1. ბენეფიციარმა,(ან ოჯახის სრულწლოვანმა წევრმა) რომლის სამედიცინო მომსახურება ნაწილობრივ ფინანსდება ან  არ ფინანსდება, მერიაში უნდა წარმოადგინოს:

ა) განცხადება მერის სახელზე;

ბ) განმცხადებლის პირადობის მოწმობის ასლი;

გ) სამედიცინო დაწესებულებიდან გაცემული ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ–ფორმა№100/ა;

დ)ინვოისი /ანგარიშ-ფაქტურა;

ე) კალკულაცია (საჭიროების შემთხვევაში);

ვ) საყოველთაო ჯანდაცვის მართვის დეპარტამენტის ან კერძო სადაზღვევო კომპანიის მიერ გაცემული საგარანტიო წერილის ასლი (გეგმიური სამედიცინო მომსახურებისას);

ზ) დაბადების მოწმობის ასლი(საჭიროების შემთხვევაში);

თ) ამონაწერი სოციალური მომსახურების სააგენტოს სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიანი ბაზიდან(არსებობის შემთხვევაში);

ი) შესრულებული სამედიცინო მომსახურებისას: ცნობა ან სხვა დოკუმენტი (ხელშეკრულება, შეთანხმება) სამედიცინო დაწესებულებიდან, გადასახდელი თანხის  დავალიანების (გადავადების) თაობაზე;

კ) გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში, ბენეფიციარი ან მისი უფლებამოსილი პირი საჭირო დოკუმენტაციას წარმოადგენს პაციენტის გაწერიდან 30 დღის ვადაში.

2. პროგრამა ითვალისწინებს  ბენეფიციარების სამედიცინო მომსახურების იმ წილის   დაფინანსებას ან თანადაფინანსებას, რაც არ ფინანსდება სახელმწიფო პროგრამით,  საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით, სახელმწიფო ჯანდაცვის პროგრამით, ან/და კერძო სადაზღვევო კომპანიის მიერ.

3. ამ პროგრამით ისარგებლებენ მუნიციპალიტეტში რეგისტრირებული სხვადასხვა კატეგორიის ბენეფიციარები, მათ შორის იძულებით გადაადგილებული პირები.

4. სამედიცინო მომსახურების პროგრამით ბენეფიციარებს დახმარება გაეწევათ წელიწადში ერთჯერ, ერთგვარ სამედიცინო მომსახურებაზე (მაგ: მაღალ ტექნოლოგიური  გამოკვლევა, გამოკვლევა, ქირურგიული მკურნალობა, სხივური თერაპია და სხვა). გარდა  0-დან 18 წლის ასაკის ბავშვებისა, შშმ პირებისა, ონკოლოგიური ავადმყოფებისა, ასაკით პენსიონერებისა და  ბენეფიციარებისა, რომლებიც რეგისტრირებულები არიან სოციალური მომსახურების სააგენტოს მონაცემთა ერთიან ბაზაში და გააჩნიათ სარეიტინგო ქულა 0-დან 200 000 -ის ჩათვლით.

5. ამ პროგრამის ფარგლებში დაფინანსდებიან ბავშვები 0-დან 18 წლამდე და შშმ პირები 18 წლის ასაკის ზემოთ, რომლებიც საჭიროებენ აბილიტაციას/რეაბილიტაციას (ადრეული განვითარება) სპეციალიზირებულ ან სამედიცინო დაწესებულებებში.

6. ამ პროგრამით არ დაფინანსდება:

ა) საზღვარგარეთ  სამედიცინო მომსახურების ხარჯები;

ბ) სანატორიულ-კურორტული მომსახურება;

გ) ესთეტიკური ქირურგია, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული;

დ ) საკეისრო კვეთა და ფიზიოლოგიური მშობიარობა;

ე) ალკოჰოლიზმით, ნარკოტიკული საშუალების ზემოქმედებით გამოწვეული და სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების მკურნალობა;

ვ) ამბულატორიული ინსტრუმენტული გამოკვლევები (ელექტროკარდიოგრაფია, ექოსკოპია, რენტგენოსკოპია, რენტგენოგრაფია) გარდა ,,C” ჰეპატიტის ელმინაციის სახელმწიფო პროგრამასთან დაკავშირებული გამოკვლევებისა და მონიტორინგისა;

ზ) ამბულატორიული ლაბორატორიული გამოკვლევები(სისხლი, შარდი, ღვიძლის ფუნქციური სინჯი, ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური სინჯი) გარდა ,,C” ჰეპატიტის ელმინაციის სახელმწიფო პროგრამასთან დაკავშირებული გამოკვლევებისა და მონიტორინგისა;

თ) თვალის რეფრაქციული ქირურგია, თვალის ლაზერული ქირურგია გარდა რქოვანის გადანერგვისას, კორექცია, სიელმის ქირურგიული მკურნალობა;

ი) არჩეული, აყვანილი ექიმი, ექიმის ჰონორარი. არჩეული თვალის ბროლი, ექიმის კონსულტაცია, კვების თანხა, vip პალატა;

კ) იმ შემთხვევაში თუ გაწეული სამედიცინო მომსახურების საფასური  ბენეფიციარის მხრიდან გადახდილია;

ლ) სტომატოლოგიური მომსახურებ