| გვარი/Last name |
სახელი/First name |
სხვა გვარ(ებ)ი /Other Last Names |
სქესი/Sex
მამრობითი/Male
მდედრობითი/Female |
| დაბადების თარიღი /Date of Birth |
დაბადების ადგილი/Place of Birth |
მოქალაქეობა/Citizenship |
| პირადი ნომერი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) /Personal
Identification number (if applicable) |
პასპორტის/სამგზავრო დოკუმენტის ნომერი/ Passport/ Travel
document number |
პასპორტის/სამგზავრო დოკუმენტის ტიპი/Type of
Passport/Travel document
სამგზავრო დოკუმენტის ტიპი/Type of Travel document
გამცემი უწყება/Issued by |
პასპორტის/სამგზავრო დოკუმენტის მოქმედების ვადა/
Passport/Travel document expiration date |
| განმცხადებლის საცხოვრებელი მისამართი/Applicant’s home
address |
გაქვთ თუ არა აშშ-ს/ევროკავშირის/შენგენის
წევრი ქვეყნების მოქმედი ვიზა/Do you have USA/EU or Schengen member state
valid visa?
დიახ/Yes არა/No |
| ქვეყანა/Country |
ქალაქი/Town
|
| მისამართი/Mailing address |
| საფოსტო კოდი/Postal code |
ტელეფონის ნომერი/ Phone number |
გაქვთ თუ არა რომელიმე ქვეყანაში
ბინადრობის უფლება/Do you have residence permit of any country
დიახ/Yes არა/No
ქვეყანა/Country |
| ელ. ფოსტის მისამართი/ E-mail address |
| თუ თქვენ ითხოვთ ვიზას იმ ქვეყანაში, რომელიც არ არის
თქვენი მოქალაქეობის ან ბინადრობის ქვეყანა, მიუთითეთ ამ ქვეყანაში თქვენი
სამართლებრივად ყოფნის საფუძველი/If you are not a citizen or a resident
of the country from where you are applying please provide us with the
information regarding your legal status in that country. |
2. წარმომადგენელი/Representative
განაცხადი წარდგენილია წარმომადგენლის მიერ/ Application is submitted
by a representative |
| კავშირი განმცხადებელთან/Relationship with the
applicant |
წარმომადგენლის საცხოვრებელი მისამართი/Representative`s
home address |
| გვარი/Last name |
სახელი/First name |
ქვეყანა/Country |
ქალაქი/Town |
| დაბადების თარიღი/Date of birth |
სქესი/Sex
მამრობითი/Male
მდედრობითი/Female |
მისამართი/Mailing address |
| საფოსტო კოდი/Postal code |
ტელეფონის ნომერი/Phone number |
| მოქალაქეობა/Citizenship |
პირადი ნომერი/ (ასეთის არსებობის შემთხვევაში)/Personal
Identification number (if applicable) |
ელ. ფოსტის მისამართი/ E-mail address |
| შენიშვნა/Comment |
| 3. ამჟამინდელი საქმიანობა/ Current occupation |
| სამუშაო ადგილი/Employer |
თქვენი
თანამდებობა/Your Position |
სამსახურებრივი ტელეფონის ნომერი/Employer’s phone
number |
| ხელფასი/Salary |
სამსახურებრივი ელ.ფოსტის მისამართი/Employer`s E-mail
address |
გაქვთ თუ არა სხვა სახის შემოსავალი/Do you have any
additional income
დიახ/Yes არა/No
შემოსავლის წყარო/Source of income შემოსავლის ოდენობა/Amount of
income |
ინფორმაცია დაგეგმილი ვიზიტის შესახებ /Travel information
|
| ვიზიტის მიზანი/ Purpose of the visit
შენიშვნა/Comment |
დაკავებული თანამდებობა/ Assigned position
არის ეს თქვენი პირველი როტაცია?/Is this your first posting?
დიახ/Yes არა/No
მიუთითეთ თქვენი წინა როტაცია/Your previous posting
არის ეს ახალი თანამდებობა მისიაში?/Is it a new position in the
mission?
დიახ/Yes არა/No
მიუთითეთ თქვენი წინამორბედი ამ თანამდებობაზე/Name of your predecessor
on the position |
რა პოზიციაზე აპირებთ დასაქმებას?/ What will be your
position?
თქვენი განათლება/Your education
მოსალოდნელი ანაზღაურება/Expected salary
საქართველოში შრომითი საქმიანობის უფლების ნომერი/Work permit number in
Georgia |
დაგეგმილი განათლების სახე/Type of Education you
apply for
სპეციალობა/Specialty
საგანმანათლებლო დაწესებულების დასახელება/Name of educational
institution?
ფასიანი სწავლება/Paid education
წლიური შესატანი თანხა/Annual tuition Fee შენიშვნა/Comment |
| მოთხოვნა ელექტრონული ვიზის გაცემაზე/Request for
e-Visa |
| საქართველოში ყოფნის ხანგრძლივობა/Duration of your stay
in Georgia |
ქვეყანაში შესვლის ოდენობა/Number of entries
requested |
| საქართველოში შესვლის დაგეგმილი თარიღი/Intended date of
arrival in Georgia |
საქართველოდან გასვლის დაგეგმილი თარიღი/Intended date of
departure from Georgia |
მოწვევის შესახებ ინფორმაცია/Information regarding
invitation
წარმოდგენილია მოწვევა/Invitation is provided
მოწვევის ნომერი/Number of Invitation |
| 6. თქვენი მისამართი საქართველოში ყოფნის
პერიოდში/Address during your stay in Georgia |
| მომწვევის/ სასტუმროს დასახელება/Name of host/ hotel |
მისამართი/Mailing address |
შენიშვნა/Comment |
| ტელეფონის ნომერი/Phone number |
ელ.ფოსტის მისამართი/ E-mail address |
| 7. დამატებითი ინფორმაცია/Additional information |
ხართ თუ არა ნამყოფი საქართველოში?/Have you ever been
to Georgia?
დიახ/Yes არა/No
უკანასკნელი მგზავრობის მიზანი/Purpose of your last visit
საიდან/ From სადამდე/ To
|
იმ ქვეყნების ჩამონათვალი სადაც
იმყოფებოდით ბოლო ერთი წლის განმავლობაში
/List of the countries you have visited during the last year |
მიგიღიათ თუ არა უარი საქართველოს ვიზის მიღებაზე?/
Have you ever been refused of Georgian visa?
დიახ/Yes არა/No
მიუთითეთ თარიღი / if yes, please specify the date
უარის გამცემი ორგანო/ Please specify the relevant refusing
authority |
იყავით თუ არა მიცემული სისხლის სამართლებრივ
პასუხისმგებლობაში?/Have you ever been convicted of any criminal
offence?
დიახ/Yes არა/No |
გაქვთ თუ არა გადამდები დაავადება, რომელიც საფრთხეს
შეუქმნის საზოგადოებრივ ჯანმრთელობას/Do you have any communicable disease
that may pose a threat to public health?
დიახ/Yes არა/No |
ინფორმაცია ოჯახის წევრების შესახებ/Information on family
members
|
| ოჯახის წევრი/Family member |
გვარი/Last name |
სახელი/First name |
სქესი/Sex
მამრობითი/Male
მდედრობითი/Female |
დაბადების თარიღი/Date of birth |
მოქალაქეობა/Citizenship |
| პასპორტის/სამგზავრო დოკუმენტის ნომერი/Passport/ Travel
document number |
შენიშვნა/Comment |
ინფორმაცია თანმხლები პირის შესახებ /Information on an
accompanying person
|
| კავშირი თანმხლებ პირთან /Relationship to an accompanying
person |
გვარი/Last name |
სახელი/ First name |
სქესი/Sex
მამრობითი/Male
მდედრობითი/Female |
დაბადების თარიღი/Date of birth |
მოქალაქეობა/Citizenship |
| პასპორტის/სამგზავრო დოკუმენტის ნომერი/Passport/Travel
document number |
შენიშვნა/Comment |
მომსახურების წესები და პირობები/Terms and
Conditions
ვაცხადებ რომ:
სავიზო განაცხადში ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია და სავიზო
განაცხადის თანმხლები დოკუმენტები შეესაბამება სინამდვილეს და არის
სრულყოფილი. ამასთან, გაცნობიერებული მაქვს, რომ ჩემი მხრიდან ნებისმიერი
ყალბი დოკუმენტის/ინფორმაციის წარდგენა შეიძლება გახდეს ვიზის გაცემაზე
უარის თქმის საფუძველი;
საჭიროების შემთხვევაში, მზად ვარ წარვადგინო სავიზო განაცხადში
მითითებული ინფორმაციის დამადასტურებელი დოკუმენტალური მტკიცებულება,
წინააღმდეგ შემთხვევაში, ვაცნობიერებ, რომ ეს შეიძლება გახდეს ვიზის
გაცემაზე უარის თქმის საფუძველი;
გამაჩნია შესაბამისი ფინანსური სახსრები საქართველოში ჩემი
მგზავრობის ხარჯების სრულად დაფარვისთვის, როგორც ჩემთვის, ასევე, ოჯახის
წევრებისა და სხვა თანმხლები პირებისათვის (ოჯახის წევრებისა და თანმხლები
პირების შემთხვევაში, თუ მათი ფინანსური უზრუნველყოფა ხდება ვიზის მიღების
მსურველი უცხოელის მიერ);
დავიცავ საქართველოს კანონმდებლობით საქართველოში შემოსვლისა და
ყოფნისათვის დადგენილ მოთხოვნებს და ვიღებ პასუხისმგებლობას, რომ დავტოვებ
საქართველოს ტერიტორიას ვიზის მოქმედების ვადის გასვლამდე;
ინფორმირებული ვარ ჯანმრთელობისა და უბედური შემთხვევის მოქმედი
დაზღვევის პოლისის ფლობის ვალდებულების შესახებ (გარდა კანონმდებლობით
გათვალისწინებული გამონაკლისი შემთხვევისა) და ვადასტურებ, რომ
საქართველოში შემოსვლისა და ყოფნის სრული პერიოდის განმავლობაში მექნება
შესაბამისი დაზღვევის პოლისი, რომლის სადაზღვევო თანხა შეადგენს არანაკლებ
30 000 ლარს;
არასოდეს მქონია რაიმე სახის დაავადება, რომელიც საფრთხეს
შეუქმნის საქართველოში საზოგადოებრივ ჯანმრთელობას (წინააღმდეგ შემთხვევაში
წარმოვადგენ შესაბამის ინფორმაციას);
როგორც წარმომადგენელს, მე მაქვს უფლებამოსილება გავცე
თანხმობა, შესაბამისი პირის პერსონალური მონაცემის დამუშავებაზე, ვიზის
გაცემის საკითხზე გადაწყვეტილების მიღების მიზნით, რაც დასტურდება
წარმომადგენლობითი უფლებამოსილების დამადასტურებელი თანდართული
დოკუმენტით.
ჩემთვის ცნობილია, რომ:
ვიზის გაცემის საკითხის განხილვის მიზნით, აუცილებელია
საკონსულო მოსაკრებლის/სახელმწიფო ბაჟის გადახდა. გადახდილი საკონსულო
მოსაკრებელი/სახელმწიფო ბაჟი არ ექვემდებარება დაბრუნებას, გარდა
საქართველოს კანონმდებლობით გათვალისწინებული შემთხვევებისა. ვიზის
გაცემაზე უარის თქმის შემთხვევაში საკონსულო მოსაკრებელი/სახელმწიფო ბაჟი
არ ბრუნდება.
სავიზო განაცხადის შესწავლის მიზნით, შესაბამისი ინფორმაციის
შეგროვება, ჩემი ფოტოსურათის გადაღება (საჭიროების შემთხვევაში თითის
ანაბეჭდების აღება) არის სავალდებულო პროცედურა სავიზო განაცხადის
განსახილველად.
სავიზო განაცხადში მითითებული და სავიზო განაცხადის თანმხლებ
დოკუმენტებში ასახული პერსონალური მონაცემის დამუშავების პროცესი
ექვემდებარება პერსონალურ მონაცემთა დაცვის შესახებ საქართველოს
კანონმდებლობას. ვიზის გაცემის საკითხზე გადაწყვეტილების მისაღებად
შესაძლებელია, მოთხოვნილ იქნეს გასაუბრების მიზნით საქართველოს
საგარეო საქმეთა სამინისტროში/საზღვარგარეთ საქართველოს დიპლომატიურ
წარმომადგენლობაში, მესამე სახელმწიფოს დიპლომატიურ წარმომადგენლობაში
შექმნილ საქართველოს ინტერესთა სექციაში ან საქართველოს საკონსულო
დაწესებულებაში გამოცხადება.
თანახმა ვარ, რომ:
სავიზო განაცხადში მითითებული და სავიზო განაცხადის თანმხლებ
დოკუმენტებში ასახული პერსონალური მონაცემი, (მათ შორის, ბიომეტრიული
მონაცემი), და ასევე, ინფორმაცია, რომელიც მე წარმოვადგინე როგორც
წარმომადგენელმა, ვიზის გაცემის საკითხზე გადაწყვეტილების მიღების მიზნით,
საჭიროების შემთხვევაში გადაეცეს და/ან სხვაგვარად დამუშავდეს საქართველოს
შესაბამისი სახელმწიფო ორგანოების/უწყებების მიერ.
მონაცემი, რომელსაც მე წარმოვადგენ ჩემ შესახებ და ჩემ მიერ
წარმოდგენილი პიროვნების შესახებ გადამოწმებულ იქნეს შესაბამის
უწყებებთან.
I hereby declare that:
If required I shall provide necessary documental proof of the
information provided in the application form. I am aware that otherwise
it may become the ground for visa refusal.
I have sufficient funds to cover all the costs associated
with my visit to Georgia and to finance my family members and other
accompanying persons (for the family members and accompanying persons,
if their financial support is provided by the applicant).
I will comply with the conditions of entry and stay in
Georgia required by Georgian legislation and I undertake to leave the
territory of Georgia before the expiration of the visa.
I am aware of the obligation to hold a valid health and
accident insurance policy (except in cases provided for by law) and
confirm that, throughout the entire period of my entry into and stay in
Georgia, I will hold the relevant insurance policy with an insured
amount of not less than GEL 30,000.
I have never had any diseases likely to endanger public
health (otherwise I will provide relevant information).
For the purpose of making a decision on issuing a visa, as a
representative I am authorized to give consent to process the personal
data of the respective person, which is confirmed by the document of
representative`s legal authority, attached hereby.
I am aware that:
For the purposes of initiating the visa issuance, it is
mandatory to pay the consular fee/state tax. The consular fee/state tax
shall not refunded, except the cases determined by the Georgian
legislation. If the visa is refused the consular fee/state tax shall not
be refunded.
The collection of the data required by this application form
and taking my photograph (If required my fingerprints) are mandatory for
the examination of the visa application;
Processing of the personal data provided in the application
form shall be the subject to the Georgian Law on Personal Data
Protection.
For the purposes of taking a decision on the visa
application, I could be asked to come to the Ministry of Foreign Affairs
of Georgia/Georgian Diplomatic mission, the Georgian interests Division
created at the Diplomatic Mission of a Third State or to the Consular
Office of Georgia for the interview
I hereby consent that:
If required, the personal data indicated in the application
and documents supporting visa application (including biometric data) and
the information provided by me as a legal representative, will be
supplied to and/or processed by the relevant authorities of Georgia, for
the purpose of taking a decision on the visa application.
The data provided about myself and about the person
represented by me will be verified by the respective
authorities.
მომსახურების წესებზე და პირობებზე თანხმობის შემთხვევაში მონიშნეთ
შესაბამისი ველი
If you accept terms and conditions, check the appropriate
box |
საკონსულო მოსაკრებელი/სახელმწიფო ბაჟი:
Consular fee/State tax: |
განხილვის ვადა:
Processing Time: |
| შენიშვნა/Comment |
| განმცხადებლის/წარმომადგენლის
ხელმოწერა/Applicant's/Representative's Signature: |
| თარიღი/ Date: |