საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლისა და 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის საფუძველზე, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 408-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, ზეპირი განხილვის გარეშე, შეამოწმა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საფუძვლების არსებობა თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 29 ივლისის განჩინების გაუქმების თაობაზე (მოწინააღმდეგე მხარე - სს „ ...“ (სს „...-ის“ უფლებამონაცვლე)).

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

1. სს „...-მა“ სასარჩელო განცხადებით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას, მოპასუხის - სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს მიმართ.

მოსარჩელემ მოითხოვა: ა) ბათილად იქნეს ცნობილი, საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2020 წლის 10 ნოემბრის №10/2674 და 2020 წლის 8 დეკემბრის №10/3539 გადაწყვეტილებები, პაციენტების - ნ.რ-ის, ე.გ-ის, ე.ხ-ის, ი.ი-ის, ნ.ფ-ის, ს.ო-ის, დ.გ-ის, ე.თ-ის, მ.ლ-ას, მ.დ-ის, ნ.ბ-ას, დ.ა-ის, გ.ქ-ის, ლ.მ-ის, ქ.მ-ის, დ.კ-ას, დ.გ-ას, ლ.პ-ისა და ი.ზ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში; ბ) ბათილად იქნეს ცნობილი სს “...ის“ ... საავადმყოფოს 2020 წლის 10 დეკემბრის ... (სააგენტოში რეგისტრირებული - 11.12.2020, №...) ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 19 თებერვლის №10/1322 გადაწყვეტილება; გ) ბათილად იქნეს ცნობილი სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 19 თებერვლის №10/1317 გადაწყვეტილება; დ) დაეკისროს მოპასუხე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს, მოსარჩელე სს „...-ს“ სასარგებლოდ პაციენტების - ნ.რ-ის, ე.გ-ის, ე.ხ-ის, ი.ი-ის, ნ.ფ-ის, ს.ო-ის, დ.გ-ის, ე.თ-ის, მ.ლ-ას, მ.დ-ის, ნ.ბ-ას, დ.ა-ის, გ.ქ-ის, მ.ფ-ის, ლ.მ-ის, ქ.მ-ის, დ.კ-ას,დ.გ-ას, ლ.პ-ისა და ი.ზ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურება.

2. თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2021 წლის 5 ივლისის განჩინებით მოცემული ადმინისტრაციული საქმიდან ცალკე წარმოებად გამოეყო სს „...-ის“ სარჩელი მოპასუხე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს მიმართ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2020 წლის 8 დეკემბრის №10/3539 და 2021 წლის 19 თებერვლის №10/1317 გადაწყვეტილებების ბათილად ცნობისა და აღნიშნული გადაწყვეტილებებით განსაზღვრული პაციენტების სამედიცინო მომსახურების დაფინანსების ნაწილში.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2024 წლის 2 აპრილის განჩინებით სს „...-ის“ უფლებამონაცვლედ ცნობილ იქნა სს „...“.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2024 წლის 18 აპრილის გადაწყვეტილებით სს „...-ს“ (სს ,,...-ის“ უფლებამონაცვლე) სარჩელი დაკმაყოფილდა. ბათილად იქნა ცნობილი „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ“ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2020 წლის 10 ნოემბრის №10/2674 გადაწყვეტილება, პაციენტების - ლ.პ-ისა და ი.ზ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში. ბათილად იქნა ცნობილი ,,სს ,,...-ის“ ... საავადმყოფოს 2020 წლის 10 დეკემბრის ... (სააგენტოში რეგისტრირებული - 11.12.2020, №...) ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ“ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 19 თებერვლის №10/1322 გადაწყვეტილება. დაევალა მოპასუხე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს, მოსარჩელე სს „...-ს“ სასარგებლოდ პაციენტების - ლ.პ-ისა და ი.ზ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურება.

3. თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2024 წლის 18 აპრილის გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 29 ივლისის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა. უცვლელად დარჩა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2024 წლის 18 აპრილის გადაწყვეტილება.

4. თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 29 ივლისის განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ.

კასატორის მითითებით, პაციენტი - ლ.პ-ი (პ/ნ..., შემთხვევის ნომერი...) არის „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის დანართი №1.1-ით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე, რომელიც 14.06.2020 წლის 21:25:00 საათიდან 19.06.2020 წლის 14:00:00 საათამდე მკურნალობდა სს „...“ - ... საავადმყოფოში. მიმწოდებლის მიერ, პროგრამის ფარგლებში, შემთხვევა წარდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, დიაგნოზი: ...- წელის მალის მოტეხილობა, ...- თავის ტვინის შერყევა, კონსერვატიული მკურნალობა. ... - სტაციონარი. აღნიშნული შეესაბამება პოლიტრავმის ნოზოლოგიურ კოდს: ჩარევა იდენტურია საქართველოს მთავრობის №36 დადგენილებით დამტკიცებული პროგრამის დანართი №1.2-ით განსაზღვრული გადაუდებელი მდგომარეობის, რომელიც არ ითვალისწინებს თანაგადახდას მოსარგებლის მხრიდან. შესაბამისად, პროგრამული შემთხვევის დაფინანსების მეთოდოლოგიაც განსხვავებულია. კერძოდ, პაციენტის მიერ ასანაზღაურებელი თანხა 0 ლარია. საქართველოს მთავრობის №36 დადგენილებით დამტკიცებული პროგრამის დანართი №1-ის მე-11 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, მიმწოდებელი ვალდებულია შემთხვევის შესახებ შეტყობინება გააკეთოს განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული კოდირების შესაბამისად. ამდენად, ინსპექტირების ეტაპზე, შემთხვევას მიენიჭა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“ დადგენილების დანართი №1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის თანახმად.

პაციენტი - ი.ზ-ი (პ/ნ..., შემთხვევის ნომერი...) არის „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებული საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის დანართი №1.1-ით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლე, რომელიც 2020 წლის ივლისის თვის საანგარიშგებო პერიოდში მკურნალობდა სს „...“ - ... საავადმყოფოში. მიმწოდებლის მიერ სამედიცინო შემთხვევების რეგისტრაციის მოდულში გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით დაფიქსირებულია შეტყობინება (შემთხვევის ნომერი...), დიაგნოზი: ..., ... გულყრის შემდგომი სტაციონარული დაკვირვება. აღნიშნულ შემთხვევებში წარმოდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით არ დასტურდება გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, ჩატარებულია გეგმიური კვლევები და მეთვალყურეობა. შესაბამისად, შემთხვევას განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“ დადგენილების დანართი №1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის თანახმად.

5. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2025 წლის 21 მარტის განჩინებით საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას, შემდეგ გარემოებათა გამო:

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.

საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება ასევე არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და დასკვნებს.

საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ სააპელაციო სასამართლომ არსებითად სწორად გადაწყვიტა მოცემული დავა.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქმეზე დადგენილ შემდეგ ფაქტობრივ გარემოებებზე: ა) 2020 წლის 19 ივნისის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (ფორმა №IV-100/ა) ცნობით დასტურდება, რომ ლ.პ-ი (პ/ნ..., შემთხვევის ნომერი...) სს „...“ - ... საავადმყოფოში სტაციონარში მკურნალობდა 2020 წლის 14 ივნისიდან 19 ივნისამდე. მისი ძირითადი დაავადება იყო - წელის მალის მოტეხილობა S32.0, ხოლო, თანმხლები - თავის ტვინის შერყევა commotio cerebri ... პაციენტის მოკლე ანამნეზი: პაციენტი მოხვდა ავტოსაგზაო შემთხვევაში, რის შემდეგაც მიიღო ტრავმა. ჩაუტარდა თავის და ხერხემლის კტ კვლევა, ხერხემლის რენტგენოგრაფია, თავის და ხერხემლის კტ კვლევა, სისხლის ლაბორატორიული კვლევები. პაციენტის კლინიკური და რადიოლოგიური მონაცემების გათვალისწინებით გადაუდებლად ოპერაციულ ჩარევას არ საჭიროებდა, შემდგომი მკურნალობისა და დაკვირვების მიზნით მოთავსდა ნეიროქირურგიულ მიმართულებაში. კლინიკაში შესვლისას - პაციენტის ცნობიერება იყო ნათელი, კონტაქტური, ადეკვატური, გუგები მრგვალი, თანაბარი, ფოტორეაქცია ცოცხალი, სხვა კრანიული ნერვები პათოლოგიის გარეშე, მოძრაობები და მგრძნობელობა ოთხივე კიდურში შენახული, მენინგიალური და ინტრაკრანიული ჰიპერტენზიის კლინიკური ნიშნები უარყოფითი, აღენიშნებოდა ტკივილი წელის მიდამოში. მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას: გაუმჯობესებული. პაციენტის ცნობიერება ნათელი, კონტაქტური, ადექვატური, გუგები მრგვალი, თანაბარი, ფოტორეაქცია ცოცხალი, სხვა კრანიული ნერვები პათოლოგიის გარეშე, მოძრაობები და მგრძნობელობა ოთხივე კიდურში შენახული, მენინგიალური და ინტრაკრანიული ჰიპერტენზიის კლინიკური ნიშნები უარყოფითი, რეგრესირდა ტკივილი წელის მიდამოში, ფოკალური დეფიციტი არ ვლინდება, პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა, კლინიკური სურათი დინამიკაში დადებითი. დადგენილია, რომ აღნიშნული სამედიცინო შემთხვევა (№...) მიმწოდებლის მიერ, პროგრამის ფარგლებში, წარდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდები: ძირითადი დაავადება - წელის მალის მოტეხილობა S32.0, თანმხლები - თავის ტვინის შერყევა - ...№... სამედიცინო შემთხვევის სახელმწიფო პროგრამით ასანაზღაურებელი თანხა შეადგენს 945 ლარს (ტ.1, ს.ფ. 43, 26, 63-66, ტ. II, ს.ფ. 345); ბ) ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (ფორმა №IV-100/ა) ცნობით დასტურდება, რომ პაციენტი - ი.ზ-ი (პ/ნ..., შემთხვევის ნომერი...) სს „...“ - ... საავადმყოფოში სტაციონარში მკურნალობდა 2020 წლის 16 ივლისიდან 17 ივლისამდე. მისი ძირითადი დაავადება იყო - ეპილეფსია, დაუზუსტებელი. პაციენტის მოკლე ანამნეზი: მშობლის გადმოცემით ბავშვი 2 დღეა ვარჯიშობს ინტენსიურად, ასევე, ბოლო 3 დღეა იმყოფება დიეტაზე, წონაში კლების მიზნით, წინა დღეს ჰქონდა გულისრევა, ზოგადი სისუსტე. საღამოს, ვარჯიშის შემდეგ, დაახლოებით 20 წთ-ში წამიერად შეეცვალა ცნობიერება, დაკარგა გონება და დაეცა, დაცემის მომენტში მარცხნივ შუბლ-თხემის მიდამო მიარტყა კედელს. ღებინება არ ჰქონია. აღენიშნა კიდურების დაჭიმულობა, კუნთების ტკივილი და მოძრაობის შეზღუდვა, შემდეგ გამოიხატა ადინამია, თავის ტკივილი. მსგავსი მდგომარეობა გაგრძელდა 5 წუთამდე. კლინიკაში შესვლისას გამოხატული იყო ზოგადი ადინამია, აღენიშნებოდა ქვედა კიდურების ტკივილი. ცნობიერება იყო ნათელი, კანი სუფთა, ტურგორი და ელასტიკურობა შენარჩუნებული. Cor ტონები სუფთა, რითმული, Pulmo აუსკულტაციით ვეზიკულური სუნთქვა. მენინგიალური ნიშნები და ფოკალური ნევროლოგიური სიმპტომები არ ვლინდებოდა. პირის ღრუს ლორწოვანი სუფთა, ხახის რკალები ვარდისფერი. მუცელი პალპაციით რბილი, დეფეკაცია რეგულარული, დიურეზი თავისუფალი. პაციენტის მდგომარეობა გაუმჯობესებულია სიმპტომური ტკივილგამაყუჩებელი თერაპიის ფონზე. გონების კარგვის ეპიზოდი არ განმეორებულა. ობიექტურად, ცნობიერება ნათელი; ნევროლოგიური სტატუსი პათოლოგიის გარეშე. ეეგ კვლევით ეპილეფსიური აქტივობა არ დაფიქსირდა, კარდიოლოგიური პროფილით პათოლოგიური ცვლილებები არ ვლინდება. მომატებულია კრეატინკინაზას კონცენტრაცია სისხლში, რაც შეესაბამება პაციენტის კლინიკურ სურათს, კიდურების ტკივილი აიხსნება მწვავე მიოზიტით. პაროქსიზმის ეპილეფსიური ან კარდიალოგიური მიზეზი, ამ ეტაპზე, არ დადასტურდა. ქრონიკული ანტიეპილეფსიური მკურნალობის დაწყება არ ჩაითვალა მიზანშეწონილად. მშობელს მიეცა შესაბამისი რეკომენდაციები. გაეწერება ბინაზე გაუმჯობესებულ მდგომარეობაში. აღნიშნული სამედიცინო შემთხვევა (№...) მიმწოდებლის მიერ, პროგრამის ფარგლებში, წარდგენილია გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით, პროგრამული კოდი: ძირითადი დაავადება - გულყრის შემდგომი სტაციონარული დაკვირვება G40.9. დადგენილია, რომ №... სამედიცინო შემთხვევის სახელმწიფო პროგრამით ასანაზღაურებელი თანხა შეადგენს 711 ლარს (ტ. 1, ს.ფ. 68, 69, 26, 85-88); გ) სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2020 წლის 10 ნოემბრის №10/2674 გადაწყვეტილებით, ინსპექტირების ეტაპზე, №... სამედიცინო შემთხვევას განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის („წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს“) საფუძველზე. ასევე, ინსპექტირების ეტაპზე №... სამედიცინო შემთხვევას განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“ საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ბ.ბ.“ ქვეპუნქტის („შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს“) საფუძველზე. №... სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით სააგენტომ განმარტა, რომ სამედიცინო დოკუმენტაციის თანახმად, ჩატარებულია გულმკერდის რენტგენოგრაფია, თავის და ხერხემლის კტ კვლევა, მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი გამოკვლევა. გამოვლინდა S06.0 - თავის ტვინის შერყევა, წელის მალის სოლისებური მოტეხილობა, რაც ფაქტობრივად შეესაბამება პოლიტრავმის ნოზოლოგიურ კოდს. აღნიშნული სამედიცინო შემთხვევა მიმწოდებლის მიერ მოთხოვნილია ხელოვნური კოდით, რომელიც ითვალისწინებს თანაგადახდას პაციენტის მხრიდან. მაშინ, როდესაც აღნიშნული დიაგნოზი/ჩარევა შეესაბამება საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი №1.2-ის მე-2 მუხლის „ა“ პუნქტის შესაბამის გადაუდებელი მდგომარეობის კოდს, რომელიც არ ითვალისწინებს თანაგადახდას მოსარგებლის მხრიდან, ხოლო ამავე დადგენილების მე-11 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, მიმწოდებელი ვალდებულია შემთხვევის გადაცემისას შეტყობინება დააფიქსიროს განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული კოდირების შესაბამისად. მოცემულ შემთხვევაში კი, მიმწოდებლის მიერ მიწოდებული ინფორმაცია არ აკმაყოფილებდა პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს. №... სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით სააგენტო განმარტა, რომ სამედიცინო შემთხვევა მიმწოდებლის მიერ დაფიქსირებულია ხელოვნური კოდით ..., ...- გულყრის შემდგომი სტაციონარული დაკვირვება. სამედიცინო დოკუმენტაციიდან ირკვევა, რომ „ბავშვი 2 დღეა ვარჯიშობს ინტენსიურად, ასევე, ბოლო 3 დღეა იმყოფება დიეტაზე წონის კლების მიზნით. გუშინ, დღის განმავლობაში აღენიშნებოდა გულისრევა, ზოგადი სისუსტე, საღამოს, ვარჯიშის შემდეგ, დაახლოებით 20 წუთში, წამიერად შეეცვალა ცნობიერება, დაკარგა გონება და დაეცა, დაცემის მომენტში შუბლ-თხემის მიდამო მიარტყა კედელს“, რის შემდეგაც განუვითარდა ჩივილები. ინსპექტირების ეტაპზე სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლის შედეგად მიჩნეულ იქნა, რომ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს (ტ. 1, ს.ფ. 24-25); დ) 2020 წლის 10 დეკემბერს სს „...“ - ... საავადმყოფოს წარმომადგენელმა №... ადმინისტრაციული საჩივრით მიმართა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს და მოითხოვა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2020 წლის 10 ნოემბრის №10/2674 გადაწყვეტილების ნაწილობრივ ბათილად ცნობა (№... და №... სამედიცინო შემთხვევების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში) და გასაჩივრებულ სამედიცინო შემთხვევებზე გაწეული მომსახურების ღირებულების სრულად ანაზღაურება. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 19 თებერვლის №10/1322 გადაწყვეტილებით, სს „...-ის“ ... საავადმყოფოს 2020 წლის 10 დეკემბრის ... (სააგენტოში რეგისტრირებული - 11.12.2020, №...) ადმინისტრაციული საჩივარი არ დაკმაყოფილდა (ტ. 1, ს.ფ. 33-35).

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცებულ „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ (დანართი №1) პირველ მუხლზე, რომლის თანახმად, საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის (შემდგომში – პროგრამა) მიზანია: ა) საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის, კერძოდ: ა.ა) პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა; ა.ბ) ამბულატორიული მომსახურების მოხმარების გაზრდა ძვირადღირებული და მაღალტექნოლოგიური ჰოსპიტალური მომსახურების მოხმარების რაციონალიზაციის მიზნით; ა.გ) მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება გადაუდებელ და გეგმურ სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდის გზით; ბ) ამ დადგენილების 21 მუხლის შესაბამისად, საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 ან/და 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებებით განსაზღვრული შესაბამისი მოსარგებლეებისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა იმავე დადგენილებებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის შესაბამის სამედიცინო მომსახურებებზე; გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ვეტერანებისთვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა ამ დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის.

დასახელებული პროგრამის 2.1 მუხლი ჩამოთვლის ამ დადგენილებით დამტკიცებული დანართი №1.1-ით განსაზღვრული პირობების მოსარგებლეებს, ხოლო ამავე დადგენილების 21.1 მუხლის ,,ა.ბ’’ ქვეპუნქტის თანახმად, პროგრამით გათვალისწინებული მომსახურება მოიცავს ამ დადგენილების დანართი №1-ის მე-2 მუხლის პირველი პუნქტით განსაზღვრულ მოსარგებლეებს შორის 6-დან 17 წლის (ჩათვლით) ასაკის პირებისთვის – სამედიცინო მომსახურებას დანართი №1.1-ის შესაბამისად.

განსახილველ შემთხვევაში სადავო არ არის ის გარემოება, რომ პაციენტები - ლ.პ-ი და ი.ზ-ი არიან დანართი 1.1-ით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების პირობებით მოსარგებლეები. გასაჩივრებული აქტებით კლინიკას გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარი ეთქვა პროგრამის დანართი 1-ის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ და „ბ.ბ“ ქვეპუნქტების საფუძველზე.

„საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ (სადავო პერიოდში მოქმედი რედაქცია) მე-11 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, მიმწოდებელი ვალდებულია, შემთხვევის (განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული კოდირების შესაბამისად) შესახებ შეტყობინება გააკეთოს დაუყოვნებლივ, მაგრამ არაუგვიანეს შემთხვევის დადგომიდან 24 საათისა, განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული სპეციალური ელექტრონული პროგრამის საშუალებით. ამასთან, დანართ №1.1-ის პირველი პუნქტის „ბ.ბ“ ქვეპუნქტით, დანართ №1.3-ის პირველი პუნქტის „გ.ბ“ და მე-2 პუნქტის „გ.ბ“ ქვეპუნქტებითა და დანართ №1.4-ის პირველი პუნქტის „ბ.ბ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრულ შემთხვევაში, როდესაც სამედიცინო მომსახურების მიწოდება ხორციელდება განმახორციელებლის მიერ გაცემული მატერიალიზებული სამედიცინო ვაუჩერის/თანხმობის წერილის საფუძველზე, მიმწოდებელი ვალდებულია, დამატებით გააკეთოს შეტყობინება დაგეგმილი ჩარევის შესახებ ჰოსპიტალიზაციამდე/შემთხვევის დაწყებამდე არა უგვიანეს 12 საათით ადრე, განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული სპეციალური ელექტრონული პროგრამის მეშვეობით, თუ სპეციფიკური პირობებით სხვა რამ არ არის გათვალისწინებული.

„პროგრამის“ მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს. ამავე პუნქტის “ბ.ბ” ქვეპუნქტის შესაბამისად კი, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევები, როდესაც წარდგენილი შემთხვევის მონაცემები არ ემთხვევა პროგრამის განმახორციელებლის მიერ ზედამხედველობის ნებისმიერ ეტაპზე დადგენილ ფაქტებს, მათ შორის, თუ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს.

საკასაციო სასამართლოს მითითებით, პაციენტი ლ.პ-ის შემთხვევაში გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი გახდა ის გარემოება, რომ გამოვლინდა S06.0 - თავის ტვინის შერყევა, - წელის მალის სოლისებური მოტეხილობა, რაც ფაქტობრივად შეესაბამება პოლიტრავმის ნოზოლოგიურ კოდს. სამედიცინო შემთხვევა მიმწოდებლის მიერ მოთხოვნილია ხელოვნური კოდით, რომელიც ითვალისწინებს თანაგადახდას პაციენტის მხრიდან. მაშინ, როდესაც აღნიშნული დიაგნოზი/ჩარევა შეესაბამება საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების დანართი №1.2-ის მე-2 მუხლის „ა“ პუნქტის შესაბამის გადაუდებელი მდგომარეობის კოდს, რომელიც არ ითვალისწინებს თანაგადახდას მოსარგებლის მხრიდან, ხოლო ამავე დადგენილების მე-11 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, მიმწოდებელი ვალდებულია შემთხვევის გადაცემისას შეტყობინება დააფიქსიროს განმახორციელებლის მიერ განსაზღვრული კოდირების შესაბამისად. ადმინისტრაციული ორგანოს განმარტებით, შემთხვევა არ ანაზღაურდა, რადგან განმახორციელებელმა მიიჩნია, რომ კლინიკას წარმოდგენილი სამედიცინო შემთხვევა არა ხელოვნური კოდებით, არამედ პოლიტრავმის ნოზოლოგიური კოდით უნდა წარედგინა. დიაგნოზი შეესაბამებოდა დადგენილების დანართი 1.2-ის მე-2 მუხლის „ა“ პუნქტით გათვალისწინებულ გადაუდებელ მდგომარეობას, სადაც საჭიროა ინტენსიური თერაპია, რაც სახელმწიფოს მხრიდან სრულად ანაზღაურდება, ხოლო კლინიკის მიერ გადმოცემული კოდებით შემთხვევა ანაზღაურდება თანაგადახდით პაციენტის მხრიდან). აღნიშნულ პოზიციას კლინიკა არ დაეთანხმა და განმარტა, რომ პაციენტის მდგომარეობა საჭიროებდა მართვას და მეთვალყურეობას მხოლოდ ნეიროქირურგიული პათოლოგიის გამო და არა ინტენსიურ მართვას და მეთვალყურეობას პოლიტრავმის გამო, რადგან წელის მალის მოტეხილობას უკვე ჩაუტარდა შესაბამისი მკურნალობა სპეციალისტების მიერ. შესაბამისად, არ დაეთანხმა მოსაზრებას, რომ შემთხვევის ანაზღაურება უნდა მოეთხოვა ინტენსიური თერაპიის კოდით.

საკასაციო სასამართლო ასევე მიუთითებს პაციენტ ი.ზ-ის შემთხვევაზე, რომელთან მიმართებითაც გაწეული სამედიცინო მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი გახდა ის გარემოება, რომ ინსპექტირების ეტაპზე სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლის შედეგად მიჩნეულ იქნა, რომ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს. ადმინისტრაციული ორგანოს განმარტებით, შემთხვევა მიმწოდებლის მიერ დაფიქსირდა ..., ... კოდით - გულყრის შემდგომი სტაციონარული დაკვირვება. სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლის შემდეგ სააგენტომ მიიჩნია, რომ პაციენტის ჩივილები, რომლებიც დღის განმავლობაში აღენიშნა, გულისრევა, ზოგადი სისუსტე, გონების დაკარგვა, ცნობიერების შეცვლა, გამოუვლინდა 3 დღის განმავლობაში დიეტის დაცვით, წონაში დაკლების მიზნით, ინტენსიური ვარჯიშით და დაცემის შედეგად შუბლ-თხემის მიდამოს დარტყმით. აღნიშნულ შემთხვევებში წარმოდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით არ დასტურდება გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურება, ჩატარებულია გეგმიური კვლევები და მეთვალყურეობა). თავის მხრივ, მოსარჩელე განმარტავდა, რომ დიაგნოზი ...- ეპილეფსია, დაუზუსტებელი მოიცავს კრუნჩხვებს, შეტევებს, გულყრებს, რომელიც სხვაგვარად არ არის დაზუსტებული, რაც სწორედ პაციენტ ი.ზ-ის შემთხვევაში იყო გამოხატული. შესაბამისად, კლინიკა ვალდებული იყო ჩაეტარებინა კვლევები ეპილეფსიური გენეზისის გამორიცხვის მიზნით. მიუხედავად იმისა, რომ კვლევით ეპილეფსიური აქტივობა არ დადასტურდა, აღნიშნული მაინც არ გამორიცხავდა ეპილეფსიის არსებობას.

საკასაციო სასამართლო იზიარებს სააპელაციო პალატის განმარტებას, რომ მოპასუხე ადმინისტრაციული ორგანო, რომელიც წარმოადგენს პროგრამის ზედამხედველობას განმახორციელებელ პირს, ვალდებულია შემთხვევების კლასიფიცირებისას ყოველ კონკრეტულ შემთხვევაში გულისხმიერად და სრული პასუხიმგებლობით მიუდგეს მასზე დაკისრებულ მოვალეობებს - ზედმიწევნით და ზუსტად განსაზღვროს შემთხვევა ექვემდებარება თუ არა ანაზღაურებას, რაც უნდა განახორციელოს საქმის გარემოებების სრულყოფილი გამოკვლევის გზით.

საკასაციო სასამართლო იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს განმარტებას, რომ საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებებით უტყუარად დასტურდება, რომ მოსარჩელე მხარემ სადავო შემთხვევების გადაცემისას შეტყობინებაში დააფიქსირა ის დიაგნოზები და ჩარევები, რაც რეალურად განახორციელა პაციენტებთან - ლ.პ-ისა და ი.ზ-სთან მიმართებით. თავის მხრივ, საქმეში არ არის წარმოდგენილი რაიმე მტკიცებულება, რაც მიუთითებს მოსარჩელის მიერ დასმული დიაგნოზებისა და ჩატარებული ჩარევების უკანონობაზე.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 102.3 მუხლზე, რომლის თანახმად, საქმის გარემოებები, რომლებიც კანონის თანახმად, უნდა დადასტურდეს გარკვეული სახის მტკიცებულებებით, არ შეიძლება დადასტურდეს სხვა სახის მტკიცებულებებით. საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის მე-17 მუხლის თანახმად, მოპასუხე ვალდებულია, წარადგინოს წერილობითი პასუხი (შესაგებელი) და შესაბამისი მტკიცებულებები. ამასთან, თუ კანონით სხვა რამ არ არის დადგენილი, ადმინისტრაციულ - სამართლებრივი აქტის არარა აქტად აღიარების, ბათილად ცნობის ან ძალადაკარგულად გამოცხადების შესახებ სარჩელის წარდგენის შემთხვევაში მტკიცების ტვირთი ეკისრება ადმინისტრაციულ ორგანოს, რომელმაც გამოსცა ეს აქტი. დასახელებული ნორმის საფუძველზე სწორედ მოპასუხე ადმინისტრაციული ორგანოა ვალდებული დაამტკიცოს, რომ ადმინისტრაციული აქტი გამოცემულია ადმინისტრაციული კანონმდებლობის საფუძველზე და მისი გამოცემით არ დარღვეულა მოსარჩელის კანონიერი უფლებები.

საქმეზე დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებებისა და საქმეზე წარმოდგენილი მტკიცებულებების შეფასების შედეგად საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ განსახილველ შემთხვევაში, არ დასტურდება საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის მე-15 მუხლის, მე-2 პუნქტის „ე“ და „ბ.ბ“ ქვეპუნქტებით გათვალისწინებული საფუძვლები, რის გამოც მართებულად იქნა ბათილად ცნობილი სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2020 წლის 10 ნოემბრის №10/2674 გადაწყვეტილება, პაციენტების - ლ.პ-ისა და ი.ზ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე უარის თქმის ნაწილში, ასევე ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს 2021 წლის 19 თებერვლის №10/1322 გადაწყვეტილება. შესაბამისად, ასევე მართებულად მოხდა მოპასუხე სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს დავალდებულება, რომ მოსარჩელე სს „...-ს“ აუნაზღაუროს პაციენტების - ლ.პ-ისა და ი.ზ-ის მიმართ გაწეული სამედიცინო მომსახურების ღირებულება.

ამდენად, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ მოცემულ საქმეს არ გააჩნია არავითარი პრინციპული მნიშვნელობა სასამართლო პრაქტიკისათვის, ხოლო საკასაციო საჩივარს - წარმატების პერსპექტივა.

ზემოთქმულიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ არ არსებობს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებული არც ერთი საფუძველი, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.

ამასთან, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ საკასაციო საჩივრის დაუშვებლად ცნობის შემთხვევაში პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად;

2 უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2024 წლის 29 ივლისის განჩინება;

3. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე 10.03.2025წ.№05477 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის - 300 ლარის 70 პროცენტი - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150;

4. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

თავმჯდომარე გ. მაკარიძე

მოსამართლეები: ქ. ცინცაძე

გ. უბილავა