„საქართველოს მოქალაქეობის საკითხთა განხილვისა და გადაწყვეტის შესახებ დებულების დამტკიცების თაობაზე“ მოქალაქეობის საკითხთა კომისიის 2018 წლის 4 სექტემბრის №2 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

დანართი №10

საქართველოს მოქალაქეობის საგამონაკლისო წესით მინიჭების თაობაზე განცხადების ფორმა

თქვენო აღმატებულებავ,

Your Excellency,

Ваше Превосходительство,

გთხოვთ, საქართველოს „საქართველოს მოქალაქეობის შესახებ“ საქართველოს ორგანული კანონის მე-17 მუხლის შესაბამისად მომანიჭოთ საქართველოს მოქალაქეობა საგამონაკლისო წესით.

Please grant me citizenship of Georgia as an exception pursuant to Article 17 of Organic Law of Georgia “On citizenship of Georgia”.

Прошу Вас в соответствии со ст. 17 органического закона Грузии «О гражданстве Грузии» предоставить мне гражданство Грузии в порядке исключения.

ჩემ შესახებ მოგახსენებთ შემდეგს/ Personal information/Персональные данные:

1. პირადი N/Personal №/Личный №

____________________________________________________________________

2. სახელი და გვარი/Name and surname/Имя и фамилия _____________________________

3. შეცვლილი გვარი, სახელი/Changed surname, name/Измененные фамилия, имя ______________________________________________________________________

4. სქესი მმ მდ

Gender ___ Male ____ Female

Пол Mужской женский

5. დაბადების თარიღი (რიცხვი, თვე, წელი)/Date of birth (day, month, year)/ Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________________

______________________________________________________________________

6. დაბადების ადგილი/Place of birth/ Место рождения ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. მოქალაქეობა (თუ ხართ ორი ან მეტი ქვეყნის მოქალაქე, მიუთითეთ ყველა)/ Citizenship (if you are citizen of two or more countries, please indicate all)/Гражданство (в случае наличия гражданства двух или более государств, укажите все)

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

8. საგამონაკლისო წესით მოქალაქეობის მინიჭების საფუძველი:

Ground for granting citizenship as an exception:

Основание предоставления гражданства в порядке исключения:

9. განათლება/Education/Образование

10. სამუშაო გამოცდილება (მათ შორის, ძალოვან უწყებებსა და სპეციალურ სამსახურებში)/Work experience (including service in armed forces agencies and special services) / Опыт работы (в том числе в силовых ведомствах и специальных службах)

11. თქვენი წლიური შემოსავალი (შემოხაზეთ შესაბამისი პასუხი)/Your annual income (underline the relevant answer)/ Ваш годовой доход (обведите нужный ответ)

12. იღებთ თუ არა სხვა ქვეყნებში პენსიას ან სხვა სახის თანხას, რა საფუძვლით და ოდენობით?/Do you get pension or other kinds of allocations in other countries? please indicate the grounds and the amount / Получаете ли пенсию или иные денежные средства другой страны, на каком основании и в каком размере ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

13. ხართ თუ არა ნასამართლევი და, თუ ხართ, რა დანაშაულისათვის?/Have you ever been convicted and for what reason? Есть ли у Вас судимость? В случае положительного ответа, за какое преступление

___________________________________________________________________________

14. ხართ თუ არა „მიუღებელი პირი“ რომელიმე სახელმწიფოსათვის? (თუ ხართ, მიუთითეთ ქვეყნები)/Are you “persona non grata” in any country (if yes, please indicate the countries)/ Являетесь ли персоной нон-грата для какого-либо государства?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

15. მისამართი/Address/Адрес____________________________________________________

___________________________________________________________

მობილურის ტელ.

Cell/Мобильный № _________

სამსახურის ტელ.

Job/ Служебный № _________

ბინის ტელ.

Home/Домашний № __________

ელ. ფოსტა

Е-mail / Э-почта № _________

16. პასპორტის სერია N

Passport series N

Паспорт серия N

ვის მიერ, რა თარიღით და რა ვადით არის გაცემული იგი? Issuing authority, date of issue, date of expiration/Кем и когда выдан, действителен до

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

17. ცხოვრობდით თუ არა საქართველოში? (თუ ცხოვრობდით, მიუთითეთ წლები და მისამართი)/Did you live in Georgia? (If yes, please indicate years and address)/Проживали ли ранее в Грузии?(в случае положительного ответа, укажите годы и адрес места жительства)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

18. საქართველოს მოქალაქეობის მიღების მოტივი/Motive of getting the citizenship of Georgia / Мотив для принятия гражданства Грузии

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

19. ოჯახის წევრები და ახლო ნათესავები/Family member and close relatives/ Члены семьи и близкие родственники

20. დაასახელეთ საზოგადოებისათვის ცნობილი ადამიანები (საქართველოს მოქალაქეები), ვინც პირადად გიცნობთ/Name famous people (citizens of Georgia) who know you personally/Укажите известных обществу лиц (граждан Грузии), которые лично знакомы с Вами

21. გყავთ თუ არა ნათესავები საქართველოში?/Name of relatives in Georgia/ Есть ли у Вас родственники в Грузии?

22. უწევთ თუ არა რაიმე სახის მატერიალურ დახმარებას საქართველოში მცხოვრებ ნათესავებს ან სხვა პირებს? თუ უწევთ, ვის და რა ოდენობით?/Do you render any kind of material assistance to relatives or other persons living in Georgia? Ifyes, towhomandinwhatamount?/Оказываете ли какую-либо материальную помощь проживающим в Грузии родственникам или другим лицам? В случае положительного ответа, укажите кому и в каком размере

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

23. რა საკუთრება გაქვთ საქართველოში და მის ფარგლებს გარეთ?/What property do you have in Georgia and a broad?/Какой собственностью Вы владеете в Грузии и за ее пределами?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

24. მოხდილი გაქვთ თუ არა სამხედრო ვალდებულება, რომელ ქვეყანაში და რა სპეციალური წოდება გაქვთ მიღებული?/Have you done your military service, in what country and what special rank are you awarded?/Прошли ли воинскую службу, в какой стране и какое специальное звание получили?

___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

25. ეწევით თუ არა სამეწარმეო საქმიანობას და, თუ ეწევით, სად და რა სფეროში?/Do you undertake any entrepreneurial activity and if yes – where and in what field? / Ведете ли предпринимательскую деятельность? В случае положительного ответа, укажите, где и в какой сфере

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

26. გეგმავთ თუ არა სამეწარმეო საქმიანობის დაწყებას საქართველოში და თუ გეგმავთ, რა სფეროში?/Do you plan to start entrepreneurial activity in Georgia and if yes, in what field? / Планируете ли начало предпринимательской деятельности в Грузии? В случае положительного ответа, укажите в какой сфере

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

27. დამატებითი ინფორმაცია/Additional information/Дополнительная информация

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

28. განცხადებას თან ვურთავ შემდეგ დოკუმენტებს/The following documents are attached to the application/К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

29. ცოდნის დონის შემოწმების რომელ ფორმას ირჩევთ (კანონის მე-17 მუხლის მეორე პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტის შემთხვევაში) ?

Which form of examination will you choose (in case of subparagraph “a” of the second paragraph of Article 17 of the Law)?

Какую форму проверки знаний Вы выбираете (в случае подпункта «а» пункта второго статьи 17 Закона)?

• გასაუბრების გზით შემოწმება

• Examination by way of interview

• проверка на основании собеседования

• ტესტირების გზით შემოწმება

• Examination by way of testing

• проверка на основании тестирования

ვაცნობიერებ, რომ ჩემ მიერ ყალბი დოკუმენტების წარმოდგენის ან საქმისათვის მნიშვნელოვანი ინფორმაციის დაფარვის შემთხვევაში, მიღებული იქნება გადაწყვეტილება ჩემთვის საქართველოს მოქალაქეობის მონიჭებაზე უარის თქმის შესახებ, ხოლო საქართველოს მოქალაქეობის მონიჭების შემდგომ აღნიშნული გარემოებების გამოვლენა გახდება ჩემ მიერ საქართველოს მოქალაქეობის დაკარგვის საფუძველი.

თანახმა ვარ, განცხადებასა და თანდართულ დოკუმენტებში მითითებული პერსონალური მონაცემები, მათ შორის, განსაკუთრებული კატეგორიის პერსონალური მონაცემი, საქართველოს მოქალაქეობის საგამონაკლისო წესით მინიჭების საკითხის განხილვის მიზნით, დამუშავდეს შესაბამისი სახელმწიფო ორგანოების მიერ.

I realize that in case of submitting forged documents or concealment of any information important for the cause a decision on refusal to grant me citizenship of Georgia will be taken, and revealing of the above-stated circumstances after granting me citizenship of Georgia will be the ground of forfeiting of citizenship of Georgia.

I hereby express my consent to the processing of my personal data specified in the application form and the attached documents, including the special category personal data, by the appropriate public authorities for the purpose of consideration of the issue on granting citizenship of Georgia as an exception.

Я осознаю, что в случае представления подложных документов или сокрытия важной информации для дела, будет принято решение об отказе в присвоении мне гражданства Грузии, а выявление указанных обстоятельств после присвоения мне гражданства Грузии станет основанием для потери гражданства Грузии.

Я согласен, чтобы мои персональные данные, указанные в заявлении и прилагаемых документах, в том числе, и персональные данные особой категории, с целью рассмотрения вопроса о предоставлении гражданства Грузии в порядке исключения, были обработаны специальными государственными органами.

_____________________________

(ხელმოწერა/Signature/Подпись)

____________________________

თარიღი/Date/Дата

განცხადება და თანდართული დოკუმენტები მივიღე/I have received an application and the attached documents/ Заявление и приложенные документы принял:

_________________________________________________________________________

(თანამდებობა, სახელი და გვარი გარკვევით/Position, name and surname legibly/ Должность, имя и фамилия разборчиво).“. ‘“