,,დანართი №1
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
№1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების შესახებ
ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება, საიდენტიფიკაციო კოდი: _____________________________________________________________________________________________
ფაქტობრივი მისამართი: ______________________________________________________________________
ტელეფონი: __________________________________________________________________________________
e-mail ______________________________________________________________________________________
საანგარიშგებო პერიოდი _____________________________________________________________________
პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი, თანამდებობა _____________________________________
ხელმოწერა ________________________________________
თარიღი __________________________________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
|ინფორმაცია №1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების შეძენაზე (მიღებაზე) |
| |
|№ |რეცეპტის ბლანკის ფორმის |ნაშთი საანგარიშო კვარტალის |საანგარიშო კვარტალში შეძენილი |შეძენილი (მიღებული) რეცეპტის |ორგანიზაციის დასახელება, ვისგანაც |შეძენაზე (მიღებაზე) სასაქონლო |
| |№ |პირველი თვის პირველი |(მიღებული) რაოდენობა |ბლანკის ფორმის სერია და ნომერი |შეიძინა (მიიღო) რეცეპტის ბლანკი |დოკუმენტის/ ზედნადების № და |
| | |რიცხვისათვის | | | |თარიღი |
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |
| | | | | | |
|ინფორმაცია №1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების რეალიზაციაზე (გაცემაზე) |
|ფიზიკური ან იურიდიული |ლიცენზიის ან/და ნებართვის №, ან/და |გაცემული რეცეპტის ბლანკების |გაცემული რეცეპტის ბლანკის |სასაქონლო დოკუმენტის/ |რეცეპტის ბლანკების რაოდენობა |
|პირის დასახელება, ვისზეც |მაღალი რისკის შემცველი სამედიცინო საქმიანობის |რაოდენობა |ფორმის სერია და ნომერი |ზედნადების № და თარიღი |საანგარიშგებო პერიოდის |
|გაიცა რეცეპტის ბლანკი |განხორციელების თაობაზე შეტყობინების რეგისტრაციის | | | |ბოლოსთვის |
| |თარიღი, ან/და დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის | | | | |
| |სერტიფიკატის № | | | | |
|8 |9 |10 |11 |12 |13 |
| | | | | | |
შენიშვნა:
ფორმა ივსება:
ა) მხოლოდ იმ დაწესებულების მიერ, სადაც ინახება რეცეპტის სპეციალური ბლანკების ქვეყნისათვის საჭირო მარაგი;
ბ) ინფორმაცია რეცეპტის ბლანკების (ფორმა №1, №2) მარაგის თაობაზე რეცეპტის თითოეული ფორმისათვის წარმოდგენილი უნდა იქნეს ცალ-ცალკე;
გ) №1, №2 რეცეპტის სპეციალურ ბლანკებზე ინფორმაციის მიწოდების საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
დ) ინფორმაცია №1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების შესახებ სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.“.
,,დანართი №2
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
ავტორიზებული აფთიაქის მიერ განხორციელებული პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის ბრუნვის შესახებ
ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება, საიდენტიფიკაციო კოდი _____________________________________________________________________________________
ფაქტობრივი მისამართი_______________________________________________________________
ტელეფონი ___________________________________________________________________________
e-mail________________________________________________________________________________
საქმიანობაზე ნებართვის № ____________________________________________________________
საანგარიშგებო პერიოდი _______________________________________________________________
საქმიანობის (რეალიზაცია) ტიპი:
o საბითუმო
o საცალო
o საბითუმო/საცალო
პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________________
თარიღი ______________________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
| |ინფორმაცია მიღებული რაოდენობის შესახებ | |
|ინფორმაცია ფარმაცევტული პროდუქტის და მისი ნაშთის შესახებ |ივსება იმპორტის შემთხვევაში |ივსება ქვეყნის შიგნით შეძენის შემთხვევაში | |
| | | | |
|№ |პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციის) დასახელება,|საერთაშოროსო |სერია |ნაშთი საანგარიშო კვარტალის დასაწყისში, |ნაშთი მომდევნო |
| |დოზა, კონცენტრაცია, ზომის ერთეული, შეფუთვაში რაოდენობა |არაპატენტირე-ბული | |პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის |კვარტალის პირველი|
| | |დასახელება | | |თვის პირველი |
| | | | | |რიცხვისათვის |
|ივსება ექსპორტის შემთხვევაში |ივსება საბითუმოდ რეალიზაციის შემთხვევაში |ივსება საცალოდ | |ივსება განადგურების პროცესის | |
| | |რეალიზაციის | |შემთხვევაში | |
| | |შემთხვევაში | | | |
|საანგარიშო კვარტალის |წინასწარი |საბითუმოდ |ორგანიზაციის დასახელება, |სასაქონლო |რეცეპტის საფუძველზე |სულ, ჯამურად გაცემული |განადგურებული |განადგურების | |
|პერიოდში |შეთანხმების |გაცემული |ნებართვის ან ლიცენზიის №, |ზედნადების № და |გაცემული რაოდენობა |რაოდენობა (მე-13, მე-15|ფარმაცევტული |მიზეზი და თარიღი | |
|ექსპორტირებული |დოკუმენტის № და |რაოდენობა |ან მაღალი რისკის შემცველი|გაცემის თარიღი |ფიზიკურ პირებზე |და მე-18 სვეტებში |პროდუქტის რაოდენობა | | |
|რაოდენობა |ფაქტობრივი ექსპორტის| |სამედიცინო საქმიანობის | | |შეტანილი რაოდენობების | | | |
| |განხორციელების | |განხორციელების თაობაზე | | |გათვალისწინებით) | | | |
| |თარიღი | |შეტყობინების თარიღი | | | | | | |
|13 |14 |15 |16 |17 |18 |19 |20 |21 |22 |
შენიშვნა:
ა) რაოდენობრივი მონაცემები სუბსტანციის შესახებ ივსება გრამებში;
ბ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
გ) სააგენტოს ინფორმაცია მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე, ხოლო, იმ შემთხვევაში, თუ ავტორიზებული აფთიაქი წყვეტს ფუნქციონირებას კვარტალის დასრულებამდე, სააგენტოს მიეწოდება ინფორმაცია პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის ბრუნვის შესახებ არასრულ კვარტალში ბრუნვის მონაცემების გათვალისწინებით;
დ) იურიდიული პირების მიერ წარმოდგენილი უნდა იქნეს ინფორმაცია დადგენილი ფორმის შესაბამისად, მიუხედავად იმისა, საანგარიშო პერიოდში განხორციელდა თუ არა პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის მიმოქცევა ამ დანართის მიხედვით, ინფორმაციის მოწოდების ვალდებულება გააჩნიათ იმ პირებს, რომლებიც ფლობენ ავტორიზებული აფთიაქის ნებართვას, არ ახორციელებენ საბითუმო და/ან უშუალოდ მომხმარებელზე რეალიზაციას (გაცემას), მაგრამ ფარმაცევტულ პროდუქტს აწვდიან იმავე იურიდიული პირის სამედიცინო მომსახურების გამწევ სუბიექტებს, სადაც პირველი ჯგუფისთვის მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის გამოყენება სამედიცინო მომსახურების ნაწილია. ამ შემთხვევაში, მე-18 სვეტში მიეთითება სამედიცინო დაწესებულების განყოფილებებზე საანგარიშო პერიოდში გაცემული პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის ჯამური ოდენობა;
ე) ამ დანართის მე-18 სვეტში მიეთითება საანგარიშო პერიოდში რეცეპტის სპეციალური ბლანკის საფუძველზე გაცემული ფარმაცევტული პროდუქტის საერთო ოდენობა თითოეულ პოზიციაზე ცალ-ცალკე.‘‘.
,,დანართი №4
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
ფარმაცევტული საწარმოს მიერ განხორციელებული პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის ბრუნვის შესახებ
ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება, საიდენტიფიკაციო კოდი ______________________________________________________________________________________
ფაქტობრივი მისამართი_______________________________________________________________
ტელეფონი __________________________________________________________________________
e-mail________________________________________________________________________________
საქმიანობაზე ნებართვის № ___________________________________________________________
საანგარიშგებო პერიოდი ______________________________________________________________
პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა _________________________________
__________________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________________
თარიღი ______________________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
|ი ნ ფ ო რ მ ა ც ი ა ს უ ბ ს ტ ა ნ ც ი ა ზ ე |
|№ |დასახელება |სერია |ნაშთი საანგარიშო კვარტალის პირველი თვის |საანგარიშო პერიოდის |საანგარიშო პერიოდის განმავლობაში | |
| | | |პირველი რიცხვისათვის |განმავლობაში მიღებული |ფარმაცევტული პროდუქტის წარმოებაზე |ნაშთი მომდევნო კვარტალის პირველი |
| | | | |რაოდენობა |დახარჯული რაოდენობა |თვის პირველი რიცხვისთვის |
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |
|ი ნ ფ ო რ მ ა ც ი ა წ ა რ მ ო ე ბ უ ლ პ რ ე პ ა რ ა ტ ე ბ ზ ე |
|წარმოებული ფარმაცევტული პროდუქტის დასახელება, დოზა, |ზომის ერთეული |სერია |წარმოებული რაოდენობა |შენიშვნა |
|კონცენტრაცია, შეფუთვაში რაოდენობა | | | | |
|8 |9 |10 |11 |12 |
შენიშვნა:
ა) რაოდენობრივი მონაცემები სუბსტანციის შესახებ ივსება გრამებში;
ბ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
გ) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის 10 რიცხვამდე;
დ) იურიდიული პირების მიერ წარმოდგენილი უნდა იქნეს ინფორმაცია დადგენილი ფორმის შესაბამისად, მიუხედავად იმისა, საანგარიშო პერიოდში განხორციელდა თუ არა მათ მიერ პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის წარმოება ან/და წარმოებული ფარმაცევტული პროდუქტის მიმოქცევა.“.
,,დანართი №6
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
ნარკომანიის ჩანაცვლებითი სპეციალური პროგრამით მკურნალობის განმახორციელებელი სამედიცინო დაწესებულების განყოფილებებში ჩამანაცვლებელი სამკურნალო საშუალების ბრუნვის შესახებ
ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება, საიდენტიფიკაციო კოდი ______________________________________________________________________________________
ფაქტობრივი მისამართი________________________________________________________________
ტელეფონი___________________________________________________________________________
e-mail_________________________________________________________________________________
საქმიანობაზე ნებართვის № (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) ______________________________
საანგარიშგებო პერიოდი_______________________________________________________________
პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
ხელმოწერა _____________________________
თარიღი _______________________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
|№ |ჩამანაცვლებელი |საზომი ერთეული |ნაშთი საანგარიშო |კვარტალის |ვისგან იყო |შეძენის თარიღი და შეძენის |საანგარიშო კვარტალის |ნაშთი მომდევნო |შენიშვნა |
| |სამკურნალო საშუალების | |კვარტალის პირველი თვის|განმავლობაში |შეძენილი |დამადასტურებელი დოკუმენტის|განმავლობაში |კვარტალის პირველი თვის | |
| |დასახელება, ფორმა და | |პირველი რიცხვისათვის |მიღებული რაოდენობა | |№ |მოხმარებული რაოდენობა |პირველი რიცხვისათვის | |
| |დოზა | | | | | | | | |
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |
შენიშვნა:
ა) ფორმას ავსებს ნარკომანიის ჩანაცვლებითი სპეციალური პროგრამით მკურნალობის განმახორციელებელი სამედიცინო დაწესებულების თითოეული განყოფილება (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) ცალ-ცალკე;
ბ) ფორმაში შეიტანება განყოფილებაში (ჯამურად, სამარაგოსა და საპროცედუროში) არსებული ჩამანაცვლებელი სამკურნალო საშუალებების გაერთიანებული რაოდენობა;
გ) ჩამანაცვლებელი სამკურნალო საშუალებების კონცენტრირებული სახით არსებობის შემთხვევაში, ინფორმაცია უნდა ეხებოდეს მხოლოდ კონცენტრირებულ (და არა განზავებულ) ხსნარს;
დ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
ე) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.“.