ბირთვული და რადიაციული საქმიანობის სალიცენზიო პირობების დაცვის შესახებ ანგარიშგების ფორმა
1. იურიდიული/ფიზიკური პირის მონაცემები:
ა) იურიდიული პირისათვის: საფირმო სახელწოდება და საიდენტიფიკაციო ნომერი მეწარმეთა და არასამეწარმეო (არაკომერციული) იურიდიული პირების რეესტრის მიხედვით; ფიზიკური პირისთვის: სახელი, გვარი და პირადი ნომერი: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
ბ) იურიდიული მისამართი:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
გ) ფაქტობრივი მისამართი/მისამართები: __________________________________________
________________________________________________________________________________
დ) იურიდიული პირის ხელმძღვანელის სახელი, გვარი:_____________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
ე) ტელეფონი: _______________________________________________________________
ვ) ელ.ფოსტა (არსებობის შემთხვევაში): __________________________________________
2. ბირთვულ და რადიაციულ საქმიანობაზე გაცემული სალიცენზიო მოწმობის ნომერი, თარიღი (ან ბრძანების ნომერი, თარიღი): _____________________________________________
____________________________________________________________________________
3. ბირთვულ და რადიაციულ უსაფრთხოებაზე პასუხისმგებელი პირის/პირთა მონაცემები:
ა) სახელი, გვარი: ____________________________________________________________
ბ) თანამდებობა: _____________________________________________________________
გ) ტელეფონი: _______________________________________________________________
დ) ელ.ფოსტა (არსებობის შემთხვევაში): _________________________________________
4. „ა“ ჯგუფის კატეგორიის მუშაკთა (პერსონალი) მონაცემები:
|N |სახელი, გვარი |თანამდებობა, |ინდივიდუალური დოზიმეტრის N; |წლიური დოზა (მზვ), |რადიაციული უსაფრთხოების საკითხებში |
| | |სამუშაოს აღწერა |დოზიმეტრის ტარების ადგილი |პერიოდის მითითებით |გადამზადების (კვალიფიკაციის) ბოლო დოკუმენტის |
| | | | | |ნომერი და თარიღი |
|1 | | | | | |
|2 | | | | | |
|3 | | | | | |
|4 | | | | | |
|... | | | | | |
5. ინფორმაცია მაიონებელი გამოსხივების წყაროს შესახებ:
| |მაიონებელი გამოსხივების წყაროს მწარმოებელი, მოდელი, |ორგანიზაციაში განთავსება (სართული, |მარეგულირებელი ორგანოს მიერ მინიჭებული |
| |სერიული ნომერი, გამოშვების თარიღი, დანიშნულება |განყოფილება) |სარეგისტრაციო ნომერი: S;G;A;U |
|N | | | |
|1 | | | |
|2 | | | |
|3 | | | |
|4 | | | |
|... | | | |
6. საანგარიშო პერიოდში სალიცენზიო საქმიანობის აღწერა: ________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. მაიონებელი გამოსხივების გენერატორის არსებობის შემთხვევაში (გარდა სამეცნიერო-კვლევითი გენერატორების) - ხარისხის კონტროლის ჩატარების ბოლო ოქმი: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. რადიაციული ინციდენტის სახე, იმ შემთხვევაში, თუ ადგილი ჰქონდა რადიაციულ ინციდენტს: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
უფლებამოსილი პირის ხელმოწერა ---------------------