,,2008 წლის ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2008 წლის 6 მაისის №111/ნ ბრძანებაში დამატების შეტანის თაობაზე“

სახელმწიფო სარეგისტრაციო კოდი 470.230.000.22.035.012.476

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის ბრძანება №270/ნ

2008 წლის 15 დეკემბერი

ქ. თბილისი

„2008 წლის ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის                   2008 წლის  6 მაისის №111/ნ ბრძანებაში დამატების შეტანის თაობაზე

„ნორმატიული აქტების შესახებ“ საქართველოს კანონის 36-ე მუხლის შესაბამისად, ვბრძანებ:

    მუხლი 1

  „2008 წლის ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2008 წლის 6 მაისის №111/ნ ბრძანების (სსმ III, 07.05.2008 წ., №69, მუხლი 739) პირველ პუნქტს დაემატოს „უ“ ქვეპუნქტი:

„უ) სახალხო არტისტების, სახალხო მხატვრებისა და რუსთაველის პრემიის ლაურეატების ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამა (დანართი №20)“.

    მუხლი 2

ბრძანება ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე.

ა. კვიტაშვილი

სახალხო არტისტების, სახალხო მხატვრებისა და რუსთაველის პრემიის ლაურეატების ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო პროგრამა

    მუხლი 1. მიზანი

სახალხო არტისტების, სახალხო მხატვრებისა და რუსთაველის პრემიის ლაურეატებისათვის (შემდგომში – ბენეფიციარი) სამედიცინო მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა.

    მუხლი 2. ამოცანა

ბენეფიციართათვის სადაზღვევო პრინციპებით მომსახურების მიწოდების ორგანიზება.

    მუხლი 3. პროგრამის მოსარგებლეები

პროგრამის მოსარგებლეები არიან სახალხო არტისტები, სახალხო მხატვრები და რუსთაველის პრემიის ლაურეატები.

    მუხლი 4. პროგრამით, მათ შორის სადაზღვევო ვაუჩერით განსაზღვრული მომსახურების მოცულობა

1. პროგრამა განსაზღვრავს ქვემოთ ჩამოთვლილი სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელსაც დაფარავს მზღვეველი

ა) ამბულატორიული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას, რომელიც არ იფარება სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში მოქმედი შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის ფარგლებში დამტკიცებული პირველადი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით:

ა.ა) გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება;

ა.ბ) ოჯახის ექიმის, ექთნის, ექიმი-სპეციალისტების კონსულტაცია და ბინაზე სამედიცინო მომსახურება საჭიროების შემთხვევაში;

ა.გ) ექიმის დანიშნულებით ექოსკოპიური და რენტგენოლოგიური გამოკვლევები, გეგმურ ჰოსპიტალიზაციასთან დაკავშირებული ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევები;

ა.დ) ექიმის დანიშნულებით ამბულატორიული გამოკვლევები შეზღუდული შესაძლებლობების მქონე პირთა (შშმპ) სოციალური ექსპერტიზისათვის. კერძოდ, შშმპ სტატუსის მისანიჭებლად. მათ შორის, შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის დადგენა-გადამოწმებისათვის საჭირო გამოკვლევები, გარდა მაღალტექნოლოგიური გამოკვლევებისა (კომპიუტერული ტომოგრაფია და ბირთვულ მაგნიტურ-რეზონანსური გამოკვლევები);

ბ) სტაციონარული მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას:

ბ.ა) გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, მათ შორის, გართულებულ ორსულობასთან დაკავშირებული ჰოსპიტალიზაცია;

ბ.ბ) გეგმური ქირურგიული ოპერაციები, სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 15 000 ლარი;

ბ.გ) ქიმიოთერაპიისა და სხივური თერაპიის ხარჯები; სადაზღვევო წლიური ლიმიტი 12 000 ლარი;

გ) მშობიარობასთან დაკავშირებული ხარჯები, 400 ლარი.

2. პროგრამა არ ითვალისწინებს შემდეგი სამედიცინო მომსახურების ხარჯების ანაზღაურებას:

ა) სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში შესაბამისი წლის სახელმწიფო და ადგილობრივი თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტის ფარგლებში სხვა სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამებით დაფარული ხარჯები და მომსახურებები;

ბ) თერაპიული პროფილის გეგმური ჰოსპიტალური მომსახურება;

გ) სამედიცინო ჩვენების გარეშე, ექიმის დანიშნულების გარეშე მკურნალობა, თვითმკურნალობა;

დ) საზღვარგარეთ ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ხარჯები;

ე) სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;

ვ) ესთეტიკური ქირურგიის, კოსმეტიკური მიზნით ჩატარებული მკურნალობა;

ზ) სექსუალური დარღვევების, უშვილობის მკურნალობის ხარჯები;

თ) შიდსის, ქრონიკული ჰეპატიტის მკურნალობის ხარჯები;

ი) თუ სამედიცინო მომსახურების საჭიროება დადგა თვითდაშავების, ტერორისტულ აქტებში, კრიმინალურ აქტებში მონაწილეობის, ან ნარკოტიკული ზემოქმედების შედეგად;

კ) ტრანსპლანტაციის, აგრეთვე ეგზოპროთეზირების ხარჯები.

3. სახალხო არტისტები, სახალხო მხატვრები და რუსთაველის პრემიის ლაურეატები, გარდა ამ პროგრამით გათვალისწინებული მომსახურებისა, ითვლებიან შემდეგი სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამების მოსარგებლედ:

ა) ფსიქიატრიული მომსახურების სახელმწიფო პროგრამა;

ბ) ფთიზიატრიული მომსახურების სახელმწიფო პროგრამა;

გ) ინფექციურ დაავადებათა მკურნალობის სახელმწიფო პროგრამა;

დ) აივინფექციის/შიდსის ადრეული გამოვლენისა და მკურნალობის სახელმწიფო პროგრამა;

ე) ორგანოთა და ქსოვილთა ტრანსპლანტაციისა და თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის სახელმწიფო პროგრამა;

ვ) პირველადი ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამა;

ზ) სასწრაფო დახმარების სახელმწიფო პროგრამა;

თ) მოსახლეობის სპეციფიკური მედიკამენტებით უზრუნველყოფის სახელმწიფო პროგრამა;

ი) შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2008 წლის 17 ივნისის №140/ნ ბრძანებით დამტკიცებული „2008 წლის დაავადებათა პრევენციის სახელმწიფო პროგრამა“;

კ) შაქრიანი და უშაქრო დიაბეტით დაავადებულთა სტაციონარული მომსახურების სახელმწიფო პროგრამა;

ლ) ჰემოფილიით დაავადებულ ბავშვთა და მოზრ-დილთა მკურნალობის სახელმწიფო პროგრამა.

    მუხლი 5. დაფინანსების მეთოდოლოგია

1. ვაუჩერის მეშვეობით მომსახურების შესყიდვა, ხოლო შემდგომ განაღდების (ანგარიშსწორების) პირობები რეგულირდება „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონით.

2. სადაზღვევო ვაუჩერის განაღდება ხორციელდება ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტოს (შემდგომში – სააგენტო) მიერ იმ კერძო სადაზღვევო კომპანიებთან, რომლებთანაც ვაუჩერის სანაცვლოდ იდება სადაზღვევო ხელშეკრულება.

3. ვაუჩერის განაღდებას ახდენს სააგენტო შესაბამისი წლის სახელმწიფო ბიუჯეტით გამოყოფილ ასიგნებათა ფარგლებში.

4. ვაუჩერის გასანაღდებლად სადაზღვევო ორგანიზაცია სააგენტოს წარუდგენს შემდეგ ინფორმაციას:

ა) დაზღვეული პირის საიდენტიფიკაციო ნომრის, ვაუჩერის ნომრის და სადაზღვევო სერტიფიკატის ნომრების მითითებით; საჭიროების შემთხვევაში, სააგენტოს მოთხოვნით სადაზღვევო ვაუჩერის ორიგინალს;

ბ) თითოეულ დაზღვეულზე გადასახდელი სადაზღვევო პრემია გამოითვლება საბაზისო პრემიის შესაბამისი კოეფიციენტის ნამრავლით.

5. 2008 წელს გაფორმებული ხელშეკრულებით დაზღვეულზე გათვლილი ერთი სტანდარტული სადაზღვევო ყოველწლიური შესატანი (პრემია) განისაზღვროს 132,12 ლარის ოდენობით (საბაზო პრემია).

6. სააგენტოს მიერ 2008 წელს გაფორმებული ხელშეკრულებით სადაზღვევო პრემიის გადახდა წარმოებს ყოველთვიურად ერთ დაზღვეულზე ვაუჩერის სტანდარტული ღირებულების ერთი მეთორმეტედის პრინციპით და შესაბამისი კოეფიციენტის გამოყენებით:

ა) 0-64 წწ. – 9,24 ლარი (კოეფიციენტი 0,839);

ბ) 65 წელი და მეტი – 15,01 ლარი (კოეფიციენტი 1,363).

    მუხლი 6. სადაზღვევო ორგანიზაციების ვალდებულებები

1. სადაზღვევო ორგანიზაცია სააგენტოს უცხადებს წერილობით თანხმობას პროგრამით განსაზღვრული ვალდებულებების შესრულებაზე.

2. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ბენეფიციარების დაზღვევაზე თანაბარი ხელ-მისაწვდომობა ყოველგვარი დისკრიმინაციის გარეშე. ამასთან:

ა) დაუშვებელია რაიმე მიზეზით ბენეფიციარისათვის დაზღვევაზე უარის თქმა;

ბ) დაუშვებელია ბენეფიციარისათვის რაიმე მიზეზით დაზღვევის ხელშეკრულების გაგრძელებაზე უარის თქმა;

გ) დაუშვებელია სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში რომელიმე ბენეფიციარისათვის სადაზღვევო ხელშეკრულების გაუქმება ან აღებულ ვალდებულებებზე უარის თქმა;

დ) დაუშვებელია რაიმე სახის დამატებითი სადაზღვევო შესატანის ან სხვა გადასახადის დაწესება სადაზღვევო ორგანიზაციის ან მისი წარმომადგენლის მიერ ხელშეკრულების გაფორმების, გაგრძელების ან სადაზღვევო პერიოდის განმავლობაში.

3. მზღვეველს არა აქვს უფლება დაზღვეულს შესთავაზოს ამ პროგრამით განსაზღვრულ სადაზღვევო პირობებზე უარესი პირობები.

4. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს ბენეფიციარების სამედიცინო მომსახურებაზე ხელმისაწვდომობა. ამასთან:

ა) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების კონტრაქტირებისას მზღვეველმა უნდა უზრუნველყოს ამ პროგრამით განსაზღვრული გეოგრაფიული ხელმისაწვდომობის კრიტერიუმების დაცვა. კერძოდ:

ა.ა) ამბულატორიული მომსახურებისათვის საცხოვრებელ ადგილთან არა უმეტეს 20 წუთისა საზოგადოებრივი ტრანსპორტით;

ბ) არ უნდა არსებობდეს რაიმე ბარიერები და შეზღუდვები სამედიცინო მომსახურების მომწოდებლის არჩევაში დაზღვეულის მიერ გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების მიღების საჭიროების შემთხვევაში;

გ) გეგმური მომსახურების მიღებისას მოლოდინის პერიოდი არ უნდა აღემატებოდეს 6 თვეს;

დ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთან გაფორმებული ხელშეკრულება არ უნდა მოიცავდეს ისეთ პირობებს, რომელიც დაზღვეულებისთვის შექმნის ბარიერებს დაზღვევით გათვალისწინებული დროული და ხარისხიანი მომსახურების მიღებისათვის;

ე) კომპანია ვალდებულია აანაზღაუროს ზარალი იმ შემთხვევაშიც, როცა მოლოდინის პერიოდის განმავლობაში რაიმე მიზეზით შეწყდა სადაზღვევო ხელშეკრულება;

ვ) სადაზღვევო კომპანიის მიერ გეგმური ქირურგიული ოპერაციების ხარჯები ანაზღაურდება მხოლოდ მზღვეველის მიერ შერჩეულ ლიცენზირებულ სამედიცინო დაწესებულებებში.

5. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს თითოეულ დაზღვეულთან სადაზღვევო ხელშეკრულების გაფორმება და თითოეული დაზღვეულისათვის გასცეს სადაზღვევო სერტიფიკატი, მიუხედავად მიკუთვნების წესისა.

6. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია უზრუნველყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

7. სადაზღვევო ორგანიზაცია ვალდებულია შექმნას დაზღვეულების საჩივრებისა და პრეტენზიების განხილვის შიდა პროცედურა, რომელიც უზრუნველყოფს დაზღვეულის უფლებას, შეუფერხებლად დაუკავშირდეს ან შეხვდეს კომპანიის წარმომადგენელს სადაზღვევო ან სამედიცინო მომსახურებაში არსებული პრობლემების მოგვარების მიზნით.

8. თუ რომელიმე სადაზღვევო ორგანიზაცია რაიმე მიზეზის გამო ვერ ასრულებს დადგენილ წესებს ან ვალდებულებებს დაზღვეულების მიმართ, და არსებობს ამის შესახებ სასამართლოს შესაბამისი გადაწყვეტილება, მაშინ დაზღვეულები გადანაწილდებიან იმავე პროპორციით, რა პროპორციითაც არიან გადანაწილებული დანარჩენი დაზღვეულები სხვა კომპანიებს შორის.

9. ყოველთვიურად, არა უგვიანეს მომდევნო თვის 10 რიცხვისა, სადაზღვევო ორგანიზაციამ სააგენტოში უნდა წარადგინოს:

ა) სააგენტოს ინფორმაციის საფუძველზე ცვლილებები დაზღვეულთა სიაში;

ბ) ინფორმაცია დაზღვეულებზე ზარალის შესახებ, რომელიც უნდა მოიცავდეს შემდეგ ინფორმაციას:

ბ.ა) დაზღვეულის სახელი, გვარი, პირადი ნომერი, სადაზღვევო სერტიფიკატის ნომერი;

ბ.ბ) რა სამედიცინო მომსახურება ჩაიტარა – დიაგნოზი, სად (მიმწოდებლის დასახელება, მისამართი) და როდის (დაწყების და დამთავრების თარიღები);

ბ.გ) ზარალის ოდენობა (ლარობით) – მოთხოვნილი თანხა, დაზუსტებული თანხა, უკვე გადახდილი თანხა;

ბ.დ) განაცხადები, რომლის ანაზღაურებაზე უარი ეთქვა დაზღვეულს.

10. ინფორმაციის წარმოდგენის ფორმატს განსაზღვრავს სააგენტო.

11. ინფორმაციის მიწოდებისას და ფორმატის განსაზღვრისას დაცული უნდა იყოს დაზღვეულების ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ინფორმაციის კონფიდენციალობა.

    მუხლი 7. პროგრამის ბიუჯეტი და მოქმედების ვადა

ამ პროგრამის წლიური ბიუჯეტი განსაზღვრავს 2008 წლის 31 დეკემბრამდე ასანაზღაურებელი თანხების მოცულობას.

პროგრამის ბიუჯეტი განისაზღვრა 37,0 (ოცდაჩვიდმეტი ათასი) ათასი ლარით.

    მუხლი 8. სახელმწიფო შესყიდვები

ჯანმრთელობისა და სოციალური პროგრამების სააგენტო პროგრამით განსაზღვრული მომსახურების შესყიდვას ახორციელებს „სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ“ საქართველოს კანონის მოთხოვნათა შესაბამისად, ასევე „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ კანონის მე-19 მუხლის შესაბამისად.