სსიპ – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს
To LEPL‐ Civil Service Development Agency
განცხადება
უცხოეთში მცხოვრები თანამემამულის სტატუსის მიღებაზე
APPLICATION
On Obtaining the status of compatriot residing abroad
ფოტო
Photo
1. პირადი/Personal №
2. სახელი და გვარი/Given name and surname
3. შეცვლილი სახელი, გვარი/Changed given name, surname
4. სქესი
Gender
მმ
Male
მდ
Female
5. დაბადების თარიღი (რიცხვი, თვე, წელი)/Date of birth (day, month, year)
6. დაბადების ადგილი/ Place of birth
7. მოქალაქეობა (თუ ხართ ორი ან მეტი ქვეყნის მოქალაქე, მიუთითეთ ყველა)/ Citizenship (if
you are citizen of two or more countries, please indicate all)
8. ხართ
თუ არა ნასამართლევი და თუ
ხართ, რა დანაშაულისათვის?/Have you
ever been
convicted and for what reason?
9. საკონტაქტო მისამართი, ტელეფონის ნომრები (მობილურის, სამსახურისა და ბინის) და ელექტრონული ფოსტის მისამართი/Contact address, telephone numbers (cell, job and home telephone numbers) and e-mail address ________________________________________________
10. პასპორტის სერია/ Passport
series №
გამცემი ორგანო, გაცემის თარიღი და ვადა/Issuing authority, date of issue, date of expiration
11. საცხოვრებელი ადგილი (ადგილსამყოფელი ქვეყნის დასახელება)
Place of residence (specify the country of residence)
12. ადგილსამყოფელ ქვეყანაში ცხოვრების ხანგრძლივობა (წლების მითითებით)
Duration in the country of current residence (with indication of years)
13. ცხოვრობდით თუ არა საქართველოში? (თუ
ცხოვრობდით, მიუთითეთ
წლები და
მისამართი)/Did you liv
in Georgia? (If yes, please indicate years and address)
14. კავშირი საქართველოსთან
Relationship to Georgia
• საქართველოდან წარმომავლობა
Georgian origin …
• ქართველურ–კავკასიური ენებისადმი მშობლიური ენის კუთვნილება
Native language belonging to the Georgian-Caucasian language family …
15. გაქვთ თუ არა კავშირი ადგილსამყოფელ სახელმწიფოში ქართულ დიასპორასთან
Do you have any contacts with Georgian diaspora in the country of your residence
კი
Yes
არა
No
16. თანამემამულის სტატუსის მიღების მოტივი
Motive to obtain the status of compatriot
17. გყავთ თუ არა ნათესავები/ახლობლები საქართველოში
Do you have any relatives in Georgia
კი
Yes
არა
No
• გაქვთ
თუ არა
კავშირი
ადგილსამყოფელ სახელმწიფოში საქართველოს დიპლომატიურ
წარმომადგენლობასთან ან საკონსულო დაწესებულებასთან
Do you have any contacts with Georgian diplomatic mission or consular service in the country of residence
კი
Yes
არა
No
18.გაქვთ თუ არა კავშირი ადგილსამყოფელ სახელმწიფოში ქართველ ემიგრანტებთან
Do you have any relations with Georgian emigrants in the country of residence
კი
Yes
არა
No
|სახელი და გვარი |ურთიერთობა |
|Name and surname |Relationship |
| | |
| | |
| | |
19.თანდართული დოკუმენტები
Attached documents
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
20. თანახმა ვარ, რომ განცხადებასა და თანდართულ დოკუმენტებში მითითებული პერსონალური მონაცემები უცხოეთში მცხოვრები თანამემამულის სტატუსის მიღების შესახებ გადაწყვეტილების მისაღებად გადამოწმებულ იქნეს ან დამუშავდეს საქართველოს შესაბამისი სახელმწიფო ორგანოების მიერ. I give my consent for my personal data specified in the application and the attached documents to be verified or processed by the relevant state bodies of Georgia for making decision on obtaining the status of compatriot residing abroad.
| |
(ხელმოწერა/Signature)
| |
თარიღი/Date
უფლებამოსილი პირის ხელმოწერა
Signature of authorized person
(თანამდებობა, სახელი და გვარი გარკვევით/Position, name and surname legibly).
-----------------------
ი
№
h
n
…
M
…
[pic]
b
m
)
ბ
ლ
)
e
…
…
[pic]
[pic]
[pic]
[pic]
[pic]
[pic]
[pic]
[pic]
[pic]
…
…
r
d
|ნათესაური კავშირი |სახელი და გვარი |საცხოვრებელი ადგილი |
|Relationship |Name and surname |Place of residence |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
…
…
…
…
ე
-----------------------
უცხოეთში მცხოვრები თანამემამულის სტატუსის მიღების თაობაზე განცხადების დამტკიცებული ფორმა
Approved application form On Obtaining the status of compatriot residing abroad