზე კონტროლი
5.1. საქართველოს საბაჟო საზღვარზე გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების რაოდენობაზე კონტროლი სგპ-ზე ხორციელდება მუდმივად.
საბაჟო საზღვარზე გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივი რაოდენობის აღმრიცხველი ყველა აუცილებელი მოწყობილობით მიმღებ-გამშვები პუნქტის აღჭურვა და მათი გამართული მუშაობის უზრუნველყოფა ევალება იმ ორგანიზაციებს, რომელთა ბალანსზეც იმყოფება შესაბამისი ნავთობსადენი.
სათანადო აღმრიცხელი მოწყობილობების უქონლობის შემთხვევაში ამ ორგანიზაციების მიმართ გამოყენებული იქნება ეკონომიკური სანქციები, რომელთა ზომებსაც განსაზღრავს საბაჟო დეპარტამენტი ფინანსთა სამინისტროსთან შეთანხმებით.
აღმრიცხველი მოწყობილობებით აღჭურვილი სგპ-ების ჩამონათვლი წარმოადგენს არსებული დებულების განუყოფელ ნაწილს.
საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირი საბაჟო კონტროლის განხორციელებისას ასრულებს შემდეგ ფუნქციებს:
ა) ამოწმებს სგპ-ზე სამარშრუტო დეპეშის არსებობას და შინაარსს, რომელიც გაფორმებულია შესაბამისი ორგანიზაციის მიერ და შეთანხმებულია საბაჟო დეპარტამენტის ენერგეტიკის სამმართველოსთან.
ბ) სსსპ-ის თანამშრომლებთან ერთად მონაწილეობს გამზომი საშუალებებიდან რეზერვუარებში ნავთობის და ნავთობპროდუქტების დონის განმსაზღვრელი მონაცემების ათვლაში, სსსპ-ის ლაბორატორიიდან ღებულობს ნავთობპროდუქტების ხარისხის პასპორტს;
გ) სსსპ-ის აღრიცხვის კვანძიდან ღებულობს შესაბამისი ორგანიზაციის სტრუქტურულ ქვედანაყოფებს შორის გაფორმებულ მიღება-ჩაბარების აქტებს. ამოწმებს მიღება-ჩაბარების აქტებში არსებული ყველა მონაცემის სისწორეს, ადარებს სსსპ-ს პირველად დოკუმენტაციაში (აღრიცხვის ოპერატიული ჟურნალი, მიღება-ჩაბარების აქტების ჟურნალი, ხარისხის პასპორტების ჟურნალი) დარეგისტრირებულ მონაცემებთან;
დ) ყველა მონაცემის და რეკვიზიტების სისწორის შემოწმების შემდეგ, საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირი აღნიშნულ დოკუმენტებს ადებს საიდენტიფიკაციო საშუალებებს (შტამპი, პირადნომრიანი ბეჭედი) და ამტკიცებს ხელმოწერით. აუცილებლობის შემთხვევაში სსსპ-ს თანამშრომლებისა ან ზემდგომი ორგანიზაციისაგან ღებულობს სხვა მონაცემსაც, რომლებიც აუცილებელია საქართველოს საბაჟო საზღვარზე გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივ რაოდენობაზე კონტროლის განსახორციელებლად.
5.2. ყოველთვიურად, მაგრამ არაუგვიანეს სააანგარიშგებო თვის მომდევნო თვის 10 რიცხვისა, საქართველოს საბაჟო ორგანო, რომელიც ახორციელებს კონტროლს გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტიურ რაოდენობაზე, აგზავნის საბაჟო დეპარტამენტს ენერგეტიკის სამმართველოში:
ა) ცნობას, საქართველოს საბაჟო საზღვარზე ერთი თვის განმავლობაში გადაადგილებული ნავთობის და ნავთობპროდუქტების ფაქტობრივ რაოდენობის შესახებ;
ბ) შესაბამისი ორგანიზაციის სტრუქტურულ ქვედანაყოფებს შორის გაფორმებულ მიღება-ჩაბარების აქტებს.
დანართი №1
ა ქ ტ ი
საბაჟო საიდენტიფიკაციო საშუალებების დადების შესახებ
ჩვენ, ქვემორე ხელის მომწერნი____________________________________________ (თანამდებობა, გვარი, სახელი, მამის სახელი,
_________________________________________________________________ საბაჟო ორგანოს მუშაკის, სსსპ-ის, მეტროლოგიისა და სტანდარტიზაციის სამსახურის _________________________________________ მუშაკის) შეადგინეს მოცემული აქტი მასზე, რომ
_______________________________
(რიცხვი, თვე, წელი)
სსსპ _____________________ ჩატარებულია საიდენტიფიკაციო საშუალებათა დადება (დასახელება)
_____________________________________________________________________ (ჩამკეტი არმატურის დასახელება)
_____________________________________________________________________
| საცა- ვის ტიპი და № | საბაჟო კონტროლს დაქვემდებარე- ბული ჩამკეტი არმატურის № | სითხის დონე საცავში მმ | მოცულობა კუბ.მ (ლ) | სიმკვრივე კგ/კუბ.მ | ტემპერა-ტუ რ ა c | საბაჟო პლომბის ანაბეჭდი |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| გამზომი საშუალებების დასახელება | ხელსაწყოს ტიპი და სიზუსტის კლასი | ხელსაწყოს ჩვენება დაპლომბვის მომენტისათვის | საბაჟო ორგანოს პლომბის ანაბეჭდი | საბაჟო ორგანოს პლომბების რაოდენობა |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________ ______________ ______________________
(საბაჟო ორგანოს პირის თანამდებობა) (ხელის მოწერა) სახელი, გვარი,მამის სახელი
______________________________ ______________ _______________________
(სსსპ, წარმომადგენლის თანამდებობა) (ხელის მოწერა) სახელი, გვარი,მამის სახელი
______________________________ _________________ _______________________
(მეტროლოგიისა და სტანდარიტიზაციის (ხელის მოწერა) სახელი,გვარი,მამის სახელი
სამსახურის წარმომადგენლის თანამდ.)
დანართი №2
ა ქ ტ ი
საბაჟო საიდენტიფიკაციო საშუალებების დადების შესახებ
ჩვენ, ქვემორე ხელის მომწერნი____________________________________________ (თანამდებობა, გვარი, სახელი, მამის სახელი,
_______________________________________________________________ საბაჟო ორგანოს მუშაკის,სსსპ-ის, მეტროლოგიისა და სტანდარტიზაციის სამსახურის __________________________________მუშაკის)
შეადგინეს მოცემული აქტი მასზედ, რომ
_______________________________
(რიცხვი, თვე, წელი)
სსსპ _____________________
(დასახელება)
მომართვის საფუძველზე _________________________________________________ (უჩვენეთ პლომბის მოხსნის მიზეზების შესახებ
_____________________________________________________________________ შედგენილი დოკუმენტის N და თარიღი)
ჩატარებულია საიდენტიფიკაციო საშუალების მოხსნა
_____________________________________________________________________ (ჩამკეტი არმატურისა და გამზომი საშუალების დასახელება)
_____________________________________________________________________
| საცა- ვის ტიპი და № | საბაჟო კონტროლს დაქვემდებარე- ბული ჩამკეტი არმატურის № | სითხის დონე საცავში მმ | მოცულობა კუბ.მ (ლ) | სიმკვრივე კგ/კუბ.მ | ტემპერა-ტუ რ ა c | საბაჟო პლომბის ანაბეჭდი |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| გამზომი საშუალებების დასახელება | ხელსაწყოს ტიპი და სიზუსტის კლასი | ხელსაწყოს ჩვენება დაპლომბვის მომენტისათვის | საბაჟო ორგანოს პლომბის ანაბეჭდი | საბაჟო ორგანოს პლომბების რაოდენობა |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________ ______________ _________________________
(საბაჟო ორგანოს პირის თანამდებობა) (ხელის მოწერა) სახელი, გვარი,მამის სახელი
_____________________________ ______________ _________________________
(სსსპ წარმომადგენლის თანამდებობა) (ხელის მოწერა) სახელი,გვარი, მამის სახელი
________________________________ ______________ _______________________ (მეტროლოგიისა და სტანდარიტიზაციის (ხელის მოწერა) სახელი,გვარი,მამის სახელი
სამსახურის წარმომადგენლის თანამდ.)
დანართი 3
საქართველოს ნავთობის სახელმწიფო კომპანიის სტრუქტურულ ქვედანაყოფებს შორის მიღება-ჩაბარების
ა ქ ტ ი №
"____" _____________ წ.
შედგენილია მასზე, რომ _________________________________წარმომადგენელმა (ქვეგანყოფილების დასახელება)
__________________________________________________________________ ჩააბარა (სახელი,გვარი, მამის სახელი)
ხოლო_____________________________________________წარმომადგენელმა
(ქვეგანყოფილების დასახელება)
____________________________________________________________________ მიიღო
(სახელი, გვარი, მამის სახელი)
_________________________ სსსპ-ის _____________________________ საცავებში (პროდუქტის დასახელება) (დასახელება)
|
| დონე მმ | მ ო ც უ ლ ო ბ ა მ**3 |
|
|
| |||
| საცავის № | საერ- თო | პროდუ-ქტის ქვეშ წყლის | საერთო | პროდუ-ქტის ქვეშ წყლის | ნავთო-ბპრო-დუქტ-ის | სიმკვრივე კგ/მ3 | ტემპერა-ტუ რა C | მასა კგ |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
გადაქაჩვამდე (საწყისი მონაცემები)
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
გადაქაჩვის შემდეგ (საბოლოო მონაცემები)
___________________________________________________________________
სულ მიღებულია (ჩაბარებულია) __________________________________________ მოცულობა (მასა) მ3 (კგ) სიტყვიერად
მარშრუტი და სამარშრუტო დეპეშის N _________________________________________
საბაჟო დეკლარაციის N _________________________________________________
შემკვეთი (ხელშეკრულების N ) ____________________________________________
მწარმოებელი, ხარისხის პასპორტის N ______________________________________
ჩააბარა ________________________ მიიღო _____________________________
ხელისმოწერა ხელისმოწერა
ბ.ა. ბ.ა.
დანართი 31
ნავთობის ხარისხის
პასპორტი
№ _________________ "_______" _____________________________ 199 წ.
ნავთობის მიღება-ჩაბარების პუნქტი ________________________________
საწარმოოს ლაბორატორია _______________________________________
საცავის № _____________________________________________________
სინჯის აღების თარიღი და დრო ____________________________________
1. ჩასაბარებელი ნავთობის ტემპერატურა ____________________________ 0C
2. ჩასაბარებელი ნავთობის წნევა ___________________________________
3.ნავთობის სიმკვრივე ჩასაბარებელი წნევის და ტემპერატურისას ____კგ/მ3
4. ნავთობის სიმკვრივე 20 0C _________________________________ კგ/მ3
5. წყლის მასური წილი ________________________________________ %
6. ქლოროვანი მარილების კონცენტრაცია __________ მგ/დმმ3 _______ %
7. მექანიკური მინარევების მასური წილი _________________________ %
8. ბალასტის ჯამური შემადგენლობა _____________________________ %
9. გოგირდის მასური წილი _____________________________________ %
10. გაჯერებული ორთქლის წნევა ________________________ მმ.ვრც.წყ.სვ.
ხელის მოწერა თარიღი
ბ.ა.
დანართი 4
ც ნ ო ბ ა
საქართველოს საბაჟო საზღვარზე გადაადგილებული ნავთობის ფაქტობრივი რაოდენობის შესახებ
სსსპ _________________________________________ საბაჟო გამშვებ პუნქტზე
________________________________ (თვის, კვარტალის, წლის განმავლობაში)
| რიგი- თი № | სამარშრუტო დეპეშის № და თარიღი | შემკვეთი ხელშეკრუ- ლების N და თარიღი | საბაჟო დეკლარაციის N | მიღება ჩაბა- რების აქტის № და თარიღი | ნავთობის მარკა | გადაადგი- ლებულია ათ.ტონა | შენიშვ- ნა |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| სულ |
|
|
|
|
|
საქართველოს ნავთობის სახელმწიფო კომპანიის
პასუხისმგებელი წარმომადგენელი _______________________________________
(სახელი,გვარი,მამის სახელი) ხელის მოწერა
საბაჟო ორგანოს თანამდებობის პირი _______________________________________
(სახელი,გვარი,მამის სახელი) ხელის მოწერა
თარიღი