2018 წლის 21 დეკემბერს სს „ს...მა“ (შპს „უ...ს სამართალმემკვიდრე) სარჩელით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიას მოპასუხის - სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს მიმართ. მოსარჩელემ მოითხოვა კლინიკისთვის „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2018 წლის 18 ივლისის №04/41262 გადაწყვეტილებისა და ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2018 წლის 10 დეკემბრის №04/66000 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობა, ასევე, მოპასუხისათვის მოსარჩელის სასარგებლოდ შპს „უ...ს“ მიერ პაციენტის - ს. ბ-ეისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების სრულად ანაზღაურების დავალება.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 24 აპრილის საოქმო განჩინებით სს „ს...ის“ უფლებამონაცვლედ ცნობილ იქნა სს „ე...“.

თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 5 ნოემბრის გადაწყვეტილებით სს „ე...ს“ სარჩელი დაკმაყოფილდა; ბათილად იქნა ცნობილი სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2018 წლის 18 ივლისის №04/41262 გადაწყვეტილება და მასზე წარდგენილი ადმინისტრაციული საჩივრის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს 2018 წლის 10 დეკემბრის №04/66000 გადაწყვეტილება. საქალაქო სასამართლოს ამავე გადაწყვეტილებით მოპასუხეს დაევალა შპს „უ...ს“ მიერ პაციენტის - ს. ბ-ეისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების მოსარჩელის სასარგებლოდ ანაზღაურება. საქალაქო სასამართლოს გადაწყვეტილება სააპელაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ, რომელმაც გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა მოითხოვა. ამასთან აპელანტმა იშუამდგომლა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლედ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს დადგენა.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2021 წლის 17 დეკემბრის განჩინებით დაკმაყოფილდა შუამდგომლობა და სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს უფლებამონაცვლედ დადგენილ იქნა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტო.

თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 4 თებერვლის განჩინებით სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს სააპელაციო საჩივარი არ დაკმაყოფილდა; უცვლელად დარჩა თბილისის საქალაქო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა კოლეგიის 2019 წლის 5 ნოემბრის გადაწყვეტილება. ხსენებული განჩინება საკასაციო წესით გაასაჩივრა სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულმა სააგენტომ.

კასატორი არ ეთანხმება სააპელაციო სასამართლოს მიერ მიღებულ გადაწყვეტილებას და აღნიშნავს, რომ I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა არის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა პაციენტებისთვის, რომლებიც ვიტალური ფუნქციების მოსალოდნელი გაუარესების გამო საჭიროებენ მუდმივ ინტენსიურ მეთვალყურეობას და ფარმაკოლოგიურ ან/და მინიმალურ აპარატურულ მხარდაჭერას ან/და თირკმლის ჩანაცვლებით თერაპიას. ეს პაციენტები იმყოფებიან ერთი ან მეტი სასიცოცხლო ფუნქციის უკმარისობის განვითარების რისკის ქვეშ, მათ შორის, არიან პაციენტები, რომელთაც მოეხსნათ ერთი ან მეტი სასიცოცხლო ფუნქციის მწვავე უკმარისობა, მაგრამ მათი მდგომარეობა ჯერ კიდევ არასტაბილურია. კასატორის მითითებით, ამ სტანდარტის ფარგლებში განხილულია მხოლოდ „I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის დაზუსტება“ ფორმაში მოცემული ნოზოლოგიების ჩამონათვალი და არ ითვალისწინებს პაციენტის სამედიცინო დაწესებულებაში 24 საათზე ნაკლები დროით დაყოვნებას.

კასატორის მითითებით, სამედიცინო დოკუმენტაციით, I დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის ჩატარება ნამდვილად დასტურდება, თუმცა ჰოსპიტალიზაციის ბოლოს იდენტიფიცირებული დიაგნოზი - მწვავე ბრონქიტი არ წარმოადგენს ძირითად დიაგნოზს. კასატორი აღნიშნავს, რომ პაციენტის ჰოსპიტალიზაცია განხორციელდა ეპილეფსიური გულყრებისა და რთული ეპილეფსიური სტატუსის გამო. შესაბამისად, ინსპექტირების ეტაპზე მიჩნეულ იქნა, რომ შემთხვევა ექვემდებარება 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტის საფუძველზე ანაზღაურებას, ვინაიდან აღნიშნული მუხლის თანახმად, როდესაც ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდების დაფიქსირებას, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%. ყოველივე ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, კასატორმა მოითხოვა სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის შესახებ ახალი გადაწყვეტილების მიღება.

საქართველოს უზენაესი სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 29 აპრილის განჩინებით საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის შესაბამისად, დასაშვებობის შესამოწმებლად წარმოებაში იქნა მიღებული სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლო საქმის შესწავლის, საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის შემოწმების შედეგად მიიჩნევს, რომ სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი არ აკმაყოფილებს საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილის მოთხოვნებს და არ ექვემდებარება დასაშვებად ცნობას შემდეგ გარემოებათა გამო:

საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილი განსაზღვრავს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის ამომწურავ საფუძვლებს, კერძოდ, აღნიშნული ნორმის თანახმად, საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მიერ საკასაციო საჩივარი დაიშვება, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ წარმოდგენილი საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით გათვალისწინებული არც ერთი ზემოთ მითითებული საფუძვლით.

საკასაციო საჩივარი არ არის დასაშვები სააპელაციო სასამართლოს განჩინების საკასაციო სასამართლოს მიერ დამკვიდრებული პრაქტიკისაგან განსხვავების არსებობის საფუძვლით და ამასთან, არ არსებობს საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღების ვარაუდი. სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული განჩინება ასევე არ ეწინააღმდეგება ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს. ამასთან, საქმის განხილვისა და საკასაციო სასამართლოს მიერ საქმეზე ახალი გადაწყვეტილების მიღების საჭიროება არ არსებობს არც სამართლის განვითარებისა და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბების თვალსაზრისით.

საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ კასატორი ვერ ასაბუთებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვას მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით. კასატორი საკასაციო საჩივარში ვერ აქარწყლებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და დასკვნებს.

საკასაციო სასამართლო იზიარებს მოცემულ საქმეზე ქვედა ინსტანციის სასამართლოების მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს და ამ გარემოებებთან დაკავშირებით გაკეთებულ სამართლებრივ შეფასებებს და მიიჩნევს, რომ სააპელაციო სასამართლომ არსებითად სწორად გადაწყვიტა მოცემული დავა.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ განსახილველ საქმეში მთავარ სადავო საკითხს წარმოადგენს „საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის“ ფარგლებში პაციენტისათვის გაწეული მომსახურების ანაზღაურებაზე მოსარჩელისათვის უარის თქმის კანონიერება იმ საფუძვლით, რომ წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით პაციენტი არ საჭიროებდა დაფიქსირებული ხანგრძლივობით ჰოსპიტალიზაციას.

საკასაციო სასამართლო უპირველესად მიუთითებს „საყოველთაო ჯანდაცვაზე გადასვლის მიზნით გასატარებელ ზოგიერთ ღონისძიებათა შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებაზე (დანართი №1), რომლის პირველი მუხლის მიხედვით, საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის (შემდგომში – პროგრამა) მიზანია: ა) საქართველოს მოსახლეობისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის, კერძოდ; ა.ა) პირველადი ჯანდაცვის მომსახურებაზე მოსახლეობის გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა; ა.ბ) ამბულატორიული მომსახურების მოხმარების გაზრდა ძვირადღირებული და მაღალტექნოლოგიური ჰოსპიტალური მომსახურების მოხმარების რაციონალიზაციის მიზნით; ა.გ) მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება გადაუდებელ და გეგმურ სტაციონარულ და ამბულატორიულ მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდის გზით; ბ) ამ დადგენილების 21 მუხლის შესაბამისად, საქართველოს მთავრობის 2009 წლის 9 დეკემბრის №218 ან/და 2012 წლის 7 მაისის №165 დადგენილებებით განსაზღვრული შესაბამისი მოსარგებლეებისათვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა იმავე დადგენილებებით განსაზღვრული სადაზღვევო ვაუჩერის შესაბამის სამედიცინო მომსახურებებზე; გ) ჯანმრთელობის დაზღვევის არმქონე ვეტერანებისთვის შექმნას ფინანსური უზრუნველყოფა ამ დადგენილებით განსაზღვრული სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობისათვის. ამავე დადგენილებით განისაზღვრა პროგრამით მოსარგებლეთა წრე და პროგრამის განმახორციელებელი დაწესებულება.

საკასაციო პალატა აღნიშნავს, რომ ზემოხსენებული დადგენილების მე-14 მუხლის პირველი პუნქტის თანახმად, საანგარიშგებო დოკუმენტაციის ინსპექტირებისას ხდება: ა) მოსარგებლის საიდენტიფიკაციო მონაცემების დადარება ფორმა №IV-100/ა-სა (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) და შემთხვევათა რეესტრთან; ბ) შემთხვევათა რეესტრსა და ხარჯის დამადასტურებელ დოკუმენტში ჯამური ფინანსური მონაცემების სისწორის გადამოწმება; გ) წარდგენილი დოკუმენტაციის შედარება მიმწოდებლის მიერ შეტყობინებისას დაფიქსირებულ მონაცემებთან და მონიტორინგის შედეგებთან (ასეთის არსებობის შემთხვევაში), ხოლო მე-15 მუხლის პირველი პუნქტის შესაბამისად, შემთხვევები შეიძლება კლასიფიცირდეს ორ ჯგუფად: ა) ასანაზღაურებელი შემთხვევა; ბ) შემთხვევა, რომელიც არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. ამავე სამართლებრივი ნორმის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის თანახმად, ანაზღაურებას არ ექვემდებარება შემთხვევა, როდესაც წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს.

განსახილველ შემთხვევაში, დადგენილია, რომ პაციენტი ს. ბ-ეე შპს „უ...ს“ ბავშვთა ახალი კლინიკის მე-2 პედიატრიულ დეპარტამენტში 2018 წლის 4 იანვარს შევიდა. აღნიშნულ სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ №3531 ცნობით დაფიქსირდა შემდეგი მონაცემები: დიაგნოზი: G40.0 ლოკალიზებული (კეროვანი) (პარციული) იდიოპათიური ეპილეფსია და ეპილეფსიური სინდრომები პარციული გულყრებით, ფოკალური დასაწყისი; G41.2 რთული პარციული ეპილეფსიური სტატუსი; მოკლე ანამნეზი: „პაციენტს 03.01.2018-ს აფებრილურ, მშრალი ხველით მიმდინარე კატარალური მოვლენების ფონზე განუვითარდა მარტივი პარციალური გულყრის ორი ეპიზოდი რამდენიმე წამიანი ხანგრძლივობით. კლინიკაში შესვლისას პაციენტის მდგომარეობა იყო სტაბილური, მაგრამ დღის განმავლობაში განვითარდა რთული პარციალური გულყრის (მარჯვენამხრივი) ეპიზოდი მეორადი გენერალიზაციით. დღის განმავლობაში გულყრა განმეორდა და დღეს დილიდან შეტევებმა სერიული ხასიათი მიიღო. ჩატარდა თ.ტ.კტ კვლევა“; ჩატარებული დიაგნოსტიკური გამოკვლევები და კონსულტაციები: სისხლის საერთო ანალიზი, ელექტროლიტური ბალანსი, გულმკერდის Ro grafia, თ.ტ.კტ კვლევა ანგიოგრაფიით; ავადმყოფობის მიმდინარეობა: მწვავე; ჩატარებული მკურნალობა: დეპაკინი მზარდი დოზით; მდგომარეობა სტაციონარში შესვლისას: გულყრათაშორის პერიოდში პაციენტს კეროვანი ნევროლოგიური სიმპტომატიკა არ უვლინდებოდა; მდგომარეობა სტაციონარიდან გაწერისას: გაუარესებული; სამკურნალო და შრომითი რეკომენდაციები: პაციენტი გადაყვანილ იქნა კრიტიკული მედიცინის დეპარტამენტში შემდგომი მკურნალობისთვის.

ასევე, დადგენილია, რომ ამავე სამედიცინო შემთხვევასთან დაკავშირებით ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ №3613 და №3629 ცნობებით დაფიქსირდა შემდეგი მონაცემები: დიაგნოზი: G41.9 ეპილეფსიური სტატუსი, დაუზუსტებელი; G40.0 ლოკალიზებული (კეროვანი) (პარციული) იდიოპათიური ეპილეფსია და ეპილეფსიური სინდრომები პარციული გულყრებით, ფოკალური დასაწყისი; J20.9 მწვავე ბრონქიტი, დაუზუსტებელი; J96.0 სუნთქვის მწვავე უკმარისობა; INT0041 05.01.2018 11:30 – 12.01.2018 15:00; და დიაგნოზი: J20.9 მწვავე ბრონქიტი დაუზუსტებელი; J96.0 სუნთქვის მწვავე უკმარისობა; G41.9 ეპილეფსიური სტატუსი დაუზუსტებელი; G40.0 ლოკალიზებული (კეროვანი) (პარციული) იდიოპათიური ეპილეფსია და ეპილეფსიური სინდრომები პარციული გულყრებით, ფოკალური დასაწყისი; D64.9 ანემია, დაუზუსტებელი. პაციენტისათვის ჩაუტარდა შემდეგი სახის მკურნალობა: ინჰალაციური თერაპია, ინფუზური თერაპია, სასუნთქი გზების სანაცია. მიდაზემი, დეპაკინი, ოქსიგენოთერაპია, მეროპენემი, ზანტაკი, ალბუტეროლი; მეროპენემი ი/ვ; ინჰალაცია ფიზიოლოგიური ხსნარით, სალბუაირით, ინფუზიური თერაპია რინგერით.

აღნიშნული სამედიცინო შემთხვევა ნომრით 2984824794 ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს გადაეცა შემდეგი კომპონენტებით ანაზღაურების მიზნით: - T900017, გულყრის შემდგომი სტაციონარული დაკვირვება (ZYZX80) (№1.3 დანართის მოსარგებლეებისათვის) (თანმხლები), 04.01.2018 05:03 სთ - 05.01.2018 11:30 სთ, ZYZX80 - კლინიკური დაკვირვება და შემდგომი მეთვალყურეობა; - INT0041, პირველი დონის მკურნალობა/მოვლა/ინტენსიური მკურნალობა/მოვლა (თანმხლები), 05.01.2018 11:30 სთ - 12.01.2018 15:00 სთ, WAA899 - სხვა ინტენსიური თერაპიის მონიტორინგი; - T900008, J20.9/ბრონქიტი, დაუზუსტებელი (0-15წელი) (ძირითადი), 12.01.2018 15:00სთ - 17.01.2018 12:00 სთ, ZYZA00 - სტაციონარი.

განსახილველ შემთხვევაში, სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის 2018 წლის 18 ივლისის №04/41262 გადაწყვეტილებით სამედიცინო შემთხვევას №2984824794 ინსპექტირების ეტაპზე, საქართველოს მთავრობის 36-ე დადგენილების მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტის საფუძველზე, განესაზღვრა სტატუსი „არ ექვემდებარება ანაზღაურებას“. სადავო გადაწყვეტილებაში მიეთითა, რომ სამედიცინო დოკუმენტაციით, პაციენტი არ საჭიროებდა დაფიქსირებული ხანგრძლივობით ჰოსპიტალიზაციას. ამავე გადაწყვეტილების მიხედვით, ინსპექტირების ეტაპზე გადაწყდა ორი პროგრამული კოდის ანაზღაურება, რასაც მიმწოდებელი არ დაეთანხმა და საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ადმინისტრირების წესის პირობების დაცვით, მოითხოვა სრულად სამედიცინო შემთხვევის განხილვა საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსით და/ან ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსით დადგენილი პირობებით.

დადგენილია, რომ შპს „უ...ს“ ბავშვთა ახალი კლინიკამ 2018 წლის 14 აგვისტოს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს №01/427 ადმინისტრაციული საჩივრით მიმართა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსის 2018 წლის 18 ივლისის №04/41262 გადაწყვეტილების ბათილად ცნობის მოთხოვნით.

სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოს დირექტორის მოვალეობის შემსრულებლის 2018 წლის 10 დეკემბრის №04/66000 გადაწყვეტილებით შპს „უ...“ - ბავშვთა ახალი კლინიკის ადმინისტრაციული საჩივარი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა და სადავო შემთხვევა ანაზღაურებას დაექვემდებარა მხოლოდ ინსპექტირების ეტაპზე შესრულებულად აღიარებული სამედიცინო მომსახურების ნაწილში. აღნიშნული გადაწყვეტილების მიხედვით, სამედიცინო დოკუმენტაციით დადასტურდა პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობა/მოვლის ჩატარება წარმოდგენილი დიაგნოზით. ამასთან, მიჩნეულ იქნა, რომ ჰოსპიტალიზაციის ბოლოს იდენტიფიცირებული დიაგნოზი - მწვავე ბრონქიტი არ წარმოადგენდა ძირითად დიაგნოზს, არამედ, პაციენტის ჰოსპიტალიზაცია განხორციელდა ეპილეფსიური გულყრებისა და რთული ეპილეფსიური სტატუსის გამო. ამდენად, 2018 წლის 10 დეკემბრის №04/66000 გადაწყვეტილების მიხედვით, შემთხვევა უნდა ყოფილიყო ანაზღაურებული პროგრამის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტის „კ“ ქვეპუნქტის პირობების საფუძველზე.

საკასაციო სასამართლო მიუთითებს, რო საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამა საქართველოს მთავრობის 2013 წლის 21 თებერვლის №36 დადგენილებით დამტკიცდა და აღნიშნული პროგრამით განსაზღვრულია მისი მოსარგებლეების, განმახორციელებლისა და მიმწოდებლის უფლებები და ვალდებულებები, ისევე, როგორც პროგრამის განხორციელების ძირითადი ნორმები. მითითებული დადგენილების №1 დანართის მიხედვით, საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის განხორციელებას უზრუნველყოფს სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტო, ხოლო მიმწოდებელია პირი, რომელიც აკმაყოფილებს ამ საქმიანობისათვის კანონმდებლობით დადგენილ მოთხოვნებს, გამოთქვამს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს, ეთანხმება ვაუჩერის პირობებს და დადგენილ ვადაში და წესით წერილობით დაუდასტურებს განმახორციელებელს პროგრამაში მონაწილეობის სურვილს (მე-3 და მე-4 მუხლები).

ზემოხსენებული დადგენილების №1 დანართის მე-15 მუხლის მე-2 პუნქტით ამომწურავადაა განსაზღვრული შემთხვევები, როდესაც მიმწოდებლის მიერ მითითებული სამედიცინო მომსახურება არ ანაზღაურდება, კერძოდ, ასეთი შემთხვევებია: ა) წარდგენილ შემთხვევაზე არ არის გაკეთებული შეტყობინება; ბ) წარდგენილი შემთხვევის მონაცემები არ ემთხვევა პროგრამის განმახორციელებლის მიერ ზედამხედველობის ნებისმიერ ეტაპზე დადგენილ ფაქტებს, მათ შორის: ბ.ა) სტაციონარული შემთხვევების დროს, მოსარგებლის სამედიცინო დოკუმენტაციით არ მტკიცდება მოსარგებლის დაწესებულებაში 24 საათზე მეტი დროით მოთავსება, გარდა პროგრამით გათვალისწინებული გამონაკლისი შემთხვევებისა; ბ.ბ) თუ შეტყობინების სისტემაში გადაცემული დიაგნოზი და მისი დაზუსტება და ჩარევა არ ემთხვევა პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში არსებულ მონაცემებს; ბ.გ) პირის საიდენტიფიკაციო მონაცემები შეტყობინებასა და წარდგენილ დოკუმენტაციაში ერთმანეთს არ ემთხვევა; გ) პირის დამადასტურებელი მონაცემები არ ემთხვევა საქართველოს იუსტიციის სამინისტროს მმართველობის სფეროში მოქმედი სსიპ – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს (შემდგომში – სსიპ სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტო) მონაცემებს; დ) შემთხვევის შესახებ შეტყობინების დაფიქსირების დროს დარღვეულია ამ დანართის მე-11 მუხლის პირველი ან 11 პუნქტით განსაზღვრული პირობები; ე) წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციის ინსპექტირების შედეგად, განმახორციელებელი მიიჩნევს, რომ მიწოდებული ინფორმაცია არ ემთხვევა შეტყობინებაში არსებულ ინფორმაციას და/ან არ აკმაყოფილებს პროგრამით განსაზღვრულ სამედიცინო მომსახურების პირობებს; ვ) სახეზეა №1 დანართის მე-11 მუხლის მე-2 პუნქტის „ე“ ქვეპუნქტით გათვალისწინებული გარემოება; ზ) თუ სახეზეა №1 დანართის მე-11 მუხლის მე-4 პუნქტით გათვალისწინებული გარემოება, ანაზღაურებას არ დაექვემდებარება შემთხვევის დასრულებულად დაფიქსირების შემდეგ დამატებული ან შეცვლილი კოდი; თ) საანგარიშგებო დოკუმენტაცია არ არის შევსებული დადგენილი წესის შესაბამისად; ი) ადგილი აქვს კალკულაციაში წარდგენილი ფინანსური ინფორმაციის შეუსაბამობას მოთხოვნილ ჯამურ თანხასთან ან ჩატარებული მომსახურების მოცულობასთან; კ) ადგილი აქვს მიმწოდებლის მიერ შეტყობინების სისტემაში ერთი მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ფარგლებში დაფიქსირებული რამდენიმე პროგრამული შემთხვევიდან რომელიმე პროგრამული შემთხვევ(ებ)ის შესახებ ინფორმაციის, მათ შორის, შესაბამისი კოდ(ებ)ის არასწორად დაფიქსირებას. ასეთ შემთხვევაში, არ ანაზღაურდება არასწორად დაფიქსირებული პროგრამული შემთხვევა/შემთხვევები და მასთან ერთად, არ ანაზღაურდება ამ მკურნალობის ეპიზოდის/შემთხვევის ასანაზღაურებელი თანხის 10%; ლ) პაციენტი თავისი ან მისი კანონიერი წარმომადგენლის სურვილით იცვლის/ტოვებს მომსახურების მიმწოდებელ სამედიცინო დაწესებულებას, მიუხედავად სამედიცინო პერსონალის გაფრთხილებისა (რაც დადასტურებული უნდა იყოს პაციენტის ან მისი კანონიერი წარმომადგენლის ხელმოწერით), მეორე დაწესებულებაში გაგრძელებული შემთხვევის ან რეჰოსპიტალიზაციის შემთხვევის დაფინანსება სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში არ განხორციელდება, გარდა II-III დონის ინტენსიური მკურნალობისა/მოვლისა და ამავე მუხლის მე-6 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული პირობებისა.

საკასაციო სასამართლო აღნიშნავს, რომ საქართველოს ზოგადი ადმინისტრაციული კოდექსის 96-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად, ადმინისტრაციული ორგანო ვალდებულია ადმინისტრაციული წარმოებისას გამოიკვლიოს საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე ყველა გარემოება და გადაწყვეტილება მიიღოს ამ გარემოებათა შეფასებისა და ურთიერთშეჯერების საფუძველზე. ამავე ნორმის მე-2 ნაწილის თანახმად, დაუშვებელია ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტის გამოცემას საფუძვლად დაედოს ისეთი გარემოება ან ფაქტი, რომელიც კანონით დადგენილი წესით არ არის გამოკვლეული ადმინისტრაციული ორგანოს მიერ.

საკასაციო პალატა სადავო სამედიცინო შემთხვევასთან მიმართებით აღნიშნავს, რომ წარმოდგენილი სამედიცინო დოკუმენტები ასახავს პაციენტის მდგომარეობას, მის დიაგნოზსა და საჭირო მკურნალობასთან დაკავშირებით შესაბამისი დარგის სპეციალისტების მიერ მიღებულ გადაწყვეტილებებს. ასეთი გადაწყვეტილებების უსაფუძვლობასთან ან უსწორობასთან დაკავშირებით მოპასუხის მითითებით არ დასტურდება სათანადო მტკიცებულებებით, სახელდობრ, საჭირო კვალიფიკაციის სპეციალისტის ან/და ექსპერტის მიერ სადავო შემთხვევის შესწავლისა და შეფასების შედეგად გამოტანილი დასკვნებით. ამდენად, მოპასუხის მხრიდან არ ყოფილა დადასტურებული №2984824794 სამედიცინო შემთხვევის რომელიმე ნაწილის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველი.

ზემოაღნიშნულის გათვალისწინებით, საკასაციო პალატა იზიარებს სააპელაციო სასამართლოს შეფასებას სადავო აქტების ბათილად ცნობასთან დაკავშირებით და მიუთითებს, რომ სააგენტოს მართებულად დაევალა მოსარჩელის სასარგებლოდ შპს „უ...ს“ მიერ პაციენტ ს. ბ-ეისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების სრულად ანაზღაურება.

ამდენად, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს, რომ მოცემულ საქმეს არ გააჩნია არავითარი პრინციპული მნიშვნელობა სასამართლო პრაქტიკისათვის, ხოლო საკასაციო საჩივარს - წარმატების პერსპექტივა.

ზემოთქმულიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ არ არსებობს საკასაციო საჩივრის დასაშვებობის საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით რეგლამენტირებული არც ერთი საფუძველი, რის გამოც საკასაციო საჩივარი არ უნდა იქნეს დაშვებული განსახილველად.

ამასთან, საკასაციო სასამართლო მიუთითებს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილზე და აღნიშნავს, რომ თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი. საკასაციო სასამართლო მიიჩნევს, რომ ვინაიდან სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს საკასაციო საჩივარზე 27.04.2022წ. №10173 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი აქვს სახელმწიფო ბაჟი 300 ლარის ოდენობით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) უნდა დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70 პროცენტი - 210 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს ადმინისტრაციული საპროცესო კოდექსის პირველი მუხლით, 34-ე მუხლის მე-3 ნაწილით, საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილით,დ ა ა დ გ ი ნ ა

1. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოს საკასაციო საჩივარი მიჩნეულ იქნეს დაუშვებლად.

2. უცვლელად დარჩეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ადმინისტრაციულ საქმეთა პალატის 2022 წლის 4 თებერვლის განჩინება.

3. სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნულ სააგენტოს (ს/კ 200294519) დაუბრუნდეს საკასაციო საჩივარზე 27.04.2022წ. №10173 საგადახდო მოთხოვნით გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის - 300 ლარის 70 პროცენტი - 210 ლარი შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, სახელმწიფო ხაზინა, ბანკის კოდი TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი №300773150.

4. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ საჩივრდება.

მოსამართლეები: ბ. სტურუა

მ. ვაჩაძე

გ. აბუსერიძე