დაუშვებლად იქნა ცნობილი

საქართველოს უზენაესი სასამართლო

გ ა ნ ჩ ი ნ ე ბ ა

საქართველოს სახელით

Nბს-509(კ-25) 12 მარტი, 2026 წელი

ქ. თბილისი

ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატამ

შემდეგი შემადგენლობით:

თამარ ოქროპირიძე (თავმჯდომარე, მომხსენებელი),მოსამართლეები: გიორგი მიქაუტაძე, თამარ ზამბახიძე

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლისა და 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის საფუძველზე, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 408-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, ზეპირი განხილვის გარეშე, შეამოწმა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს (მოპასუხე) საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საფუძვლების არსებობა, თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 7 ნოემბრის განჩინებაზე (მოწინააღმდეგე მხარე (მოსარჩელე) - შპს ,, ...“).

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

2019 წლის 21 აგვისტოს შპს ,,...-მ“ სარჩელით მიმართა ბოლნისის რაიონულ სასამართლოს, მოპასუხეების - სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სამხარეო ცენტრის მიმართ. მოსარჩელემ მოითხოვა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2018 წლის 31 ოქტომბრის №04-14/7588, 2019 წლის 11 იანვრის №04-14/348 და 2019 წლის 15 იანვრის №04-14/428 გადაწყვეტილებების ნაწილობრივ ბათილად ცნობა; სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 18 ივლისის №04/39185 და №04/39187 გადაწყვეტილებების ნაწილობრივ ბათილად ცნობა; ასევე, მოპასუხისთვის სამედიცინო მომსახურების თანხის ანაზღაურების დაკისრება.

ბოლნისის რაიონული სასამართლოს 2022 წლის 20 იანვრის განჩინებით, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სამხარეო ცენტრის უფლებამონაცვლედ ცნობილ იქნა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო.

ბოლნისის რაიონული სასამართლოს 2022 წლის 15 ივლისის გადაწყვეტილებით, შპს „ ...-ის“ სარჩელი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ; პაციენტ ფ.ა-ის სამედიცინო შემთხვევის ნაწილში, სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურება დაეკისრა მოპასუხე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს და ამ ნაწილში ბათილად იქნა ცნობილი: სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2018 წლის 31 ოქტომბრის N04-14/7588 გადაწყვეტილება და სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 18 ივლისის N04/39187 გადაწყვეტილება (შპს „...-ის“ 2018 წლის 30 ნოემბრის N3004/02 საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების შესახებ); პაციენტ მ.ო-ის სამედიცინო შემთხვევის ნაწილში, სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნა ცნობილი: სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2018 წლის 31 ოქტომბრის N04-14/7588 გადაწყვეტილება და სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 18 ივლისის N04/39187 გადაწყვეტილება (შპს „...-ის“ 2018 წლის 30 ნოემბრის N3004/02 საჩივრის ნაწილობრივ დაკმაყოფილების შესახებ), მოპასუხეს დაევალა საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებების გამოკვლევისა და შეფასების შემდეგ, კანონით დადგენილ ვადაში ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა შპს „...-ის“ მიმართ; პაციენტების: ა.გ-ას და გ.გ-ის სამედიცინო შემთხვევების ნაწილში, სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნა ცნობილი: სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2019 წლის 11 იანვრის N04-14/348 გადაწყვეტილება და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 18 ივლისის N04/39185 გადაწყვეტილება (შპს „...-ის“ 2019 წლის 9 თებერვლის N453/02 და 2019 წლის 9 თებერვლის N454/02 ადმინისტრაციული საჩივრების ნაწილობრივ დაკმაყოფილების თაობაზე), მოპასუხეს დაევალა საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებების გამოკვლევისა და შეფასების შემდეგ, კანონით დადგენილ ვადაში ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა შპს „...-ის“ მიმართ; პაციენტების: ს.ბ-ას და გ.ჯ-ას შემთხვევების ნაწილში, სადავო საკითხის გადაუწყვეტლად ბათილად იქნა ცნობილი: სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2019 წლის 15 იანვრის N04-14/428 გადაწყვეტილება და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 18 ივლისის N04/39185 გადაწყვეტილება (შპს „...ის“ 2019 წლის 9 თებერვლის N453/02 და 2019 წლის 9 თებერვლის N454/02 ადმინისტრაციული საჩივრების ნაწილობრივ დაკმაყოფილების თაობაზე), მოპასუხეს დაევალა საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებების გამოკვლევისა და შეფასების შემდეგ, კანონით დადგენილ ვადაში ახალი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემა შპს „...ის“ მიმართ; დანარჩენ ნაწილში სარჩელი არ დაკმაყოფილდა. აღნიშნული გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა მოპასუხე მხარემ.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 7 ნოემბრის განჩინებით, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა; უცვლელად დარჩა ბოლნისის რაიონული სასამართლოს 2022 წლის 15 ივლისის გადაწყვეტილება.

სააპელაციო სასამართლომ აღნიშნა, რომ წარმოდგენილი სააპელაციო საჩივრის ფარგლებში სააპელაციო სასამართლოს მიერ უნდა შეფასდეს შპს „...ის“ მიერ პაციენტებისათვის (ა.გ-ა, მ.ო-ა, ს.ბ-ა, გ.გ-ი, გ.ჯ-ა, ფ.ა-ი) გაწეული სამედიცინო მომსახურების „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში ანაზღაურებაზე უარის თქმის კანონიერება.

სააპელაციო პალატამ მიუთითა „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ (დანართი №1) (სადავო პერიოდში მოქმედი რედაქცია) პირველ, მე-3, მე-7, მე-9 მუხლებზე, მე-15 მუხლის პირველ პუნქტზე და აღნიშნა, რომ განსახილველ შემთხვევაში, სადავო სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2019 წლის 11 იანვრის №04-14/348 გადაწყვეტილების თანახმად, პაციენტ ა.გ-ას სამედიცინო შემთხვევა არ დაექვემდებარა ანაზღაურებას იმ საფუძვლით, რომ არ დასტურდებოდა I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა („საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტი).

აღნიშნულ სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით სააპელაციო პალატამ მიუთითა „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ (დანართი №1) მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,კ“ ქვეპუნქტზე, №36 დადგენილების დანართი 1.2-ზე და აღნიშნა, რომ პაციენტის - ა.გ-ას ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობაში დეტალურად არის აღწერილი პაციენტის დიაგნოზი და ასევე ავადმყოფობის მთელი პერიოდის მიმდინარეობა, თუმცა მიუხედავად ამისა, გასაჩივრებული აქტი მითითებულ სამედიცინო შემთხვევასთან მიმართებით არ შეიცავს შესაბამის დასაბუთებას. კერძოდ, არ არის განმარტებული თუ რაში გამოიხატა მიმწოდებლის მიერ ვალდებულების დარღვევა, არ არის წარმოდგენილი მითითება წარმოდგენილ ცნობაში ან/და სამედიცინო ინსტორიაში არსებული ხარვეზების შესახებ. გაურკვეველია თუ რაში გამოიხატება მიმწოდებლის მიერ ვალდებულების დარღვევა მის მიერ ჩატარებული მკურნალობისას ან/და რა სახის არგუმენტები უნდა წარადგინოს ჩატარებული მომსახურების მართებულად მიჩნევისთვის. სააპელაციო სასამართლომ გაიზიარა პირველი ინსტანციის სასამართლოს პოზიცია და მიიჩნია, რომ გასაჩივრებული აქტი დასახელებულ სამედიცინო შემთხვევასთან მიმართებით არ შეიცავს იმ დასაბუთებას, მიმწოდებლის მიერ წარდგენილი პროგრამული კოდით დიაგნოზი რა გარემოებების, მტკიცებულებების, შეფასებების შედეგად გამორიცხავდა I დონის ინტენსიურ მკურნალობა/მოვლას, დადგენილ დიაგნოზს, ასევე მკურნალობის ხანგრძლივობის აუცილებლობას. ადმინისტრაციული ორგანო მხოლოდ ზოგადად უთითებს და დასაბუთების გარეშე ასკვნის, რომ წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით I დონის ინტენსიური მკურნალობა არ დასტურდებოდა. მსჯელობა, იმის თაობაზე, თუ კონკრეტულად რატომ არ საჭიროებდა პაციენტი ამგვარ მკურნალობას (მუდმივ ინტენსიურ მეთვალყურეობას და ფარმაკოლოგიურ ან/და მინიმალურ აპარატურულ მხარდაჭერას და ა.შ.) და რა გარემოებები განაპირობებდა მის გარკვეულ სტაბილურ ჯანმრთელობის მდგომარეობას, სადავო აქტში მითითებული არაა.

სააპელაციო სასამართლომ ასევე „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ (სადავო პერიოდში მოქმედი რედაქცია) მე-14, მე-16 მუხლებსა და საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2011 წლის 28 დეკემბრის N01-64/ნ ბრძანებით დამტკიცებული „საჯარო სამართლის იურიდიული პირის - სამედიცინო საქმიანობის სახელმწიფო რეგულირების სააგენტოს დებულების“ მე-2 მუხლის მე-3 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტზე მითითებით განმარტა, რომ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოსა და რეგულირების სააგენტოს შორის მკვეთრადაა გამიჯნული უფლებამოსილებათა ფარგლები. სააპელაციო სასამართლომ მიუთითა, რომ წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ფორმალური მხარის შემოწმება/დადარება არ გულისხმობს სოციალური მომსახურების სააგენტოს მხრიდან მის შინაარსობრივ კვლევას - პაციენტის ჯანმრთელობის სტაბილიზაციის შეფასება/დადგენას. საკითხის სადავოობის შემთხვევაში, მოპასუხე უფლებამოსილი იყო შემთხვევის დამატებითი კვლევის ინიციატივით მიემართა სსიპ სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოსთვის, რასაც დასახელებულ შემთხვევაში ადგილი არ ჰქონია.

სააპელაციო პალატამ აღნიშნა, რომ პაციენტების - მ.ო-ას, ს.ბ-ას, გ.გ-ის, გ.ჯ-ას სამედიცინო შემთხვევები არ დაექვემდებარა ანაზღაურებას იმ საფუძვლით, რომ აღნიშნულმა პაციენტებმა დროის მცირე მონაკვეთში განმეორებით მიმართეს სხვა სამედიცინო დაწესებულებას, სადაც გაეწიათ მომსახურება (№36-ე დადგენილების 22-ე მუხლის მე-11 პუნქტისა და ამავე დადგენილების 15.2 მუხლის „ე“ ქვეპუნქტი).

აღნიშნულ სამედიცინო შემთხვევებთან დაკავშირებით სააპელაციო პალატამ მიუთითა „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ (დანართი №1) მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტზე, 22-ე მუხლის მე-11 პუნქტზე და აღნიშნა, რომ სადავო აქტები არ შეიცავს მსჯელობას №36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 მუხლის „ე“ ქვეპუნქტის ალტერნატიული/კუმულაციური დანაწესიდან რომელი პირობის არსებობამ განაპირობა ანაზღაურებაზე უარი. კონკრეტულად კი, რა ნაწილში არ დააკმაყოფილა პროგრამით განსაზღვრული პირობები წარდგენილმა სამედიცინო დოკუმენტაციამ. აღნიშნულზე, გარდა ზოგადი სამართლებრივი საფუძვლის მითითებისა, სადავო აქტებში ინდიკაცია არაა. ამასთან, სააპელაციო პალატის განმარტებით, „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ (დანართი №1) 22-ე მუხლის მე-11 პუნქტის საფუძველზე სამედიცინო მომსახურებაზე გაწეული ხარჯის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველს ამ მომსახურების ხარისხის საკითხი წარმოადგენს. აპელანტის პოზიცია, რომ რეჰოსპიტალიზაცია არაჯეროვნად/არასრულად ჩატარებული მკურნალობის შედეგად განხორციელდა, არ არის დასაბუთებული შესაბამისი მტკიცებულებებით. სააპელაციო პალატამ აღნიშნა, რომ მხოლოდ განმეორებითი მიმართვიანობის ფაქტის არსებობა უპირობოდ არ წარმოადგენს უკვე გაწეული მომსახურების არაჯეროვნად/არასრულად მიჩნევის და ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველს. შესაბამისად, სააპელაციო სასამართლომ გაიზიარა პირველი ინსტანციის სასამართლოს პოზიცია და მიიჩნია, რომ პაციენტების - მ.ო-ას, ს.ბ-ას, გ.გ-ის, გ.ჯ-ას სამედიცინო შემთხვევებთან დაკავშირებით ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტები მიღებულ იქნა საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე გარემოებათა გამოკვლევის გარეშე, რაც ადასტურებს მითითებულ სამედიცინო შემთხვევებთან მიმართებით საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილის გამოყენების საჭიროებას.

პაციენტ ფ.ა-ის სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით, სააპელაციო სასამართლომ აღნიშნა, რომ საქმის მასალების თანახმად, მითითებულ პაციენტს შპს „...-ში“, 14.04.2018 (21:55სთ) - 04.05.2018 (2:00სთ) პერიოდში ჩაუტარდა სამედიცინო მომსახურება, ... დიაგნოზით: ...- თირკმლის და ... დიაგნოზით: I96.0 - სუნთქვის მწვავე უკმარისობა. საანგარიშგებო სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას დადგინდა, რომ პაციენტი იყო გარდაცვლილი, ხოლო შეტყობინებათა მოდულში დაფიქსირებულია ჩანაწერი „სტაბილიზაცია“. აღნიშნულის გამო, სამედიცინო შემთხვევას, №36-ე დადგენილების 15.2 მუხლის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე, განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“.

სააპელაციო პალატამ მიუთითა „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ (დანართი №1) მე-11 მუხლის პირველ პუნქტზე, მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტზე, ამავე მუხლის მე-4 პუნქტის ,,ა“ ქვეპუნქტზე და განმარტა, რომ სამედიცინო დაწესებულებამ სწორად უნდა აწარმოოს სამედიცინო დოკუმენტაცია და სააგენტოს უნდა მიაწოდოს რეალური ინფორმაცია გაწეული მომსახურების შესახებ. ინფორმაციის შეუსაბამობის გამოვლენა კი კლინიკისთვის თანხის ანაზღაურებაზე უარის თქმის ან უკვე ანაზღაურებული თანხის უკან დაბრუნების დავალების წინაპირობა შეიძლება გახდეს. თუმცა, ამასთან, პირველი ინსტანციის სასამართლომ მართებულად აღნიშნა, რომ ინფორმაციის ელექტრონულად წარდგენისას, შესაძლებელია დაშვებული იქნეს ტექნიკური ხარვეზი, რაც უპირობოდ და უალტერნატივოდ არ უნდა იქნეს განხილული, გაწეული სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლად. შემთხვევები, რომელიც სადავოა და განმახორციელებელს, მიმწოდებელის შორის დაზუსტების შემთხვევაში შეიძლება დაექვემდებაროს ანაზღაურებას, უნდა ეცნობოს მიმწოდებელს და მიეცეს ვადა არსებული ხარვეზის აღმოსაფხვრელად.

სააპელაციო სასამართლოს მითითებით, განსახილველ შემთხვევაში, მიმწოდებლის მიერ დაშვებულია შეცდომა, ინფორმაციის ელექტრონულად წარდგენის პროცესში, პაციენტის სამედიცინო დაწესებულებიდან გაწერისას მითითებულია „სტაბილიზაცია“, ნაცვლად იმისა, რომ დაფიქსირებულიყო პაციენტის ლეტალობის შედეგი. პროგრამის განმახორციელებელმა უპირობოდ მიიჩნია, რომ სამედიცინო შემთხვევა არ ექვემდებარებოდა ანაზღაურებას. ამასთან, პროგრამის მიმწოდებელს არ ჰქონია შესაძლებლობა დაეზუსტებინა არსებული ხარვეზი და ელექტრონულად წარდგენილი ინფორმაცია შესაბამისობაში მოეყვანა სამედიცინო დოკუმენტაციაში მოცემულ მონაცემებთან. ინსპექტირების ეტაპზე, ცდომილების საკითხი შეფასდა ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლად, თუმცა სადავო აქტები არ შეიცავს იმ საკითხზე მსჯელობას, არსებული უზუსტობა იყო ტექნიკური შეცდომა, თუ კლინიკის განზრახი ქმედებით გამოწვეული შედეგი, ნაკარნახევი კლინიკის შემოსავლის გაზრდის მიზნებით.

სააპელაციო სასამართლომ მიიჩნია, რომ იმ პირობებში, როდესაც კლინიკის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების სისწორე და მიზანშეწონილობა სადავო არაა, ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ გამოვლენილია საკითხისადმი უკიდურესად ფორმალური მიდგომა, რითაც ზიანდება არამხოლოდ მიმწოდებელი, არამედ ირღვევა ადმინისტრაციულ წარმოებაში მოქმედი კანონის საფუძველზე უფლებამოსილების, დისკრეციული უფლებამოსილების განხორციელების, საჯარო და კერძო ინტერესების პროპორციულობისა და საქმის მიუკერძოებლად გადაწყვეტის უმნიშვნელოვანესი პრინციპები. ამდენად, სააპელაციო სასამართლომ სრულად გაიზიარა პირველი ინსტანციის სასამართლოს მსჯელობა იმის თაობაზე, რომ სამედიცინო ანაზღაურების საკითხი უპირობოდ უნდა შეფასებულიყო კლინიკის ბრალეულობის ხარისხთან მიმართებით, ხოლო კლინიკის მხრიდან განზრახ ქმედების განხორციელების ვარაუდს - სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების გაზრდა/მიღების მიზნით, არც სადავო აქტები და არც სასამართლო საქმის წარმოების პროცესში გამოკვლეული გარემოებები ადასტურებს.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 7 ნოემბრის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ.

კასატორი მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 377-ე, 394-ე მუხლებზე, ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილზე, საქმის ფაქტობრივ გარემოებებზე და მიაჩნია, რომ თბილისის სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება უნდა გაუქმდეს და ახალი გადაწყვეტილებით შპს ,,...-ს“ უარი უნდა ეთქვას სარჩელის დაკმაყოფილებაზე.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2025 წლის 2 ივნისის განჩინებით, საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საქმის მასალების შესწავლისა და საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას, შემდეგ გარემოებათა გამო:

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის განსახილველად დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არცერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.

საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით, ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება ასევე არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და დასკვნებს.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ ადამიანის უფლებათა ევროპული კონვენციის მე-6 მუხლის პირველი პარაგრაფი ავალდებულებს სასამართლოს, დაასაბუთოს თავისი გადაწყვეტილება, რაც არ უნდა იქნეს გაგებული თითოეულ არგუმენტზე დეტალური პასუხის გაცემად (იხ. ჯღარკავა საქართველოს წინააღმდეგ, N7932/03; Van de Hurk v. Netherlands, par.61, Garcia Ruiz v. Spain [GC] par.26; Jahnke and Lenoble v France (dec.); Perez v France [GC], par. 81).

საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს, ამ გარემოებებთან დაკავშირებით გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ სააპელაციო სასამართლომ არსებითად სწორად გადაწყვიტა მოცემული დავა.

საქმის მასალებით დადგენილია, რომ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2018 წლის 31 ოქტომბრის №04-14/7588 გადაწყვეტილებით, შპს ,,...-ს“ უარი ეთქვა ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში, მათ შორის, პაციენტების: ფ.ა-ისა და მ.ო-ასთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე. გადაწყვეტილებაში მითითებულია, რომ პაციენტი ფ.ა-ი არის ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილებით დამტკიცებული ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ დანართი N1.3-ით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე. პაციენტს კლინიკაში 14.04.2018 (21:55) - 04.05.2018 (2:00) პერიოდში ჩაუტარდა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, ... დიაგნოზით ...- თირკმლის ტრავმა და ... დიაგნოზით ...- სუნთქვის მწვავე უკმარისობა. საანგარიშგებო სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას გამოირკვა, რომ პაციენტი იყო გარდაცვლილი, ხოლო შეტყობინებათა მოდულში დაფიქსირებული იყო ჩანაწერი „სტაბილიზაცია“. აღნიშნულის საფუძველზე, მითითებულ შემთხვევას განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“, N36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე. ამავე გადაწყვეტილებაში მითითებულია, რომ პაციენტი მ.ო-ა არის ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილებით დამტკიცებული ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ დანართი N1.3-ით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე. პაციენტს კლინიკაში 28.05.2018 (11:30) - 30.05.2018 (12:00) პერიოდში ჩაუტარდა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, ... დიაგნოზით ...- გარდამავალი ცერებრული იშემიური შეტევა, დაუზუსტებელი. საანგარიშგებო სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას გამოირკვა, რომ შეტყობინებათა მოდულის თანახმად, პაციენტი რამდენიმე საათში - 30.05.2018 (15:48) შეიყვანეს სს „...-ში“, სადაც ჩაუტარდა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება ... დიაგნოზით J44.1 - ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული ავადმყოფობა გამწვავებით, დაუზუსტებელი. განმახორციელებლის მიერ დაკორექტირდა აღნიშნული სამედიცინო შემთხვევა და არ ანაზღაურდა საქართველოს მთავრობის N36 დადგენილების 22-ე მუხლის მე-11 პუნქტისა და ამავე დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე.

დადგენილია, რომ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2018 წლის 31 ოქტომბრის №04-14/7588 გადაწყვეტილება შპს ,,...-მ“ გაასაჩივრა ადმინისტრაციული საჩივრით. სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 18 ივლისის №04/39187 გადაწყვეტილებით, შპს ,,...-ის“ ადმინისტრაციული საჩივარი ფ.ა-ისა და მ.ო-ას სამედიცინო შემთხვევების ნაწილში, არ დაკმაყოფილდა.

ასევე დადგენილია, რომ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2019 წლის 11 იანვრის №04-14/348 გადაწყვეტილებით, შპს ,,...-ს“ უარი ეთქვა ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში, მათ შორის, პაციენტების: ა.გ-ასა და გ.გ-ისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე. გადაწყვეტილებაში მითითებულია, რომ პაციენტი ა.გ-ა არის ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილებით დამტკიცებული ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ დანართი N1.3-ით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე. პაციენტს კლინიკაში 05.07.2018 (20:30) - 11.07.2018 (16:40) პერიოდში ჩაუტარდა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, T900003, დიაგნოზით G46.0 - თავის ტვინის შუა არტერიების სინდრომი და INT0042 დიაგნოზით D50.9 რკინადეფიციტური ანემია, დაუზუსტებელი. საანგარიშგებო სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას, აღნიშნულ სამედიცინო შემთხვევას განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“, N36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტის საფუძველზე. ამავე გადაწყვეტილებაში მითითებულია, რომ პაციენტი გ.გ-ი არის ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილებით დამტკიცებული ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ დანართი N1.3-ით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე. პაციენტს კლინიკაში 18.07.2018 (14:25) - 21.07.2018 (11:00) პერიოდში ჩაუტარდა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება T900016 დიაგნოზით I50.0 - გულის შეგუბებითი უკმარისობა. საანგარიშგებო სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას გამოირკვა, რომ შეტყობინებათა მოდულის თანახმად, პაციენტი 21.07.2018 (11:55) შეყვანილი იქნა შპს ,,...ში“ და ჩაუტარდა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება 3CAR დიაგნოზით I20.0 - არასტაბილური სტენოკარდია. განმახორციელებლის მიერ დაკორექტირდა აღნიშნული სამედიცინო შემთხვევა და არ ანაზღაურდა საქართველოს მთავრობის N36 დადგენილების 22-ე მუხლის მე-11 პუნქტისა და ამავე დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე.

დადგენილია, რომ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2019 წლის 15 იანვრის №04-14/428 გადაწყვეტილებით, შპს ,,...-ს“ უარი ეთქვა ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში, მათ შორის, პაციენტების: ს.ბ-ასა და გ.ჯ-ასთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე. გადაწყვეტილებაში მითითებულია, რომ პაციენტი ს.ბ-ა არის ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილებით დამტკიცებული ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ დანართი N1.1-ით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე. პაციენტს კლინიკაში 26.07.18წ. (13:00 - 19:45) ჩატარებული აქვს გადაუდებელი ამბულატორული მომსახურება DS:T78.3 - ალერგია ანაფილაქსიური მდგომარეობისა და ხორხის შეშუპების განვითარების ტენდენციით. კლინიკიდან პაციენტი გაწერილია „სტაბილიზაციით“. 27.07.18 (00:30) - 31.07.18 (17:00) პერიოდში პაციენტს ინფექციური დაავადებების მართვის პროგრამით ჩაუტარდა მომსახურეობა ვახტანგ ბოჭორიშვილის კლინიკაში, DS:A49.9 - ბაქტერიული ინფექცია, დაუზუსტებელი. კლინიკიდან პაციენტი გაწერილია „სტაბილიზაციით“. აღნიშნულის გათვალისწინებით, საანგარიშგებო სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას, N36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე, შემთხვევას განესაზღვრა სტატუსი: „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“. ამავე გადაწყვეტილებაში მითითებულია, რომ პაციენტი გ.ჯ-ა არის ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილებით დამტკიცებული ,,საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ დანართი N1.3-ით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე. პაციენტს კლინიკაში 12.07.18 (22:40) - 13.07.18 (04:00) პერიოდში ჩაუტარდა გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურება დიაგნოზით J20.9 - მწვავე ბრონქიტი, დაუზუსტებელი. პაციენტი კლინიკიდან გაწერილია „სტაბილიზაციით“. 13.07.18 (14:25) - 21.07.17 (15:10) პერიოდში, პაციენტს ალტერნატიულ კლინიკაში ჩაუტარდა გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურეობა, დიაგნოზით: J21.9 (მწვავე ბრონქიოლიტი, დაუზუსტებელი). პაციენტი კლინიკიდან გაწერილია „სტაბილიზაციით“. საანგარიშგებო სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას, N36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე, შემთხვევას განესაზღვრა სტატუსი: „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“.

საქმის მასალებით დადგენილია, რომ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2019 წლის 11 იანვრის №04-14/348 და 2019 წლის 15 იანვრის №04-14/428 გადაწყვეტილებები შპს ,,...-მ“ გაასაჩივრა ადმინისტრაციული საჩივრებით. სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 18 ივლისის №04/39185 გადაწყვეტილებით, შპს ,,...-ის“ ადმინისტრაციული საჩივრები დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ; კერძოდ, პაციენტ ა.გ-ას შემთხვევასთან დაკავშირებით, გადაწყვეტილებაში მიეთითა, რომ პროგრამის პირობებით განსაზღვრული პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა პროგრამის პირობებით არ დასტურდება. ა.გ-ას სამედიცინო შემთხვევის ინსპექტირების ეტაპზე შესრულებულად აღიარებული მომსახურება დაფინანსდეს დადგენილი წესით. ამასთან, ადმინისტრაციული საჩივრები გ.გ-ის, ს.ბ-ასა და გ.ჯ-ას სამედიცინო შემთხვევების ნაწილში, არ დაკმაყოფილდა.

განსახილველ შემთხვევაში მოსარჩელე მხარე სადავოდ ხდის სწორედ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს ქვემო ქართლის სოციალური მომსახურების სამხარეო ცენტრის 2018 წლის 31 ოქტომბრის №04-14/7588, 2019 წლის 11 იანვრის №04-14/348 და 2019 წლის 15 იანვრის №04-14/428 გადაწყვეტილებების, ასევე, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2019 წლის 18 ივლისის №04/39185 და №04/39187 გადაწყვეტილებების კანონიერებას, პაციენტების: ა.გ-ას, მ.ო-ას, გ.გ-ის, ს.ბ-ას, გ.ჯ-ასა და ფ.ა-ის სამედიცინო შემთხვევების ნაწილში. ამასთან, მათ თანმდევ მოთხოვნას წარმოადგენს მოპასუხისთვის სამედიცინო მომსახურების თანხის ანაზღაურების დაკისრება.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-15 მუხლის პირველ პუნქტზე, რომლის თანახმად, შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის ,,კ“ ქვეპუნქტის (სადავო სამართალურთიერთობის დროს მოქმედი რედაქცია) მიხედვით, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%. ამასთან, მითითებული დადგენილების დანართი N1.2 განსაზღვრავს, რომ I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა გულისხმობს ინტენსიურ მკურნალობას/მოვლას პაციენტებისთვის, რომლებიც ვიტალური ფუნქციების მოსალოდნელი გაუარესების გამო, საჭიროებენ მუდმივ ინტენსიურ მეთვალყურეობას და ფარმაკოლოგიურ ან/და მინიმალურ აპარატურულ მხარდაჭერას ან/და თირკმლის ჩანაცვლებით თერაპიას. ეს პაციენტები იმყოფებიან ერთი ან მეტი სასიცოცხლო ფუნქციის უკმარისობის განვითარების რისკის ქვეშ, მათ შორის, არიან პაციენტები, რომელთაც მოეხსნათ ერთი ან მეტი სასიცოცხლო ფუნქციის მწვავე უკმარისობა, მაგრამ მათი მდგომარეობა ჯერ კიდევ არასტაბილურია.

საკასაციო სასამართლო ასევე მიუთითებს ,,საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტზე, რომლის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს. ამავე პროგრამის 22-ე მუხლის მე-11 პუნქტის შესაბამისად კი, არასწორად (არაჯეროვნად/არასრულად) ჩატარებული მკურნალობა, რომლის შედეგად გართულდა შემთხვევა ან რომელმაც განაპირობა რეჰოსპიტალიზაცია, სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში არ ანაზღაურდება. ამასთან: ა) არასწორად (არაჯეროვნად/არასრულად) ჩატარებული მკურნალობის შედეგად გართულებული პაციენტის მეორე დაწესებულებაში გადაყვანისას დამდგარი მკურნალობის ეპიზოდის ან მეორე დაწესებულებაში იგივე დიაგნოზით ან მისი გართულებით 30 კალენდარული დღის განმავლობაში დამდგარი რეჰოსპიტალიზაციის შემთხვევის დაფინანსება მოხდება სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში, ამავე დადგენილების შესაბამისად, ხოლო მკურნალობის პირველი ეპიზოდი, როდესაც განხორციელდა არასწორად (არაჯეროვნად/არასრულად) ჩატარებული მკურნალობა, სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში არ ანაზღაურდება; ბ) არასწორად (არაჯეროვნად/არასრულად) ჩატარებული მკურნალობის შედეგად გართულებული პაციენტის იმავე დაწესებულებაში იგივე დიაგნოზით ან მისი გართულებით 30 კალენდარული დღის განმავლობაში დამდგარი რეჰოსპიტალიზაციის შემთხვევა, ასევე მკურნალობის პირველი ეპიზოდი, როდესაც განხორციელდა არასწორად (არაჯეროვნად/არასრულად) ჩატარებული მკურნალობა, სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში არ ანაზღაურდება.

მოცემულ შემთხვევაში, გასაჩივრებულ ადმინისტრაციულ-სამართლებრივ აქტებში პაციენტ ა.გ-ას სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით მითითებულია, რომ არ დასტურდებოდა პროგრამის პირობებით განსაზღვრული I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა პროგრამის პირობებით („საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტი). ა.გ-ას სამედიცინო შემთხვევის ინსპექტირების ეტაპზე შესრულებულად აღიარებული მომსახურება დაფინანსდეს დადგენილი წესით. ამასთან, სადავო ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების თანახმად, მოსარჩელისთვის პაციენტების: მ.ო-ას, გ.გ-ის, ს.ბ-ასა და გ.ჯ-ასთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი გახდა ის გარემოება, რომ ადმინისტრაციული ორგანოს მითითებით, აღნიშნულმა პაციენტებმა დროის მცირე მონაკვეთში განმეორებით მიმართეს სხვა სამედიცინო დაწესებულებას, სადაც გაეწიათ მომსახურება. შესაბამისად, თითოეულ პაციენტთან მიმართებით სხვადასხვა სამედიცინო დაწესებულებაში მიმართვის ორი შემთხვევა წარმოადგენდა ერთ უწყვეტ გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების შემთხვევას.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საქმის მასალებში წარმოდგენილია პაციენტ ა.გ-ას ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა, სადაც დეტალურად არის აღწერილი პაციენტის დიაგნოზი და ასევე ავადმყოფობის მთელი პერიოდის მიმდინარეობა, თუმცა მიუხედავად ამისა, გასაჩივრებული გადაწყვეტილებები მითითებულ სამედიცინო შემთხვევასთან მიმართებით არ შეიცავენ შესაბამის დასაბუთებას. კერძოდ, გადაწყვეტილებებში არ არის განმარტებული მიმწოდებლის მიერ წარდგენილი პროგრამული კოდით დიაგნოზი რა გარემოებების, მტკიცებულებების, შეფასებების შედეგად გამორიცხავდა I დონის ინტენსიურ მკურნალობა/მოვლას, დადგენილ დიაგნოზს, ასევე მკურნალობის ხანგრძლივობის აუცილებლობას. ადმინისტრაციული ორგანო მხოლოდ ზოგადად უთითებს, რომ წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით I დონის ინტენსიური მკურნალობა არ დასტურდებოდა. შესაბამისი დასაბუთება კი იმის თაობაზე, თუ კონკრეტულად რატომ არ საჭიროებდა პაციენტი ამგვარ მკურნალობას, სადავო აქტებში მითითებული არ არის.

ამასთან, პაციენტების: მ.ო-ას, გ.გ-ის, ს.ბ-ასა და გ.ჯ-ას სამედიცინო შემთხვევებთან დაკავშირებით, საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ სადავო ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტები არ შეიცავენ მსჯელობას „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტში მითითებული ალტერნატიული/კუმულაციური დანაწესიდან რომელი პირობის არსებობამ განაპირობა სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე უარი. კერძოდ, რა ნაწილში არ დააკმაყოფილა პროგრამით განსაზღვრული პირობები წარდგენილმა სამედიცინო დოკუმენტაციამ. აღნიშნულის თაობაზე, გარდა ზოგადი სამართლებრივი საფუძვლისა, სადავო აქტებში მითითებული არ არის. ამასთან, საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ გასაჩივრებულ გადაწყვეტილებებში არ არის დასაბუთებული კონკრეტულად რომელ გარემოებებზე, ფაქტებსა და მტკიცებულებებზე დაყრდნობით მიიჩნია ადმინისტრაციულმა ორგანომ, რომ სამედიცინო მომსახურების ორი ეპიზოდი წარმოადგენდა ერთ უწყვეტ პროგრამულ შემთხვევას. ადმინისტრაციული ორგანოს პოზიცია იმის თაობაზე, რომ რეჰოსპიტალიზაცია არაჯეროვნად/არასრულად ჩატარებული მკურნალობის შედეგად განხორციელდა, არ არის დასაბუთებული შესაბამისი მტკიცებულებებით. საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ მხოლოდ განმეორებითი მიმართვიანობის ფაქტის არსებობა უპირობოდ არ წარმოადგენს უკვე გაწეული მომსახურების არაჯეროვნად/არასრულად მიჩნევის, მკურნალობის ორი ეპიზოდის ერთ შემთხვევად ჩათვლისა და ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველს.

საკასაციო სასამართლო აქვე მიუთითებს საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-14 მუხლის პირველ პუნქტზე, რომლის თანახმად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში). აღნიშნული პროგრამის მე-16 მუხლის (სადავო სამართალურთიერთობის დროს მოქმედი რედაქცია) პირველი პუნქტის თანახად, რევიზიას ახორციელებს რეგულირების სააგენტო გეგმური და არაგეგმური ფორმით. ამავე მუხლის მე-2 პუნქტის მიხედვით კი, რევიზია ითვალისწინებს მიმწოდებელ დაწესებულებაში პროგრამული შემთხვევის სამედიცინო დოკუმენტაციის შემოწმებას. რევიზია წარმოებს შერჩევითად ან/და საჭიროებისამებრ. რევიზიის შერჩევითი პრინციპით განხორციელების წესი და პირობები განისაზღვრება რეგულირების სააგენტოს ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტით, სამინისტროსთან შეთანხმებით. რეგულირების სააგენტოს სარევიზიო ჯგუფი მიმწოდებლისგან ითხოვს საჭირო დოკუმენტაციას და ახორციელებს მის დეტალურ შემოწმებას. რევიზიისთვის საჭირო ინფორმაციას ასევე ითხოვს პროგრამის განმახორციელებლისგანაც.

მითითებული ნორმების საფუძველზე, საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირება, წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ფორმალური მხარის შემოწმება/დადარება არ გულისხმობს პაციენტთათვის გაწეული სამედიცინო დახმარების ხარისხის კონტროლს, პაციენტის ჯანმრთელობის სტაბილიზაციის შეფასება/დადგენას. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტო) არ გააჩნია უფლებამოსილება დაადგინოს გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხი. მოცემულ შემთხვევაში კი საქმეში წარმოდგენილი არ არის სამედიცინო მომსახურებასთან დაკავშირებით კომპეტენტური ორგანოს - სსიპ სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოს დასკვნა. პაციენტისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხთან დაკავშირებული სადავოობის შემთხვევაში, მოპასუხე უფლებამოსილი იყო შემთხვევის დამატებითი კვლევის ინიციატივით მიემართა სსიპ სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების სააგენტოსთვის, რასაც მოცემულ შემთხვევაში ადგილი არ ჰქონია. ამდენად, გასაჩივრებული ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტები პაციენტების: ა.გ-ას, მ.ო-ას, გ.გ-ის, ს.ბ-ასა და გ.ჯ-ას სამედიცინო შემთხვევების ნაწილში, გამოცემულია საქმისათვის არსებითი მნიშვნელობის მქონე გარემოებათა გამოკვლევისა და შეფასების გარეშე. შესაბამისად, საკასაციო პალატა იზიარებს ქვედა ინსტანციის სასამართლოების პოზიციას მითითებული სამედიცინო შემთხვევების ნაწილში, გასაჩივრებული ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების მიმართ საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 32-ე მუხლის მე-4 ნაწილით დადგენილი რეგულაციის გამოყენებასთან დაკავშირებით.

საკასაციო პალატა პაციენტ ფ.ა-ის სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით აღნიშნავს, რომ საქმის მასალების თანახმად, საანგარიშგებო სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას გამოირკვა, რომ პაციენტი იყო გარდაცვლილი, ხოლო შეტყობინებათა მოდულში დაფიქსირებული იყო ჩანაწერი „სტაბილიზაცია“, რაც საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის ,,ე“ ქვეპუნქტის შესაბამისად, კლინიკისთვის მითითებული სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი გახდა.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ მე-11 მუხლის პირველ პუნქტზე (სადავო სამართალურთიერთობის დროს მოქმედი რედაქცია), რომლის თანახმად, მიმწოდებელი ვალდებულია, შემთხვევის (განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული კოდირების შესაბამისად) შესახებ შეტყობინება გააკეთოს დაუყოვნებლივ, მაგრამ არაუგვიანეს შემთხვევის დადგომიდან 24 საათისა, განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული სპეციალური ელექტრონული პროგრამის საშუალებით. ამავე პროგრამის მე-15 მუხლის მე-4 პუნქტის ,,ა“ ქვეპუნქტი (სადავო სამართალურთიერთობის დროს მოქმედი რედაქცია) ადგენს, რომ შემთხვევების კლასიფიცირება (შემთხვევა ასანაზღაურებელია, არ ექვემდებარება ანაზღაურებას) ხორციელდება განმახორციელებლის მიერ, თანხის ანაზღაურებამდე ზედამხედველობის ნებისმიერ ეტაპზე. ამასთან ხარვეზით წარდგენილი შემთხვევები მიმწოდებელს ელექტრონულად ეგზავნება მთლიან შესრულებასთან ერთად. ხარვეზის აღმოსაფხვრელად და საჭიროების შემთხვევაში, ნაბეჭდი სახით დოკუმენტაციის განმეორებით წარსადგენად, მიმწოდებელს ეძლევა 5 სამუშაო დღე. დადგენილ ვადაში ხარვეზის აღმოფხვრის შემთხვევაში, შემთხვევები განიხილება როგორც ანაზღაურებას დაქვემდებარებული, ხოლო მითითებულ ვადაში ხარვეზის აღმოუფხვრელობისას, შემთხვევა არ ანაზღაურდება.

მოცემულ შემთხვევაში საკასაციო პალატა იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს განმარტებას იმის თაობაზე, რომ სამედიცინო დაწესებულებამ სწორად უნდა აწარმოოს სამედიცინო დოკუმენტაცია და სააგენტოს უნდა მიაწოდოს რეალური ინფორმაცია გაწეული მომსახურების შესახებ, თუმცა ინფორმაციის ელექტრონულად წარდგენისას, შესაძლებელია დაშვებული იქნეს ტექნიკური ხარვეზი, რაც უპირობოდ და უალტერნატივოდ არ უნდა იქნეს განხილული, გაწეული სამედიცინო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძვლად. შემთხვევები, რომლებიც სადავოა და პროგრამის განმახორციელებელსა და მიმწოდებელს შორის დაზუსტების შემთხვევაში შეიძლება დაექვემდებაროს ანაზღაურებას, უნდა ეცნობოს მიმწოდებელს და მიეცეს ვადა არსებული ხარვეზის აღმოსაფხვრელად.

განსახილველ შემთხვევაში, მიმწოდებლის მიერ დაშვებულია შეცდომა. კერძოდ, ინფორმაციის ელექტრონულად წარდგენის პროცესში, პაციენტის სამედიცინო დაწესებულებიდან გაწერისას მითითებულია „სტაბილიზაცია“, ნაცვლად იმისა, რომ დაფიქსირებულიყო პაციენტის ლეტალობის შედეგი. პროგრამის განმახორციელებელმა კი უპირობოდ მიიჩნია, რომ სამედიცინო შემთხვევა არ ექვემდებარებოდა ანაზღაურებას. ამასთან, პროგრამის მიმწოდებელს არ ჰქონია შესაძლებლობა დაეზუსტებინა არსებული ხარვეზი და ელექტრონულად წარდგენილი ინფორმაცია შესაბამისობაში მოეყვანა სამედიცინო დოკუმენტაციაში მოცემულ მონაცემებთან. ამდენად, საკასაციო პალატას მიაჩნია, რომ იმ პირობებში, როდესაც კლინიკის მიერ გაწეული სამედიცინო მომსახურების სისწორე და მიზანშეწონილობა სადავო არ არის, სამედიცინო ანაზღაურების საკითხი უპირობოდ უნდა შეფასებულიყო კლინიკის ბრალეულობის ხარისხთან მიმართებით. კლინიკის მხრიდან სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების გაზრდა/მიღების მიზნით განზრახ ქმედების განხორციელების ვარაუდი კი, არც სადავო აქტებით და არც სასამართლოში სამართალწარმოების პროცესში გამოკვლეული გარემოებებით არ დადასტურებულა. ამდენად, აღნიშნული ქმნიდა პაციენტ ფ.ა-ის სამედიცინო შემთხვევის ნაწილში სადავო ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტების ბათილად ცნობისა და მოპასუხისთვის მოსარჩელის სასარგებლოდ პაციენტისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურების დაკისრების საფუძველს.

ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, საკასაციო პალატა მიიჩნევს, რომ კასატორის მიერ მითითებული გარემოებები არ ქმნის საკასაციო საჩივრის დასაშვებად ცნობის საფუძველს, მოცემულ საქმეს არ გააჩნია პრინციპული მნიშვნელობა სასამართლო პრაქტიკისათვის, ხოლო საკასაციო საჩივარს - წარმატების პერსპექტივა. ამდენად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ უნდა იქნეს დაუშვებლად.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს, რომ საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის შესაბამისად, თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი. ამდენად, საკასაციო საჩივრის დაუშვებლად მიჩნევის პირობებში, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) უნდა დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივართან დაკავშირებით 2025 წლის 28 მაისს გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის - 617.63 ლარის 70% - 432.35 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის N200122900, სახაზინო კოდი N300773150.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;

2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 7 ნოემბრის განჩინება;

3. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივართან დაკავშირებით 2025 წლის 28 მაისის N12956 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის - 617.63 ლარის 70% - 432.35 ლარი (ოთხას ოცდათორმეტი ლარი და ოცდათხუთმეტი თეთრი), შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის N200122900, სახაზინო კოდი N300773150;

4. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

თავმჯდომარე: თამარ ოქროპირიძე

მოსამართლეები: გიორგი მიქაუტაძე

თამარ ზამბახიძე