„დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობის ფორმების, მათი შევსებისა და გაგზავნის, სსიპ – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს მონაცემთა ელექტრონული ბაზიდან დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ ინფორმაციის გაცემის წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრისა და საქართველოს იუსტიციის მინისტრის 2016 წლის 24 აგვისტოს №01- 37/ნ - №173 ერთობლივ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

N:

გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობა

(სრული ცნობა)

  ფორმა NIV-106/ს–4

შევსების თარიღი: -------------------

გაგზავნილია მატერიალური ფორმით □ ნომერი ------------------- თარიღი -------------------

შეცვლილი                 □                 თარიღი -------------------

I. დაწესებულება ( დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის უფლების მქონე ფიზიკური პირი) :

II. ინფორმაცია გარდაცვლილი პირის შესახებ:

პირადი ნომერი: ––––––––––––––––––––––––

პირადი ნომრის გარეშე □

სახელი:

გვარი:

განათლება:

მოქალაქეობა:

სქესი:

დაბადების თარიღი: –––––––––––––––––––––––––––

დაბადების ადგილი:

სახელმწიფო:

მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი):

დასახლება:

რეგისტრაციის ადგილი:

სახელმწიფო:

მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი):

დასახლება:

ქუჩა / გამზირი / ჩიხი:

კვარტალი:

კორპუსი:

მიკრორაიონი:

სახლი:

ბინა:

ფაქტობრივი მისამართი:

სახელმწიფო:

მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი):

დასახლება:

ქუჩა / გამზირი / ჩიხი:

კვარტალი:

კორპუსი:

მიკრორაიონი:

სახლი:

ბინა: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

პირადი ნომრის არარსებობის შემთხვევაში პირადი მონაცემების შევსების საფუძველი:

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

III. ინფორმაცია გარდაცვალების შესახებ:

გარდაცვალების თარიღი/დრო:

გარდაცვალების ადგილი:

სახელმწიფო:

მუნიციპალიტეტი (თვითმმართველი ქალაქი/თვითმმართველი თემი):

დასახლება:

ოჯახური მდგომარეობა:

1. იყო დაქორწინებული □

2. დაქორწინებული არ ყოფილა □

3. განქორწინებული □

4. ქვრივი □

სად გარდაიცვალა:

სამედიცინო დაწესებულება □

ბინა □

სხვა (მიუთითეთ)––––––––––––––––––––––––––––––––

IV. ინფორმაცია სიკვდილის მიზეზების შესახებ:

ისტორიის N

სიკვდილის მიზეზები:

დროის  მიახლოებითი მონაკვეთი

  ავადმყოფობის დაწყებიდან

  სიკვდილამდე (დღე, თვე, წელი)

I სიკვდილის გამომწვევი ავადმყოფობები ან/და მდგომარეობები

სიკვდილის უშუალო მიზეზი (სიკვდილის დადგომის მექანიზმი) იწერება სტრიქონზე ა)-

ა) –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

გამოწვეული (ან წარმოადგენს შედეგს)

ბ) –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

გამოწვეული (ან წარმოადგენს შედეგს)

გ)––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

გამოწვეული (ან წარმოადგენს შედეგს)

––––––––––––––––

––––––––––––––––

––––––––––––––––

შუალედური მიზეზი(ები) - პათოლოგიური მდგომარეობების თანმიმდევრული ჯაჭვი სიკვდილის უშუალო მიზეზიდან სიკვდილის პირველად მიზეზამდე.

სიკვდილის პირველადი მიზეზი (რომელმაც ბიძგი მისცა ზემოთ ჩაწერილი მოვლენების ჯაჭვს) მიეთითება ბოლო შევსებულ სტრიქონზე *

დაადასტურეთ სიკვდილის

პირველადი მიზეზი

დ) –––––––––––––––––––––––––––––––––––––

––––––––––––––––

სხვა მნიშვნელოვანი მდგომარეობები, რომლებიც ხელს უწყობს სიკვდილს, მაგრამ არ არის დაკავშირებული ავადმყოფობასთან ან პათოლოგიურ მდგომარეობასთან, რომელიც იწვევს სიკვდილს

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

––––––––––––––––

––––––––––––––––

*აქ არ იგულისხმება სიმპტომები და მოვლენები, რომლებიც თან ახლავს სიკვდილის დადგომას (სიკვდილის მექანიზმი), როგორიცაა გულის უკმარისობა, სუნთქვის დარღვევა და ა.შ. იგულისხმება ავადმყოფობები, დაზიანებები და გართულებები, რომლებიც იწვევს სიკვდილს.

ქირურგიული ჩარევა ბოლო 4 კვირის განმავლობაში

1.   კი □

2.   არა □

3.   უცნობი □

თუ „კი“ - მიუთითეთ ქირურგიული ჩარევის მიზეზი (ავადმყოფობა ან მდგომარეობა)

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

მოთხოვნილია პათოლოგანატომიური გაკვეთა

1.   კი □

2.   არა □

3.   უცნობი

თუ „კი“ - მიუთითეთ აისახა თუ არა გაკვეთის შედეგები სიკვდილის მიზეზების განსაზღვრისას

1.   კი □

2.   არა □

3.   უცნობი □

სიკვდილ ის გამომწვევი:

1. ავადმყოფობა □

2. უბედური შემთხვევა □

2.1. მათ შორის საგზაო უბედური შემთხვევა □

3. თავდასხმა □

4. თვითმკვლელობა □

5. სხვა □

6. დაუდგენელი □

გარეგანი მიზეზით გამოწვეული (არაბუნებრივი) სიკვდილი □

სად მოხდა გარეგანი მიზეზით გამოწვეული სიკვდილი:

1.     ბინა □

2.     სპეციალური საცხოვრებელი დაწესებულება

3.     სკოლა, სხვა დაწესებულება და საზოგადოებრივი ადმინისტრაციული ობიექტი □

4.     სასპორტო მოედნები □

5.     ქუჩა ან გზა (ტრასა) □

6.     დაწესებულება ან სავაჭრო ან მომსახურების ობიექტი □

7.     საწარმოო ან სამშენებლო ფართები ან შენობები □

8.     სასოფლო-სამეურნეო ობიექტი □

9.     სხვა დაზუსტებული ადგილი □

10. დაუზუსტებელი ადგილი □

V. ინფორმაცია გარდაცვლილი ქალის ბოლო ორსულობის შესახებ:

ორსულობა ბოლო 12 თვეში:

  1. კი □

  2. არა □

  3. უცნობია □

გარდაიცვალების ვადა ორსულობასთან მიმართებაში :

  1. გარდაიცვალა ორსულობის პერიოდში □

  2. ორსულობის დასრულებიდან 42 დღის განმავლობაში □

  3. ორსულობის დასრულებიდან 43 დღიდან 1 წლამდე □

ორსულობის ვადა: 1. კვირა: ––––––––––––––––––––

  2. უცნობია ––––––––––––––––––

ორსულობის დასრულების თარიღი : –––––––––––

სიკვდილი დაკავშირებულია:

  1. აბორტის გართულებასთან □

  2. საშვილოსნოს გარე ორსულობის გართულებასთან □

  3. ორსულობის გართულებასთან □

  4. მშობიარობის გართულებასთან □

  5. ლოგინობის ხანის გართულებასთან (42 დღის ჩათვლით) □

  6. სხვა (მიუთითეთ)––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

VI. ინფორმაცია 5 წლამდე ასაკის გარდაცვლილი ბავშვების შესახებ:

ასაკი სიკვდილისას :

1.  0–6 დღე □

2.  7–27 დღე □

3.  28 დღე–1 წელი □

4.  1–5 წელი □

VII. ინფორმაცია სიკვდილის დასკვნის შესახებ

სიკვდილი დაადასტურა:

1.        სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტმა □

2.        პათოლოგანატომმა/კლინიკურმა პათოლოგმა □

3.        მკურნალმა ან მორიგე ექიმმა □

4.        სასწრაფო დახმარების ექიმმა □

5.        სხვა დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის სუბიექტმა □

სიკვდილის მიზეზი დადასტურდა:

1.      გვამის დათვალიერებით □

2.      სამედიცინო დოკუმენტაციის საფუძველზე □

3.      წინამორბედი დაკვირვებით □

4.      გვამის გაკვეთის საფუძველზე □

გადაგზავნილია ექსპერტიზაზე: 1. კი □

                                                         2. არა □

  (არ წარმოადგენს სავალდებულო ველს)

ცნობა შეავსო:

პირადი ნომერი

სახელი

გვარი

საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი

ხელმოწერა

ბეჭდის ადგილი

(ასეთის არსებობის შემთხვევაში)