„სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის №177 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

საქართველოს მთავრობის

დადგენილება №334

2012 წლის 17 აგვისტო

ქ. თბილისი

 „სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის 14 მაისის №177 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

მუხლი 1. „ნორმატიული აქტების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-20 მუხლის მე‑4 პუნქტის შესაბამისად, „სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსახურების მიწოდების წესების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს მთავრობის 2012 წლის14 მაისის№177 დადგენილებაში(www.matsne.gov.ge, 16/05/2012, 290110040.10.003.016850) შე­ტა­ნილ იქნეს ცვლილება და დადგენილებით დამტკიცებული „სახელმწი­ფო სა­დაზღვევო პროგრამების ფარგლებში სამედიცინო და სადაზღვევო მომსა­ხურების მიწოდების წესების“:

1. მე-2 მუხლის:

ა) „პ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„პ) კატასტროფის მომსახურება – კრიტიკული და გადაუდებელი მდგო­მარეობის დროს დაზღვეულის სამედიცინო ტრანსპორტირება სტაციონა­რუ ­ლი სამედიცინო მომსახურების ერთი მიმწოდებლიდან მეორეში მკურნა­ლო ­ბის გასაგრძელებლად ან სამკურნალო და/ან დიაგნოსტიკური გამოკვ­ლევების ჩასატარებლად;“;

ბ) „ჩ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„ჩ) სამედიცინო შეცდომა – სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლის მიერ უნებლიე ქმედებით ან უმოქმედობით გამოწვეული პაციენტის ჯანმრ­თე­ლობის მდგომარეობის გაუარესება ან სიკვდილი, რომლის პრე­ვენციაც შესაძ­ლებელი იყო;“;

გ) „ჰ²“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„ჰ²) დავების განხილვა – მზღვეველს,მიმწოდებელსა და აფთიაქს შო­რის წარმოშობილი დავების შემთხვევაში,მხარეები დავის გადაწყვეტის მიზ­ნით მიმართავენ სამედიცინო მე­დიაციის სამსახურს საქართველოს კანონ ­მდე­ბ­ლობითა და ამ წესებით გან­საზღვრული პირობების თანახმად ;“.

2. მე-3 მუხლის:

ა) პირველი პუნქტის:

ა.ა) „ა.ა“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქ­ციით:

„ა.ა)თუ ამ პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტით განსაზღვრული პირობის დარღ­ვე­ვა ხდება მიმწოდებლისაგან დამოუკიდებელი მიზეზებით (პაციენტის უგონო მდგომარეობა ან პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის წარ უდ­გენ­ლო­ბა და ა.შ.), მიმწოდებელი ვალდებულია,იმავე პერიოდში გამოი­ძახოს საპატ­რულო პოლიცია პიროვნების იდენტიფიკაციის მიზ­ნით. იმ შემ­თხვევაში, თუ საპატრულო პოლიციის ჩარევის შედე­გად პი­როვ­ნების იდენტი­ფიკაცია ხდება არა იმავე პერიოდში, არამედ მოგვია­ნებით, მიმ­წო­დებელს დაზღვეულის იდენ­­­ტიფიკაციისთანავე ენიჭება შეტყო­ბინებ ის გაკეთებისა და სადაზღვევო ანაზ­ღაურებ ის მოთხოვ ნის უფ­ლება, დადგენილი წე­სით. საპატ­რულო პოლი­ციის მიერ პიროვნების იდენტიფიკაციის შემთხვევაში, მიმწო­დებელმა მზღვე­­­­ველს საანგარიშო დოკუმენტაციასთან ერთად უნდა წა­რუდ­გინოს საპა­ტ­რუ­ლო პოლიციის მიერ შედგენილი იდენტიფიკაციის ოქ­მი;“;

ა.ბ) „ბ.ბ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქ­ციით:

„ბ.ბ) შეტყობინების გაკეთებისას მიმწოდებელი ვალდებულია დააფიქ­სი­როს შემდეგი ინფორმაცია: დაზღვეულის სახელი, გვარი, პირადი ნომერი, წინასწარი დიაგნოზი დადგენილი კლასიფიკატორის შესაბამისად, გასაწევი მომსახურების სავარაუდო ღირებულება, მანიპულაციები და პაციენტის შე­მოსვლის ზუსტი დრო;“;

ა.გ) „დ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქცი­ით:

„დ) დაზღვეულის სამედიცინო დოკუმენტაციაში შეინახოს დაზღვეუ­ლის სადაზღვევო პოლისის, პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტისა და მზღვეველის მიერ დაზღვეულის სახელზე გაცემული საგარანტიო წერი­ლის ასლები. გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურების შემთხვევის დროს სა­გა­რანტიო წ ერილი ს წარდგენა აუცილებელი არაა;“;

ა.დ) „მ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქცი­ით:

„მ) ჰქონდეს დამტკიცებული კლინიკური პროტოკოლები ძირითადი და­­ა­­ვადებებისა და ჩარევების სამართავად,საკუთარი სტატისტიკის გათვა­ლის­­წი­ნებით. აღნიშნულ პროტოკოლებში მითითებული უნდა იყოს წყარო – შე­სა­ბამისი ნაციონალური ან საერთაშორისო გაიდლაინები;“;

ა.ე) „ტ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქ­ცი­ით:

„ტ) სამედიცინო მედიაციის სამსახურს 2012 წლის 1 დეკემბრამდე წა­რუ­დ­­გინოს სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების მონაწილე იმ მზღვე­ველ­თა ნუსხა, რომელთა დაზღვეულებსაც გეგმურ მომსახურებას უწევს სა­ხელ­მწიფო სადაზღვევო პროგრამებით განსაზღვრულ ფარგლებში. წარ­სად­გენი ინფორმაციის წესსა და მოცულობას განსაზღვრავს საქართველოს შრომის, ჯან­მრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი ინდივი­დუა­ლური ად­მი­ნისტრაციულ-სამართლებრივი აქტით. ამასთანავე, წარადგინოს ორმხრი­ვი შე­თანხმების აქტი, რომელშიც დადასტურებული იქნება ამ დაწესებუ­ლების ტა­რიფებზე ან კაპიტაციურ ტარიფებზე ან გლობალურ ბიუჯეტზე წინასწარი შე­თანხმების ფაქტი,მომსახურების სრულ სპექტრზე;“;

ბ) მე-3 პუნქტის:

ბ.ა) „ტ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„ტ) უზრუნველყოს არასახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების ფარ­გ­ლებ­ში დაზღვეულ თა მონაცემთა ბაზებ შ ი არსებულ მონაცემებზე წვდომა სა­­ქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინის­ტრო­სათვის,ინფორმაციის გაცვლის ელექტრონული სერვისების საშუა­ლე­ბით;“;

ბ.ბ) „ფ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„ფ) სამედიცინო მედიაციის სამსახურს 2012 წლის 1 დეკემბრამდე წა­რუ­დ­­გინოს სახელმწიფო სადაზღვევო პროგრამების მონაწილე იმ მიმწოდე­ბელ­­თა ნუსხა, რომლებიც მის დაზღვეულებს უწევენ გეგმურ მომსა­ხურებას სა­ხელმწიფო სადაზღვევო პროგრამებით განსაზღვრულ ფარგ­ლებ­ში. წარსად­გენი ინფორმაციის წესსა და მოცულობას განსაზღვრავს სა­ქარ­თვე­ლოს შრო­მის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტით. ამასთანავე, წარადგინოს ორ­მხ­რი­­ვი შეთანხმების აქტი, რომელშიც დადასტურებული იქ­ნება ამ დაწესებუ­ლე­ბის ტარიფებზე ან კაპიტაციურ ტარიფებზე ან გლობალურ ბიუჯეტზე წი­ნასწარი შეთანხმების ფაქტი, მომსახურების სრულ სპექტრზე;“;

ბ.გ)„ქ“ ქვეპუნქტის შემდეგ დაემატოს შემდეგი შინაარსის „ღ“, „ყ“და„შ“ქვეპუნქ­ტე­ბი:

„ღ) უზრუნველყოს სამედიცინო მედიაციის სამსახურის გადაწყვე­ტი­ლების შესრულება საჯარიმო სანქციებთან დაკავშირებით, საქართველოს კანონმდებლობაზე დაყრდნობითა და ამ წესებით განსაზღვრული პი­რობების გათვალისწინებით;

ყ) მიმწოდებლისა და აფთიაქისათვის შესრულებული სამუშაოს ანაზ­ღა­უ­რების ამ წესით გათვალისწინებული გადახდის ვადის გადაცილების შემ­თხვე­ვაში,მიმწოდებლისა და აფთიაქის სასარგებლოდ გადაიხადოს ასა­­­ნა­ზღაუ­რებელი თანხის0.1% ყოველ ვადაგადაცილებულ დღე­ზე. ჯარი­მის გა­დახდა არ ათავისუფლებს მზღვეველს მთლიანი თანხის გადახ­დის ვალ­­დე­ბულებისაგან;

შ) გეგმური სტაციონარული სამედიცინო მომსახურებისას დაზღვე­ულს მიაწოდოს ინფორმაცია სადაზღვევო განაცხადის რეგისტრაციის შესა­ხებ და რეგისტრაციიდან 10 კალენდარულ დღეში აცნობოს მას სადაზღვევო შემ­თხვევის რეგულირების შესახებ, ასევე განუმარ­ტოს მას საგარანტიო წე­რი­ლით განსაზღვრული პირობები.“;

გ) მე-4 პუნქტის „ა.დ“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„ა.დ) მიმწოდებელმა სადაზღვევო შემთხვევის ღირებულების უსა­ფუძვ­ლოდ გაზრდის მიზნით განახორციელა შემდეგი ქმედებები:

ა.დ.ა) მიმწოდებლის მიერ შემთხვევისათვის მცდარი კოდის მინიჭება ან/და დიაგნოზის დამძიმება;

ა.დ.ბ) გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესახებ სამედიცინო დაწე­სე­ბუ­ლების მიერ მზღვეველისათვის არაზუსტი დოკუმენტაციის წარდგენა;“.

3.მე-4 მუხლის მე-6 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„6. სამკურნალო საშუალებების, დამხმარე მასალების, კომუნალური გა­და­სახადების ფასთა 20%-ით ან მეტით ცვლილების შემთხვევაში ან/და სა­გა­დასახადო რეჟიმის ცვლილების ან/და ჰიპერინფლაციის შემთხვევაში მიმ­წო­დებელი უფლებამოსილია ცალმხრივად, მზღვეველისათვის ერთი თვით ად­რე, წერილობითი ფორმით,არგუმენტირებული შეტყობინების საფუძ­ველზე შე­ი­ტანოს ცვლილებები ტარიფებში პროპორციულობის პრინციპის დაცვით.“.

4. მე-7 მუხლში:

ა) პირველი პუნქტი ამოღებულ იქნეს;

 ბ) დაემატოს შემდეგი შინაარსის 1¹ და 1² პუნქტები:

 „1¹. მზღვეველის/მიმწოდებლის მიერ ამ წესებით განსაზღვრული პი­რო­­­ბების დარღვევის იდენტიფიცირება დამრღვევის მხრიდან გამოიწვევს ბი­უ­ჯეტის სასარგებლოდ ამ მხარის დაჯარიმებას თითოეულ დარღვევაზე, კერ­ძოდ:

ა) მედიკამენტების მიწოდების მომსახურების შემთხვევაში – 100 ლა­რით, მაგრამ არა უმეტეს 3 000 ლარისა;

ბ) ამბულატორიული სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში – 100 ლარით, მაგრამ არა უმეტეს 3 000 ლარისა;

გ) გეგმური სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების შემთხვევაში – 2 000 ლა­რით, მაგრამ არა უმეტეს 10 000 ლარისა;

დ) გადაუდებელი სტაციონარული სამედიცინო მომსახურების შემ­თხვე­ვაში – 5 000 ლა­რით, მაგრამ არა უმეტეს 20 000 ლარისა.

1². განმეორებით მზღვეველის/მიმწოდებლის მიერ ამ მუხლის 1¹ პუნქ­ტით გათვალისწინებული დარღვევების იდენტიფიცირებისას დამრღვევ მხა­რეს ეკისრება ჯარიმის ორმაგი ოდენობა.“;

გ) მე-5 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„5. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის მიერ დავების განხილვისას,რო­­მელიმე მხარის მიერ ამ წესებით განსაზღვრული თითოეული პირობის დარ­ღვევის იდენტიფიცირება, გარდა ამ მუხლის 1¹ და 1² პუნქტებისა, გა­მოიწვევს ამ მხარის დაჯარიმებას,თითოეულ დარღვევაზე– 200 ლარით, მაგ­რამ ჯამურად არა უმეტეს3 000 ლარისა,სახელმწიფო ბიუჯეტის სასარგებ­ლოდ.“.

 5. მე‑7 მუხლის შემდეგ დაემატოს შემდეგი შინაარსის მე-8 მუხლი:

     „მუხლი 8. საჯარიმო სანქციების ადმინისტრირება

1. ამ წესების მე-7 მუხლით გათვალისწინებული საჯარიმო სანქციების ადმ­ინისტრირება ხდება სამედიცინო მედიაციის სამსახურის უფროსის სა­მარ­­თლებრივი აქტით.

2. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის მიერ დაკისრებული საჯარიმო სანქციით განსაზღვრული თანხის გადახდა უნდა მოხდეს მხარისათვის სა­მარ­­თლებრივი აქტის ასლის ჩაბარებიდან 30 კალენდარულ დღეში.

3. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის უფროსის სამართლებრივი აქტი სა­ჩივრდება სასამართლოში, კანონმდებლობით დადგენილი წესით.

4. სამედიცინო მედიაციის სამსახურის უფროსის სამართლებრივი აქ­ტის გასაჩივრება აჩერებს მის მოქმედებას.

5. მიმწოდებლის მიერ ამ მუხლის მე-2 პუნქტით დადგენილ ვადაში და­კისრებული საჯარიმო სანქციის შეუსრულებლობა სამედიცინო მედია­ციის სამ­სახურის მიმართვის შედეგად შეიძლება გახდეს საქართველოს შრო­მის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სახელმწიფო კონ­ტროლს დაქვემდებარებული სსიპ – სამედიცინო საქმიანობის სახელმწი­ფო რე­­გულირების სააგენტო ს მხრიდან მიმწოდებლის მიმართ კონტროლის ღო­ნის­ძიებების განხორციელების საფუძველი.

6. მზღვეველის მიმართ ამ მუხლის მე-2 პუნქტით დადგენილ ვადებში დაკისრებული საჯარიმო სანქციის შეუსრულებლობის შესახებ ინფორმაცია წარედგინება საქართველოს ეროვნულ ბანკს.“.

მუხლი 2. დადგენილება ამოქმედდეს 2012 წლის 1 სექტემბრიდან.

პრემიერ‑მინისტრი          ი. მერაბიშვილი