გადაწყვეტილება

საქმე #2/28632-18

გადაწყვეტილება

საქართველოს სახელით

20 ნოემბერი, 2018 წელი თბილისი

შესავალი ნაწილი

თბილისის საქალაქო სასამართლო სამოქალაქო საქმეთა კოლეგია

მოსამართლე ვლადიმერ კაკაბაძე

სხდომის მდივანი ქეთევან დიდებაშვილი

მოსარჩელე მ--- ნა-------–---–ი

წარმომადგენელი სო-------–--ე

მოპასუხე სს ,,პს------------ა"

წარმომადგენელი ლე--------------ძე, ეკ---------------–-------ძე

დავის საგანი სადაზღვევო თანხის ანაზღაურება

აღწერილობითი ნაწილი:

1. სასარჩელო მოთხოვნა

 

1.1. სს „პს------------ას“ მ--- ნა-------–---–ის სასარგებლოდ დაეკისროს 2000 ლარის გადახდა ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ასანაზღაურებლად.

 

სარჩელის მიხედვით, 2017 წლის 27 ნოემბერს საქართველოს სახელმწიფო უსაფრთხოების სამსახურსა და სს „პს------------ას“ შორის გაფორმდა ხელშეკრულება სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ, რომლის 1.3.2 პუნქტის მიხედვით, მოპასუხე იღებდა ვალდებულებას დაეზღვია------ის თანამშრომლები და მათი ოჯახის წევრები. სადაზღვევო ანაზღაურება უნდა განხორციელებულიყო ისეთი სამედიცინო ხასიათის მომსახურებაზე, როგორც ეს ნაჩვენებია დანართი #1-ში. მოსარჩელე არის სუს-ის თანამშრომლის მეუღლე, რომელიც სარგებლობდა აღნიშნული დაზღვევის სტანდარტული პაკეტით.

 

სადაზღვევო შემთხვევა მოხდა 2018 წლის 22 აპრილს, რა დროსაც პაციენტი მოთავსებული იქნა სს „ს------–----------------–--------ში“ შემდეგი დიაგნოზით: მარცხენა ბარძაყის ძვლის ყელის მოტეხილობა. 2018 წლის 23 აპრილს მ--- ნა-------–---–ს ჩაუტარდა ქირურგიული ოპერაცია ბარძაყის ძვლის მოტეხილობის შიდა ფიქსაცია მხოლოდ ჭანჭიკების გამოყენებით, მარცხენა ბარძაყის ყელის ოსტეოსინთეზი კომპრესიული ჭანჭიკებით. სადაზღვევო თანხამ, რომელიც გადახდილი იქნა მოსარჩელის მიერ შეადგინა 1701.48 ლარი, საიდანაც საოპერაციო თანხა არის 1600 ლარი, ხოლო ჭანჭიკების ხარჯი 101.48 ლარი. ასევე მკურნალობასთან დაკავშირებულ სხვადასხვა ხარჯებში დამატებით გადახდილი იქნა 736.24 ლარი. ჭანჭიკების ხარჯის გამოკლებით მოსარჩელემ ხარჯის სახით გაიღო 2336.24 ლარი, საიდანაც მოპასუხის მიერ ასანაზღაურებელი თანხა შეადგენს 200 ლარს. მოპასუხემ უარი განაცხადა ანაზღაურებაზე, ვინაიდან ჩატარებული ქირურგიული ოპერაცია (ოსტეოსინთეზი) მიიჩნია „იმპლანტაციად“. მოსარჩელე არ ეთანხმება მოპასუხის პოზიციას და მოითხოვს ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ღირებულებიდან 2000 ლარის ანაზღაურებას.

 

2. მოპასუხის პოზიცია

 

2.1. მოპასუხემ სარჩელი არ ცნო და განმარტა, რომ მოსარჩელისთვის ჩატარებული ოპერაცია კლასიფიკატორებით წარმოადგენს იმპლანტაციას, წინააღმდეგ შემთხვევაში სამედიცინო დაწესებულებას ცალკე არ ექნებოდა გამოყვანილი დამატებით ხარჯში. ჩვეულებრივ შემთხვევაში იგი დაფიქსირებოდა სამედიცინო მომსახურების კალკულაციაში ყოველგვარი დამატებითი ხარჯვითი ნაწილის გამოყოფის გარეშე. სს „პს------------ის“ წარმომადგენლის განმარტებით როგორც საერთაშორისო ისე ქართული სამედიცინო ტერმინოლოგიის გაანალიზებისას უნდა დავასკვნათ, რომ მოსარჩელის შემთხვევაში განხორციელდა იმპლანტაციის ტიპის ოპერაცია.

 

3. ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.1. უდავო ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.1.1. 2017 წლის 27 ნოემბერს საქართველოს სახელმწიფო უსაფრთხოების სამსახურსა და სს „პს------------ას“ შორის გაფორმდა ხელშეკრულება სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ, რომლის 1.3.2 პუნქტის მიხედვით, გასაწევ სადაზღვევო მომსახურებას შორის ერთ ერთია სამედიცინო დაზღვევის სტანდარტული პაკეტი, სახელმწიფო უსაფრთხოების სამსახურის თანამშრომლებისა და მათი ოჯახის წევრებისათვის. მოსარჩელე დაზღვეული იქნა სტანდარტული პაკეტის პირობების შესაბამისად რომლის ღირებულების ანაზღაურებას უზრუნველყოფს შემსყიდველი.

 

3.1.2. მ--- ნა-------–---–ი წარმოადგენს დაზღვეულს, რომელსაც ხელშეკრულებით მიენიჭა შეთანხმების მოქმედების ვადაში ჯანმრთელობისათვის ზიანის მიყენებისას მკურნალობის ანაზღაურების მოთხოვნის უფლება.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ #23/18 ხელშეკრულება, დანართი #1 (ს.ფ 15-40)

 

3.1.3. 2018 წლის 22 აპრილს, მოსარჩელე სს „ს------–----------------–--------ში“ შეყვანილი იქნა მწვავე ჩვენებით. მ--- ნა-------–---–ს აღენიშნებოდა გაუსაძლისი ტკივილები მენჯ-ბარძაყის სახსარში, ჩატარებული კვლევის შედეგად დადგინა მარცხენა ბარძაყის ძვლის ყელის მოტეხილობა.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- ფორმა #100 ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (ს.ფ 41)

 

3.1.4. 2018 წლის 23 აპრილს პაციენტს ჩაუტარდა ქირურგიული ოპერაცია - NFSJ70 ბარძაყის ძვლის მოტეხილობის შიდა ფიქსაცია მხოლოდ ჭანჭიკების გამოყენებით, მარცხენა ბარძაყის ყელის ოსტეოსინთეზი კომპრესიული ჭანჭიკებით.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- ფორმა #100 ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (ს.ფ 41)

 

3.1.5. უდავოა, რომ ჩატარებული ქირურგიული ოპერაციის და მკურნალობასთან დაკავშირებულ სხვადასხვა ხარჯებმა ჯამში შეადგინა - 2437.72 ლარი, საიდანაც მოსარჩელემ ჭანჭიკების ხარჯის გამოკლებით გადაიხადა - 2336.24 ლარი.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- ანგარიშფაქტურა, ფინანსური კალკულაცია, გადახდის ქვითრები (ს.ფ 42-49)

 

3.2. დადგენილი სადავო ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.2.1. მოპასუხე სს ,,პს------------ა", მ--- ნა-------–---–ის მიერ სამედიცინო მომსახურების მიზნით გაწეული ხარჯების ანაზღაურებაზე უარს აცხადებს იმ მოტივით, რომ მარცხენა ბარძაყის ძვლის ყელის მოტეხილობის შედეგად, მოსარჩელის ოპერაციული მკურნალობა ჩატარდა იმპლანტაციის გამოყენებით - კომპრესიული ჭანჭიკებით, რაც ხელშეკრულების 11.8 პუნქტის შესაბამისად ანაზღაურებას არ ექვემდებარება.

 

მნიშვნელოვანია დადგინდეს მოსარჩელისთვის ჩატარებული ქირურგიული ჩარევა - NFSJ70 ბარძაყის ძვლის მოტეხილობის შიდა ფიქსაცია მხოლოდ ჭანჭიკების გამოყენებით, მარცხენა ბარძაყის ყელის ოსტეოსინთეზი კომპრესიული ჭანჭიკებით, ექცევა თუ არა საგამონაკლისო პირობებში და წარმოადგენს თუ არა ისეთ ოპერაციულ ჩარევას რომლის მიზანს წარმოადგენს იმპლანტაცია.

 

სასამართლოს მოსაზრებით, სადავო ფაქტობრივი გარემოება მოიცავს შეფასების მნიშვნელოვან სამართლებრივ ასპექტს, კერძოდ, ექცევა თუ არა დამდგარი სადაზღვევო შემთხვევა მხარეთა შორის გაფორმებული ხელშეკრულების საგამონაკლისო პირობების ფარგლებში, რაც გამორიცხავს მოპასუხის მხრიდან ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების ვალდებულებას. მოპასუხის მტკიცებით, ოსთეოსინთეზის დროს ბარძაყის თავში - ძვლოვან ქსოვილში ჭანჭიკების გამოყენება მიგვანიშნებს, რომ განხორციელდა იმპლანტაცია.

 

უპირველეს ყოვლისა, ფორმა #100-ში, რომელიც ასახავს მოსარჩელისთვის ჩატარებულ მკურნალობას და გაცემულია უშუალოდ სამკურნალო დაწესებულების მიერ, მ--- ნა-------–---–ისთვის ჩატარებული მკურნალობის დასახელებაში ტერმინი იმპლანტაცია გამოყენებული არ არის.

 

2018 წლის 26 ივლისს საქართველოს ორთოპედ ტრავმატოლოგთა საზოგადოების პრეზიდენტ ვაჟა გაფრინდაშვილის წერილში განმარტებულია, რომ მთელ მსოფლიოში ოსტეოსინთეზის (გატეხილი, დამტვრეული ძვლის შეერთება, აღდგენა მისი ნაწილების შეერთების გზით) დროს გამოიყენება სხვადასხვა საფიქსაციო საშუალებები - ფირფიტები, ჭანჭიკები, ჩხირები, მავთულის სერკლიაჟები და სხვა, რომლებიც არიან დროებითი საფიქსაციო საშუალებები და განსაზღვრული დროის შემდეგ ხდება მათი ამოღება (დემონტაჟი).

 

მოსარჩელისთვის ჩატარებული ოპერაციული მკურნალობა ბარძაყის ყელის ოსტეოსინთეზი ჭანჭიკებით, კოდი NFSJ70 პირველადი ჯანდაცვის საერთაშორისო კლასიფიკატორით, რომელიც მიღებულია საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური უზრუნველყოფის სამინისტროს მიერ, არ არის იმპლანტაცია.

 

საქმეში დაცულია საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური უზრუნველყოფის სამინისტროს მიერ დამტკიცებული ქირურგიული ოპერაციების კლასიფიკატორები საიდანაც დამატებით ირკვევა, რომ მოსარჩელისთვის ჩატარებული ოპერაციული მკურნალობა ბარძაყის ყელის ოსტეოსინთეზი ჭანჭიკებით (კოდი NFSJ70) იმპლანტაციის მიზნით ჩატარებულ ოპერაციათა რიცხვს არ განეკუთნება. აღნიშნული გარემოება საქმის განხილვისას დადასტურებული იქნა მოპასუხის წარმომადგენლის მხრიდანაც.

 

ზემომოხმობილი მტკიცებულებანი ერთმნიშვნელოვნად ადასტურებენ, რომ მ--- ნა-------–---–ისთვის ჩატარებული მკურნალობა იმპლანტაციის მიზნით ჩატარებულ ოპერაციათა რიცხვს არ განეკუთნება და სს „პს------------ის“ შესაგებელში ჩამოყალიბებული მოსაზრებანი არ უნდა იქნეს გაზიარებული.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (ს.ფ 47-50)

- სს „სადაზღვევო კომპანია იმედი ელ“-ის წერილები (ს.ფ.77-79)

- პროფესორ გ. ჩიჩუას განმარტება (ს.ფ 139)

- ახსნა-განმარტებითი ბარათი (ს.ფ 147)

- ჯანმრთელობის დაზღვევის #SGHI-1000028/17 ხელშეკრულება (ს.ფ 21-33)

 

სამოტივაციო ნაწილი:

 

4. შემაჯამებელი სასამართლო დასკვნა

დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებების სამართლებრივი შეფასების საფუძველზე, სასამართლო მიიჩნევს, რომ მ--- ნა-------–---–ის სარჩელი უნდა დაკმაყოფილდეს სრულად;

 

5. კანონები, რომლებითაც სასამართლომ იხელმძღვანელა:

 

საქართველოს სამოქალქო კოდექსის 799-ე, 8431-ე მუხლები; საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 102-ე მუხლი;

 

6. სამართლებრივი შეფასება

 

6.1. საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 799-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად დაზღვევის ხელშეკრულებით მზღვეველი მოვალეა აუნაზღაუროს დამზღვევს სადაზღვევო შემთხვევის დადგომით მიყენებული ზიანი ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად. მყარად დადგენილი სადაზღვევო თანხით დაზღვევისას მზღვეველი მოვალეა გადაიხადოს სადაზღვევო თანხა ან შეასრულოს სხვა შეპირებული მოქმედება.

2017 წლის 27 ნოემბერს საქართველოს სახელმწიფო უსაფრთხოების სამსახურსა და სს „პს------------ას“ შორის გაფორმდა ხელშეკრულება სახელმწიფო შესყიდვების შესახებ. ხელშეკრულების 1.3.2 პუნქტის მიხედვით გასაწევი სადაზღვევო მომსახურების პაკეტებს შორისაა სამედიცინო დაზღვევის სტანდარტული პაკეტი სახელმწიფო უსაფრთხოების სამსახურის თანამშრომლებისა და მათი ოჯახის წევრებისათვის, სათანადო ღირებულება ანაზღაურდება შემსყიდველის მიერ. წინამდებარე ხელშეკრულების შესაბამისად, მოსარჩელე წარმოადგენს დაზღვეულს.

 

სამოქალაქო კოდექსის 8431-ე მუხლის პირველი ნაწილის მიხედვით, ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებით მზღვეველი ვალდებულია აანაზღაუროს დაზღვეული პირის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესებასთან ან ჯანმრთელობის დაზიანებასთან დაკავშირებული მკურნალობის და ამ ხელშეკრულებით შეთანხმებული სხვა სამედიცინო მომსახურების ხარჯები ამავე ხელშეკრულებით დადგენილი წესითა და პირობებით.

 

მოცემულ შემთხვევაში დავის საგანს წარმოადგენს სადაზღვევო შემთხვევიდან გამომდინარე 2000 ლარის დაკისრება და უნდა დადგინდეს ექვემდებარება თუ არა ანაზღაურებას ჩატარებული სამედიცინო მომსახურებისთვის გაწეული ხარჯები.

 

მოპასუხე მხარე სადაზღვევო შემთხვევის შედეგად წარმოქმნილი ზიანის ანაზღაურებაზე უარს აცხადებს და მიაჩნია, რომ სახეზეა ხელშეკრულებით გათვალისწინებული საგამონაკლისო შემთხვევა, რაც სადაზღვევო კომპანიას ანიჭებს თანხის გადახდაზე უარის თქმის უფლებას.

 

სადაზღვევო ზიანის ანაზღაურების საგამონაკლისო პირობები გადმოცემულია ხელშეკრულების დანართი #1-ის მე-11 ნაწილი ითვალისწინებს სამედიცინო ანაზღაურების საგამონაკლისო შემთხვევებს. კერძოდ, 11.8 პუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება ამიოტროპიის, ასტიგმატიზმის, ექსიმერ ლაზერით მკურნალობის ხარჯები, იმპლანტაციის, ორგანოების/ქსოვილების გადანერგვის (აუტოტრანსპლანტაცია) ორგანოების შესყიდვის და დონორთან დაკავშირებული სხვა ხარჯები, ხელოვნური გულის /ხელოვნური სარქველების შეძენასთან დაკავშირებული ხარჯები (გარდა სტენდირებისა) გარდა აღნიშნული დაავადებების პირველად დიაგნოსტირებასთან დაკავშირებული ხარჯებისა.

 

2018 წლის 23 აპრილს პაციენტს ჩაუტარდა ქირურგიული ოპერაცია - NFSJ70 ბარძაყის ძვლის მოტეხილობის შიდა ფიქსაცია მხოლოდ ჭანჭიკების გამოყენებით, მარცხენა ბარძაყის ყელის ოსტეოსინთეზი კომპრესიული ჭანჭიკებით. სასამართლომ დაადგინა, რომ მ--- ნა-------–---–ისთვის ჩატარებული მკურნალობა იმპლანტაციის მიზნით ჩატარებულ ოპერაციათა რიცხვს არ მიეკუთნება. აღნიშნულიდან გამომდინარე, მოსარჩელისთვის ჩატარებული ქირურგიული ჩარევა არ ექცევა დაზღვევის ხელშეკრულებით გათვალისწინებულ საგამონაკლისო შემთხვევებში და მოპასუხე სს „პს------------ას“ ეკისრება სახელშეკრულებო ვალდებულება დამზღვევს აუნაზღაუროს სადაზღვევო შემთხვევის შედეგად წარმოქმნილი ზიანი.

 

ზემოაღწერილი მსჯელობიდან გამომდინარე მ--- ნა-------–---–ის სასარჩელო მოთხოვნა უნდა დაკმაყოფილდეს სრულად.

 

7. საპროცესო ხარჯები

 

7.1. საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 53-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად, იმ მხარის მიერ გაღებული ხარჯების გადახდა, რომლის სასარგებლოდაც იქნა გამოტანილი გადაწყვეტილება, ეკისრება მეორე მხარეს, თუნდაც ეს მხარე გათავისუფლებული იყოს სახელმწიფო ბიუჯეტში სასამართლო ხარჯების გადახდისაგან. ვინაიდან, სარჩელი დაკმაყოფილდა სრულად, მოპასუხეს მოსარჩელის სასარგებლოდ უნდა დაეკისროს 50 ლარის გადახდა.

 

8. უზრუნველყოფის ღონისძიებასთან დაკავშირებული საკითხები

 

8.1. სარჩელის უზრუნველყოფის ღონისძიება სასამართლოს მიერ გამოყენებული არ არის.

სარეზოლუციო ნაწილი:

 

სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის მე-8, 53-ე, 243-244-ე, 247-249-ე, 257-ე, 2591-ე, 364-ე, 369-ე მუხლებით და

 

გადაწყვიტა:

 

1. მ--- ნა-------–---–ის სასარჩელო მოთხოვნა დაკმაყოფილდეს სრულად და მოპასუხე სს „პს------------ას“ დაეკისროს 2000 ლარი.

2. სს „პს------------ას“ მ--- ნა-------–---–ის სასარგებლოდ დაეკისროს სარჩელზე გადახდილი სახელმწიფო ბაჟი 50 ლარი;

3. გადაწყვეტილება შეიძლება გასაჩივრდეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოში დასაბუთებული გადაწყვეტილების ჩაბარებიდან 14 დღის ვადაში, სარეზოლუციო ნაწილის მე-4 პუნქტით გათვალისწინებული წესების დაცვით თბილისის საქალაქო სასამართლოს მეშვეობით.

4. გადაწყვეტილების გასაჩივრების მსურველი მხარე, თუ ის ესწრება გადაწყვეტილების გამოცხადებას ან მისთვის ცნობილია გადაწყვეტილების გამოცხადების თარიღი, ვალდებულია გადაწყვეტილების სარეზოლუციო ნაწილის გამოცხადებიდან არა უადრეს 20 და არა უგვიანეს 30 დღისა, გამოცხადდეს თბილისის საქალაქო სასამართლოში და ჩაიბაროს გადაწყვეტილების ასლი. წინააღმდეგ შემთხვევაში გასაჩივრების ვადის ათვლა დაიწყება გადაწყვეტილების გამოცხადებიდან 30-ე დღეს. ამ ვადის გაგრძელება და აღდგენა დაუშვებელია.

 

მოსამართლე ვლადიმერ კაკაბაძე