სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში რეგისტრირებულ ოჯახთა სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების განაცხადის ფორმის და მისი მიღების, აღრიცხვისა და დამუშავების შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე

სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში რეგისტრირებულ ოჯახთა სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების განაცხადის ფორმის და მისი მიღების, აღრიცხვისა და დამუშავების შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე /* Font Definitions */ @font-face {font-family:Sylfaen; panose-1:1 10 5 2 5 3 6 3 3 3;} @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4;} @font-face {font-family:SPLiteraturuly;} @font-face {font-family:"SPLiteraturuly MT";} @font-face {font-family:SPGrotesk;} @font-face {font-family:Geo_dumM;} @font-face {font-family:SPAcademi;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";} h1 {margin-top:.25in; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; page-break-after:avoid; font-size:12.0pt; font-family:"SPLiteraturuly MT"; layout-grid-mode:line;} h2 {margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; line-height:12.0pt; page-break-after:avoid; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; letter-spacing:2.75pt; font-weight:normal;} h3 {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; line-height:12.0pt; page-break-after:avoid; font-size:10.0pt; font-family:"SPLiteraturuly MT"; letter-spacing:2.5pt;} h6 {margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; page-break-after:avoid; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly;} p.MsoToc1, li.MsoToc1, div.MsoToc1 {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;} p.MsoToc2, li.MsoToc2, div.MsoToc2 {margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:12.0pt; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;} p.MsoToc3, li.MsoToc3, div.MsoToc3 {margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:24.0pt; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;} p.MsoToc4, li.MsoToc4, div.MsoToc4 {margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:12.0pt; margin-left:.5in; text-align:center; font-size:12.0pt; font-family:"SPLiteraturuly MT"; letter-spacing:5.0pt; font-weight:bold;} p.MsoFootnoteText, li.MsoFootnoteText, div.MsoFootnoteText {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;} p.MsoHeader, li.MsoHeader, div.MsoHeader {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";} span.MsoFootnoteReference {vertical-align:super;} p.MsoTitle, li.MsoTitle, div.MsoTitle {margin-top:300.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:3.0pt; margin-left:0in; text-align:center; font-size:16.0pt; font-family:"SPGrotesk","sans-serif"; letter-spacing:3.0pt; font-weight:bold;} p.MsoBodyText, li.MsoBodyText, div.MsoBodyText {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:14.0pt; font-family:SPAcademi;} p.MsoBodyText2, li.MsoBodyText2, div.MsoBodyText2 {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; line-height:12.0pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";} p.MsoPlainText, li.MsoPlainText, div.MsoPlainText {margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; page-break-before:always; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; font-style:italic;} p.MsoAutoSig, li.MsoAutoSig, div.MsoAutoSig {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";} p.parlamdrst, li.parlamdrst, div.parlamdrst {mso-style-name:parlamdrst; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:SPLiteraturuly;} p.chveulebrivi, li.chveulebrivi, div.chveulebrivi {mso-style-name:chveulebrivi; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.2pt; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; layout-grid-mode:line;} p.data, li.data, div.data {mso-style-name:data; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; layout-grid-mode:line; font-style:italic;} p.petiti, li.petiti, div.petiti {mso-style-name:petiti; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:14.2pt; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:8.5pt; font-family:SPLiteraturuly; layout-grid-mode:line; font-style:italic;} p.prezident, li.prezident, div.prezident {mso-style-name:prezident; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; font-size:10.0pt; font-family:SPLiteraturuly; layout-grid-mode:line;} p.kanoni, li.kanoni, div.kanoni {mso-style-name:kanoni; margin-top:.25in; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; font-size:12.0pt; font-family:"Geo_dumM","serif"; letter-spacing:3.0pt; font-weight:bold;} p.kitxva, li.kitxva, div.kitxva {mso-style-name:kitxva; margin-top:24.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:12.0pt; margin-left:0in; text-align:justify; text-indent:28.35pt; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly; font-weight:bold;} p.pasuxi, li.pasuxi, div.pasuxi {mso-style-name:pasuxi; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:28.35pt; text-autospace:none; font-size:12.0pt; font-family:SPLiteraturuly;} p.Normal, li.Normal, div.Normal {mso-style-name:"\[Normal\]"; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-autospace:none; font-size:12.0pt; font-family:"Arial","sans-serif";} p.abzacixml, li.abzacixml, div.abzacixml {mso-style-name:abzaci_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:justify; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";} p.sulcvlilebaxml, li.sulcvlilebaxml, div.sulcvlilebaxml {mso-style-name:sul_cvlileba_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.zogadinacilixml, li.zogadinacilixml, div.zogadinacilixml {mso-style-name:zogadi_nacili_xml; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; text-indent:-42.5pt; line-height:12.0pt; page-break-after:avoid; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.gansakutrebulinacilixml, li.gansakutrebulinacilixml, div.gansakutrebulinacilixml {mso-style-name:gansakutrebuli_nacili_xml; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; text-indent:-42.5pt; page-break-after:avoid; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.sataurixml, li.sataurixml, div.sataurixml {mso-style-name:satauri_xml; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; text-indent:14.15pt; font-size:12.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.tarigixml, li.tarigixml, div.tarigixml {mso-style-name:tarigi_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; text-indent:14.2pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.satauri2, li.satauri2, div.satauri2 {mso-style-name:satauri2; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.danartixml, li.danartixml, div.danartixml {mso-style-name:danarti_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:right; text-indent:14.2pt; font-size:10.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold; font-style:italic;} p.khelmoceraxml, li.khelmoceraxml, div.khelmoceraxml {mso-style-name:khelmocera_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.ckhrilixml, li.ckhrilixml, div.ckhrilixml {mso-style-name:ckhrili_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; font-size:9.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";} p.mimgebixml, li.mimgebixml, div.mimgebixml {mso-style-name:mimgebi_xml; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; text-indent:14.2pt; font-size:14.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.saxexml, li.saxexml, div.saxexml {mso-style-name:saxe_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:0in; margin-bottom:.0001pt; text-align:center; text-indent:14.15pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.adgilixml, li.adgilixml, div.adgilixml {mso-style-name:adgili_xml; margin-top:6.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:6.0pt; margin-left:0in; text-align:center; text-indent:14.2pt; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} p.kodixml, li.kodixml, div.kodixml {mso-style-name:kodi_xml; margin-top:0in; margin-right:0in; margin-bottom:12.0pt; margin-left:255.1pt; text-align:right; page-break-after:avoid; font-size:10.0pt; font-family:"Sylfaen","serif";} p.muxlixml, li.muxlixml, div.muxlixml {mso-style-name:muxli_xml; margin-top:12.0pt; margin-right:0in; margin-bottom:0in; margin-left:42.5pt; margin-bottom:.0001pt; text-indent:-42.5pt; line-height:12.0pt; page-break-after:avoid; font-size:11.0pt; font-family:"Sylfaen","serif"; font-weight:bold;} @page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:26.95pt 45.0pt 1.0in 45.0pt;} div.Section1 {page:Section1;} @page Section2 {size:11.0in 8.5in; margin:.75in 1.0in 89.85pt 1.0in;} div.Section2 {page:Section2;} /* List Definitions */ ol {margin-bottom:0in;} ul {margin-bottom:0in;} სახელმწიფო სარეგისტრაციო კოდი 280.120.000.22.035.009.990 საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის ბრძანება №47/ნ 2007 წლის 15 თებერვალი ქ. თბილისი სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში რეგისტრირებულ ოჯახთა სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების განაცხადის ფორმის და მისი მიღების, აღრიცხვისა და დამუშავების შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე ,,ქვეყანაში სიღატაკის დონის შემცირებისა და მოსახლეობის სოციალური დაცვის სრულყოფის ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2005 წლის 17 მარტის №51 დადგენილების მე-2 პუნქტის ,,დ.გ.“ ქვეპუნქტის საფუძველზე, ვბრძანებ: 1. დამტკიცდეს სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში რეგისტრირებულ ოჯახთა სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების განაცხადის მიღების, აღრიცხვისა და დამუშავების შესახებ ინსტრუქცია თანდართულ ფორმებთან ერთად (დანართი №1). 2. დამტკიცდეს სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში რეგისტრირებულ ოჯახთა სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების განაცხადის ფორმა (დანართი №2). 3. სსიპ _ სოციალური დახმარებისა და დასაქმების სახელმწიფო სააგენტომ ამ ბრძანების მე-2 პუნქტით დამტკიცებული ფორმის დამზადება უზრუნველყოს საქართველოს სახელმწიფო ბიუჯეტით მისთვის გამოყოფილი ასიგნებებიდან. 4. ბრძანება ძალაშია გამოქვეყნების დღიდან. ლ. ჭიპაშვილი დანართი №1 ინსტრუქცია სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში რეგისტრირებულ ოჯახთა სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების განაცხადის მიღების, აღრიცხვისა და დამუშავების შესახებ     მუხლი 1🔗 1. ეს ინსტრუქცია შემუშავებულია ,,ქვეყანაში სიღატაკის დონის შემცირებისა და მოსახლეობის სოციალური დაცვის სრულყოფის ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2005 წლის 17 მარტის №51 დადგენილების შესაბამისად და განსაზღვრავს სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში  რეგისტრირებულ ოჯახთა მიერ სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების შესახებ განაცხადის მიღების, აღრიცხვისა და დამუშავების წესსა და პირობებს. 2. ამ ინსტრუქციაში გამოყენებულ ტერმინებს გააჩნიათ შემდეგი მნიშვნელობა: ა) სააგენტო – საჯარო სამართლის იურიდიული პირი – სოციალური დახმარებისა და დასაქმების სახელმწიფო სააგენტო; ბ) განყოფილება – საჯარო სამართლის იურიდიული პირი – სოციალური დახმარებისა და დასაქმების სახელმწიფო სააგენტოს ტერიტორიული ერთეული; გ) მონაცემთა ბაზა – სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიანი ბაზა; დ) ოჯახი – მონაცემთა ბაზაში რეგისტრირებული განცალკევებულ საცხოვრებელ ფართზე მუდმივად მცხოვრები ნათესაური ან არანათესაური კავშირის მქონე პირთა წრე, რომლებიც ერთობლივად ეწევიან შინასამეურნეო საქმიანობას (საცხოვრებელი ადგილის ერთობლივი გამოყენება, მისი მოვლა-პატრონობა, ოჯახისათვის საჭირო საარსებო საშუალებების მოპოვება და ამ საშუალებების ოჯახის საკეთილდღეოდ განკარგვა-განაწილება). ოჯახი შეიძლება იყოს ერთსულიანი; ე) განმეორებითი შეფასების განაცხადი – სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში რეგისტრირებული ოჯახის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების განაცხადი; ვ) ოჯახის უფლებამოსილი წარმომადგენელი – ოჯახის ნებისმიერი სრულწლოვანი, ქმედუნარიანი წევრი ან ოჯახის ნდობით აღჭურვილი პირი (წარმომადგენელი), რომელიც არ არის ოჯახის წევრი. 3. ამ ინსტრუქციაში გამოყენებულ სხვა ტერმინებს გააჩნიათ იგივე მნიშვნელობა, რაც საქართველოს მთავრობის 2005 წლის 17 მარტის №51 დადგენილებით დამტკიცებულ ,,სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიანი ბაზის ფორმირების წესში“.     მუხლი 2🔗 1. ოჯახმა, რომლის რეგისტრაციიდან გასულია ერთი წელი და რომელიც მიიჩნევს, რომ მისი სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობა (მინიჭებული სარეიტინგო ქულა) საჭიროებს გადამოწმებას (დაზუსტებას), უნდა შეავსოს განმეორებითი შეფასების განაცხადი. 2. განმეორებითი შეფასების განაცხადს ავსებს ოჯახის უფლებამოსილი წარმომადგენელი. 3. განმეორებითი შეფასების განაცხადის შევსება ხდება განაცხადის ფორმის სათანადო გრაფაში შესაბამისი მონაცემების ჩაწერით. ჩანაწერი კეთდება კალმით, გარკვეული ხელწერით. 4. შევსებას ექვემდებარება განაცხადის ყველა შესაბამისი გრაფა. 5. განაცხადის იმ ნაწილში, სადაც მოცემულია კვადრატული გრაფები, შეტანილ უნდა იქნეს შესაბამისი ციფრები. მაგ.: 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 ოჯახის საიდენტიფიკაციო კოდი 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 პირადი ნომერი     მუხლი 3🔗 1. შევსებული განმეორებითი შეფასების განაცხადი უნდა ჩაბარდეს სააგენტოს განყოფილებას, ოჯახის საცხოვრებელი ადგილის მიხედით. 2. განყოფილება უფლებამოსილია, არ მიიღოს არასრულყოფილად შევსებული განაცხადი. 3. არასრულყოფილია განაცხადი, თუ გამოტოვებულია სავალდებულო შევსებას დაქვემდებარებული გრაფა, კერძოდ, არ არის მითითებული: ა) ოჯახის საიდენტიფიკაციო კოდი; ბ) ოჯახის უფლებამოსილი წარმომადგენლის სახელი, გვარი ან/და პირადი ნომერი; გ) ოჯახის მუდმივი საცხოვრებელი ადგილის მისამართი. 4. არასრულყოფილად შევსებული განაცხადის წარმოდგენის შემთხვევაში განყოფილების პასუხისმგებელი პირი ვალდებულია წარმომდგენს დაუბრუნოს განაცხადი და მისცეს განაცხადის სრულყოფილად შევსებისათვის საჭირო ახსნა-განმარტებები.     მუხლი 4🔗 1. სრულყოფილად შევსებულ განმეორებითი შეფასების განაცხადის ფორმას განყოფილების პასუხისმგებელი პირი აღრიცხავს სპეციალურ ჟურნალში (ფორმა №1) და ანიჭებს ნომერს. 2. განმეორებითი შეფასების განაცხადზე მითითებულ უნდა იქნეს აღრიცხვის ჟურნალის მიხედვით განაცხადისათვის მინიჭებული რიგითი ნომერი. 3. ჟურნალში განაცხადის აღრიცხვა წარმოებს უწყვეტი ნუმერაციით, არაბული ციფრებით. დაუშვებელია ერთი და იმავე ნომრის მინიჭება სხვადასხვა განაცხადისათვის. 4. ჟურნალში შეტანილ უნდა იქნეს შემდეგი მონაცემები: ა) განაცხადის რიგითი ნომერი; ბ) განაცხადში მითითებული ოჯახის საიდენტიფიკაციო კოდი; გ) განაცხადის შემომტანი ოჯახის უფლებამოსილი წარმომადგენლის სახელი და გვარი; დ) განაცხადის ჩაბარების თარიღი (დღე, თვე, წელი); ე) ოჯახის უფლებამოსილი წარმომადგენლის ხელმოწერა. 5. განაცხადის ჩაბარებისა და ჟურნალში ხელმოწერის შემდეგ ოჯახის უფლებამოსილ წარმომადგენელზე გაიცემა განაცხადის განყოფილებაში ჩაბარების დამადასტურებელი ცნობა (ფორმა №2), რომელშიც აღინიშნება განაცხადის ჩაბარების თარიღი, განაცხადის ნომერი, განაცხადის მიმღები პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი და განაცხადის მიმღები განყოფილების დასახელება.     მუხლი 5🔗 1. სააგენტო უზრუნველყოფს შემოსული განაცხადების დამუშავებას, რაც გულისხმობს მასში შეტანილი მონაცემების შესწავლას, უტყუარობისა და სიზუსტის დადგენასა და ოჯახის შესახებ საჭირო ინფორმაციის მოპოვება/დადგენას. 2. განაცხადის მიღების შემდეგ, საქართველოს მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად, სააგენტო იღებს ერთ-ერთ შემდეგ გადაწყვეტილებას: ა) განაცხადით მოთხოვნილი ოჯახის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების შესახებ; ბ) განაცხადით მოთხოვნილი ოჯახის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებით შეფასებაზე უარის თქმის შესახებ. 3. ამ მუხლის მე-2 პუნქტით გათვალისწინებული ერთ-ერთი გადაწყვეტილება მიიღება საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის მე-100 მუხლის მე-3 და მე-4 ნაწილების შესაბამისად.     მუხლი 6🔗 ოჯახის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის განმეორებითი შეფასების შესახებ განაცხადის ფორმა ექვემდებარება შენახვას არანაკლებ 5 (ხუთი) წლისა.     მუხლი 7🔗 წინამდებარე ინსტრუქციაში ცვლილებებისა და დამატებების შეტანა შესაძლებელია საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის ბრძანებით, საქართველოს მოქმედი კანონმდებლობის შესაბამისად. ფორმა N 1 აღრიცხვის ჟურნალი N ოჯახის საიდენტიფიკაციო კოდი უფლებამოსილი წარმომადგენლის სახელი, გვარი განმაორებითი შეფასების განაცხადის ჩაბარების თარიღი ხელმოწერა _________________   ______  ______  ___________    რიცხვი   თვე      წელი _________________    ______  ______  ___________    რიცხვი   თვე      წელი _________________   ______  ______  ___________    რიცხვი   თვე      წელი _________________   ______  ______  ___________    რიცხვი   თვე      წელი                                                                                   ფორმა N 2 ცნობა განმეორებითი შეფასების განაცხადის ჩაბარების შესახებ განაცხადის N ___________________________________________________                                                      სააღრიცხვო ჟურნალის ნომერი განაცხადის ჩაბარების თარიღი _____________________________________                                                                                       რიცხვი, თვე, წელი განყოფილების დასახელება ________________________________________ __________________________________________________________________ განაცხადი ჩავიბარე: ______________________________________________                                                   განყოფილების პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი დანართი №3