„დანართი №III-14
ნავთობპროდუქტის სტაციონარული ობიექტის ან ბუნკირების გემის
სარეგისტრაციო ფორმა
1. ობიექტის მისამართი ------------------------------------------------------------
მიწერის ნავსადგური, ბუნკირების გემის დასახელება ------------------------------
2. ობიექტის (მიწერის ნავსადგურის) საფოსტო ინდექსი ----------------------------
3. ობიექტის საჯარო რეესტრში, ხოლო ბუნკირების გემის შემთხვევაში –კანონმდებლობით გათვალისწინებულ ორგანოში რეგისტაციის ნომერი და რეგისტრაციის თარიღი (თუ ობიექტი არის რეგისტრირებული საჯარო რეესტრში) ან „ნავთობისა და გაზის შესახებ” საქართველოს კანონით განსაზღვრული ხელშეკრულების ან/და ნავთობის ოპერაციების საწარმოებლად გაცემული ლიცენზიის ნომერი --------------
საქართველოს სახელმწიფო ალმით ცურვის დამადასტურებელი დროებითი მოწმობის, ან საქართველოს სახელმწიფო ალმით ნაოსნობის უფლების შესახებ მოწმობის (გემის პატენტი) ან საქართველოს გემების სახელმწიფო რეესტრში რეგისტრაციის დამადასტურებელი გემის ბილეთის რეკვიზიტები: -------------------
4. ობიექტის მფლობელის (საკუთრების უფლების) დასახელება და საინდენტიფიკაციო ნომერი -------
5. ობიექტის ექსპლუატაციაში შესვლის თარიღი ----------------------------
6. ობიექტის საქმიანობის აღწერა -------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. ობიექტის საქმიანობასთან დაკავშირებით გაცემული ლიცენზიების (ნებართვების) ჩამონათვალი, მათი გამცემი ორგანოს დასახელება, გაცემის თარიღი და მოქმედების ვადა:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
8. ობიექტით მოსარგებლეთა ჩამონათვალი:
|№ |მოსარგებლის |მოსარგებლის |მოსარგებლის |ობიექტით სარგებლობის |სარგებლობის |მოსარგებლის |შენიშვნა |
| |დასახელება |საიდენტიფიკაციო ნომერი |იურიდიული |დასაწყისი |დამადასტურებელი (მათ |საკონტაქტო | |
| | | |მისამართი | |შორის, იჯარის, შენახვის |ტელეფონები | |
| | | | | |და ა.შ.) ხელშეკრულების | | |
| | | | | |ვადა | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
9. ობიექტის რეზერვუარების აღწერა: მათი რაოდენობა და ტევადობები; ასევე ტერიტორიის მოკლე აღწერა ------------------------------------------------------------------------
10. ინფორმაციის შეგროვებაზე პასუხისმგებელი პირი ----------------------
11. მარეგისტრირებელი საგადასახადო ორგანო ---------------------------
12. მინიჭებული სარეგისტრაციო ნომერი –– –– –– –– –– –– ––
13. სარეგისტრაციო ნომრის მინიჭების თარიღი ¨ ¨ ¨ 20 წ.“.