დანართი №2
საჯარიმო ქვითარი
|სსიპ – სურსათის ეროვნული სააგენტო | ნაწილი II. საჯარიმო ქვითრის ყუა |
|ნაწილი I. საჯარიმო ქვითარი |N000000 |
|ადმინისტრაციული სამართალდარღვევის ოქმი N000000 | |
| |ეს ნაწილი რჩება საბანკო დაწესებულებაში. |
| | |
|შედგენის თარიღი: _______________________ 2. შედგენის ადგილი: _____________________________ |1. __________________________________ |
|(რიცხვი, თვე, წელი) (მისამართი) |გადამხდელის სახელი, გვარი |
|ოქმის შემდგენლის თანამდებობა, სახელი, მამის სახელი, გვარი: ________________________________ | |
|______________________________________________________________________________________________ |2. __________________________________ |
|სამართალდამრღვევის მონაცემები: ___________________________________________________________ |გადამხდელის მისამართი |
|______________________________________________________________________________________________ | |
|(ფიზიკური პირის შემთხვევაში – სახელი, გვარი, პირადი ნომერი და მისამართი; იურიდიული პირის |3. __________________________________ |
|შემთხვევაში – სამართლებრივი ფორმა, დასახელება, საიდენტიფიკაციო კოდი და მისამართი) |ჯარიმის ოდენობა (სიტყვიერად და ციფრებით) |
| | |
|დამრღვევის ახსნა-განმარტება: ________________________________________________________________________________________ |4. __________________________________ |
|ოქმს ერთვის: __________________________________________________________________________________________________________ |კანონის შესაბამისი მუხლი, ნაწილი |
| | |
|ადმინისტრაციული სამართალდარღვევის ჩადენის ადგილი, დრო და არსი: ______________________________ |5. __________________________________ |
|______________________________________________________________________________________________ |სამართალდარღვევის ჩადენის ადგილი |
|______________________________________________________________________________________________ | |
|______________________________________________________________________________________________ |6. საბანკო კოდი: ____________________ |
|საქართველოს კანონ(ებ)ის შესაბამისი მუხლ(ებ)ი, ნაწილ(ებ)ი, რომლ(ებ)ითაც გათვალისწინებულია პასუხისმგებლობა: |7. სახაზინო კოდი: ___________________ |
|__________________________________________________________________________________________ |8. მიმღები მოლარე: ____________________ |
|__________________________________________________________________________________________ |(ხელმოწერა) |
|__________________________________________________________________________________________ | |
|შეფარდებული სანქცია: ______________________________________________________________________ |9. შემომტანი: ––––––––––––––––––––––– |
|(ჯარიმის ოდენობა ან/და სხვა სახდელი – სიტყვიერად) |(ხელმოწერა) |
|მოწმის (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) სახელი, გვარი და პირადი მონაცემები: _________________________________________________ |ბ.ა. |
|______________________________________________________________________________________________ | |
|საქმის გადასაწყვეტად საჭირო სხვა ცნობები: __________________________________________________ |თარიღი: __________________________ |
|შენიშვნა:_________________________________________________________________________________ |რიცხვი, თვე, წელი |
|ოქმის შემდგენელი: _______________________ მოწმე: ______________________________________ | |
|(ხელმოწერა) (ხელმოწერა) |საჯარიმო ქვითრის ყუა ივსება საბანკო დაწესებულების ან საჯარიმო თანხის შემომტანის |
|სამართალდამრღვევი: _________________________________________________________________________ |მიერ. |
|(ხელმოწერა, ხელმოწერაზე ან ქვითრის ჩაბარებაზე უარის თქმის | |
|შესახებ აღნიშვნა) | |
|ბ.ა. | |
საჯარიმო ქვითრის შედგენისას დამრღვევს განემარტა სამართალდარღვევათა კოდექსის 252-ე მუხლით გათვალისწინებული მისი უფლებები და მოვალეობები: ადმინისტრაციულ პასუხისგებაში მიცემულ პირს უფლება აქვს გაეცნოს საქმის მასალებს, მისცეს ახსნა-განმარტებანი, წარადგინოს მტკიცებულებანი, განაცხადოს შუამდგომლობანი; საქმის განხილვისას ისარგებლოს ადვოკატის იურიდიული დახმარებით; გამოვიდეს მშობლიურ ენაზე და თუ არ იცის მიმდინარე წარმოების ენა, ისარგებლოს თარჯიმნის მომსახურებით; გაასაჩივროს საქმის გამო მიღებული გადაწყვეტილება.
საჯარიმო ქვითარი შეიძლება გასაჩივრდეს ჩაბარებიდან 10 დღის ვადაში სსიპ - სურსათის ეროვნული სააგენტოს უფროსთან (ქ. თბილისი, მარშალ გელოვანის გამზ. №6), რომლის გადაწყვეტილება საჩივრდება სასამართლოში.
დამკვეთი: სსიპ - სურსათის ეროვნული სააგენტო დამამზადებელი:
მისამართი: ქ. თბილისი, მარშალ გელოვანის გამზ. №6 სემგს-ს რეგისტრაციის №