გადაწყვეტილება

საქმე №2/27239-17

გ ა დ ა წ ყ ვ ე ტ ი ლ ე ბ ა

საქართველოს სახელით

 

04 აპრილი, 2019 წელი თბილისი

 

თბილისის საქალაქო სასამართლო

სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის

მოსამართლე - ხათუნა კაკაბაძე

სხდომის მდივანი - დალი მახაური

 

მოსარჩელე - ელ-----------ე

წარმომადგენლები - გე-–--------ე, ჟა-----------ი

 

მოპასუხეები - შპს „მე------–-------------“, ლე----------ა

მოპასუხე ლე----------ას წარმომადგენელი - თი-------------ე

მოპასუხე შპს „მე------–-------------ს“ წარმომადგენელი - ეკ------------–--ე

 

დავის საგანი - მატერიალური და მორალური ზიანის ანაზღაურება

 

აღწერილობითი ნაწილი

 

1. სასარჩელო მოთხოვნა

1.1. მოპასუხეებს - შპს „მე------–-------------სა“ და ლე----------ას დაეკისროთ ჯანმრთელობის დაზიანებით მიყენებული მატერიალური ზიანის ანაზღაურების მიზნით - 25 000 ლარის გადახდა.

 

1.2. მოპასუხეებს - შპს „მე------–-------------სა“ და ლე----------ას დაეკისროთ ჯანმრთელობის დაზიანებით მიყენებული მორალური ზიანის ანაზღაურების მიზნით - 250 000 ლარის გადახდა.

 

სარჩელი ეფუძნება შემდეგ ფაქტობრივ გარემოებებს:

 

2014 წლის 03 ივნისს ელ-----------ემ (დაბ. 27.11.1---) მიმართა კლინიკა „მე------–-------------ს“ ჯანმრთელობის მდგომარეობის გამოკვლევისა და მკურნალობის მიზნით.

 

მას აღენიშნებოდა შემდეგი ჩივილები: საერთო სისუსტე, სისხლჩაქცევები ქვედა კიდურებზე, გულის რევის შეგრძნება და ტემპერატურის მატება (38-38.5 გრადუსი). ჩატარებული კვლევით (ექოსკოპია) დადგენილ იქნა დუგლასის ფოსოში ზომიერი რაოდენობით სითხე, KT-ზე ილიოცეკალურად 1.5 სმ-მდე, ხოლო გულმკერდის ღრუში ქვედა ვენის ვენტრალურად 12მმ ზომის ლიმფური კვანძები. ნაღვლის ბუშტში გამოხატული იყო სუბმუკოზური შეშუპება, ღრუში კონკრემენტის გარეშე. 03.06.2014წ. ღვიძლის ფუნქციური სინჯები გამოიყურებოდა შემდეგნაირად: ALT-261.8; AST-106.8; JGT-76.2; ბილირუბინი საერთო IBT-5.2; ბილირუბინი პირდაპირი BD-2.8; C რეაქტიული CPR - 10.59.

04.06.2014წ. (სამედიცინო ბარათი №0-------) ელ-----------ეს გაეწია ქირურგის კონსულტაცია. ექიმ ლე----------ას ჩანაწერის თანახმად, ჩატარებული ექოსკოპიითა და KT კვლევით (ნაღვლის ბუშტის ღრუში რენტგენოპოზიტიური კონკრემენტი არ ვიზუალდება) დადგინდა დიაგნოზი - „ქრ--------–------–-–----------–--------–-------ით“ და მიეცა რეკომენდაცია სასწრაფო ქირურგიული მკურნალობა - ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია. ხოლო ქირურგიულ ჩარევამდე ანტიბაქტერიოთერაპიის დაწყება.

 

ამდენად, მიუხედავად ზემოთ აღნიშნული ცვლილებებისა, დაისვა დიაგნოზი ქრონიკული ქოლეცისტიტი და მკურნალობის ტაქტიკად სასწრაფოდ არჩეულ იქნა ქოლეცისტექტომია. არ ჩატარებულა არც ჰ--------–----ს და არც ინფექციონისტის კონსულტაცია.

 

2014 წლის 06 ივნისს ელ-----------ეს ჩაუტარდა გეგმიური წესით ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია. 2014 წლის 07 ივნისს, პაციენტი, მკურნალი ექიმის აზრით დამაკმაყოფილებელ მდგომარეობაში, გაწერეს ბინაზე. თუმცა, იგი 2014 წლის 16 ივნისს უმძიმეს მდგომარეობაში, ღვიძლის მწვავე უკმარისობით, კვლავ აღმოჩნდა იმავე კლინიკაში. რომ არა ელ-----------ის მშობლებისა და რამდენიმე ექიმის (რომლებიც არ არიან კლინიკა „მე------–-------------ს“ თანამშრომლები) ძალისხმევა, ყველაფერი დასრულდებოდა ლეტალურად.

 

ზემოთ დასახელებულ კლინიკაში ელ-----------ეს თავიდანვე არასწორად ჩაუტარეს მკურნალობა, კერძოდ ქოლეცისტექტომია, რის გამოც გაუარესდა მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობა. დღემდე გრძელდება ელ-----------ის მკურნალობა, ხოლო კლინიკა „ჰ---ში“ უტარდება კვლევები.

 

მოსარჩელის განმარტებით, ზემოთ ჩამოთვლილი გამოკვლევების მონაცემები არ შეესაბამებოდა არც მწვავე და არც ქრონიკული ქოლეცისტიტის დიაგნოზს. ამ მონაცემებით არათუ ქოლეცისტექტომიის წარმოება, არამედ მეორე დღეს პაციენტის კლინიკიდან გაწერაც არ იყო მიზანშეწონილი, რადგანაც ისინი მიუთითებდნენ სხვა პათოლოგიის არსებობაზე (ჰ---ტიტზე), რაც უყურადღებოდ არ უნდა დარჩენილიყო. უნდა დანიშნულიყო ინფექციონისტის კონსულტაცია და შესაბამისი მკურნალობა.

 

როგორც შემდგომ გაირკვა, ექიმ ლე----------ას არ აქვს ლიცენზია ბავშვთა ქირურგიაში. მას რომ გადაემისამართებინა პაციენტი ბავშვთა ქირურგთან (ეს დაავადებები ზრდასრულ და ბავშვთა ასაკში ითვალისწინებს მკურნალობის დაგეგმვის სხვადასხვა ტაქტიკას) ბავშვთა ქირურგი სხვაგვარად დაგეგმავდა მკურნალობას. აღნიშნულის განუხორციელებლობამ, კი პაციენტი მიიყვანა უმძიმეს მდგომარეობამდე. შესაბამისად, სსიპ სამედიცინო საქმიანობის რეგულირების სააგენტოს მიერ დაისვა საკითხი ლე----------ას პროფესიული პასუხისმგებლობის თაობაზე.

 

ექიმთა ასოციაციის საექსპერტო სამსახურის მიერ 29.07.14-19.08.14წ. ჩატარებული ექსპერტიზის თანახმად, მკურნალობის ტაქტიკა ყოველთვის ემყარება ორგანოს შემანარჩუნებელი ღონისძიებების უპირატეს გამოყენებას, განსაკუთრებით ბავშვთა ასაკში. მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტი, თუ ჰოსპიტალიზაციის დროს უკვე არ არის ჩამოყალიბებული მისი ფლეგმონური ანთება, განგრენის ან დესტრუქციის ფორმა, ან/და პერიფოკალური პერიტონიტის სურათი, ოპერაციის პირდაპირ ჩვენებას არ წარმოადგენს. მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტის დროს ჯერ ტარდება მძლავრი ანტიბაქტერიული, დეზინტოქსიკაციური, სპაზმოლოგიური და ნაღვლდმენი მკურნალობა. ადეკვატური სწორი მკურნალობა ხშირ შემთხვევაში სრულ განკურნებას იძლევა. თუ ჩატარებული კონსერვატიული მკურნალობის ფონზე, დინამიკაში, ავადმყოფის ზოგადი მდგომარეობა უარესდება, ყალიბდება ფლეგმონური ანთების, ნაღვლის ბუშტის დესტრუქციის ან პერიფოკალური პერიტონიტის სურათი, მაშინ კეთდება სასწრაფო ოპერაცია.

 

ინტრაოპერაციული, პოსტოპერაციული და დასკვნითი დიაგნოზია - „ქრონიკული ქოლეცისტიტი“. საწინააღმდეგო მონაცემებს იძლევა ჰისტოპათოლოგიური გამოკვლევა, რომლის თანახმად, დასმულია დიაგნოზი - „მწვავე ქოლეცისტიტი“. დიაგნოზებს შორის სხვაობის გარდა აღსანიშნავია, რომ ისინი არასრულია. არ არის გაშიფრული თუ რა ფორმის ქოლეცისტიტი იყო - კატარული, ფლეგმონური თუ განგრენული; კენჭოვანი თუ უკენჭო. ამას უაღრესად დიდი მნიშვნელობა აქვს მკურნალობის ტაქტიკის განსაზღვრისას. პათომორფოლოგიური შესწავლის მონაცემებით: მაკრო და მიკროსკოპული აღწერილობა მიუთითებს კატარული ცვლილებების არსებობაზე, რაც ადეკვატური კონსერვატიული მკურნალობის პირობებში, დიდი ალბათობით, განკურნებადი უნდა ყოფილიყო.

 

აღნიშნულის საწინააღმდეგოდ, ქირურგიულ ოპერაციამდე არ ჩატარებულა კონსერვატიული მკურნალობა. 04.06.2014წელს ქირურგთან კონსულტაციის შემდგომ, მიღებულ იქნა გადაწყვეტილება ქოლეცისტექტომიაზე, რაც 06.06.2014წ. 15:25სთ-ზე ჩატარდა კიდეც. ორ დღიანი უნაზინის მიღება არ არის კონსერვატიული მკურნალობა, არამედ ეს არის წინასაოპერაციო მომზადება-პროფილაქტიკა, რასაც ადასტურებს ექიმ - ლე----------ას ხელმოწერილი პაციენტის გასინჯვის ფურცელი, სადაც მითითებულია, რომ 2 დღით ადრე ოპერაციამდე პაციენტს დაენიშნა ანტიბიოტიკი.

 

ამრიგად, საქმეში წარმოდგენილი ექსპერტიზის დასკვნის თანახმად, პაციენტ ელ-----------ისათვის დასმული დიაგნოზი იყო არასწორი, კერძოდ, დიაგნოზი უნდა ყოფილიყო - მწვავე უკენჭო კატარული ქოლეცისტიტი, შესაბამისად მიზანშეწონილი იყო ჯერ ადეკვატური, სრული მოცულობის, კონსერვატიული მკურნალობის ჩატარება და უარყოფითი შედეგების შემთხვევაში, ტაქტიკის დასაბუთებული განსაზღვრა. მიუხედავად ამისა, პაციენტ ელ-----------ეზე დასმულ იქნა დიაგნოზი „ქრონიკული ქოლეცისტიტი“ და შესაბამისად გაუკეთდა ოპერაცია. ოპერაციული მკურნალობა კი უნდა დაიგეგმოს მხოლოდ უკიდურეს შემთხვევებში, როდესაც არ არსებობს მკურნალობის სხვა, ალტერნატიული მეთოდები, ან არსებობს, მაგრამ ისინი შედეგს არ იძლევიან.

 

ამდენად, აქცენტი იქნა გადატანილი ქოლეცისტიტზე და მკურნალობაც სულ სხვა მიმართულებით წარიმართა, რასაც შედეგად მოჰყვა ჰე--------ს მართვაში დაგვიანებით ჩართვა, როდესაც პაციენტი განმეორებით მოთავსდა კლინიკაში უმძიმეს მდგომარეობაში, ღვიძლის მწვავე უკმარისობით. ასევე, გასათვალისწინებელია ის გარემოებაც, რომ ნარკოზი და ქირურგიული ოპერაცია გარკვეულწილად აქვეითებენ ორგანიზმის ბრძოლისუნარიანობას და კონკრეტულ სიტუაციაში დიდ როლს თამაშობს პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის დამძიმებაში.

 

საქმეში წარმოდგენილი ბავშვთა ქირურგების კავშირის დასკვნის თანახმად, ლაპარასკოპიულმა ქოლეცისტექტომიამ გამოიწვია სხვა ქრონიკული დაავადების გამწვავება.

 

სა-------------------ს მთავარი ბავშვთა ანგიოქირურგის, პროფერი დ-----------ის პასუხში ნათლად წერია: „მწვავე ქოლეცისტიტი ბავშვთა ასაკში იშვიათად გვხვდება და ავადმყოფის სტაბილური მდგომარეობისას ოპერაცია საჭირო არ ხდება“.

 

06.06.2014წ. ელ-----------ის ანალიზის თანახმად, მას მხოლოდ ლეიკოციტები ჰქონდა ნორმაზე 2 ერთეულით მაღალი, რაც არ იყო გასაკვირი ჩატარებული კონსერვატიული მკურნალობისა და ღვიძლის ფუნქციების მაღალი მაჩვენებლის ფონზე. მისი მდგომარეობა იყო სტაბილური. გამომდინარე აქედან, კონკრეტულად 14 წლის ელ-----------ისათვის, მიზანშეწონილი იყო ჯერ ადეკვატური, სრული მოცულობის კონსერვატიული მკურნალობის ჩატარება და უარყოფითი შედეგების შემთხვევაში, შემდგომი ტაქტიკის დასაბუთებული განსაზღვრა.

 

სამედიცინო ბარათში არსებული ჩანაწერების მიხედვით: „ბოლო 4 თვეა პერიოდულად აღნიშნავს ძლიერი ხასიათის ტკივილებს მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, ბოლო 4 დღეა ტკივილების ინტენსივობამ იმატა, რასაც დაერთო ტემპერატურის მატება, საერთო სისუსტე. ჩატარებული ექოსკოპიური და კტ კვლევებით დადგინდა მწვავე ქოლეცისტიტის სურათი. პაციენტს ჩატარებული აქვს ანტიბიოტიკოთერაპია. ნაღვლის ბუშტი გასქელებული და ინფილტრირებული კედლებით. სანაღვლე გზების დილატაცია არ აღინიშნება“.

 

სამედიცინო ბარათში ამ ჩანაწერის გარდა, ოპერაციული ჩვენების სხვა დასაბუთება მოცემული არ არის. უცნობია თუ ვის მიერ და რამდენად ადეკვატური კონსერვატიული მკურნალობა უტარდებოდა პაციენტს. რამდენად ამოიწურა ოპერაციის ალტერნატიული მკურნალობის მეთოდების რესურსი და რატომ იქნა ამორჩეული უკიდურესი გზა - ოპერაცია.

 

მოსარჩელის განმარტებით, იმის ზუსტი განსაზღვრა პაციენტს აღენიშნებოდა მწვავე თუ ქრონიკული ქოლეცისტიტი მნიშვნელოვანია, რადგან მოსალოდნელი პოსტოპერაციული გართულებების ალბათობა ამ შემთხვევაში სხვადასხვაგვარია. ამასთან, როდესაც კლინიკაში არსებობს მაღალი ტექნოლოგიური კვლევისა და კონკრეტული პაციენტის ზუსტი დიაგნოსტირების შესაძლებლობა, ეს არსებითად ცვლის მკურნალობის გეგმას, აღნიშნული თავის მხრივ მნიშვნელოვნად ამცირებს მოსალოდნელი გართულების ალბათობას. ამდენად, სამედიცინო პერსონალი ვალდებულია გამოიყენოს მის ხელთ არსებული ყველა შესაძლებლობა, რათა მაქსიმალურად იქნეს დაზღვეული რისკები.

 

ყოველივე ზემოთ აღნიშნულიდან გამომდინარე, ელ-----------ე სადავოდ ხდის იმ გარემოებას, რომ არასწორად იქნა დასმული დიაგნოზი. ექსპერტიზის დასკვნით დასტურდება, რომ ქირურგის პირველად მიღებული გადაწყვეტილება გაუმართლებელი და ნაჩქარევი იყო. ამასთან, არ არსებობს იმის დამადასტურებელი მტკიცებულება, რომ ელ-----------ე მანამდეც იყო დაავადებული სანამ კლინიკაში მოხვდებოდა. თუმცა, ასეც რომ ყოფილიყო, სამედიცინო დაწესებულებას სწორი სამედიცინო კვლევით უნდა მიეღწია პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესებისათვის

 

ყოველივე ამან გამოიწვია ელ-----------ის ჯანმრთელობის მდგომარეობის უკიდურესი დამძიმება. მხოლოდ თე------–---–---ის უშუალო ჩარევის შემდეგ მოხდა ავადმყოფის დასტაბილურება. მისივე რჩევით მოხდა გერმანიის ერთ-ერთ კლინიკაში გამგზავრება კვლევებისათვის და ელ-----------ის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება.

 

ელ-----------ემ საავადმყოფოში მოთავსების შემდგომ გაიღო ხარჯები, როგორც მოპასუხე კლინიკაში მკურნალობის დროს, ასევე კლინიკიდან გაწერის შემდეგ, რომელიც გრძელდება დღემდე. კერძოდ, სამედიცინო დაწესებულებიდან გამოწერის შემდგომ, ის სამკურნალოდ გაემგზავრა გერმანიაში და მკურნალობას გადის დღემდე. მას ესაჭიროება მედიკამენტები და გამოკვლევები.

 

ამასთან, პაციენტს ჰქონდა ა-----ს დაზღვევა, თუმცა არ-----------ის სამედიცინო დაზღვევის დეპარტამენტის უფროსის გადაწყვეტილებით, არ იქნა დაფინანსებული ელ-----------ის მკურნალობის ხარჯები, რადგან (ციტირება) „სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლით დგინდება, რომ ე-–----ს თავიდანვე გამოხატული ჰქონდა ჰე--------სათვის დამახასიათებელი მონაცემები, კლინიკურად ჯეროვნად არ შეფასდა მდგომარეობა და მკურნალობა მცდარი მიმართულებით წარიმართა. დაგვიანებით არის ჩართულობა ჰე--------ს მართვაში და ქირურგიულმა ჩარევამ დაამძიმა პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობა, რის გამოც პაციენტი განმეორებით მოთავსდა კლინიკაში ღვიძლის უკმარისობით“.

 

გარდა ზემოთ აღნიშნულისა, დელიქტის შედეგად ჯანმრთელობის დაზიანების ფაქტი, დაზარალებულს უფლებას ანიჭებს მოითხოვოს ანაზღაურება არაქონებრივი (მორალური) ზიანისთვისაც. ჯანმრთელობის დაზიანების ფაქტი უკვე გულისხმობს, რომ დაზარალებულმა განიცადა ტკივილი და სულიერი ტანჯვა, როგორც თვითდაზიანების მიღებისას, ასევე მკურნალობის პროცესში (განსაკუთრებით თუ მკურნალობა ხანგრძლივ პროცესს მოითხოვს). ეს სულიერი ტანჯვა გრძელდება მაშინაც, თუ მკურნალობის მიუხედავად დაზარალებული პირი ვერ გამოჯანმრთელდა სრულად და აღენიშნება გადატანილი დაზიანების კვალი. მორალური ზიანის დაკისრების საკითხის გადაწყვეტისას საყურადღებოა ის, რომ პაციენტს შეზღუდული აქვს შრომის უნარი და სჭირდება გარკვეული მკურნალობა. კონკრეტულ შემთხვევაში, ელ-----------ე ოპერაციიდან მეორე დღეს გამოწერილ იქნა საავადმყოფოდან, პოსტოპერაციული მკურნალობის არჩეულ გეგმას, თავის მხრივ, პაციენტის მდგომარეობის დამძიმება მოჰყვა. შესაბამისად, მტკიცებას არ საჭიროებს ის გარემოება, რომ განმეორებით სამკურნალო დაწესებულებაში მოთავსება და დამატებით ჩარევა იწვევს ადამიანის ფსიქო-ემოციურ განცდას, სულიერ ტანჯვას. მორალური ზიანის განსაზღვრისას გასათავლისწინებელია ის ფაქტიც, რომ პრაქტიკულად ჩატარდა ქირურგიული ჩარევა, რომელიც შესაძლოა თავიდან ყოფილიყო აცილებული. ასევე, გასათვალისწინებელია პაციენტის პერმანენტული სტაციონალური და ამბულატორიული მკურნალობის საჭიროება და მისი შრომისუნარიანობის დაქვეითება.

 

2. მოპასუხის პოზიცია

 

2.1. მოპასუხე შპს „მე------–-------------მ“ წარმოდგენილი შესაგებლით სარჩელი არ ცნო და განმარტა, რომ ელ-----------ეს 2014 წლის 03 ივნისს ჩაუტარდა მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი კვლევა, რომლის შედეგად გამოიკვეთა ნაღვლის ბუშტის კედლის გასქელების და შეშუპების კლინიკური სურათი. 2014 წლის 04 ივნისს ჩატარდა დამატებით მუცლის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია სპირალურ რეჟიმში, რომლის მიხედვით გამოიკვეთა ქოლეცისტიტის კტ ნიშნები. გარდა ულტრაბგერითი და კომპიუტერული ტომოგრაფიისა, პაციენტს ჩაუტარდა სხვადასხვა სახის ლაბორატორიული კვლევა. კერძოდ, 2014 წლის 03 ივნისს ჩატარდა სისხლის საერთო ანალიზი, სისხლის სეროლოგია (რომელმაც არ აჩვენა „ბ“ და „ც“ ჰე--------ს არსებობა) და სისხლის კლინიკური ბიოქიმიური კვლევა, რომლებიც ასევე მიუთითებდნენ ქოლეცისტიტის არსებობაზე. წინასაოპერაციო პერიოდში მას დანიშნული ჰქონდა მკურნალობა ანტიბიოტიკით. შესაბამისად, მსჯელობა იმაზე, რომ კლინიკისათვის მიმართვისთანავე მიღებულ იქნა გადაწყვეტილება ოპერაციულ ჩარევაზე არასწორია.

 

პაციენტს ოპერაციამდე უტარდებოდა ადეკვატური მკურნალობა, რამაც შედეგი არ გამოიღო. ოპერაციის დღეს, ოპერაციულ ჩარევამდე პაციენტს კიდევ დამატებით ჩაუტარდა ლაბორატორიული გამოკვლევები და ანალიზებმა აჩვენა, რომ დანიშნული მკურნალობის მიუხედავად, მდგომარეობა არ მიდიოდა გაუმჯობესებისაკენ. ამაზე მეტყველებდა 2014 წლის 06 ივნისს ჩატარებული სისხლის საერთო ანალიზის შედეგები, რის გამოც გადაწყდა, რომ მომხდარიყო ოპერაციული ჩარევა და დაიგეგმა ქოლეცისტექტომია. ამასთან, მოგვიანებით ჩატარებულმა ჰისტოლოგიურმა გამოკვლევებმა (რომელიც ჩაუტარდა უშუალოდ ოპერაციის შედეგად ამოღებულ მასალას) სარწმუნოდ დაადასტურა მწვავე ქოლეცისტიტის არსებობა. ამგვარ ვითარებაში კი, მწვავე ქოლეცისტიტის კლინიკური სურათის ფონზე, ქოლეცისტექტომიის ჩატარება იყო სწორი და საჭირო ღონისძიება.

 

პაციენტის მდგომარეობა ჩატარებული ქოლეცისტექტომიის ფონზე იყო გაუმჯობესებული, დამაკმაყოფილებელი და არ არსებობდა კლინიკაში მისი დატოვების საჭიროება. ამაზე მეტყველებდა 2014 წლის 07 ივნისს ჩატარებული სისხლის ბიოქიმიური გამოკვლევის შედეგები, სადაც პრაქტიკულად ყველა მაჩვენებელი იყო კლების ტენდეციის მქონე. შესაბამისად, იგი სწორად იქნა გაწერილი კლინიკიდან.

 

თავად მოსარჩელის მიერ წარმოდგენილ საქართველოს ბავშვთა ქირურგების კავშირის მიერ გაცემულ დასკვნაში მე-4 კითხვაზე: „რომ არ გაკეთებულიყო ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია, ავიცილებდით თუ არა თავიდან ბავშვის უკიდურეს მდგომარეობამდე მიყვანას?“ გაცემულია პასუხი, რომ „მწვავე ქოლეცისტიტის კონსერვატიული მკურნალობის არაეფექტურობის შემთხვევაში, მოწოდებულია ოპერაციული ჩარევა“. ამ შემთხვევაში, როგორც ავადმყოფობის ისტორიიდან ირკვევა, პაციენტს ჩატარებული ჰქონდა ანტიბაქტერიული და სხვა სიმპტომური მკურნალობა, რომელმაც შედეგი არ გამოიღო. ამდენად, შესაძლებელი იყო დაავადებათა პროგრესირება. უტყუარად არის დადგენილი, რომ საბოლოო დიაგნოზი იყო მწვავე ქოლეცისტიტი, რაც დასტურდება ჰისტომორფოლოგიური კვლევის პასუხებით. დადგენილია, ასევე რომ პაციენტს ქოლეცისტექტომიამდე უტარდებოდა ანტიბიოტიკებით მკურნალობა და სხვა სიმპტომური მკურნალობა, თუმცა დინამიკაში მისი მდგომარეობა 3-დან 6 ივნისამდე არ გაუმჯობესებულა, რამაც გამოიწვია ქოლეცისტექტომიის ჩატარების აუცილებლობა.

 

ბავშვთა ქირურგების კავშირის დასკვნაში მითითებულია, რომ ინვაზიურმა ჩარევამ შესაძლოა გამოიწვიოს სხვა ქრონიკული დაავადებების გამწვავება, თუმცა დასკვნა არ არის კატეგორიული ხასიათის, ამასთან არ არის აღნიშნული რომელი ქრონიკული დაავადებების მიზეზი შეიძლება გახდეს ინვაზიური ჩარევა. ამიტომ, საუბარი იმაზე, რომ ქოლეცისტექტომიამ აუცილებლად დაამძიმა ელ-----------ის ჯანმრთელობის მდგომარეობა იმით, რომ გამოიწვია ღვიძლის მწვავე უკმარისობა, უსაფუძვლოა.

 

რაც შეეხება მოსარჩელის მიერ მითითებულ ფაქტობრივ გარემოებას ორი განსხვავებული წინასაოპერაციო ეპიკრიზის არსებობის თაობაზე, ასევე იმასთან დაკავშირებით, რომ ქირურგ - ლე----------ას არ გააჩნდა სახელმწიფო სერთიფიკატი ბავშვთა ქირურგიაში, მათი უტყუარობისა და სისწორის შემთხვევაშიც, კი აღნიშნული ფაქტები არ შეიძლება გახდეს სარჩელის დაკმაყოფილებისა და შესაბამისად ზიანის ანაზღაურების დაკისრების საფუძველი. ამასთან, სარჩელითა და წარმოდგენილი მტკიცებულებებით არ დასტურდება გაწეული ხარჯების მოცულობა, შესაბამისად შეუძლებელია მოთხოვნილი თანხის მოცულობის სისწორის დადგენა.

 

მოსარჩელე, ასევე ყურადღებას ამახვილებს ბავშვთა ასაკში ქოლეცისტექტომიის გამოყენების მიზანშეწონილობაზე და წერს, რომ ბავშვთა ასაკში მკურნალობის ტაქტიკა ყოველთვის ორგანოს შემანარჩუნებელ ღონისძიებებს ანიჭებს უპირატესობას. მაგალითად, მოსარჩელე პროფესორ ბე---------------–---–-სადმი დასმულ 1-ლ კითხვაში ხაზს უსვამს პაციენტის ასაკს, თუმცა შემდეგ იმავე დასკვნის ფარგლებში 1-ლ შეკითხვაზე გაცემულ პასუხში დასკვნის ავტორი თავადვე აღნიშნავს, რომ მწვავე ქოლეცისტიტის დროს, ოპერაციის ჩვენებას განსაზღვრავს არა ასაკი, არამედ ქოლეცისტიტის კლინიკური მიმდინარეობის ფორმა. შესაბამისად, ქოლეცისტექტომიის საჭიროების შეფასების დროს უნდა ამოვიდეთ დასმული დიაგნოზიდან და არა აუცილებლად პაციენტის ასაკიდან. ამდენად, ბე---------------–---–-ს დასკვნა არის წინააღმდეგობრივი. ამასთან, აღსანიშნავია, რომ მას არ გააჩნია შესაბამისი სერთიფიკატი ბავშვთა ქირურგიაში და მის მიერ მომზადებული დასკვნაც არ უნდა იქნეს მხედველობაში მიღებული.

 

ყველა პროტოკოლითა თუ არსებული სამედიცინო პრაქტიკით კონსერვატიული მკურნალობის უშედეგობის ფონზე, მწვავე ქოლეცისტიტის დროს მოწოდებული მკურნალობის სახეს წარმოადგენს ქოლეცისტექტომია. საქ--------–-----–----------------------------------–--–------–---------------ის, მედიცინის აკადემიური დოქტორის, ასოცირებული პროფესორის და----------–--ის 2018 წლის 01 ივნისით დათარიღებულ დასკვნაში მითითებულია, რომ პაციენტს სამედიცინო დაწესებულებაში მიმართვისთანავე ჩაუტარდა სრული დიaგნოსტიკური კვლევები, რომლებიც მოიცავს საერთო, იმუნოლოგიურ და ბიოქიმიურ ანალიზებს. ასევე, რადიოლოგიური კვლევების სრულ სპექტრს. შესაბამისად, პაციენტს დაენიშნა კონსერვატიული მკურნალობა, რომელიც სავსებით აკმაყოფილებდა არსებულ გაიდლაინებს. კონსერვატიული თერაპია იყო აბსოლუტურად ადეკვატური მოცულობის და მიზანმიმართული იყო ბაქტერიული პროცესის ელიმინაციის, ნაღვლის ბუშტის სპასტიკის მოხსნის და დეზინტოქსიკაციური თერაპიის მიმართულებით, ვინაიდან უკენჭო ქოლეცისტიტის დროს მთავარ ეტიოლოგიურ ფაქტორად ითვლება ნაღვლის ბუშტის ბაქტერიული ინფექცია და არჩეული ანტიბიოტიკი ამ დროს ყველა გაიდლაინით არის დაცული კომბინირებული ბეტალაქტამური პენიცილინების ჯგუფის პრეპარატი, რაც დაენიშნა კიდეც პაციენტს უნაზინის სახით.

 

მწვავე ქოლეცისტიტის დროს პაციენტის მდგომარეობის არგაუმჯებესობის პირობებში, დაყოვნებამ შეიძლება მხარეები მიიყვანოს პაციენტის გარდაცვალებამდე, ანუ დადგეს ლეტალური შედეგი. შესაბამისად, ექიმი ვალდებული იყო ჩაეტარებინა ქირურგიული მკურნალობა ქოლეცისტექტომიის სახით. ზემოთ აღნიშნულ დასკვნაში, ასევე მითითებულია, რომ მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტი, როდესაც კონსერვატიული თერაპია არ არის ეფექტური, რა თქმა უნდა, ხასიათდება სწრაფი პროგრესირებით გამომდინარე ბაქტერიული ინფიცირების ხარისხის ზრდიდან, რასაც მოჰყვება კედლის ჩირქოვანი გალხობა შესაბამისი გართულებებით. მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტის მიზეზით წარმოშობილი ბილიარული გავრცობილი პერიტონიტის შემთხვევაში (ე.წ. დაგვიანებული მკურნალობის დროს) როგორც წესი პაციენტი ითვლება კრიტიკულად მძიმედ და შესაბამისად სიკვდილიანობა, ზოგიერთი ავტორის მონაცემებით, აღწევს 90%-ს. როგორც წესი ოპერაციული მკურნალობა ტარდება მაშინვე, როდესაც კონსერვატიული თერაპია უშედეგოა და ქირურგი არ ელოდება პერიტონიტის განვითარებას.

 

პროფესორ დი-----------------ის დასკვნაში მითითებულია, რომ ბავშვთა ასაკის გადაუდებელი აბდომინალური ქირურგიის წესად რჩება შემდეგი - ქირურგიული სიმპტომების მომწიფების დროს აქტიურ ქირურგიულ პრაქტიკაზე გადასვლა დესტრუქციის და ძალიან საშიში გართულების - პერიტონიტის განვითარების შეჩერებისათვის, რომელიც ძალიან საშიშია ბავშვის ჯანმრთელობისათვის და სიცოცხლისათვის. ასეთ სიტუაციაში ქირურგს არ აქვს უფლება დააყოვნოს, ვინაიდან პერიტონიტის განვითარების შემთხვევაში, საჭირო გახდება რთული ოპერაცია მუცლის ღრუს სანაციისათვის.

 

ამდენად, ფაქტობრივად მოსარჩელე ექიმს ადანაშაულებს იმაში, რომ ექიმი არ დაელოდა პერიტონიტის განვითარებას, დაავადების კიდევ უფრო მეტად პროგრესირებას და დროულად მიიღო გადაწყვეტილება ქოლეცისტექტომიის ჩატარების თაობაზე, რაც ყოვლად დაუსაბუთებელი პრეტენზიაა.

 

როდესაც ბატონი თე------–---–---ისაგან პირველი კონსულტაცია მიიღო პაციენტის ოჯახმა, პაციენტის მდგომარეობა უკვე აშკარად გაუმჯობესებული იყო და ეს თავისთავად კლინიკისა და მისი მკურნალი ექიმების დამსახურებაა. ბატონი თე------–---–---ის მხრიდან არ მომხდარა მკურნალობის ტაქტიკაში რაიმე ცვლილების შეტანა. მის პირველ კონსულტაციაში მითითებულია, რომ მას მიზანშეწონილად მიაჩნია, რომ გაუგრძელდეს პაციენტს სტეროიდებით მკურნალობა სქემის მიხედვით (პაციენტს დანიშნული ჰქონდა ამ დროისათვის სტეროიდებით მკურნალობა).

 

რაც შეეხება დაზღვევას, დაზღვევის მხრიდან თანხების გაუცემლობა არ ადასტურებს ექიმების ან/და თუნდაც კლინიკის გაუფრთხილებელ ბრალსა და არასწორ სამედიცინო მკურნალობას. სარჩელში მითითებული ინფორმაცია იმის თაობაზე, რომ ელ-----------ემ გაიღო ხარჯები კლინიკა „მე------–-------------ში“ მკურნალობის სანაცვლოდ, არ შეესაბამება სინამდვილეს, ვინაიდან მკურნალობის საფასური პაციენტს არ აუნაზღაურებია.

 

2.2. მოპასუხე ლე----------ამ წარმოდგენილი შესაგებლით სარჩელი არ ცნო და განმარტა, რომ ოპერაციის ჩატარებამდე (06.06.2014წ.) პაციენტმა ელ-----------ემ არაერთხელ მიმართა კლინიკა „მე------–-------------ს“ შესაბამისი ჩივილებით. მას ჩაუტარდა მთელი რიგი კვლევები, მათ შორის 03.06.2014წ. გაკეთდა მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი კვლევა, რის შედეგადაც დადგენილ იქნა ქოლეცისტექტომიისათვის დამახასიათებელი ნიშნები. 04.06.2014წ. გაკეთდა მუცლის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია, რომელმაც გამოავლინა ქოლეცისტიტის კტ ნიშნები; ჩატარდა ლაბორატორიული კვლევები, მათ შორის, ღვიძლის ფუნქციური სინჯები, ჰეტეროფილური ანტისხეულების განსაზღვრა, შა-----ს საერთო ანალიზი, სისხლის სეროლოგია ვირუსულ ჰ---ტიტებზე A,B,C. ამასთან, ოპერაციამდე პაციენტს დაენიშნა შესაბამისი მკურნალობა ანტიბიოტიკებით, მაგრამ მისი ზოგადი მდგომარეობა არ გაუმჯობესებულა, რასაც თან დაერთო ლეიკოციტოზი, ტემპერატურის მატება. ასეთ შემთხვევაში, კი როცა ანტიბიოტიკების ფონზე არ ხდება კლინიკური გაუმჯობესება, ქოლეცისტიტმა შესაძლოა გამოიწვიოს სიცოცხლისათვის საშიში გართულებები, როგორიც არის ნაღვლის ბუშტის პერფორაცია და ნაღვლოვანი პერიტონიტი. აღნიშნულის გათვალისწინებით, პაციენტის სასიცოცხლო ინტერესებიდან გამომდინარე, მიღებულ იქნა გადაწყვეტილება ოპერაციული ჩარევის განხორციელების შესახებ. რაც პაციენტის მდგომარეობის შესაბამისი, ერთადერთი სწორი და ადეკვატური სამკურნალო ღონისძიება იყო.

 

ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის შემდეგ, პაციენტი კლინიკიდან გაწერას მეორე დღესვე ექვემდებარება, თუ მისი ზოგადი მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელი ან ბევრად გაუმჯობესებულია. მოცემულ შემთხვევაში, პაციენტის ოპერაციის შემდგომი პერიოდი მიმდინარეობდა გართულებების გარეშე. გაწერის დღეს არ ჰქონდა ჩივილები, თავს უკეთ გრძნობდა, იყო აქტიური, ჰემოდინამიკური მაჩვენებელი იყო ნორმის ფარგლებში, ზოგადი მდგომარეობა იყო დამაკმაყოფილებელი (რაც აისახება პაციენტის სამედიცინო ისტორიის ჩანაწერებში). ამდენად, არ არსებობდა მისი კლინიკაში დატოვების საფუძველი. ოპერაციიდან 8 დღის მანძილზე პაციენტი თავს კარგად გრძნობდა და ჩივილები არ აღენიშნებოდა. რეჰოსპიტალიზაციის დროს პაციენტის ანამნეზში მითითებულია, რომ მსგავსი ჩივილები აღენიშნებოდათ მის და-ძმას, რაც არა ქირურგიულ ჩარევასთან დაკავშირებულ გართულებაზე, არამედ სხვა გარემოების არსებობაზე მიანიშნებდა (მაგ. საკვებით ინტოქსიკაცია). ამასთან, პაციენტის რეჰოსპიტალიზაციისას ჩატარებული კვლევებით გამოირიცხა ქირურგიული ჩარევის შემდგომი გართულებები. პაციენტს ჩაუტარდა უამრავი გამოკვლევა სხვადასხვა დაავადების გამოსარიცხად. პაციენტის მართვაში ჩაერთო არაერთი წამყვანი ექიმი - სპეციალიტი. კონსულტაციები ტარდებოდა ევროპის ერთ-ერთ წამყვან კლინიკაში - პედიატრიულ ჰ---ტოლოგთა ღვიძლის გადანერგვის პროფესორთან, თუმცა ზემოთ აღნიშნული ფაქტების მიუხედავად, ზუსტი კლინიკური დიაგნოზის დასმა ვერ მოხერხდა. ამასთან, ზუსტი კლინიკური დიაგნოზის დასმამდე პერიოდში, ბუნებრივია მწვავე ქოლეცისტიტი არ განიცდიდა უკუგანვითარებას და განკურნებას და ქოლეცისტექტომიის წარმოების საკითხი დადგებოდა დაავადების უკვე გართულებული ფორმით (პერფორაცია, პერიტონიტი) არსებობის პირობებში, რაც უარყოფითად აისახებოდა პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე.

 

პაციენტს დაესვა ზუსტი დიაგნოზი - „მწვავე ქოლეცისტიტი“. ამასთან ჩაუტარდა შესაბამისი მედიკამენტური მკურნალობა, რომელმაც შედეგი არ გამოიღო. შესაბამისად, არსებობდა ოპერაციული ჩარევის აუცილებლობა, რადგან სხვა შემთხვევაში გარდაუვალი იყო დაავადების პროგრესირება და პაციენტის სიცოცხლისათვის საშიში გართულების განვითარება. ოპერაციის გარდა მკურნალობის სხვა ალტერნატიული მეთოდი არ არსებობდა. პაციენტის რეჰოსპიტალიზაციის მიზეზი არ გამხდარა ოპერაციის შემდგომი გართულებები, მიუხედავად იმისა, რომ ნებისმიერ ქირურგიულ ოპერაციას და ნარკოზს შეიძლება მოჰყვეს პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესება.

 

იმ გარემოებას, რომ ექიმი ლე----------ა არ ფლობს სახელმწიფო სერთიფიკატს ბავშვთა ქირურგიაში, არამედ ფლობს სახელმწიფო სერთიფიკატს ზოგად ქირურგიაში, ისევე როგორც სამედიცინო დოკუმენტაციაში დაფიქსირებულ შეუსაბამობებსა და უსწორობებს, განსახილველი საქმისთვის მნიშვნელობა არ აქვს, რადგან აღნიშნულ გარემოებას გავლენა არ მოუხდენია პაციენტისათვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების ხარისხზე. ლე----------ას მიმართ გამოყენებულ იქნა პროფესიული პასუხისმგებლობის ზომა - სერთიფიკატის 6 თვით მოქმედების შეჩერების შესახებ. მის მიმართ არ გამოყენებულა - სახელმწიფო სერთიფიკატის გაუქმება, რაც მოქმედი კანონმდებლობით გათვალისწინებულია ისეთი სახის დარღვევისათვის, როდესაც ექიმის მიერ სამედიცინო სტანდარტებისა და ეთიკური ნორმების, კანონმდებლობით დადგენილი წესების სისტემატურ ან ერთჯერად დარღვევას მოჰყვება პაციენტის ჯანმრთელობის მნიშვნელოვანი გაუარესება ან სიკვდილი ან/და პაციენტისათვის მატერიალური ზიანის მიყენება. რაც ნიშნავს იმას, რომ ასეთი ტიპის დარღვევა ექიმს არ ჩაუდენია. თუმცა, მხედველობაშია მისაღები, რომ ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის ექიმ ლე----------ას მიერ ჩატარება სწორედ პაციენტის ინტერესებიდან გამომდინარე გადაწყდა, რადგან შესაბამის პერიოდში არ არსებობდა სპეციალიზებული პედიატრიული კლინიკა, რომელიც აღჭურვილი იქნებოდა სრულფასოვნად გამართული ლაპარასკოპიული აპარატურით და ეყოლებოდა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის შემსრულებელი ბავშვთა ქირურგი. შესაბამისად, იმ მიზნით, რომ ოპერაცია ჩატარებულიყო არა ღია წესით, არამედ პაციენტისათვის ბევრად დამზოგავი ფორმით, მიღებულ იქნა გადაწყვეტილება ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის ექიმ ლე----------ას, როგორც ლაპარასკოპიული ქირურგიის მაღალკვალიფიციური სპეციალისტის მიერ, წარმოების შესახებ. აქვე გასათვალისწინებელია, რომ 15 წლის პაციენტებისათვის ოპერაციის ჩასატარებლად არ მოითხოვება სახელმწიფო სერთიფიკატი „ბავშვთა ქირურგიაში“, ხოლო პაციენტი ოპერაციის ჩატარების დღეს (06.06.2014წ.) იყო 14 წლის (დაბ. 27.11.1---წ.).

 

პაციენტისათვის ოპერაციამდე ჩატარებული კვლევების დროს, არ გამოვლენილა სხვა დაავადების არსებობა და არ დასმულა შესაბამისი დიაგნოზი. ამასთან, ვირუსული ჰ---ტიტები (A,B,C ჰ---ტიტები) ოპერაციამდე ჩატარებული კვლევებით გამოირიცხა. თუმცა, იმ დაშვების გაკეთების შემთხვევაშიც, რომ ოპერაციამდე მწვავე ქოლეცისტიტისა და ღვიძლის ქრონიკული დაავადებისა თუ აუტოიმუნური ჰე--------ს ერთობლივი დიაგნოზის მოკლე დროში დასმის შესაძლებლობა არსებობდა (რაც გამორიცხულია რადგან საქმე ეხებოდა მეტად რთულ სადიაგნოსტიკო შემთხვევას), პროტოკოლით „მუცლის მწვავე და ქრონიკული ტკივილის მართვა ბავშვთა ასაკში“, ითვალისწინებს გადაუდებელ ქირურგიულ ჩარევას. ამდენად, დაუშვებელი იყო ქოლეცისტექტომიის გადადება.

 

3. ფაქტობრივი გარემოებები

3.1. უდავო ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.1.1. 2014 წლის 03 ივნისს ელ-----------ემ (დაბ. 27.11.1---წ.) მიმართა კლინიკა „მე------–-------------ს“ შემდეგი ჩივილებით: ბოლო 4 თვის განმავლობაში პერიოდული, ძლიერი ხასიათის ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, რომელმაც იმატა ბოლო 4 დღის განმავლობაში და თან დაერთო ტემპერატურის მატება, საერთო სისუსტე. აღნიშნულიდან გამომდინარე, მიმღები ექიმის - თე----–-------ს კონსულტაციის საფუძველზე, ელ-----------ეს ჩაუტარდა რიგი ინსტრუმენტული გამოკვლევები. მათ შორის:

 

03.06.2014წ. მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი კვლევა, რომლითაც დადგინდა, რომ ნაღვლის ბუშტის კედელი იყო გასქელებული, შეშუპებული, შრეობრივი შენების. ასევე, დუგლასის ფოსოში ისახებოდა ზომიერი რაოდენობით სითხე.

 

ულტრაბგერითი კვლევის შედეგების საფუძველზე, 04.06.2014წ. ჩაუტარდა მუცლის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია სპირალურ რეჟიმში, რომლითაც დადგინდა ქოლეცისტიტის კტ ნიშნები და ზომიერი რაოდენობის სითხე დუგლასის ფოსოში.

 

კომპიუტერული ტომოგრაფიის პასუხში, ასევე მითითებულია შემდეგი: ღვიძლი ისახება სწორი, მკაფიო კონტურებით, ირიბი კრანიო-კაუდალური ზომა - 6სმ. პანერქიმა ჰომოგენური სტრუქტურის. ნატიური კვლევის ფარგლებში პარენქიმაში კეროვანი დაზიანება არ ვლინდება. ღვიძლშიდა და ღვიძლგარეთა სანაღვლე სადინარები დილატირებული არ არის. ნაღვლის ბუშტი სავსე, გადიდებული, შიგთავსი ბლანტი, გამოხატულია მკვეთრი სუბმუკოზური შეშუპება. ღრუში რენტგენოპოზიტიური კონკრემენტი არ ვიზუალიზდება. ილიოცეკალურად ვლინდება 1.5 სმ-მდე ზომის ლიმფური კვანძები. გულმკერდის ღრუში, ქვედა ღრუ ვენის ვენტრალურად ვლინდება 12 მმ ზომის ლიმფური კვანძი

 

03.06.2014წ., ასევე ჩაუტარდა ლაბორატორიული კვლევები, მათ შორის:

კლინიკური ბიოქიმიის გამოკვლევა, რომლის პასუხებიც იყო შემდეგი:

1. ალანინ-ამინოტრანსფერაზა (ALT/GPT): შედეგი - 261.8; ნორმა <37;

2. ასპარტატ-ამინოტრანსფერაზა (AST/GOT): შედეგი - 106.8; ნორმა <39;

3. გამა-გლუტამილ-ტრანსფერაზა (y-GT): შედეგი - 76.2; ნორმა <29;

4. ტუტე ფოსფატა (ALP): შედეგი - 124.9; ნორმა <187;

5. ბილირუბინი საერთო (Bilirubin Total): შედეგი - 5.2; ნორმა <21;

6. ბილირუბინი პირდაპირი (Bilirubin Direct): შედეგი - 2.8; ნორმა <5.13;

7. შარდმჟავა (UA): შედეგი - 203.0; ნორმა 130-378;

8. ლაქტატდეჰიდროგენაზა (LDH): შედეგი - 237.4 ნორმა 120-300;

9. C-რეაქტიული ცილა (CRP): შედეგი - 10.59; ნორმა <5;

10. ანტისტრეპტოლიზინი - O (ASL-O): შედეგი - 124.4; ნორმა <200;

11. რევმატოიდული ფაქტორი (RF): შედეგი - 7.6; ნორმა <14;

 

ამდენად, ნორმიდან გადახრა დაფიქსირა 1-ლ, მე-2, მე-3 და მე-9 შემთხვევებში.

 

ამავე დღეს ელ-----------ეს ჩაუტარდა სისხლის სეროლოგია, რომლის თანახმადაც შედეგი იყო უარყოფითი B და C ჰე--------ს არსებობაზე. ასევე, ტესტი ჰეტეროფილურ ანტისხეულებზე (პასუხი უარყოფითი), შა-----ს და სისხლის საერთო ანალიზი. აღნიშნულ შემთხვევებში ნორმიდან გადახდა არ დაფიქსირებულა.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- მუცლის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია (იხ. ტომი I, ს.ფ. 69, 515);

- მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი კვლევა (იხ. ტომი I, ს.ფ. 442);

- სისხლის საერთო ანალიზი, სისხლის სეროლოგია, კლინიკური ბიოქიმიის კვლევა (იხ. ტომი I, ს.ფ. 516-518);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, შესაგებელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.2. ჩატარებული ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული კვლევების შედეგების საფუძველზე, მიზანშეწონილად ჩაითვალა ქირურგთან კონსულტაცია. 2014 წლის 04 ივნისს, ქირურგ ლე----------ასთან კონსულტაციის შემდეგ, ელ-----------ეს დაუდგინდა დიაგნოზი - ქრონიკული ქოლეცისტიტი და მიეცა შემდეგი რეკომენდაცია: სასწრაფო ქირურგიული მკურნალობა - ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია. ოპერაციამდე დაენიშნა ანტიბიოტიკი - უნაზინი 375 მგ. დღეში ორჯერ. ამ დროისათვის ოპერაციის თარიღი დაგეგმილი არ ყოფილა.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ფორმა №IV100/ა (იხ.ტომი I, ს.ფ. 36);

- 04.06.2014წ. პაციენტის გასინჯვის ფურცელი (იხ. ტომი III, ს.ფ. 9);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.3. ოპერაციამდე, 06.06.2014წ. ელ-----------ეს კლინიკა „მე------–-------------ში“ განმეორებით ჩაუტარდა სიხლის საერთო ანალიზი, რომლის თანახმად დაფიქსირდა ნორმიდან გადახრა ლეიკოციტების შემთხვევაში. კერძოდ ლეიკოციტები იყო მომატებული: შედეგი - 12.29 (103/მკლ ერთეული) - ნორმა - 4.00-10.00. შესაბამისად, გამოირკვა, რომ ანტიბიოტიკის მიღების ფონზე (უნაზინი 375 მგ. დღეში ორჯერ) ელ-----------ის მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა, არამედ პირიქით.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- სისხლის საერთო ანალიზი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 66);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, შესაგებელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.4. 2014 წლის 06 ივნისს კლინიკა „მე------–-------------სა“ და ელ-----------ის კანონიერ წარმომადგენელს, მამას - სუ-–----------ეს შორის გაფორმდა ხელშეკრულება სამედიცინო მომსახურების შესახებ (ფორმა M-----), რომლის საფუძველზეც, ამავე დღეს, ელ-----------ეს კლინიკა „მე------–-------------ს“ ქირურგის - ლე----------ას მიერ ჩაუტარდა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია. ამასთან, ოპერაციამდე, ელ-----------ის კანონიერი წარმომადგენლის მიერ ხელი მოეწერა პაციენტის ინფორმირებულ თანხმობას ქირურგიულ მკურნალობაზე და ქირურგიული ჩარევის წარმოებაზე

 

06.06.2014წ. წინასაოპერაციო ეპიკრიზში მითითებულია შემდეგი:

კლინიკური დიაგნოზი (ICD 10): ქრონიკული ქოლეცისტიტი K 81.1.

ჩივილები: მოთავსდა კლინიკაში გეგმიურად ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიისათვის.

დაავადების დინამიკა: ბოლო 4 თვეა პაციენტი - ელ-----------ე აღნიშნავს ძლიერი ხასიათის ტკივილს მარჯვენა ფერდქვეშა არეში. ბოლო 4 დღეა ტკივილების ინტესივობამ იმატა, რომელსაც დაერთო ტემპერატურის მატება, საერთო სისუსტე. ჩატარებული ექოსკოპიური და კ.ტ. კვლევებით დადგინდა მწვავე ქოლეცისტიტის სურათი. პაციენტს ჩატარებული აქვს ანტიბიოტიკოთერაპია. ნაღვლის ბუშტი გასქელებული და ინფილტრირებული კედლებით, სანაღვლე გზების დილატაცია არ აღინიშნება.

პოსტოპერაციული გართულებების პრევენცია: ჰემოსტაზის კონტროლი, ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკა.

 

ოპერაციის №609 პროტოკოლში აღნიშნულია შემდეგი: ოპერაციისას გამოვლენილი შემდეგი პათოლოგიური ცვლილება - ნაღვლის ბუშტი მომატებულ ზომებში, ზომიერად გასქელებული კედლებით.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ხელშეკრულება სამედიცინო მომსახურებაზე (იხ. ტომი I, ს.ფ. 82-85);

- პაციენტის ინფორმირებული თანხმობა ქირურგიულ მკურნალობაზე/ქირურგიული ჩარევის წარმოებაზე (იხ. ტომი I, ს.ფ. 88-90);

- ფორმა №IV-100 (იხ. ტომი I, ს.ფ. 36);

- წინასაოპერაციო ეპიკრიზი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 50);

- ოპერაციის პროტოკოლი №609 (იხ. ტომი I, ს.ფ. 38-39);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.5. 06.06.2014წ. ჩატარებული ოპერაციის - ლაპარაკოსპიული ქოლეცისტექტომიის შემდეგ, ოპერაციის შედეგად ამოღებულ მასალას (ნაღვლის ბუშტი) ჩაუტარდა ჰისტოპათოლოგიური გამოკვლევა, რომლითაც დადგინდა ჰისტოპათოლოგიური დასკვნა - მწვავე ქოლეცისტიტი.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ჰისტოპათოლოგიური გამოკვლევის შედეგი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 37);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.6. ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის ჩატარების შემდგომ, 2014 წლის 07 ივნისს ელ-----------ეს განმეორებით ჩაუტარდა კლინიკური ბიოქიმიის გამოკვლევა, რომლის შედეგებიც იყო შემდეგი:

1. ალანინ-ამინოტრანსფერაზა (ALT/GPT): შედეგი - 137.4; ნორმა <37;

2. ასპარტატ-ამინოტრანსფერაზა (AST/GOT): შედეგი - 72.0; ნორმა <39;

3. გამა-გლუტამილ-ტრანსფერაზა (y-GT): შედეგი - 45.4; ნორმა <29;

4. ტუტე ფოსფატა (ALP): შედეგი - 91.4; ნორმა <187;

5. ბილირუბინი საერთო (Bilirubin Total): შედეგი - 11.4; ნორმა <21;

6. ბილირუბინი პირდაპირი (Bilirubin Direct): შედეგი - 5.9; ნორმა <5.13;

 

07.06.2014წ. შედგენილ პაციენტის გასინჯვის ფურცელში (ბარათის №3-----------2) მითითებულია შემდეგი: გასული დღე-ღამის მორიგეობის მანძილზე, პაციენტის მდგომარეობა იყო სტაბილური, ცხელება არ ჰქონია, 2-ჯერ აღენიშნა ტკივილის ეპიზოდი, კუპირებულ იქნა ტორადოლით.

 

ზემოთ აღნიშნული მონაცემების, ასევე იმის საფუძველზე, რომ პაციენტი აქტიურ ჩივილებს არ აღნიშნავდა, ელ-----------ე 2014 წლის 07 ივნისს გაწერილ იქნა კლინიკა „მე------–-------------დან“. 07.06.2014წ. გაწერის ეპიკრიზში მითითებულია, რომ სტაციონარიდან გაწერისას პაციენტის მდგომარეობა იყო დამაკმაყოფილებელი. პაციენტს დაენიშნა უნაზინი (დოზა - 750გრ) ყოველ 12 საათში ერთხელ - 07.06.2014წ.-დან 12.06.2014წ.-მდე. ასევე მიეცა შემდეგი სამკურნალო და შრომითი რეკომენდაცია: ღვიძლის ფუნქციური სინჯების გადაკონტროლება.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- 07.06.2014წ. კლინიკური ბიოქიმიის გამოკვლევის პასუხი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 70);

- პაციენტის გასინჯვის ფურცელი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 40-43);

- გაწერის ეპიკრიზი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 52-57);

- ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ №6--1/14 (იხ. ტომი I, ს.ფ. 92);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, შესაგებელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.7. ელ-----------ეს, კლინიკა „მე------–-------------დან“ გაწერის შემდგომ, 2014 წლის 11 ივნისს კვლავ ჩაუტარდა კლინიკური ბიოქიმიის გამოკვლევა, რომლის პასუხებიც იყო შემდეგი:

1. ალანინ-ამინოტრანსფერაზა (ALT/GPT): შედეგი - 262.4; ნორმა <37;

2. ასპარტატ-ამინოტრანსფერაზა (AST/GOT): შედეგი - 222.5; ნორმა <39;

3. ბილირუბინი საერთო (Bilirubin Total): შედეგი - 8.1; ნორმა <21;

4. ბილირუბინი პირდაპირი (Bilirubin Direct): შედეგი - 4.2; ნორმა <5.13;

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- კლინიკური ბიოქიმიის გამოკვლევის პასუხი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 379);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, შესაგებელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.8. 16.06.2014წ. მოხდა ელ-----------ის რეჰოსპიტალიზაცია კლინიკა „მე------–-------------ში“. პაციენტი თერაპიულ განყოფილებაში მოთავსდა შემდეგი ჩივილებით: ცხელება 38.5 გრადუსამდე, გულისრევა, საერთო სისუსტე, თავის ტკივილი, თავბრუსხვევა, მუცლის ტკივილი. აღნიშნული სიმპტომები დაეწყო 14.06.2014წელს.

 

დადგინდა დასკვნითი კლინიკური დიაგნოზი: ჰე-------- დაუზუსტებელი K75.9.

 

ელ-----------ეს, განმეორებითი ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ, კლინიკა „მე------–-------------ში“ მკრუნალობა ჩაუტარდა 2014 წლის 16 ივნისიდან 2014 წლის 12 ივლისის ჩათვლით. ამასთან, მკურნალობის პროცესში ჩართულ იქნა ექიმ-ინფექციონისტი. 2014 წლის 12 ივლისს იგი გაწერილ იქნა კლინიკიდან.

 

12.07.2014წ. გაწერის ეპიკრიზში, მოკლე ანამნეზის გრაფაში მითითებულია შემდეგი: პაციენტმა მოგვმართა ჩივილებით: ცხელება 38.5-39 გრადუსამდე, გულისრევა, საერთო სისუსტზე, თავის ტკივილი, თავბრუსხვევა, მუცლის ტკივილი. აღნიშნული სიმპტომები აღენიშნება პაციენტის და-ძმას. ასევე, ბოლო ორი დღეა უჩივის კანის ყვითელ შეფერილობას, შა-----ს გამუქებას. შემოსვლისას პაციენტის მდგომარეობა იყო საშუალოზე მძიმე, რაც გამოწვეული იყო დაუდგენელი გენეზის ღვიძლის მწვავე უკმარისობით, ასციტით. გამოხატული იყო ჰიპერბილირუბინემია (TB 209,2; BD-168,1), ამინოტრანსფერაზების მკვეთრი მატება (ALT -3874,4 UL 37 C; AST-4763, 1U/L 37 C; GGT – 45.3 U/L 37 C)….. დაავადების მიმდინარეობაში აღენიშნებოდა უარყოფითი დინამიკა, რაც გამოიხატებოდა როგორც ლაბორატორიული მაჩვენებლების გაუარესებით, ასევე კლინიკური მდგომარეობის გაუარესებით. მატულობდა ასციტური სითხის მოცულობა, აგრეთვე პერიფერიული ედემა. ჰე--------ს ვირუსული გენეზი გამორიცხულ იქნა ინფექციონისტის მიერ. დაწყებულ იქნა კვლევა აუტოიმუნური გენეზის გამოსარიცხად. მიუხედავად იმისა, რომ კონვენციური აუტოიმუნური მარკერები გამოვლენილი ვერ იქნა, ჰ---ტოლოგებთან შეთანხმებით, მკურნალობაში ჩართულ იქნა სტეროიდები (25.06.2014წ.) რის ფონზეც მივიღეთ მკვეთრი დადებითი დინამიკა. ბილირუბინის კონცენტრაცია პლაზმაში შემცირდა (TB 73.4; BD-69.6), 24 საათში თითქმის განახევრდა, ასევე აღენიშნა ცილის (4.58 g/dl) სინთეზის და კოაგულაციური პროფილის გაუმჯობესების ტენდენცია. 06.07.2014წ.-დან გადაყვანილ იქნა პერორალურ სტეროიდზე, პლაზმის ალბუმინის დონის მატების პარალელურად, დიურეტიკებით სტიმულაციის ფონზე ასციტური სითხე და პერიფერიული შეშუპება მკვეთრად შემცირდა. სუბიექტურად პაციენტის მდგომარეობაც მკვეთრად გაუმჯობესდა, მადა მოემატა, შეუძლია დამოუკიდებლად სიარული.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 94);

- გაწერის ეპიკრიზი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 95-97);

- პაციენტის გასინჯვის ფურცელი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 374);

- კლინიკური ბიოქიმიის გამოკვლევის პასუხი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 296);

- ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (იხ. ტომი I, ს.ფ. 32);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, შესაგებელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.9. 2014 წლის 19 ივნისს კლინიკა „მე------–-------------ში“ ჩატარდა კონსილიუმი შემდეგი საკითხების გამოსარკვევად: 1. მუცლის ღრუს ექოსკოპიითა და CT კვლევით მუცლის ღრუში ნანახი სითხის დრენირების საკითხის გადაწყვეტა; 2. ჰე--------ს გამომწევი მიზეზების დადგენის მიზნით, დამატებითი ლაბორატორიული კვლევების ჩატარება.

 

კონსილიუმის მსჯელობის თანახმად, არსებული ანამნეზური და ლაბორატორიულ კლინიკური მონაცემების საფუძველზე, ქირურგებთან შეთანხმებით, დაზიანების მიზეზებიდან ქოლესტაზი და სხვა პოსტოპერაციული გართულებები გამოირიცხა. ვირუსული ჰ---ტიტების დიდი ნაწილიც გამოირიცხა, ეჭვი არის, რომ დაავადების მიზეზი შეიძლება იყოს ღვიძლის აუტოიმუნური დაავადება.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- კონსილიუმის შედეგები (იხ. ტომი I, ს.ფ. 268-269);

 

3.1.10. კლინიკა „მე------–-------------ს“ ქირურგს ლე----------ას (სახ. სერთიფიკატი „ზოგადი ქირურგია”) არ გააჩნდა სახელმწიფო სერთიფიკატი ბავშვთა ქირურგიაში, რის გამოც პროფესიული განვითარების საბჭოს 2016 წლის 18 აგვისტოს გადაწყვეტილებით, შეუჩერდა სახელმწიფო სერთიფიკატის მოქმედება - 6 თვის ვადით.

 

სსიპ სა-----–-----------------------–-–-------------–----------------ომ შპს „მე------–-------------ში“ პაციენტ ელ-----------ისათვის გაწეული სამედიცინო დახმარების ხარისხი შეისწავლა მა----------ის 02.10.20114წ., 04.02.2015წ. და 20.03.2015წ. განცხადებების საფუძველზე.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- სსიპ სა-----–-----------------------–-–-------------–----------------ოს 25.08.2016წ. წერილი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 31; 488);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.11. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს სსიპ სა-----–-----------------------–-–-------------–----------------ოს 10.03.2016წ. №0------- წერილის თანახმად, პაციენტ ელ-----------ის სამედიცინო დოკუმენტაცია რეცენზირებულ იქნა სსიპ სა---------–-----------–---------–--–------------------ის ექიმ-სპეციალისტთა მიერ. შესწავლით გამოვლინდა შემდეგი სახის დარღვევა-ნაკლოვანებები:

1. პაციენტს სამედიცინო მომსახურება (ოპერაცია) გაუწია ექიმმა ლ. ქო----მ, რომელიც არ ფლობს სახელმწიფო სერთიფიკატს „ბავშვთა ქირურგიაში“;

2. წინასაოპერაციო კვლევებისას აღმოჩენილი ცვლილებები (ALT, AST), რომელიც არ არის დამახასიათებელი მწვავე ქოლეცისტიტისათვის, საჭიროებს დამატებითი კვლევების წარმოებას. საფუძველს იძლეოდა სხვა დამატებითი კვლევების ჩატარებისა და ოპერაციის გადადებისა;

3. პოსტოპერაციულ პერიოდში გამოვლენილი ღვიძლის ფუნქციური დარღვევების გამო, პაციენტის მკურნალობის გაგრძელება სასურველი იყო სტაციონარის პირობებში;

4. ოპერაციამდე ვერ იქნა დადგენილი დიაგნოზი - ლეპტოსპიროზი;

5. ურთიერშეუსაბამოა ქირურგ ლ. ქო----ს და ექიმ-პედიატრ თ. აბ–------ის ჩანაწერები ანამნეზური მონაცემებისა და ჩივილების თაობაზე;

6. სამედიცინო ბარათში ფიქსირდება ორი ერთმანეთისაგან განსხვავებული წინასაოპერაციო ეპიკრიზი. კერძოდ, ერთში მითითებულია დიაგნოზი - „ქრონიკული ქოლეცისტიტი K.81.1”, ხოლო მეორეში კალკულოზური ქოლეცისტიტი K.81.1“;

7. სამედიცინო ბარათში არ ფიქსირდება 11.06.2014წ. პაციენტის ვიზიტის ამსახველი ჩანაწერი;

 

შპს „მე------–-------------ს“ ექიმ ლე----------ას პროფესიულ პასუხისმგებლობასთან დაკავშირებულ პროფესიული განვითარების საბჭოს 20---–-–------------------- სხდომის ოქმის ამონაწერის თანახმად, აზრი გამოთქვეს: ფ. თო-----მ, რომელმაც აღნიშნა, რომ პაციენტს რეალურად ჰქონდა ჰე--------, რის თაობაზეც ღვიძლის ფუნქციური სინჯების მაჩვენებლების მიხედვით თავიდანვე შეიძლებოდა ეჭვის მიტანა. მიუხედავად ამისა, დასმულია დიაგნოზი - „ქრ. ქოლეცისტიტი ხშირი გამწვავებებით“. შენიშნა, რომ არ არის რეკომენდირებული ქოლეცისტიტის დიაგნოზის მქონე პაციენტის მკურნალობა ოპერაციული მეთოდით. ამასთან, 14 წლის პაციენტს ოპერაციული მკურნალობა ჩაუტარა ექიმმა, რომელიც არ ფლობდა სახელმწიფო სერთიფიკატს სპეციალობაში „ბავშვთა ქირურგია“. აღნიშნულ მოსაზრებას დაეთანხმა გ. ინ---------ა.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- სსიპ სა-----–-----------------------–-–-------------–----------------ოს 10.03.2016წ. წერილი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 488-489);

- პროფესიული განვითარების საბჭოს 20---–-–------------------- სხდომის ოქმის ამონაწერი (იხ. ტომი II, ს.ფ. 213-215);

- მხარეთა ახსნა-განმარტება (იხ. სარჩელი, სხდომის ოქმი);

 

3.1.12. სა---------–----------------–--–-----------–------------------------------ის უფროსის პროფ. ბე---------------–---–-ს მიერ 20.08.2014წ. შედგენილი ექსპერტიზის დასკვნის თანახმად (სამედიცინო დახმარების ხარისხის დოკუმენტური პოლიპროფილური ექსპერტიზა ქირურგის და ინფექციონისტის მონაწილეობით):

 

მკურნალობის ტაქტიკა ყოველთვის ემყარება ორგანოს შემანარჩუნებელი ღონისძიების უპირატეს გამოყენებას, განსაკუთრებით ბავშვთა ასაკში. ოპერაციული მკურნალობა უნდა დაიგეგმოს მხოლოდ უკიდურეს შემთხვევებში, როდესაც არ არსებობს მკურნალობის სხვა ალტერნატიული მეთოდები, ან არსებობს, მაგრამ ისინი შედეგს აღარ იძლევა.

 

ქოლეცისტექტრომიას მკაცრად განსაზღვრული ჩვენებები აქვს. მწვავე ქოლეცისტიტის დროს ოპერაციის ჩვენებას განსაზღვრავს არა ასაკი, არამედ ქოლეცისტიტის კლინიკური მიმდინარეობის ფორმა. უკენჭო მწვავე ქოლეცისტიტი, თუ ჰოსპიტალიზაციის დროს უკვე არ არის ჩამოყალიბებული მისი ფლეგმონური ანთების, განგრენის ან დესტრუქციის ფორმა, ანდა პერიფოკალური პერიტონიტის სურათი ოპერაციის პირდაპირ ჩვენებას არ წარმოადგენს. მწვავე კატარული უკენჭო ქოლეცისტიტის დროს, ჯერ ტარდება მძლავრი ანტიბაქტერიული, დეზინტოქსიკაციური, სპაზმოლიზური და ნაღვლმდენი მკურნალობა. ადეკვატური, სწორი მკურნალობა ხშირ შემთხვევაში, სრულ განკურნებას იძლევა. თუ ჩატარებული მკურნალობის ფონზე, დინამიკაში ავადმყოფის ზოგადი მდგომარეობა პირიქით უარესდება, ყალიბდება ფლეგმონური ანთების, ნაღვლის ბუშტის დესტრუქციის ან პერიფოკალური პერიტონიტის სურათი, მაშინ კეთდება სასწრაფო ოპერაცია.

 

ქრონიკული უკენჭო ქოლეცისტიტის მკურნალობა ძირითადად კონსერვატიულია. ოპერაციას მიმართავენ მხოლოდ ნაღვლის ბუშტის მკვეთრი დეფორმაციის, მისი კუმშვადობის უნარის მნიშვნელოვანი მოშლის, გამუდმებული ტკივილის სინდრომისა და კონსერვატიული მკურნალობის უშედეგობის შემთხვევაში.

 

ექსპერტიზისთვის წარდგენილ მასალებში ასახული ფაქტობრივი ინფორმაციიდან გამომდინარე, პაციენტ ელ-----------ის დიაგნოზი უნდა ყოფილიყო - მწვავე უკენჭო კატარული ქოლეცისტიტი. გამომდინარე აქედან, კონკრეტულად 14 წლის ელ-----------ისათვის მიზანშეწონილი იყო ჯერ ადეკვატური, სრული მოცულობის კონსერვატიული მკურნალობის ჩატარება და უარყოფითი შედეგების შემთხვევაში, შემდეგი ტაქტიკის დასაბუთებული განსაზღვრა.

 

დასკვნაში, ასევე აღნიშნულია, რომ ექსპერტისათვის მიწოდებული ინფორმაციით არ ირკვევა თუ ვის მიერ და რამდენად ადეკვატური კონსერვატიული მკურნალობა უტარდებოდა ბავშვს. რამდენად ამოიწურა ოპერაციის ალტერნატიული მკურნალობის მეთოდების რესურსი, რატომ იქნა ამორჩეული უკიდურესი გზა - ოპერაცია. კლინიკურ და პათომორფოლოგიურ დიაგნოზებს შორის სხვაობის გარდა, აღსანიშნავია, რომ ისინი არასრულია. არ არის გაშიფრული თუ რა ფორმის ქოლეცისტიტი იყო - კატარული, ფლეგმონური თუ განგრენული, კენჭოვანი თუ უკენჭო. ამას უაღრესად დიდი მნიშვნელობა აქვს მკურნალობის ტაქტიკის განსაზღვრისათვის.

 

პათომორფოლოგიური შესწავლის მონაცემების თანახმად, პრეპარატის მაკრო და მიკროსკოპული აღწერილობა მიუთითებს კატარული ცვლილების არსებობაზე, რაც ადეკვატური, კონსერვატიული მკურნალობის პირობებში, დიდი ალბათობით, განკურნებადი უნდა ყოფილიყო.

 

გამოკვლევების მონაცემები არ შეესაბამება არც მწვავე და არ ქრონიკული ქოლეცისტიტის დიაგნოზს. აუცილებელი იყო ინფექციონისტის კონსულტაცია. ამ მონაცემებით არა თუ ქოლეცისტექტომიის წარმოება, არამედ მეორე დღეს პაციენტის კლინიკიდან გაწერაც არ იყო მიზანშეწონილი, რადგან ისინი მიუთითებდენ სხვა პათოლოგიის არსებობაზე (ჰ---ტიტზე), რაც უყურადღებოდ არ უნდა დარჩენილიყო. ასციტის და ტრანსფერაზების მომატება საერთოდ არ ახასიათებს არანაირ ქოლეცისტიტს. ისინი მიუთითებენ სულ სხვა პათოლოგიაზე - უხშირესად ღვიძლის დაავადებაზე (ჰ---ტიტზე).

 

ელ-----------ეს ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევებით თავიდანვე გამოხატული ჰქონდა ჰე--------სათვის დამახასიათებელი მონაცემები. აღსანიშნავია, რომ სანაღვლე სისტემის ინფიცირების გამო, ჰ---ტიტებს გარკვეულ პროცენტში თან ახლავთ ხოლმე ქოლეცისტიტის მოვლენებიც. სამწუხაროდ პაციენტის კლინიკური შესწავლის მონაცემები არ იყო ჯეროვნად შეფასებული. აქცენტი გადატანილ იქნა ქოლეცისტიტზე და მკურნალობაც სულ სხვა მიმართულებით წარიმართა. ყოველივეს შედეგად მოჰყვა ჰე--------ს მართვაში დაგვიანებით ჩართვა, როდესაც პაციენტი განმეორებით მოთავსდა კლინიკაში უმძიმეს მდგომარეობაში ღვიძლის მწვავე უკმარისობით.

 

ამ პერიოდიდან ავადმყოფის შესწავლა და მკურნალობა ჩატარებულია სწორად, მაღალ აკადემიურ დონეზე. შემთხვევა საკმაოდ რთული აღმოჩნდა. მიუხედავად კვლევის სრული პაკეტის გამოყენებისა, ჰე--------ს გენეზის დადგენა შეუძლებელი გახდა. სრულიად დასაბუთებულად არის გამოტანილი დასკვნითი კლინიკური დიაგნოზი: - „ჰე-------- დაუზუსტებელი“ (K.75.9). მკურნალობა სწორად არის ჩატარებული, რის შედეგადაც პაციენტს შეუნარჩუნდა სიცოცხლე და გაწერილ იქნა გაუმჯობესებულ მდგომარეობაში.

 

შეკითხვაზე - ღვიძლის პათოლოგიის არსებობის შემთთხვევაში, გამოიწვევდა თუ არა ქოლეცისტექტომია პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის დამძიმებას? ექსპერტი პასუხობს, რომ ნარკოზი და ქირურგიული ოპერაცია გარკვეულწილად აქვეითებენ ორგანიზმის ბრძოლისუნარიანობას და კონკრეტულ სიტუაციაში, გარკვეული ალბათობით, შეეძლოთ ეთამაშათ როლი პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის დამძიმებაში.

 

აღნიშნული ექსპერტიზის დასკვნა შედგენილ იქნა სადაზღვევო კომპანია „არ-----------ის“ დაკვეთით, ამ უკანასკნელის მიერ წარდგენილ შემდეგ საექსპერტო მასალებზე დაყრდნობით: სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათი №3-----------2; სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათი №3------------; პაციენტის დედის მიერ სადაზღვევო კომპანია „არ-----------ის“ სამედიცინო დაზღვევის სამსახურისათვის წარდგენილი დამატებითი მასალები.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- სა---------–----------------–--–--ს 20.08.2014წ. ექსპერტიზის დასკვნა (იხ. ტომი I, ს.ფ. 26-30);

 

3.1.13. სა---------–-------–----------------------–-------------------------------------–-----------------------------–--------–---------–ის პროფესორი რა---------------ისა და თსსუ-ს გ. ჟ------------–------------------------------------–---------------------------------------ის მიერ 05.02.2016წ. შედგენილი რეცენზიის თანახმად:

 

კითხვაზე „ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია გახდა თუ არა ჰე--------ს გამწვავების და ბავშვის ჯანმრთელობის დამძიმების მიზეზი?“ გაცემულია შემდეგი პასუხი - ინვაზიურმა ჩარევამ შესაძლოა გამოიწვიოს სხვა ქრონიკული დაავადების გამწვავება.

 

ჩატარებული კვლევები (სისხლის საერთო და ბიოქიმიური ანალიზი, გამოკვლევა ეპშტეინ-ბარის ვირუსმატარებლობაზე, ანტისხეულების ტიტრის განსაზღვრა, შა-----ს საერთო ანალიზი, მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი და კომპიუტერული კვლევა) შეესაბამება ავდმყოფის წინასაოპერაციო გამოკვლევათა რიგს. ულტრაბგერითი გამოკვლევით ნაღვლის ბუშტის კედლის სისქე შეადგენს 5მმ-ს. ნორმის ფარგლებში, არადაჭიმული ნაღვლის ბუშტის კედლის სისქე არ აღემატება 1მმ-ს. მისი 2.5მმ და ზემოთ მომატებული კედლის სისქე არის მწვავე ქოლეცისტიტის არსებობის საფუძველი.

 

როდესაც ავადყოფს დადგენილი აქვს მწვავე ქოლეცისტიტის დიაგნოზი, ჩატარებული აქვს კონსერვატიული მკურნალობა, მაგრამ კვლავ გრძელდება ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, ცხელება, მოწოდებულია ოპერაციული მკურნალობა. თუმცა, სისხლის ბიოქიმიური ანალიზის დროს გამოვლენილი ცვლილებები (მომატებული ALT, AST), რომელიც არ არის დამახასიათებელი მწვავე ქოლეცისტიტისათვის, საფუძველს იძლეოდა სხვა, დამატებითი კვლევების ჩატარების და ოპერაციის გადადებისა.

 

წინასაოპერაციო პერიოდში გამოვლენილი ღვიძლის ფუნქციური დარღვევების გამო, პაციენტის მკურნალობის გაგრძელება სასურველი იყო სტაციონარის პირობებში.

 

მწვავე ქოლეცისტიტის კონსერვატიული მკურნალობის არაეფექტურობის შემთხვევაში, მოწოდებულია ოპერაციული ჩარევა. ამ შემთხვევაში, როგორც ავადმყოფის ისტორიიდან ირკვევა, ჩატარებული ჰქონდა ანტიბაქტერიული და სხვა სიმპტომური მკურნალობა, რომელმაც დადებითი შედეგი ვერ გამოიღო. ამდენად, შესაძლებელი იყო დაავადებათა პროგრესირება.

 

ამასთან, პროფესორი რა---------------ისა და ქირურგი თე-----------------ის მიერ 12.12.2014წ. შედგენილი რეცენზიის თანახმად, ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია (მათი მოსაზრებით) არ არის მიზეზი დაუზუსტებელი ჰე--------ს ჩამოყალიბებისა, თუმცა დაავადების გამწვავება შესაძლებელია ყოფილიყო. ხოლო, პროფესორი რა---------------ის მიერ 03.06.2015წ. შედგენილი რეცენზიის თანახმად, საოპერაციო მასალის (ნაღვლის ბუშტი) პათომორფოლოგიური შესწავლის შედეგად დადგინდა, რომ ავადმყოფს ჰქონდა მწვავე ქოლეცისტიტი (ექიმ ინფექციონისტების ინფორმაციით), რაც ოპერაციულ ჩენებას წარმოადგენს.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- სა---------–-------–---------------------–----ს 12.12.2014წ., 05.02.2016წ. და 03.06.2015წ. რეცენზიები (იხ. ტომი I, ს.ფ. 491-492; ტომი II, ს.ფ. 279; ტომი IV, ს.ფ. 31);

 

3.1.14. ექ----------–--–-------------------------------------–------–-------------------------------------------–---–--------–---------------------------–-------------–-------ა კლინიკის თერაპიული სამსახურის უფროსი მა--------------ისა (უფროსი ექსპერტი) და ამავე კლინიკის ექსპერტების - ინფექციონისტი, მედიცინის დოქტორი მა----------–---–ისა და ექიმი-პედიატრის ლა-–--------–---–ის მიერ 29.04.2015წ. შედგენილი რეცენზიის თანახმად:

 

ავადმყოფობის ისტორიის ანალიზიდან ჩანს, რომ საქმე გვქონდა დიაგნოსტიკურად რთულ შემთხვევასთან, რამაც განაპირობა გამოკვლევების, სხვადასხვა დარგის სპეციალისტების ჩართვისა და კონსილიუმების სიუხვე.

 

ავადყოფობის ისტორიიდან ჩანს, რომ პირველად პაციენტი სტაციონარში მოთავსდა მწვავე ქოლეცისტიტის გამოკვეთილი კლინიკით: ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, ცხელება. მწვავე ქოლეცისტიტის არსებობა დადასტურდა რადიოლოგიური კვლევებით, სადაც თვით ნაღვლის ბუშტის ცვლილებასთან ერთად აღინიშნა თავისუფალი სითხის არსებობა დუგლასის ფოსოში. ავადმყოფს უტარდება ქოლეცისტექტომია. მორფოლოგიური კვლევის შედეგი ადასტურებს მწვავე ქოლეცისტიტის არსებობას.

 

ავადმყოფი სტაციონარში განმეორებით ხვდება ქირურგის, ინფექციონისტის, თერაპევტის, რეანიმატოლოგის და პედიატრის მონაწილეობით შემდგარი კონსილიუმის გადაწყვეტილებით. ეჭვი ჩნდება აუტოიმუნურ ჰ---ტიტზე, თუმცა ჩატარებული კვლევებით აუტოიმუნური ჰე--------ს მარკერები არ ვლინდება. მიუხედავად ამისა, აღნიშნული დიაგნოზი დღის წესრიგიდან არ იხსნება და მკურნალობა ინიშნება გლუკოკორტიკოსტეროიდებით.

 

ავადმყოფის ისტორიის შესწავლით დაავადების კლინიკური მიმდინარეობა: მაღალი ცხელება, სიყვითლე, ოლიგურიის ეპიზოდი, ქოლეცისტიტი, მაღალი ხარისხის ინტოქსიკაცია, ოჯახის სხვა წევრების მსუბუქი ხარისხით მიმდინარე ანალოგიური დაავადება, სეროლოგიური კვლევით M და G კლასის ლეპტოსპიროზის საწინააღმდეგო იმუნოგლობულინების მატება, მძიმე ლეპტოსპიროზის სასარგებლოდ მეტყველებენ. (მართალია ანტისხეულების ტიტრი არ არის მაღალი, მაგრამ გასათვალისწინებელია წინმსწრები ანტიბაქტერიული თერაპია, რაც ამცირებს ანტისხეულების პროდუქციას).

 

ავადმოფობის ისტორიის მიხედვით, ლეპტოსპიროზის დიაგნოზი დასმული არ არის, რაც შეიძლება აიხსნას დაავადების რამდენიმე ატიპიური მიმდინარეობით. მაგალითად არ არის გამოვლენილი ისეთი კა-----ნალური სიმპტომი, როგორიცაა მიალგია, (განსაკუთრებით წვივის კუნთების ტკივილი). თუმცა, პროფესიონალურად ჩატარებული ეტიოტროპული პათოგენეზური მკურნალობით ავადმყოფის მძიმე მდგომარეობიდან გამოყვანა მოხერხდა.

 

ავადმყოფი გადარჩენილია სიცოცხლისათვის საშიში, ლეტალობის მაღალი რისკის მქონე დაავადებიდან (ლიტერალური მონაცემებით მძიმე ლეპტოსპიროზით სიკვდილის რისკი თითქმის 50%-ია).

 

რაც შეეხება ქოლეცისტექტომიის საკითხს, უნდა აღვნიშნოთ, რომ თავისუფალი, სავარაუდოდ ანთებითი სითხის არსებობა მუცლის ღრუში ნაკლებადაა დამახასიათებელი თვითონ ლეპტოსპიროზისათვის და გართულებული ქოლეცისტიტის ნიშნად უნდა მივიჩნიოთ, რაც ოპერაციული ჩარევით ლიკვიდაციის ჩვენებაა.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ექ----------–--–-----------ის“ 29.04.2015წ. რეცენზია (იხ. ტომი I, ს.ფ. 500-501);

 

3.1.15. სა---------–----–--------------------–-------------–---–---------–-----------------ს 2015 წლის 03 თებერვლის №0------ წერილის თანახმად, რეცენზენტების დასკვნით, მწვავე ქოლეცისტიტის დიაგნოზს ადასტურებს როგორც სუბიექტური და ობიექტური მონაცემები, რადიოლოგიური გამოკვლევები (სადაც ნაღვლის ბუშტის ცვლილებებთან ერთად, აღინიშნა თავისუფალი სითხის არსებობა დუგლასის ფოსოში), ასევე მორფოლოგიური კვლევის შედეგები. რეცენზენტთა დასკვნით, ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია არ არის მიზეზი დაუზუსტებელი ჰე--------ს ჩამოყალიბებისა.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- სა---------–----–--------------------–-------------–---–---------–-----------------ს 03.02.2015წ. წერილი (იხ. ტომი II, ს.ფ. 267);

 

3.1.16. კა--------–------------–----------------–-----------------–---------------------------------------------------------–---------–---------------–-----------------–------------------------–------------–-----------------------------ის, მედ. მეცნ. დოქტორის, პროფესორი გი---------------–-ას 29.01.2018წ. პასუხის თანახმად:

 

ელ-----------ეს კლინიკაში მიყვანის დროს ჰქონდა მწვავე ქოლეცისტიტის ობიექტური ნიშნები. ჩაუტარდა როგორც ამ პათოლოგიისათვის აუცილებელი ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევები, ასევე დამატებითი კვლევები (კომპიუტერული ტომოგრაფია). დადგენილ იქნა მწვავე არაკალკულოზური ქოლეცისტიტი. პაციენტის ასაკიდან გამომდინარე, მიღებულ იქნა სწორი გადაწყვეტილება: დაენიშნა ანტიბიოტიკები და იმყოფებოდა დაკვირვების ქვეშ. ვინაიდან პაციენტის მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა, და პირიქით, კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემები გაუარესდა, მიღებულ იქნა (გი---------------–-ას მოსაზრებით) სწორი გადაწყვეტილება - ოპერაციული ჩარევა. გაუკეთდა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია. ოპერაციამ და ზოგადმა გაუტკივარებამ ჩაიარა გართულებების გარეშე, საოპერაციო დიაგნოზი შემდგომში დადასტურდა მორფოლოგიური კვლევით. ლაბორატორიული და კლინიკური მონაცემების გაუმჯობესების ფონზე პაციენტი გაწერილ იქნა სახლში ექიმების მეთვალყურეობის ქვეშ.

 

ზოგადი გაუტკივარების დროს ანესთეზიოლოგის მიერ გამოყენებული მედიკამენტები და მათ შორის, სანარკოზე ნივთიერებები არის შხამები, რომლებიც 85-90% იშლება ღვიძლის მიერ და მათი დაშლის პროცესში გამოყოფილი ზოგიერთი მეტაბოლიტი (შუალედური ნივთიერებები, რომლებიც გამოიყოფიან დაშლის პროცესის დროს) არიან ჰ---ტოტოქსიურები და იშვიათ შემთხვევაში შეიძლება გამოიწვიონ ღვიძლის მწვავე უკმარისობა. მედიკამენტებით გამოწვეული ღვიძლის მწვავე უკმარისობა საკმაოდ ძნელად დასადგენი დიაგნოზია და 2010 წელს ამერიკელების მიერ, მულტიცენტრალური და პროსპექტიული კვლევის მიხედვით, გვხვდება 1 შემთხვევაში 10 000-დან ან 100 000-დან. რაც შეეხება კონკრეტულად ნარკოზის დროს გამოყენებულ მედიკამენტებს, შედარებით ჰ-------------------- იზუფლურანი. მისი გამოყენების შემდეგ, მისმა მეტაბოლიტებმა შეიძლება გამოიწვიოს იმუნოალერგიული რეაქცია რის შედეგადაც შესაძლებელია ღვიძლის მწვავე უკმარისობის განვითარება და ეს გართულება სტატისტიკით გვხვდება ძალიან იშვიათად - 0.001% შემთხვევებში და თან უმეტესად იმ შემთხვევაში თუ იზოფლურანი გამოიყენება განმეორებით მოკლე პერიოდის განმავლობაში.

 

ჰ---ტოტოქსიურობის კლინიკური გამოვლინება იწყება 1-3 დღეს და გამოიხატება სიყვითლით და ღვიძლის ფერმენტების მატებით. უმრავლეს შემთხვევაში პროგნოზი დადებითია და იშვიათ შემთხვევაში ღვიძლის უკმარისობა იღებს შეუქცევად ფორმას და აუცილებელი ხდება ღვიძლის გადანერგვა. მიუხედავად ზემოთ აღნიშნულისა, იზოფლურანი ერთადერთი ყველაზე ხშირად გამოყენებადი ნივთიერებაა ზოგადი გაუტკივარების დროს მთელს მსოფლიოში ყველა სახის ოპერაციის დროს, მათ შორის სანაღვლე გზებზე.

 

რაც შეეხება ანტიბიოტიკებს, მათი ხანგრძლივი გამოყენება სხვა მედიკამენტებთან შედარებით, ყველაზე ხშირად იწვევს ღვიძლის მწვავე უკმარისობას.

 

შემაჯამებლად, ნებისმიერმა მედიკამენტმა, მათ შორის სანარკოზო ნივთიერებებმა და ანტიბიოტიკებმაც, შეიძლება გამოიწვიოს ღვიძლის სხვადასხვა სახის დაზიანება და ეს არის ნებისმიერი მედიკამენტის გვერდითი მოვლენა, მაგრამ ამის გამო არავინ და არსად არ ზღუდავს მათ გამოყენებას. კონკრეტულ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტს ქოლეცისტიტის მკურნალობის პროცესში განუვითარდა ღვიძლის უკმარისობის სურათი, გამომწვევი მიზეზი შესაძლოა ყოფილიყო ბევრი, მათ შორის ანტიბიოტიკებიც, სანარკოზე ნივთიერებებიც და სხვა მედიკამენტებიც. რაც არანაირად არ წარმოადგენს მკურნალობის ხარვეზს.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- 29.01.2018წ. გი---------------–-ას პასუხი (იხ. ტომი II, ს.ფ. 291-293);

 

3.1.17. ბა-–-------------------------–-------------------------------------------ს, სა-------------------ს ბავშვთა მთავარი ანგიოქირურგის, პროფეროსი დ-----------ის დასკვნის თანახმად:

 

ელ-----------ე სამკურნალო დაწესებულებაში შევიდა მწვავე ქოლეცისტიტისათვის დამახასიათებელი კლინიკით. ჩაუტარდა ყველა საჭირო ლაბორატორიული, კლინიკური და მავერიფირებელი სამკურნალო მეთოდები (ექოსკოპია, კომპიტერული ტომოგრაფია). გამოვლინდა გადიდებული, ბლანტი ნივთიერებით შევსებული ნაღვლის ბუშტი, შეინიშნებოდა კედლების გასქელება და ლორწოვანას ქვედა შეშუპება. ამავდროულად აღმოჩენილია გამონაჟონი მცირე მენჯის არეში (დუგლასის სივრცე), რაც შეიძლება ირიბად მიანიშნებდა ნაღვლის ბუშტის კედელში დაწყებით დესტრუქციულ პროცესზე რეაქციას. დაინიშნა ადეკვატური კონსერვატიული თერაპია, თუმცა მწიფდებოდა დაავადების ქირურგიული სიმპტომები, რაც თერაპიის არაეფექტურობას მოწმობდა. უნდა ითქვას, რომ მწვავე ქოლეცისტიტი ბავშვთა ასაკში იშვიათად გვხვდება და ავადმყოფის სტაბილური მდგომარეობისას ოპერაცია საჭირო არ ხდება, მაგრამ ბავშვთა ასაკის გადაუდებელი აბდომინალური ქირურგიის წესად რჩება შემდეგი - ქირურგიული სიმპტომების მომწიფებისას - აქტიურ ქირურგიულ პრაქტიკაზე გადასვლა დესტრუქციის და ძალიან საშიში გართულების - პერიტონიტის განვითარების შეჩერებისათვის, რომელიც ძალიან საშიშია ბავშვის ჯანმრთელობისა და სიცოცხლისათვის. ასეთ სიტუაციაში ქირურგს არ აქვს უფლება დააყოვნოს, ვინაიდან პერიტონიტის განვითარების შემთხვევაში, საჭირო გახდება რთული ოპერაცია დაავადებული ორგანოს ამოსაკვეთად და მუცლის ღრუს სანაციისათვის. ამ სიტუაციაში მიღებული იყო ერთადერთი სწორი გადაწყვეტილება - დაზიანებული ზონის რევიზია ტაქტიკის საბოლოო განსაზღვრის მიზნით. ჩატარებულია მცირეინვაზიური ლაპარასკოპიული რევიზია და შემდგომ ქოლეცისტექტომია, 20 წუთის ვადაში - ჩარევის მინიმალური დრო. ოპერაციის შემდგომ გართულებები არ ყოფილა.

 

რაც შეეხება აუტოიმუნური ჰე--------ს განვითარების ვარაუდს და მის სავარაუდო კავშირს ქოლეცისტექტომიასთან უნდა ხაზგასმით ითქვას, რომ ასეთი კავშირი ბავშვთა ქირურგიაში არ აღმოჩენილა. თუმცა, რაღაც დოზით სავარაუდოა, რომ შეიძლება იყოს გენეტიკური განწყობა ამ დაავადებების განვითარებისადმი, რაზეც ირიბად მიუთითებს ანალოგიური, არანაკლებ გამოხატული სიმტომები, რომლებიც ჰქონდა პაცინეტის დას და ძმას.

 

პროფესორი დ-----------ის განმარტებით, მისი საკუთარი გამოცდილება მოიცავს 2000-ზე მეტ ოპერაციულ ჩარევას ბავშვებში სისხლძარღვების მანკიერებებისა და დაავადებისას სხეულის ყველა ნაწილში, 100-ზე მეტ ოპერაციას ავთვისებიანი და კეთილთვისებიანი წარმონაქმნებისას, მათ შორის ღვიძლზეც. არცერთში არ აღინიშნებოდა აუტოიმუნური დაავადების განვითარება. ამ დაავადების დიაგნოზის სირთულეზე მიუთითებს დიდი დრო, რომელიც სჭირდება მის ვერიფიკაციას.

 

ამრიგად, აშკარაა, რომ ბავშვის არაკუპირებული ქირურგიული დაავადების შედეგები, განსაკუთრებით არსებული აუტოიმუნური დაავადების (სავარაუდოდ მემკვიდრეობითი) ფონზე შეიძლება კატასტროფული ყოფილიყო.

 

მოცემული შემთხვევა, კლინიკური სურათის და გამოკვლევის შედეგების გათვალისწინებით, არის ოპერაციული მცირეინვაზიური მკურნალობის ჩვენება, რომლის არჩატარების შემთხვევაში, დიდად იზრდება ბავშვის სიცოცხლისა და ჯანმრთელობის რისკი. მწვავე ქოლეცისტიტის დესტრუქციული პროცესები და სერიოზული გართულებები შეიძლება განვითარდეს დიდი ალბათობით და ისინი ძალიან აზიანებენ აუტოიმუნური დაავადების მქონე პაციენტებს. აუტოიმუნური ჰე--------ს გამწვავება შესაძლოა ქირურგიული ჩარევის გარეშეც განვითარებულიყო. მათ შორის პირდაპირი კავშირის დადგენა შეუძლებელია.

 

დი-----------------ე მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, 1996 წლიდან 2001 წლამდე იყო სა-------------------ს მთავარი ბავშვთა ქირურგი. ამჟამად არის „სა-------------------ს ს----–-–--------------------–---------–--------------------ის“ ბავშვთა ქირურგიის კათედრის გამგის მოვალეობის შემსრულებელი.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ბა-–-------------------------–-------------------------------------------ს, სა-------------------ს მთავარი ბავშვთა ანგიოქირურგის, პროფეროსი დ-----------ის დასკვნა, რუსულ და ქართულ ენაზე (იხ. ტომი III, ს.ფ. 71-77);

- „სა-------------------ს ს----–-–--------------------–---------–--------------------ის“ მიერ 24.09.2015წ. გაცემული ცნობა რუსულ და ქართულ ენაზე (იხ. ტომი IV, ს.ფ. 20-22)

 

3.1.18. სა-----–-----–----------------–----------------------–-----------------------–-------------------------------–---------–---------------–-------------–-----------–--–--------------------------------------–ის მიერ 29.05.2018წ. შედგენილი დასკვნის თანახმად:

 

ქოლეცისტექტომია ვერ იქნება აუტოიმუნური ჰე--------ს გამომწვევი, ისევე როგორც სხვა რომელიმე დამოუკიდებელი პათოლოგია. აუტოიმუნური ჰე-------- შესაძლოა განვითარდეს ნებისმიერ ასაკში (როგორც ბავშვთა, ასევე მოზრდილთა). წარმოადგენს უცნობი ეტიოლოგიის ღვიძლის ქრონიკულად მიმდინარე პროგრესირებად დაავადებას. ხასიათდება გარკვეული ანტისხეულების სისხლში ცირკულირებით და შრატის გლობულინის მაღალი კონცენტრაციით.

 

როგორც ქოლეცისტექტომიამ, ისე ნებისმიერმა სხვა დაავადებამ მაგალითად - გრიპმა, ფილტვების ანთებამ, ქოლეცისტიტმა, ანტიბაქტერიულმა თერაპიამ, სხვა თანხმლებმა დაავადებებმა, ორსულობა და ა.შ, ასევე ნერვულმა სტრესმაც შეიძლება გაამწვავოს აუტოიმუნური ჰე--------ს მიმდინარეობა. ნებისმიერი ფაქტორი რაც გავლენას მოახდენს იმუნური სისტემის ფუნქციონირებაზე, შესაძლოა აუტოიმუნური ჰე--------ს მიმდინარეობის კლინიკური მანიფესტაცია გამოიწვიოს. უხშირესად დიაგნოზი ისმევა მაპროვოცირებელი ფაქტორების ფონზე დაავადების კლინიკური მანიფესტაციის ან პროფილაქტიკური კვლევების დროს. აუტოიმუნური ჰე--------ს დიაგნოზი, ხშირ შემთხვევაში, დროულად ვერ დიაგნოსტირდება და მხოლოდ ღვიძლის დაავადების დეკომპენსაციის პერიოდში (ღვიძლის ცეროზის შორეული სტადია) ღვიძლის ცეროზის გართულებების სახით გამომჟავნდება.

 

კლინიკურ შემთხვევებში გამოცდილი ექიმისათვის აუტოიმუნური ჰე--------ს დიაგნოზის დასმა ძნელი არ არის (თუ პაციენტი ამის საშუალებას აძლევს). თუ კონკრეტულ პაციენტთან ვლინდება პერმანენტული ტრანსამინაზემია (არ ხდება სპონტანური ნორმალიზება 3-6 თვის განმავლობაში) და სისხლის შრატში აღმოვაჩენთ გარკვეულ მოცირკულირე აუტოანტისხეულებს და შრატის გლობულინის მაღალ კონცენტრაციას, დიაგნოზი ძალზე სავარაუდოა. საბოლოოდ დიაგნოზს ადასტურებს ღვიძლის ბიოფსიური მასალის ჰისტომორფოლოგიური კვლევა ძალზე კვალიფიციური ექიმის მიერ. ზოგიერთ შემთხვევაში მოცირკულირე აუტოანტისხეულები და შრატის გლობულინის მაღალი კონცენტრაცია არ ვლინდება და დაავადების დიაგნოსტიკა რთულია. ასეთ მდგომარეობას სერონეგატიური აუტოიმუნური ჰე-------- ეწოდება და დიაგნოზი მხოლოდ ღვიძლის ბიოფსიითაა შესაძლებელი.

 

მწვავე ქოლეცისტიტის ფონზე შესაძლებელია მოიმატოს ტრანსამინაზების აქტივობამ. მხოლოდ ტრანსამინაზების აქტივობის მატება, რა თქმა უნდა, არ წარმოადგენს პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის ჩვენებას. სხვადასხვა ეტიოლოგიის ქრონიკული ჰე--------ს დროს, პაციენტების 40-60%-ს აღენიშნებათ ტრანსამინაზების მომატებული აქტივობა (უხშირესად 2-10-ჯერ ნორმის ზედა ზღვართან შედარებით), ღვიძლის ცხიმოვანი დაავადების დროს პაციენტის 1/3-ს ასევე აღენიშნება ტრანსამინაზების მომატებული აქტივობა. მარტო ეს ორი ჯგუფი, რომ გამოვყოთ ნიშნავს, რომ საქართველოს მოსახლეობის 10%-ზე მეტი ჰოსპიტალიზებული უნდა იყოს.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- სა-----–-----–----------------–----------------------–-----------------------–-------------------------------–---------–---------------–-------------–-----------–--–--------------------------------------–ის 29.05.2018წ. დასკვნა (იხ. ტომი III, ს.ფ. 83-85);

 

3.1.19. მე---–--------------------------------------–--------–------------------------------–-----–----------------------------------–--–------–---------------ის, და----------–--ის მიერ შედგენილი 01.06.2018წ. დასკვნის თანახმად:

 

სამედიცინო დოკუმენტაციის განხილვიდან ჩანს, რომ პაციენტს სამედიცინო დაწესებულებაში მიმართვისთანავე ჩაუტარდა სრული დიაგნოსტიკური კვლევები, რითაც დაისვა დიაგნოზი მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტი და შესაბამისად დაენიშნა თერაპია, რომელიც სავსებით აკმაყოფილებდა არსებულ გაიდლაინებს. ასევე, აღსანიშნავია, რომ პაციენტს ჩაუტარდა მუცლის ღრუს კტ კვლევა, რომელიც სანაღვლე გზების პათოლოგიების დროს ძალზე იშვიათად გამოიყენება და ძირითადად ნაჩვენებია მხოლოდ მაშინ, როცა ექიმს არ აკმაყოფილებს ულტრაბგერითი დიაგნოსტიკის შედეგები.

 

კონსერვატიული თერაპია იყო აბსოლუტურად ადეკვატური მოცულობის და მიზანმიმართული ბაქტერიული პროცესის ელიმინაციისაკენ, ნაღვლის ბუშტის სპასტიკის მოხსნის და დეზინტოქსიკაციური თერაპიის მიმართულებით, ვინაიდან უკენჭო ქოლეცისტიტის დროს, მთავარ ეტიოლოგიურ ფაქტორად ითვლება ნაღვლის ბუშტში ბაქტერიული ინფექცია და არჩეული ანტიბიოტიკი ამ დროს ყველა გაიდლაინით არის დაცული კომბინირებული ბეტალაქტამური პენიცილინების ჯგუფის პრეპარატი, რაც დაენიშნა კიდეც უნაზინის სახით.

 

რაც შეეხება ტრანსამინაზების მატებას, ოპერაციამდელ პერიოდში - მწვავე ქოლეცისტიტის დროს, როგორც წესი აღინიშნება ტრანსამინაზების სწორედ იმ მაჩვენებლის ფარგლებში მატება, რაც მიუთითებს არა უშუალოდ ღვიძლის პირველად დაზიანებაზე, არამედ ღვიძლის მეორად რეაქტიულ ანთებად პასუხზე. ტრანსამინაზების კლება აღინიშნება მხოლოდ ეფექტური მკურნალობის (როგორც კონსერვატიული, ასევე ქირურგიული) შემდეგ - რაც ასევე აღინიშნებოდა განხილული შემთხვევის დროს, როდესაც ტრანსამინაზების შემცველობა სისხლში ოპერაციიდან მეორე დღეს თითქმის განახევრდა.

 

ადრეული პოსტოპერაციული პერიოდის კლინიკური გაუმჯობესება, ასევე მიუთითებს რომ ოპერაცია წარმოებულ იქნა დასაბუთებული ჩვენებით და შესაბამისად იყო ეფექტური მწვავე ქოლეცისტიტის მკურნალობისათვის - განსხვავებით კონსერვატიული თერაპიისა, რომელიც მიუხედავად სწორად წარმართვისა, მაინც აღმოჩნდა არაეფექტური, რაც დადასტურდა როგორც წინასაოპერაციო პერიოდის კლინიკური მიმდინარეობით, ასევე დინამიკაში კლინიკო-ლაბორატორიული კვლევებით.

 

ინტრაოპერაციულად რაიმე სახის იატროგენულ დაზიანებას ადგილი, დანამდვილებით შეიძლება ითქვას, რომ არ ჰქონია, რომლის არსებობის შემთხვევაში, გართულება გამოვლინდებოდა ოპერაციის დასრულებიდან უშუალოდ რამოდენიმე საათში და სულ სხვა კლინიკური სურათით, ვიდრე განვითარდა პაციენტის პოსტოპერაციული მიმდინარეობა.

 

პაციენტს კლინიკური სურათის, ლაბორატორიული მონაცემებით, რადიოლოგიური კვლევების მონაცემებით, რა თქმა უნდა, ჰქონდა მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტი, რაც ასევე დადასტურდა მორფოლოგიური მონაცემებით.

 

მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტი, როდესაც კონსერვატიული თერაპია არ არის ეფექტური, რა თქმა უნდა, ხასიათდება სწრაფი პროგრესირებით გამომდინარე ბაქტერიული ინფიცირების ხარისხის ზრდიდან, რასაც მოჰყვება კედლის ჩირქოვანი გალხობა შესაბამისი გართულებით. მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტის მიზეზით წარმოშობილი ბილიარული გავრცობილი პერიტონიტის შემთხვევაში (ანუ ე.წ. „დაგვიანებული“ მკურნალობის შემთხვევაში) როგორც წესი პაციენტი ითვლება კრიტიკულად მძიმედ და შესაბამისად სიკვდილიანობა, ზოგიერთი ავტორის მონაცემებით, აღწევს 90%-ს. საბედნიეროდ, თანამედროვე ქირურგიულ პრაქტიკაში, გამომდინარე არსებული კლინიკური გამოკვლევებიდან და მკურნალობის მაღალი დონიდან, მსგავსი შემთხვევები უკიდურესად მცირეა. როგორც წესი, ოპერაციული მკურნალობა ტარდება მაშინვე, როდესაც მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტის კონსერვატიული თერაპია არის უშედეგო და ქირურგი არ ელოდება ბილიარული პერიტონიტის განვითარებას.

 

იმ შემთხვევაში, როდესაც კონსერვატიული მკურნალობა არის უშედეგო ქირურგიული მკურნალობა რჩება ადეკვატური მკურნალობის ერთადერთ სწორ გზად. შესაბამისად, გამომდინარე იქიდან, რომ მიუხედავად ჩატარებული ადეკვატური კონსერვატიული თერაპიისა, მაინც აღინიშნა დაავადების პროგრესირება, ქირურგიული მკურნალობის კვლავ გადადების შემთხვევაში, დიდი ალბათობით მოხდებოდა ნაღვლის ბუშტის დესტრუქციული პროცესების გაღრმავება და, რა თქმა უნდა, ადგილი ექნებოდა ბილიარული პერიტონიტის განვითარებას შესაბამისი სისტემური ანთებადი პასუხით, სეფსისით და პოლიორგანული უკმარისობით, რომლის აღმოცენების შემთხვევაში, აუცილებლად გაჩნდებოდა სამართლიანი კითხვები და პრეტენზიები მკურნალი ექიმის და ქირურგის მიმართ, რომელმაც თავი შეიკავა დროული ოპერაციული მკურნალობისაგან.

 

ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის შემდგომი სტაციონარული დაყოვნება, ჩვენს ქვეყანაში არსებული შიდა კლინიკური სტანდარტების მიხედვით, მერყეობს 24-დან 48 საათამდე. მათგან, უმეტეს შემთხვევაში, პაციენტის გაწერა ხდება პირველ 24 საათში, იქიდან გამომდინარე, რომ ოპერაციასთან დაკავშირებული იატროგენული ხასიათის სიცოცხლისათვის საშიში ქირურგიული გართულებები აუცილებლად ვლინდება პირველი 24 საათის განმავლობაში, ხოლო რეკონვალსცენციის პერიოდის მკურნალობისათვის, როდესაც პაციენტი არის ფეხზე მოსიარულე, არსებითი ჩივილები არ აქვს, ღებულობს საკვებს, არ საჭიროებს ინტრავენურ ინფუზიებს, საჭიროებს მხოლოდ ტკივილის კონტროლს და შესაძლო ანტიბაქტერიულ ან სხვა თერაპიას პერორალური მიღებით თუ ინტრამუსკულარული ინექციების სახით, სტაციონარული დაყოვნება არ წარმოადგენს საჭიროებას.

 

წინასაოპერაციო პერიოდში პაციენტს არ აღენიშენებოდა ღვიძლის სტრუქტურული დაზიანების არანაირი რადიოლოგიური ნიშანი, რაც შეეხება ტრანსამინაზების მატებას, რამდენადაც ცნობილია (მისთვის) მწვავე ჰე--------ს დროს გაცილებით მაღალი მაჩვენებლები აღინიშნება, ხოლო პაციენტის მაჩვენებლები ზუსტად შეესაბამებოდა მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტის დროს ხშირად არსებულ მაჩვენებლებს. ასევე, პოსტოპერაციულ პერიოდში ტრანსამინაზების მაჩვენებლების მკვეთრი კლება ადასტურებს დიაგნოზის სისწორესა და მკურნალობის ეფექტურობას. აქედან გამომდინარე, ადეკვატური ქირურგიული ჩარევა არანაირად არ უნდა იწვევდეს ჰე--------ს განვითარებას ქოლეცისტექტომიის შემდგომ.

 

სამედიცინო დოკუმენტაციაში კლინიკური დიაგნოზი წარმოადგენს ჰოსპიტალიზაციის პერიოდისათვის არსებულ დიაგნოზს, რომელიც ზემოთ ხსენებულ შემთხვევაში, გამომდინარე კლინიკური სურათიდან და კლინიკო-ლაბორატორიული კვლევებიდან, რა თქმა უნდა იყო, მწვავე ქოლეცისტიტი, ქრონიკული ქოლეცისტიტი უნდა მიეთითოს გადატანილ დაავადებებში. აღნიშნული უზუსტობა, რა თქმა უნდა, არ იქონიებდა პაციენტის ზოგად მდგომარეობაზე გავლენას, რადგან ქირურგის მიერ მიღებულ იქნა ერთადერთი სწორი გადაწყვეტილება - ქირურგიული მკურნალობა დაავადების პროგრესირების ფონზე კონსერვატიული თერაპიის არაეფექტურობის დროს, რითაც თავიდან იქნა აცილებული ისეთი გართულებები, როგორიცაა ბილიარული პერიტონიტი, სეფსისი და პოლიორგანული უკმარისობა.

 

დასკვნაში აღნიშნულია, რომ ექსპერტის კვალიფიკაციის, სამედიცინო საქმიანობის ლიცენზიისა და გამოცდილების გათვალისწინებით, დოკუმენტაციის განხილვა წარმოებულ იქნა ზოგადი ქირურგიული სპეციალობის განხრით.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- მე---–--------------------------------------–--------–------------------------------–-----–----------------------------------–--–------–---------------ის, და----------–--ის დასკვნა (იხ. ტომი III, ს.ფ. 120-125);

 

3.1.20. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის მინისტრის 2015 წლის 15 ივლისის №0-------- ბრძანებით დამტკიცებულ იქნა პროტოკოლი „აუტოიმუნური ჰ---ტიტების დიაგნოსტიკა და მართვა მოზრდილ პაციენტებში“. პროტოკოლის თანახმად:

 

პროტოკოლის მიზანია აუტოიმუნური ჰე--------ს მართვის ხარისხის გაუმჯობესება, რაც ეფუძნება თანამედროვე სადიაგნოზო კვლევებს, მკურნალობას მკაცრად განსაზღვრული ჩვენების მიხედვით, ამცირებს გაუმართლებელ კვლევებსა და უსაფუძვლო მედიკამენტური მკურნალობის ხარჯებს. პროტოკოლის რეკომენდაციები შეეხება აუტოიმუნური ჰე--------თ დაავადებულ ორივე სქესის მოზრდილი ასაკის პაციენტებს.

 

აუტოიმუნური ჰე-------- (AH) ღვიძლის უცნობი ეტიოლოგიის, ჩვეულებრივ, შეუქცევადი ანთებითი დაავადებაა. აუტოიმუნური ჰე--------ს დიაგნოზი ისმება მაშინ, როდესაც ვლინდება თავსებადი კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები, ლაბორატორიული ცვლილებები (შრატის ALT ან AST, შრატის საერთო lg ან გამა-გლობულინის მომატება), სეროლოგიური (ANA, SMA, anti-LKM1 ან anti-LC1) და ჰისტოლოგიური ნიშნები (interface hepatitis) და გამორიცხულია ქრონიკული ჰე--------ს გამომწვევი სხვა მიზეზები ვირუსული, მემკვიდრეობითი, მეტაბოლური, ქოლესტაზური და მედიკამენტებით ინდუცირებული დააადებების ჩათვლით.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- პროტოკოლი - „აუტოიმუნური ჰ---ტიტების დიაგნოსტიკა და მართვა მოზრდილ პაციენტებში“ (იხ. ტომი II, ს.ფ. 170-186);

 

3.1.21. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის მინისტრის 2014 წლის 20 დეკემბრის №0-------- ბრძანებით დამტკიცებულ იქნა პროტოკოლი „მუცლის მწვავე და ქრონიკული ტკივილის მართვა ბავშვთა ასაკში“. პროტოკოლის თანახმად:

 

პროტოკოლის მიზანია ბავშვთა ასაკში (18 წლამდე) მუცლის ტკივილის მართვის ხარისხის გაუმჯობესება და უნიფიცირებული რეკომენდაციების დანერგვის გზით, დიაგნოსტიკის პროცესის გაუმჯობესება გართულებების პრევენცია, ჰოსპიტალიზაციის მაჩვენებლების და ხანგრძლივობის შემცირება. პროტოკოლის რეკომენდაციები შეეხება 18 წლამდე ასაკის პაციენტებს (ჩვილები, ბავშვები და მოზარდები) მუცლის მწვავე და ქრონიკული ტკივილით.

 

მუცლის ტკივილის მანიფესტაცია შესაძლებელია იყოს მწვავე და ქრონიკული (პერსისტიული ან მორეციდივე). მუცლის ტკივილს მწვავე ეწოდება, თუ ის გრძელდება რამდენიმე საათის ან დღის განმავლობაში (არაუმეტეს 7 დღისა) და მნიშვნელოვნად აისახება ბავშვისათვის ჩვეულ ფიზიკურ აქტივობებზე. თუ ტკივილი გრძელდება 6 საათზე მეტ ხანს, დიდი ალბათობით, ის გამოწვეულია მწვავე ქირურგიული პათოლოგიით. ამ შემთხვევების 22% იდენტიფიცირდება როგორც „მწვავე მუცელი“ და საჭიროებს ქირურგიულ ჩარევას.

 

მუცლის ქრონიკული ტკივილის ქვეშ იგულისხმება მუცლის ტკივილის სამი და მეტი ეპიზოდი უკანასკნელი სამი თვის მანძილზე, რომელიც ზღუდავს ბავშვის ფიზიკურ აქტივობას. მუცლის მორეციდივე ან მუდმივი ტკივილით მიმდინარე შემთხვევების მხოლოდ 10-20%-ს უდევს საფუძვლად გასტროენტეროლოგიური ტრაქტის ორგანული პათოლოგია. უხშირესად, მუცლის ქრონიკული ტკივილი ფუნქციური ხასიათისაა.

 

მუცლის მწვავე ტკივილი შესაძლებელია პოტენციურად სიცოცხლისათვის საშიში მდგონარეობით იყოს გამოწვეული. ამიტომ ყველა შემთხვევაში საჭიროებს დაუყოვნებლივ სამედიცინო ჩარევას. ასოცირებული მდგომარეობები და სიმპტომებია: ცხელება (6-%) უხშირესად ინფექციურ დაავადებებზე მეტყველებს; ღებინება (42%). მუცლის ტკივილი და ღებინება დიარეის გარეშე უფრო ქირურგიულ დაავადებას ახასიათებს (გაუვალობა, ინაგინაცია, წვრილი ნაწლავების ობსტრუქცია, აპენდიციტი); დიარეა.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- პროტოკოლი - „მუცლის მწვავე და ქრონიკული ტკივილის მართვა ბავშვთა ასაკში“ (იხ. ტომი II, ს.ფ. 187-205);

 

3.1.22. სადაზღვევო კომპანია „არ-----------მა“ უარი განაცხადა კლინიკა „მე------–-------------ში“ 2014 წლის 06 ივნისს ელ-----------ისათვის ჩატარებული მკურნალობის ხარჯების ანაზღაურებაზე იმ მიზეზით, რომ მკურნალობა არასწორად იქნა ჩატარებული.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- სადაზღვევო კომპანია „არ-----------ის“ სამედიცინო დაზღვევის დეპარტამენტის დირექტორის პასუხი (იხ. ტომი III, ს.ფ. 207-208);

 

3.1.23. მოწმე სუ-–----------ის ჩვენების თანახმად:

 

სუ-–----------ემ, რომელიც არის ელ-----------ის მამა, განმარტა, რომ სანამ კლინიკა „მე------–-------------ში“ მოხვდებოდნენ 2014 წლის 03 ივნისს, მანამდე ელ-----------ეს დაახლოებით 4 თვე ჰქონდა ჩივილები - მუცლის ტკივილი, გულისრევა, ტემპერატურის მატება, რის გამოც ბა-----ში მიმართავდნენ სხვადასხვა კლინიკებს - ბავშვთა საავადმყოფოს და ასევე ინფექციურ საავადმყოფოს. აღნიშნულ საავადმყოფოებში დიაგნოზს არ სვამდნენ. ელ-----------ეს უდგამდნენ გადასხმას, უკეთებდნენ სიცხის დამწევს, რის შედეგადაც ტკივილი ცხრებოდა, ტემპერატურა იწევდა, დილამდე აჩერებდნენ და მდგომარეობის გაუმჯობესების შემდგომ, უშვებდნენ სახლში. ამასთან, ინფექციურ საავადმყოფოში იმიტომ მიჰყავდათ, რომ გულის რევის შეგრძნებიდან გამომდინარე, ფიქროდნენ ხომ არ იყო რაიმე ვირუსი ან ინფექცია. თუმცა, რადგან ჩივილები რამოდენიმეჯერ განმეორდა, მიიჩნიეს, რომ თბილისში უნდა ჩამოსულიყვნენ გამოსაკვლევად. (იხ. 03.12.2018წ. სხდომის ოქმი, 17:26:20სთ.-17:28:32)

 

კლინიკა „მე------–-------------ში“ ელ-----------ე მიიღო მიმღებმა განყოფილებამ. ექიმი იყო თეა აბ–------ე. პროცესში, ასევე ჩაერთო ჯა----------ი პედიატრიული განყოფილების ხელმძღვანელი. ამის შემდეგ, გადაწყვიტეს, რომ რადგან ჩივილები იყო მუცლის ღრუში, გაკეთებულიყო ექოსკოპია, რაც იმდღესვე გაკეთდა. ხოლო, ექოსკოპიური ცვლილებების ფონზე გადაწყვიტეს, რომ უნდა გაკეთებულიყო კომპიუტერული ტომოგრაფია. 04.06.2014წ. ჩატარდა კომპიუტერული ტომოგრაფია, რის შემდგომაც უთხრეს, რომ აუცილებელი იყო ელ-----------ე გაესინჯა ქირურგს. იმავე დღეს მოხვდნენ ქირურგ ლე----------ასთან, რომელმაც გასინჯვის შემდგომ მათ განუმარტა, რომ ელ-----------ე იყო საოპერაციო. ვინაიდან ოპერაციისათვის ფინანსურად მზად არ იყვნენ, სუ-–----------ემ ქირურგს უთხრა, რომ თუკი ოპერაცია სასწრაფო გასაკეთებელი არ იყო, წავიდოდა ბა-----ში და რამდენიმე დღეში დაბრუნდებოდა, რაზეც ქირურგმა უპასუხა, რომ თვითონ შეეძლო წასულიყო, თუმცა ელ-----------ე ქალაქიდან არ უნდა გაეყვანა, ვინაიდან შეიძლება ამას გამოეწვია მისი მდგომარეობის გართულება. ხოლო, თუ მაინც წაიყვანდა ქირურგი პასუხისმგებლობას მოიხსნიდა. (იხ. 03.12.2018წ. სხდომის ოქმი, 17:28:38სთ.-17:31:20სთ.)

 

ქირურგთან კონსულტაციის შემდგომ, 2016 წლის 04 ივნისს მისცეს ფორმა №100 და ანგარიშ-ფაქტურა ოპერაციისათვის, რომელიც წარადგინა სადაზღვევო კომპანიაში. სადაზღვევო კომპანიამ იმავე დღეს გაუმზადა ვაუჩერი. აღნიშნულის შესახებ 05.06.2014წ. აცნობა კლინიკა „მე------–-------------ს“, რის შემდეგაც 06 რიცხვში დაინიშნა ოპერაცია.

 

ქირურგმა ელ-----------ეს წინასაოპერაციოდ, პროფილაქტიკისთვის დაუნიშნა ანტიბიოტიკი, რომელიც ორი სამი დღე უნდა დაელია და შემდგომ გაკეთებულიყო ოპერაცია. თუმცა, 2014 წლის 04 ივნისს, როდესაც ქირურგს შეხვდენენ, ჯერ არ იცოდნენ, რომ ოპერაცია ექვს რიცხვში ჩატარდებოდა.

 

ოპერაციის შემდგომ, 11.06.2014წ. გააკეთეს კვლევა, რომლითაც დადგინა, რომ ღვიძლის ფუნქციები ისევ მაღალი იყო, თუმცა სუ-–----------ე დააწყნარეს, რომ ეს მაჩვენებელი ნელ-ნელა დალაგდებოდა, რის შემდეგადაც 12 რიცხვში დაბრუნდენ ბა-----ში.

 

16.06.2014წ. მოხვდნენ ბა-----------–--------------------ში, სადაც კვლევების საფუძველზე უთხრეს, რომ იყო ჰე--------ს სურათი. აღნიშნულის შემდგომ ისევ დაბრუნდნენ თბილისში კლინიკა „მე------–-------------ში“. რამდენიმე დღის შემდგომ, მკურნალობაში ჩაერთო ინფექციონისტი - თე------–---–---ე. მის ჩართვამდე მდგომარეობა არ გაუმჯობესებულა. მხოლოდ თე------–---–---ის მიერ დანიშნული მედიკამენტის მიღების შემდგომ გახდა ღვიძლი მართვადი.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- მოწმის ჩვენება (იხ. 03.12.2018წ. სხდომის ოქმი 17:26:20-17:57:07);

 

3.1.24. ექსპერტი - ბე---------------–---–-ს (ზოგადი ქირურგი) ჩვენების თანახმად (მის მიერაა შედგენილი 20.08.2014წ. ექსპერტიზის დასკვნა):

 

პირველადი მწვავე ქოლეციტიტის მართვა ძალიან საფრთხილოა და აქ ქირურგი უფრო აქტივობებისკენ გადადის ხოლმე, ვინაიდან თუ რამე გამოეპარა და მდგომარეობა დამძიმდა, შესაძლოა სავალალო შედეგი განვითარდეს. თუმცა, მაინც ტაქტიკა მოითხოვს, რომ ასეთ სიტუაციაში დაწყებულ იქნას კონსერვატიული ღონისძიებები. ბოლო ბოლო ეს კონსერვატიული ღონისძიებები, როგორც წინასაოპერაციო მომზადება ასეც გამოიყენება ხოლმე. ამ პროცესში, დინამიკაში ექიმი აფასებს საით მიდის მდგომარეობა. გაუმჯობესებისკენ, გაუარესებისკენ თუ ერთ დონეზეა. თუ ერთ დონეზეა ტკივილი, მატულობს ან უარესდება, მაშინ უნდა გაკეთდეს ოპერაცია. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 16:10:52სთ.)

 

ქრ--------–------–-–----------–--------–-------ით წარმოადგენს ოპერაციულ ჩვენებას. კონკრეტულ შემთხვევაში, აქცენტი არაქირურგიულ სამსახურს უნდა აეღო თავის თავზე, რომ მართვაში წამყვანი როლი ეთამაშა, რასაკვირველია, ქირურგებთან ერთად. ერთობლივად უნდა წარმართულიყო ყველაფერი და შეფასებები უნდა გაკეთებულიყო დინამიკაში. ჯობდა რომ ოპერაცია გადავადებულიყო. ამაში არაფერი პრობლემა არ იქნებოდა. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 16:17:43სთ.)

 

საერთოდ რომ არ ჩატარებულიყო ოპერაცია, ჩვენ ვერ გამოვრიცხავთ, რომ ეს დაავადება არ გამწვავდებოდა და პაციენტის მდგომარეობა არ გართულდებოდა, რამეთუ ლიტერატურაში ქოლეცისტიტის თანხვედრა ამ პათოლოგიასთან ძალზედ იშვიათია. ამ დაავადების დამძიმება ყოველგვარი ქოლეცისტიტისა და ოპერაციული ჩარევის გარეშე ვითარდება და 30%-იან სიკვდილიანობას იწვევს. ეს არის ძალიან ვერაგი და რთულად სამკურნალო დაავადება. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 16:18:30სთ.)

 

ორ დღენახევარი უნაზინის მიღება სავსებით საკმარისია იმისათვის, რომ ქირურგს შეეფასებინა საით მიდიოდა მდგომარეობა. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 16:26:01სთ.).

 

თავიდან საკმაოდ ფართო სპექტრის გამოკვლევები ჩატარდა, თუმცა როდესაც ბოლოს ფუნქციური სინჯები არ იყო ნორმალიზებული, ეს დაწყნარების საშუალებას არ იძლეოდა. შესაბამისად, დამატებით უნდა ყოფილიყო ჩართული ინფექციონისტი, ჰ--------–----, შესაძლოა ტოქსიკოლოგი, რომლებიც დამატებით კვლევებს აუცილებლად დანიშნავდნენ. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 16:28:47სთ.). ვინაიდან საქმეში ფიგურიგებს არაქირურგიული სამსახური, ეს მის პრეროგატივას წარმოადგენდა. ქირურგი არ არის ამაში კომპეტენტური. პედიატრს აქვს წამყვანი როლი.

 

პაციენტის გაწერის თაობაზე ქირურგი პასუხისმგებლობას ვერ აიღებს. გაუმჯობესდა თუ არა მდგომარეობა ეს უნდა გადაწყვიტოს დარგობრივმა სპეციალისტმა. თუ ქირურგი მარტოა და ეს მონაცემები აქვს, ის ვალდებულია მიმართოს დარგობრივ სპეციალისტს და მოიწვიოს. ქირურგის კომპეტენცია არაა შეაფასოს ALT, AST და ღვიძლის ფუნქციური სინჯები. იგი ვალდებულია მდგომარეობა შეაფასოს ქირურგიული თვალსაზრისით. რომ არ ყოფილიყო ALT და AST მომატებული, თავისუფლად შეეძლო გაეწერა პაციენტი. ამდენად, კონკრეტულ შემთხვევაში, ქირურგიული თვალსაზრისით პრობლემა არ ყოფილა. პრობლემა იყო იმ არაქირურგიულ დაავადებაში, რომელსაც ესაჭიროებოდა სტაციონარული მკურნალობა და სპეციალისტების ჩართვა.

 

ელ-----------ე, ალბათ, პირველივე დღეს, 03.06.2014წ. უნდა მოთავსებულიყო კლინიკაში და თავიდანვე უნდა წარმართულიყო როგორც ქირურგიული, ისე არაქირურგიული მართვა. სწორად უნდა შეფასებულიყო რომელი იყო წამყვანი პათოლოგია ნაღვლის ბუშტის, თუ ღვიძლის. შესაბამისადვე უნდა გათვლილიყო რისკები.

 

მარტო ლეიკოციტების მომატების ფონზე, ოპერაციული ჩარევის გადაწყვეტა ძალიან ძნელია. ლეიკოციტების მომატება თავისუფლად შეიძლება ღვიძლის პათოლოგიამაც გამოიწვიოს. კომპლექსში უნდა შეფასდეს. წამყვანი არის თვითონ ქირურგი. როგორ აფასებს ის პაციენტის მდგომარეობას. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი16:42:43სთ.)

 

ნაღვლის ბუშტის ანთებები ALT-ს და AST-ს არ ცვლის ხოლმე. იშვიათად შეიძლება რომ რაღაც მოხდეს. წესით მათ არ ახასიათებს. თუმცა გამორიცხული არაფერი არ არის. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი16:44:00სთ.)

 

ქირურგის ქმედებაში არ ჩანს დანაშაულებრივი ქმედება. შენიშვნები, რომლებიც იქნა გამოხატული ეს არის სუფთა აკადემიური ხასიათის და ეს არის სამედიცინო სფეროს შიდა განხილვის საკითხი. ბრალეული ქმედება არ არსებობს. მართალია ყოველი ოპერაცია ორგანიზმს უკარგავს გარკვეულწილად ბრძოლისუნარიონობას, თუმცა იბადება კითხვა - ამ ოპერაციამ გამოიწვია თუ არა მდგომარეობის დამძიმება და გართულება? - არ გამოუწვევია. ყველაფერი ინდივიდუალურია, თუმცა ოპერაციას დაახლოებით 10-15% შეეძლო ეთამაშა როლი მდგომარეობის დამძიმებაში. ეს იყო მძიმე შემთხვევა და ამიტომაც ღვიძლის პათოლოგიის მართვა გაძნელდა. ვერ განისაზღვრა რისკები დაავადების სირთულიდან გამომდინარე. ამიტომაც იყო აუცილებელი დამატებით სპეციალისტების ჩართვა. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 17:26:17სთ.)

 

ვინაიდან, ოპერაციამდე რამდენიმე ხანში ელ-----------ე 15 წლის გახდებოდა, ბავშვთა და ზოგად ქირურგიას შორის ამ შემთხვევაში არსებითი განსხვავება არ არის.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ექსპერტის ჩვენება (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 15:51:39-17:57:49);

 

3.1.25. ექსპერტი - და---------------–ის (ინფექციონისტი, გასტროენტეროლოგი) ჩვენების თანახმად (მის მიერაა შედგენილი 29.05.2018წ. დასკვნა):

 

თუ საქმე გვაქვს მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტთან, აბსოლუტური ჩვენება არის ქირურგია, იმიტომ რომ ამას შეიძლება მოჰყვეს სერიოზული სასიცოცხლო გართულებები. თუ ეს იყო მწვავე ქოლეცისტიტი და მორფოლოგიური კვლევით ეს დასტურდება, ოპერაცია უნდა ჩატარებულიყო. ამავე დროს მიდიოდა აუტოიმუნური ჰე-------- და მოხდა მანიფესტაცია. ეს შეიძლება მომხდარიყო ქოლეცისტიტის, ანტიბიოტიკის გამო... ბევრი მიზეზია. ჩვეულებრივი ამბავია ეს.

 

დავუშვათ, რომ გვცოდნოდა იმის შესახებ, რომ ბავშვს ჰქონდა აუტოიმუნური ჰე-------- და ამავე დროს მწვავე ქოლეცისტიტი, აუცილებლად ოპერაცია უნდა გაკეთებულიყო. ასეთ შემთხვევაში მკურნალობას ვერც დავუწყებდით, ვინაიდან ის სულ სხვა ტიპის დაავადებაა, რომლის დროსაც საჭიროა იმუნური სისტემის მყარად დაქვეითება, მაშინ როცა მწვავე ქოლეცისტიტი ისეთი პათოლოგიაა, რომლის დროსაც იმუნიტეტის მყარად დაქვეითებას უარესი შეიძლება მოჰყვეს. (17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 18:06:04სთ.)

 

აუტოიმუნური ჰე-------- ყოველთვის პროგრესირებადია. ის არ ჩერდება და მიჰყავს საქმე კატასტროფამდე. თუ დროულად დაიჭერ დაავადებას გაქვს შანსი რომ გააჩერო, თუმცა ვერ გამოაჯანმრთელებ პაციენტს. შენ გაქვს შანსი, რომ მხოლოდ კარგად მართო. თუმცა, ამ შემთხვევაშიც, შეიძლება დამთავრდეს ღვიძლის ციროზით. აუტოიმუნური დაავადების დროს ისე შეიძლება მივიდეს საქმე ღვიძლის ციროზამდე, რომ პაციენტმა ვერც კი გაიგოს. სტრატეგია ასეთია: როდესაც ღვიძლის ფუნქციები არის დარღვეული, პირველ კვლევაზე შორს ვერ წახვალ, იმიტომ რომ შეიძლება იყოს ამის ძალიან ბევრი გამომწვევი მიზეზი. შეიძლება პაციენტმა უსიმპტომოდ გადაიტანა ვირუსული ინფექცია, შეიძლება იყოს მედიკამენტით გამოწვეული ინტოქსიკაცია, თუნდაც ქოლეცისტიტი. ძაან ბევრი მიზეზი შეიძლება იყოს. ეს ის შემთხვევებია, როდესაც მაჩვენებელი მომატებულია 5-ჯერ მაქსიმუმ 10-ჯერ. მაგრამ თუ მომატებულია 200-ჯერ ეს, რა თქმა უნდა, მწვავე აქტიური ანთებაა და მას უნდა ჩაეჭიდო. უნდა გაჰყვე ძირითად პათოლოგიას, თუ რამე გვაქვს, ხოლო თუ შემდეგ ექვს თვეში მონაცემები გასწორდა, მას ძიება აღარ უნდა, თუმცა თუ ის არ გასწორდა, მაშინ უნდა ძიება. ჩვენ რომ ქუჩაში 1000 კაცი გავაჩეროთ, რომელსაც ჰგონია რომ ჯანმრთელია, იქიდან 100 კაცს მაინც ექნება ღვიძლის ფუნქციები დარღვეული (ALT და AST). (17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 18:11:17სთ.)

 

ამ შემთხვევაში ინფექციონისტის ჩარევა საჭირო არ იყო. ღვიძლის დაავადებები არის ინფექციური გენეზისა, რომელზეც (A,B,C) ჩატარებულ იქნა გამოკვლევა. აქ ინფექციონისტთან საქმე არ გაქვს. ის მონაცემები რაც იყო ALT და AST არაფერი არ არის ღვიძლის ანთებისთვის. გრიპის დროსაც გვერღვევა ღვიძლის ფუნქციები, თუმცა ამას ღირებულება არ აქვს, იმიტომ რომ ვიცით ის გასწორდება. თუ დარღვევა 6 თვეზე მეტ ხანს გაგრძელდა მაშინ იწყებ ძებნას. (17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 18:18:31სთ.)

 

ნაღვლის ბუშტის ამოკვეთამ გამოიწვია თუ არა ღვიძლის უკმარისობა უცნობია. შესაძლოა ესეც ყოფილიყო. ძალიან ძნელი სათქმელია. თვითონ დაავადებას, მედიკამენტს, ნარკოზს, ოპერაციულ ჩარევას, ანტიბიოტიკს, ბავშვის ნერვიულობას, ყველა გამაღიზიანებელს შეეძლო ეს გამოეწვია.

 

სითხის კვლევა არაფერს არ მოგვცემდა. ლიმფური კვანძის კვლევაც არაფერს არ მოგვცემდა. იქნებოდა ძალიან სტრესული, შეიძლება ქოლეცისტექტომიაზე მეტადაც. ამ კვლევის დროსაც შეიძლება მომხდარიყო დაავადების აქტივაცია. ღვიძლის ბიოფსიას არავინ არ გააკეთებს 200 ALT-ზე. ასეთი რამე მსოფლიოში არ ხდება. ღვიძლის ბიოფსია არის ინვაზიური პროცესი, ესაა ჩხვლეტა ნემსით და ასეთ ჩხვლეტას, ისევე როგორც ქოლეცისტექტომიას და ნებისმიერ ჩარევას აქვს თავისი გართულებების რისკი. ამიტომ კარგად უნდა გაიზომოს სარგებელი-ზიანის საკითხი.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ექსპერტის ჩვენება (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 18:03:35-19:07:45);

3.1.26. მოწმე - თე----–-------ს (ექიმი-პედიატრი) ჩვენების თანახმად:

 

მოწმის განმარტებით, მან პაციენტი მიიღო ამბულატორიულად, თავისი ანამნეზით. ამის შემდეგ ჩატარდა ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევები, რის საფუძველზეც დაესვა მწვავე ქოლეცისტიტის დიაგნოზი. როგორც ექოსკოპიურად, ასევე კტ კვლევით დადგინდა სითხე ნაღვლის ბუშტის ირგვლივ. აქ საყურადღებო იყო ღვიძლის ფერმენტების მატება, თუმცა პედიატრიულ პოპულაციაში დაახლოებით 60-80%-ში ტრანსფერაზების მატება ხდება მწვავე ქოლეცისტიტის დროს. ეს იყო ზომიერი მატება და არ იყო კრიტიკულ მაჩვენებლებამდე. ქირურგიულმა სამსახურმა შეაფასა პაციენტის მდგომარეობა და მიზანშეწონილად ჩაითვალა ქირურგიული მკურნალობა. მწვავე ქოლეცისტიტის დიაგნოზი დადასტურდა ჰისტომორფოლოგიური კვლევითაც. პაციენტი გაეწერა გართულებების გარეშე. ამ დროს ტრასნფერაზების დონე იყო დაქვეითებული.

 

ექიმი-პედიატრის კომპეტენცია ამოიწურება პაციენტთან, როგორც მორიგე ექიმის კომპეტენცია. მათი როლი მოიცავს დანიშნულებებზე, კვლევებზე მეთვალყურეობას და საორგანიზაციო საკითხებში მონაწილეობის მიღებას. ასე მოხდა კონკრეტულ შემთხვევაშიც.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- მოწმის ჩვენება (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 19:11:41-19:32:09);

 

3.1.27. ექსპერტი - რა---------------ის (ქირურგი) ჩვენების თანახმად (05.02.2016წ. რეცენზიის ავტორი):

 

როდესაც დგინდება, რომ ბავშვს აქვს ქოლეცისტიტი, უტარდება კონსერვატიული მკურნალობა და ეს არ იძლევა შედეგს, მაშინ ყველგან არის მითითებული, რომ უნდა ჩატარდეს ოპერაციული ჩარევა. კონსერვატიულ მკურნალობაში იგულისხმება დიეტა, ანტიბიოტიკები, სპეციალური პრეპარატები, რომელიც უწყობს ხელს ღვიძლის ფუნქციის გაუმჯობესებას. თუ ეს შედეგს არ იძლევა, გრძელდება ტკივილი, გადიდებულია ნაღვლის ბუშტი, გასქელებულია მისი კედლები, მაშინ მოწოდებულია ოპერაციული ჩარევა. ასეთ ასაკში ქოლეცისტიტი არც თუ ისე ხშირია, თუმცა როცა ხდება, მიმდინარეობს ცოტა უფრო რთულად ვიდრე მოზრდილებში.

 

ორ კვირიანი კონსერვატიული მკურნალობა არ შველის ქოლეციტიტს. თუმცა, გააჩნია რა სქემით მუშაობ. შეიძლება ერთხელ ჩატარდეს მკურნალობა ეფექტი არ მოგვცეს, შემდგომ მეორედ ჩატარდეს და თუ ამანაც შედეგი არ მოგვცა, გრძელდება და პროგრესირდება პროცესი, მაშინ მოწოდებულია ოპერაციული ჩარევა. როდესაც დადგენილია, რომ სახეზეა მწვავე ქოლეცისტიტი, ქირურგმა ჯერ უნდა ჩაატაროს მკურნალობა, ხოლო შემდგომ თუ არ გაუმჯობესდა მდგომარეობა, პაციენტი საჭიროებს ქოლეცისტექტომიის ჩატარებას.

 

ქოლეცისტიტს ერთი და ორ დღიანი მკურნალობა არ უშველის, თუმცა თუკი მკურნალობა დავიწყეთ და ვხედავთ, რომ არაფერი პროგრესი არ არის გაუმჯობესებისაკენ, პროცესი წინ არ მიდის, გაჩერდა და თანდათანობით უკან იხევს, მკურნალობის გაგრძელებით და ოპერაციის ჩაუტარებლობით შეიძლება უარესი შედეგი დადგეს, ვინაიდან პროცესი მიმდინარეობს, ძლიერდება და შემდეგ უკვე რთულია ოპერაციულადაც მკურნალობა. ამდენად, თუ არის ეჭვი მიტანილი ქოლეცისტიტზე, ან რამე მწვავე ქირურგიულ დაავადებაზე, უტარდება მკურნალობა და პროცესი არ ჩერდება, არამედ პირიქით, პროცესი პროგრესირებს, მაშინ უნდა გაუკეთდეს ოპერაცია.

 

ALT და AST-ს მაჩვენებლების გამო მძიმე ოპერაციის გადადება არ არის აუცილებელი. ეს არ არის ძალიან რთული სიტუაცია, უბრალოდ ყურადღებამისაქცევია, რომ მკურნალობის დროს იქნეს გათვალისწინებული. აღნიშნული მონაცემების გამო, ფლეგმონური ქოლეცისტიტის არ გაკეთება არაა საფუძვლიანი, ვინაიდან შეიძლება გამოიწვიოს მდგომარეობის გაუარესება. ALT და AST-ს მაჩვენებლები პირდაპირ ოპერაციასთან დაკავშირებული არ არის. აქ შეიძლება იყოს სხვა პრობლემაც.

 

ALT – 266.8 და AST-106.8 (03.06.2014წ. კლინიკური ბიოქიმიის პასუხით) ეს არ არის პირდაპირი მაჩვენებელი ქოლეცისტიტის. ეს შეიძლება იყოს სხვა რაიმე პათოლოგიის დროსაც. თუმცა, როდესაც ჭარბობს ყველა სხვა მაჩვენებელი ქოლეცისტიტისკენ მიანიშნებს. შეიძლება იყოს ანთება.

 

კედლის სისქის მომატება მხოლოდ ქოლეცისტიტისთვის არაა დამახასიათებელი. სადაც ანთებაა, იმ ორგანოს კედლის სისქე იმატებს. გასქელება ანთებადი პროცესის მაჩვენებელია. თუმცა, მხოლოდ ეს არ არის საწრაფო ოპერაციის მაჩვენებელი. გაშრევება კედლის და გამონადენის გაჩენა უკვე პერფორაციისკენ მიმავალი ქოლეცისტიტის მაჩვენებელია. ამ დროს არაფერი აღარ რჩება მის პერფორაციამდე. არის ისეთი დაავადებები, რომლისთვისაც ეს გამოკვლევები სრულიად საკმარისია, რომ თქვა რა დაავადებაა. თუ რამეში გვეპარება ეჭვი, მაშინ ვიწყებთ დამატებით გამოკვლევებს. ზოგადად არის სახელმწიფოს მიერ დადგენილი სტანდარტი, რომელშიც უნდა ჩაეტიოს ექიმი. თუ ეს სტანდარტი საკმარისი არ აღმოჩნდა, შემდგომ კეთდება დამატებითი კვლევები, რომელიც მიანიშნებს რა დაავადებაა სახეზე.

 

როდესაც არის რთულად სადიაგნოსტიკო დაავადება, ხანდახან საჭიროა სხვა სპეციალისტების ჩარევა. თეორიულად ყველაფერი შეიძლება დაუკავშირო, თუმცა როდესაც მხოლოდ ALT და AST მაჩვენებელია მომატებული, ეს არ არის მიმდინარეობის გადამწყვეტი და განმსაზღვრელი.

 

პაციენტის გაწერის სტანდარტები არის დადგენილი, თუმცა ყველა ადამიანის ორგანიზმი ინდივიდუალურია და ორი ერთნაირად მიმდინარე ავადმყოფობა არ არსებობს. შესაბამისად, ზოგი შესაძლოა მეორე დღეს გაუშვა სახლში და ზოგი შესაძლოა ათი დღე დარჩეს სტაციონარში. კონკრეტულ შემთხვევაში, როდესაც ბავშვის მდგომარეობა გაუმჯობესდებოდა და ტენდენცია იქნებოდა გაუმჯობესებისკენ მაშინ იქნებოდა შესაძლებელი მისი სახლში გაწერა, თუმცა კონტროლის ქვეშ. ზოგადად პაციენტის გაწერა ბევრ რაღაცაზეა დამოკიდებული. მესამე დღეს ელ-----------ის გაწერა ცოტა ადრე იქნებოდა.

 

თუკი ქირურგისათვის ცნობილია, რომ სახეზეა ღვიძლის აუტოიმუნური დაავადება და ამავდროულად მწვავე ქოლეცისტიტი, ამ შემთხვევაში იგი ცდილობს, რომ არ გააკეთოს ოპერაცია, მაგრამ არის შემთხვევა, როდესაც რაც არ უნდა შეიკავო თავი, ისე პროგრესირებს დაავადება, რომ იძულებული ხარ განახორციელო ოპერაციული ჩარევა. თუმცა, დაცვის ქვეშ - ვინაიდან იცი წინასწარ თუ რა დაავადება აქვს ავადმყოფს და მისი გართულებისთვის მზად უნდა იყო.

 

არა მხოლოდ ლაპარასკოპიამ, არამედ ნებისმიერი ჩარევის შემთხვევაში, ორგანიზმმა შეიძლება რეაქცია მისცეს ამ ჩარევას.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ექსპერტის ჩვენება (იხ. 21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 15:36:58-16:36:54);

3.1.28. ექსპერტი - თე-------------ის (ბავშვთა ქირურგი) ჩვენების თანახმად (05.02.2016წ. დასკვნის ავტორი):

 

ელ-----------ე ალბათ იყო საოპერაციო, მაგრამ იქ არის კიდევ ბიოქიმიური ანალიზი, რომელიც მომატებულია დაახლოებით 4-ჯერ. ALT და AST-ს მომატების ფონზე, შეიძლებოდა დამატებითი კვლევის ჩატარება. მაგალითად პარაზიტებზე, ღვიძლის ფუნქციებზე, რაც არის ინფექციური დაავადებები.

 

ერთ-ერთი ჩვენება იმისა, რომ ნამდვილად იყო ქოლეცისტიტი ულტრაბგერითაც დასტურდება, იმიტომ რომ ნაღვლის ბუშტის კედლის სისქე ფიზიოლოგიურ მდგომარეობაში არ აღემატება 2მმ-ს. ულტრაბგერით გამოკლვევაში წერია 5მმ-მდე, რაც ერთ-ერთი მაჩვენებელია იმისა, რომ იყო ანთებითი ნაღვლის ბუშტი. მაგრამ ALT და AST-ს მომატება მწვავე ქოლეცისტიტისთვის დამახასიათებელი არ არის. ეს არის ღვიძლის დაავადებებისთვის დამახასიათებელი და დამატებით კვლევას საჭიროებდა.

 

კონსერვატიული მკურნალობა, არის ანტიბიოტიკოთერაპია. ქირურგისთვის ანტიბიოტიკოთერაპია ალბათ მაქსიმუმ 2 კვირის განმავლობაში იძლევა იმის პასუხს, მკურნალობამ შედეგი გამოიღო თუ არა. დღენახევრიან კონსერვატიულ მკურნალობას შეიძლება უფრო წინასაოპერაციო მომზადება დაერქვას.

 

როდესაც ქირურგმა იცის, რომ პაციენტს აქვს ღვლიძლის აუტოიმუნური ჰე-------- და იმავდროულად მწვავე ქოლეცისტიტი, ასეთ შემთხვევაში ინფექციონისტთან კონსულტაციის საფუძველზე უნდა გადაწყდეს ქირურგიული ჩარევის მიზანშეწონილობა. თუკი ინფექციონისტი იტყვის, რომ არ შეიძლება ინვაზიური ჩარევა და უნდა ვუმკურნალოთ, მაშინ გადაიდებოდა ოპერაცია. თუკი, მკურნალობის შედეგად უარესდება მდგომარეობა, უნდა ჩატარდეს ოპერაცია, თუ სასიცოცხლო ჩვენებით არის. თუკი ასეთ დროს არ მოხდა ოპერაციული ჩარევა გართულებას წარმოადგენს პერფორაცია.

 

ეს ყველაფერი ინფექციონისტთან და ჰ---ტოლოგთან უნდა გაკეთებულიყო. თუკი გამოიკვეთებოდა ღვიძლის ფუნქციური გადახრები, უნდა დაწყებულიყო კონსერვატიული მკურნალობა და სპეციფიკური კვლევები.

 

მოსამართლის შეკითხვაზე - კონსერვატიულ მკურნლობაში ითვლება თუ არა წინა ოთხ თვიანი პერიოდი, როცა ელ-----------ე პერიოდულად მკურნალობდა? ექსპერტმა დადებითად უპასუხა, ვინაიდან ღებულობდა მედიკამენტებს ექიმის დანიშნულებით.

 

ნებისმიერმა ინვაზიურმა ჩარევამ შესაძლოა გამოიწვიოს ორგანიზმში მიმდინარე სხვა ქრონიკული დაავადების გამწვავება, რაც ორგანიზმში არის. (21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 16:29:52სთ.).

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ექსპერტის ჩვენება (იხ. 21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 16:39:31-17:34:51);

 

3.1.29. ექსპერტი - მა--------------ის (ინფექციონისტი) ჩვენების თანახმად:

 

ALT და AST-ს არ არის მარტო ნაღვლის ბუშტის მაჩვენებლები და არც უკუჩვენებები. კონკრეტულ შემთხვევაში, კლინიკურ სურათს ჰქონდა მნიშვნელობა. დაავადება ე-–---- დევძეს დაეწყო მწვავედ. კლინიკურად და ასევე ექოსკოპიით დადგენილი იყო ნაღვლის ბუშტის ანთება. რაც შეეხება ALT და AST-ს ეს შესაძლებელია რამოდენიმე სხვა დაავადებიდან გამომდინარე ყოფილიყო, მათ შორის ნაღვლის ბუშტის ანთებიდან. ამით ოპერაციის ჩვენება არ ჩვენება ვერ განისაზღვრება (21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 18:17:43სთ.)

 

ALT და AST ნაღვლის ბუშტის მაჩვენებელი არ არის. ის კლინიკურად შეიძლება გამოვლინდეს ისეთ შემთხვევაში, როგორიც ჩვენს შემთხვევაში იყო. კერძოდ, გარდა იმისა, რომ იყო ნაღვლის ბუშტის ანთება, იყო ზოგადი სიმპტომებიც. იყო სითხე მუცლის ღრუში, რომელიც მხოლოდ და მხოლოდ ნაღვლის ბუშტის ანთებას ახასიათებს. მუცლის ღრუში სითხის არსებობა იყო იმის მაჩვენებელი, რომ ქოლეცისტიტი იყო გართულებული.

 

ქოლეცისტექტომიას თავისი ჩვენებები აქვს და ინფექციონისტი ამას ვერ განსაზღვრავს. ALT და AST-ს ეს მაჩვენებელი არ არის ძალიან ბევრი. ეს შეიძლება ნებისმიერი ნაღვლის ბუშტის ანთების, ღვიძლის დროს ყოფილიყო. შესაბამისად, თუ რამე სხვა ინფექციურ დაავადებაზე არ იყო ეჭვი, რა თქმა უნდა, ინფექციონისტის ჩართულობა სავალდებულო არ იყო. (21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 18:23:04სთ.)

 

როცა ALT და AST-ს მომატება ქოლეცისტიტის გამწვავების ბრალია, ოპერაციიდან დაახლოებით 2-3 დღეში უნდა ჩამოვიდეს მონაცემები ნორმაში. ოპერაციის შემდგომ ამ მონაცემების დაწევა იმის მაჩვენებელია, რომ ნაღვლის ბუშტში იყო პრობლემა. მაგრამ მხოლოდ და მხოლოდ ეს არ იყო და მაგიტომ წავიდა ისევ მატება.

 

ALT და AST შეიძლება იყოს ნებისმიერი ინფექციური დაავადების დროს მომატებული. ეს არის ღვიძლში მხოლოდ და მხოლოდ ტოქსიკოზის და არა რაიმე დაავადების მაჩვენებელი. ეს არ არის მხოლოდ ქოლეცისტიტისა და ჰე--------ს მაჩვენებელი, ყველაფრის დროს შეიძლება იყოს მომატებული, მაგალითაც სეფსისის დროს, შოკის დროს...თუკი ღვიძლში რაიმე პრობლემა ჩნდება, ფერმენტული და პიგმენტური ცვლა ყოველთვის ირღვევა და ამ დროს შეიძლება იყოს მომატებული. არ არის მაინცდამაინც ერთ ერთი დაავადება და ეს მაჩვენებელი არ არის იმის გადამწყვეტი უნდა ჩაერიოს თუ არა ინფექციონისტი ამ პრობლემაში. (21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 18:47:54სთ.).

 

კონკრეტულ შემთხვევაში, კლინიკურად, მორფოლოგიურად, ექოსკოპიურად არის დადასტურებული ნაღვლის ბუშტის ანთება და ოპერაციამდე არავითარ შემთხვევაში არ უნდა ჩართულიყო ინფექციონისტი. ქოლეცისტიტი არ არის ის დაავადება, რომლის მკურნალობაშიც უნდა ჩაერთოს ინფექციონისტი მიუხედავად იმისა, რომ ALT და AST იყო მომატებული. დუგლასში ანთებადი სითხე იყო ჩაღვრილი, რაც გამწვავების მიმანიშნებელია და იმ დაავადებებს, რომლებზეც ჩვენ ვფიქრობთ არ ახასიათებთ. აქ იყო ნაღვლის ბუშტის კლინიკური სურათი და ეს სიმპტომები (ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, გამონაჟენი, ცხელება..) ამაზე მიუთითებდა. (21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 10:00:59სთ.)

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ექსპერტის ჩვენება (იხ. 21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 18:15:48-19:15:46);

 

3.2 დადგენილი სადავო ფაქტობრივი გარემოებები:

 

3.2.1. სასამართლო ადგენს, რომ ელ-----------ეს ჰქონდა ქოლეცისტექტომიის ჩვენება და მას 2014 წლის 06 ივნისს კლინიკა „მე------–-------------ში“ მართებულად ჩაუტარდა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია.

 

3.2.2. სასამართლო დადგენილად ვერ მიიჩნევს იმ ფაქტობრივ გარემოებას, რომ ელ-----------ის ღვიძლის დაავადების წარმოშობა ან/და გამწვავება გამოიწვია მისთვის ჩატარებულმა ლაპარასკოპიულმა ქოლეცისტექტომიამ.

 

საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის მე-4 მუხლით განმტკიცებული შეჯიბრებითობის პრინციპიდან გამომდინარეობს მხარის თავისუფლება, მისი მოთხოვნის დამადასტურებელი მტკიცებულებების წარდგენაში. კერძოდ, მხარე აღჭურვილია უფლებით, თავადვე განსაზღვროს თუ რა ფაქტებითა და მტკიცებულებებით დაადასტუროს მისი მოთხოვნა, მან საკუთარი შეხედულებით, დამოუკიდებლად უნდა განსაზღვროს და გადაწყვიტოს თუ რა ფაქტობრივი საფუძვლის მითითებით გაამყაროს მისი მოთხოვნის მართებულობა, ამ მხრივ მხარეს აქვს აბსოლუტური შესაძლებლობა, მიუთითოს ნებისმიერ ფაქტსა თუ მოვლენაზე, რაც, მისი აზრით, ადასტურებს მისი მოთხოვნის კანონიერებას.

 

საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 102-ე მუხლის 1-ლი და მე-2 ნაწილების თანახმად, თითოეულმა მხარემ უნდა დაამტკიცოს გარემოებანი, რომლებზედაც იგი ამყარებს თავის მოთხოვნებსა და შესაგებელს. იმ გარემოებათა დამტკიცება შეიძლება თვით მხარეთა (მესამე პირთა) ახსნა-განმარტებით, მოწმეთა ჩვენებით, ფაქტების კონსტატაციის მასალებით, წერილობითი თუ ნივთიერი მტკიცებულებებითა და ექსპერტთა დასკვნებით. აღნიშნული ნორმა ასახავს სამოქალაქო სამართალში მოქმედ ზოგად პრინციპს ,,მტკიცების ტვირთი ეკისრება მას ვინც ამტკიცებს და არა მას, ვინც უარყოფს’’ -,,affirmanti, non legati, incumbit probatio’’. ამავე კოდექსის 103-ე მუხლის 1-ლი ნაწილის თანახმად, კი მტკიცებულებებს სასამართლოს წარუდგენენ მხარეები. სასამართლოს შეუძლია შესთავაზოს მხარეებს წარმოადგინონ დამატებითი მტკიცებულებები.

 

საქართველოს სამოქალაქო სამართალსა და საპროცესო სამართალში არსებობს მტკიცების ტვირთის სამართლიანი და ობიექტური განაწილების სტანდარტი. მტკიცების ტვირთი განაწილებულ უნდა იქნეს იმგვარად, რომ მოსარჩელესა და მოპასუხეს დაეკისროთ იმ ფაქტების დამტკიცების ტვირთი, რომელთა მტკიცება მათთვის უფრო მარტივი და ობიექტურად შესაძლებელია. კერძოდ, მოსარჩელემ უნდა დაადასტუროს გარემოებები, რომლებზედაც იგი ამყარებს სასარჩელო მოთხოვნას, ხოლო მოპასუხემ კი ის გარემოებები, რომლებსაც შესაგებელი ეფუძნება. მტკიცების ტვირთის გადანაწილებას არამარტო საპროცესო-სამართლებრივი მნიშვნელობა, არამედ არსებითი მატერიალურ-სამართლებრივი მნიშვნელობაც გააჩნია, ვინაიდან მხარის მიერ ამ საპროცესო მოვალეობის შეუსრულებლობას ან არაჯეროვნად განხორციელებას, შედეგად მოჰყვება ამავე მხარისათვის უარყოფითი - არახელსაყრელი შედეგი.

 

ამდენად, მტკიცებულებითი სამართლის მნიშვნელოვანი კომპონენტია მტკიცების ტვირთის გადანაწილება, რაც, ხშირ შემთხვევაში, ხდება დადგენილი ზოგადი პრინციპის შესაბამისად. თუმცა, სამართლებრივი ურთიერთობის სპეციფიკის ან მტკიცებულებათა მოპოვების ობიექტური თუ სუბიექტური შესაძლებლობის გათვალისწინებით, სამართალი განსაზღვრავს მტკიცების ზოგადი პრინციპისგან განსხვავებულ რეჟიმს. ასეთ დროს მხედველობაშია მტკიცების განსხვავებული სტანდარტი, რომელიც მოცემულია მოთხოვნის მატერიალურ სამართლებრივ საფუძველში.

 

განსახილველი დავა გამომდინარეობს სამედიცინო დაწესებულების მიერ მიყენებული ზიანიდან და მოსარჩელე მოითხოვს აღნიშნული ზიანის ანაზღაურებას. ეს საკითხი რეგულირებულია საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 1007-ე მუხლით. მითითებული შემთხვევების არსებობისას, მხარეთა შორის მტკიცების ტვირთი გადანაწილებულია შემდეგნაირად: არაბრალეულობის მტკიცების ტვირთი აწევს სამედიცინო დაწესებულებას. ასეთ დროს, პაციენტის ჯანმრთელობის დაზიანების ფაქტის არსებობა ქმნის იმის პრეზუმფციას, რომ მის ჯანმრთელობას ზიანი სამედიცინო დაწესებულების ბრალით მიადგა და საწინააღმდეგოს დადასტურება სამედიცინო დაწესებულებამ უნდა განახორციელოს.

 

მოცემულ შემთვევაში დადგენილია, რომ 2016 წლის 03 ივნისს ელ-----------ემ მიმართა კლინიკა „მე------–-------------ს“ შემდეგი ჩივილებით: ბოლო 4 თვის განმავლობაში პერიოდული ძლიერი ხასიათის ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, რომელმაც იმატა ბოლო 4 დღის განმავლობაში და თან დაერთო ტემპერატურის მატება. აღნიშნულიდან გამომდინარე, მიმღები ექიმის - თე----–-------ს კონსულტაციის საფუძველზე, ელ-----------ეს ჩაუტარდა რიგი ინსტრუმენტული გამოკვლევები. მათ შორის: 03.06.2014წ. ჩაუტარდა მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი კვლევა, რომლითაც დადგინდა, რომ ნაღვლის ბუშტის კედელი იყო გასქელებული, შეშუპებული, შრეობრივი შენების. ასევე, დუგლასის ფოსოში ისახებოდა ზომიერი რაოდენობით სითხე. ულტრაბგერითი კვლევის შედეგების საფუძველზე, 04.06.2014წ. ჩატარდა მუცლის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია სპირალურ რეჟიმში, რომლითაც დადგინდა ქოლეცისტიტის კტ ნიშნები და ზომიერი რაოდენობის სითხე დუგლასის ფოსოში.

 

03.06.2014წ. ასევე ჩაუტარდა ლაბორატორიული კვლევები, მათ შორის: კლინიკური ბიოქიმიის გამოკვლევა, რომლის შედეგად ნორმიდან გადახრა დაფიქსირდა შემდეგ შემთხვევებში: ალანინ-ამინოტრანსფერაზა (ALT/GPT): შედეგი - 261.8; ნორმა <37; ასპარტატ-ამინოტრანსფერაზა (AST/GOT): შედეგი - 106.8; ნორმა <39; გამა-გლუტამილ-ტრანსფერაზა (y-GT): შედეგი - 76.2; ნორმა <29; C-რეაქციული ცილა (CRP): შედეგი - 10.59; ნორმა <5. ამავე დღეს ელ-----------ეს ჩაუტარდა სისხლის სეროლოგია, რომლის თანახმად შედეგი იყო უარყოფითი B და C ჰე--------ს არსებობაზე. ასევე, ტესტი ჰეტეროფილურ ანტისხეულებზე (პასუხი უარყოფითი), შა-----ს და სისხლის საერთო ანალიზი. აღნიშნულ შემთხვევებში ნორმიდან გადახდა არ დაფიქსირებულა.

 

ჩატარებული ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული კვლევების შედეგების საფუძველზე, მიზანშეწონილად ჩაითვალა ქირურგთან კონსულტაცია. 2014 წლის 04 ივნისს, ქირურგ ლე----------ასთან კონსულტაციის შედეგად, ელ-----------ეს დაუდგინდა დიაგნოზი - ქრ--------–------–-–----------–--------–-------ით და მიეცა შემდეგი რეკომენდაცია: სასწრაფო ქირურგიული მკურნალობა - ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია. ოპერაციამდე დაენიშნა ანტიბიოტიკი - უნაზინი 375 მგ. დღეში ორჯერ.

 

06.06.2014 წელს ელ-----------ეს კლინიკა „მე------–-------------ში“ განმეორებით ჩაუტარდა სისხლის საერთო ანალიზი, რომლითაც დადგინდა, რომ მომატებული იყო ლეიკოციტები: შედეგი - 12.29 (103/მკლ ერთეული) - ნორმა - 4.00-10.00. შესაბამისად, გამოირკვა, რომ ანტიბიოტიკის მიღების ფონზე (უნაზინი 375 მგ. დღეში ორჯერ), მდგომარეობა კი არ გაუმჯობესდა, არამედ პირიქით იმატა, 2014 წლის 06 ივნისს ელ-----------ეს ჩაუტარდა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია. ოპერაციის შედეგად ამოღებული მასალის (ნაღვლის ბუშტი) ჰისტოპათოლოგიური გამოკვლევით დადგინდა - მწვავე ქოლეცისტიტი.

 

ოპერაციის შემდგომ, 07.06.2014წ. ჩატარებული კლინიკური ბიოქიმიის გამოკვლევით დადგინდა, რომ ოპერაციამდელ მდგომარეობასთან შედარებით, საგრძნობლად დაიკლო შემდეგმა მაჩვენებლებმა: ალანინ-ამინოტრანსფერაზა (ALT/GPT): შედეგი - 137.4; ნორმა <37; ასპარტატ-ამინოტრანსფერაზა (AST/GOT): შედეგი - 72.0; ნორმა <39. შესაბამისად, აღნიშნული მონაცემების, ასევე იმის გათვალისწინებით, რომ პაციენტი აქტიურ ჩივილებს არ აღნიშნავდა, ელ-----------ე 2014 წლის 07 ივნისს გაწერილ იქნა კლინიკა „მე------–-------------დან“. გაწერისას პაციენტს დაენიშნა უნაზინი (დოზა - 750გრ) ყოველ 12 საათში ერთხელ - 07.06.2014წ.-დან 12.06.2014წ.-მდე. ასევე მიეცა შემდეგი სამკურნალო და შრომითი რეკომენდაცია: ღვიძლის ფუნქციური სინჯების გადაკონტროლება.

 

16.06.2014წ. მოხდა ელ-----------ის რეჰოსპიტალიზაცია კლინიკა „მე------–-------------ში“. პაციენტი თერაპიულ განყოფილებაში მოთავსდა შემდეგი ჩივილებით: ცხელება 38.5 გრადუსამდე, გულისრევა, საერთო სისუსტე, თავის ტკივილი, თავბრუსხვევა, მუცლის ტკივილი. აღნიშნული სიმპტომები დაეწყო 14.06.2014წელს. დადგინდა დასკვნითი კლინიკური დიაგნოზი: ჰე-------- დაუზუსტებელი K75.9. ელ-----------ეს, განმეორებითი ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ, კლინიკა „მე------–-------------ში“ მკურნალობა ჩაუტარდა 2014 წლის 16 ივნისიდან 2014 წლის 12 ივლისის ჩათვლით.

 

მოსარჩელის განმარტებით კლინიკა „მე------–-------------ში“ ელ-----------ეს არასწორად დაესვა დიაგნოზი და შესაბამისად მკურნალობა თავიდანვე არასწორად იქნა წარმართული. კერძოდ, არასწორად იქნა არჩეული მკურნალობის ტაქტიკა - ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია, რამაც შედეგად გამოიწვია ღვიძლის დაავადების გამწვავება და პაციენტის მდგომარეობის გაუარესება.

 

ამდენად, განსახილველი დავის ფარგლებში გამოსარკვევ საკითხს წარმოადგენს - არსებული კლინიკური სურათის საფუძველზე, ესაჭიროებოდა თუ არა ელ-----------ეს ქოლეცისტექტომიის ჩატარება და გამოიწვია ან/და გაართულა თუ არა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის ჩატარებამ ღვიძლის დაავადება. აღნიშნულთან დაკავშირებით სასამართლო მიზანშეწონილად მიიჩნევს დეტალურად გამოიკვლიოს მხარეთა მიერ საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებები.

 

მოსარჩელის მიერ საქმეში წარმოდგენილია სა---------–----------------–--–-----------–------------------------------ის უფროსის პროფ. ბე---------------–---–-ს მიერ 20.08.2014წ. შედგენილი ექსპერტიზის დასკვნა, სადაც ექსპერტი უთითებს, რომ მკურნალობის ტაქტიკა ყოველთვის ემყარება ორგანოს შემანარჩუნებელი ღონისძიების უპირატეს გამოყენებას, განსაკუთრებით ბავშვთა ასაკში. ოპერაციული მკურნალობა უნდა დაიგეგმოს მხოლოდ უკიდურეს შემთხვევებში, როდესაც არ არსებობს მკურნალობის სხვა, ალტერნატიული მეთოდები, ან არსებობს, მაგრამ ისინი შედეგს აღარ იძლევა. ექსპერტიზისთვის წარდგენილ მასალებში ასახული ფაქტობრივი ინფორმაციიდან გამომდინარე, პაციენტ ელ-----------ის დიაგნოზი უნდა ყოფილიყო - მწვავე უკენჭო კატარული ქოლეცისტიტი. გამომდინარე აქედან, კონკრეტულად 14 წლის ელ-----------ისათვის მიზანშეწონილი იყო ჯერ ადეკვატური, სრული მოცულობის კონსერვატიული მკურნალობის ჩატარება და უარყოფითი შედეგების შემთხვევაში, შემდეგი ტაქტიკის დასაბუთებული განსაზღვრა. ამავე დროს, იგივე დასკვნაში მითითებულია, რომ გამოკვლევების მონაცემები არ შეესაბამება არც მწვავე და არ ქრონიკული ქოლეცისტიტის დიაგნოზს. აუცილებელი იყო ინფექციონისტის კონსულტაცია. ამ მონაცემებით არა თუ ქოლეცისტექტომიის წარმოება, არამედ მეორე დღეს პაციენტის კლინიკიდან გაწერაც არ იყო მიზანშეწონილი, რადგან ისინი მიუთითებდენ სხვა პათოლოგიის არსებობაზე (ჰ---ტიტზე), რაც უყურადღებოდ არ უნდა დარჩენილიყო.

 

ამდენად, ექსპერტიზის დასკვნაში მითითებულია ორი ურთიერთსაწინააღმდეგო გარემოება. ერთის მხრივ ექსპერტი მიუთითებს, რომ ექსპერტიზისათვის წარდგენილი მასალების შესაბამისად, ელ-----------ის დიაგნოზი უნდა ყოფილიყო მწვავე უკენჭო კატარული ქოლეცისტიტი, ხოლო მეორე მხრივ, იგივე დასკვნაში უთითებს, რომ გამოკვლევების მონაცემები არ შეესაბამება არც მწვავე და არ ქრონიკული ქოლეცისტიტის დიაგნოზს. ამდენად, დასკვნა აღნიშნულ ნაწილში ბუნდოვანია. ამასთან, ზემოთ მითითებული გარემოებების საწინააღმდეგოდ, სასამართლო სხდომაზე ექსპერტის სახით დაკითხულმა პროფ. ბე---------------–---–მა განმარტა, რომ ქრ--------–------–-–----------–--------–-------ით წარმოადგენს ოპერაციულ ჩვენებას. პირველადი მწვავე ქოლეციტიტის მართვა ძალიან საფრთხილოა და აქ ქირურგი უფრო აქტივობებისკენ გადადის, ვინაიდან თუ რამე გამოეპარა და მდგომარეობა დამძიმდა, შესაძლოა სავალალო შედეგი განვითარდეს. თუმცა, მაინც ტაქტიკა მოითხოვს, რომ ასეთ სიტუაციაში დაწყებულ იქნას კონსერვატიული ღონისძიებები. ბოლო ბოლო ეს კონსერვატიული ღონისძიებები, როგორც წინასაოპერაციო მომზადება ასეც გამოიყენება ხოლმე. ამ პროცესში, დინამიკაში ექიმი აფასებს საით მიდის მდგომარეობა. გაუმჯობესებისკენ, გაუარესებისკენ თუ ერთ დონეზეა. თუ ერთ დონეზეა ტკივილი, მატულობს ან უარესდება, მაშინ უნდა გაკეთდეს ოპერაცია. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 16:10:52სთ.). ორ დღენახევარი უნაზინის მიღება სავსებით საკმარისია იმისათვის, რომ ქირურგს შეეფასებინა საით მიდიოდა მდგომარეობა. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 16:26:01სთ.).

 

სასამართლო სხდომაზე, პროფ. ბე---------------–---–მა, ასევე განმარტა, რომ მარტო ლეიკოციტების მომატების ფონზე, ოპერაციული ჩარევის გადაწყვეტა ძალიან ძნელია. ლეიკოციტების მომატება თავისუფლად შეიძლება ღვიძლის პათოლოგიამაც გამოიწვიოს. კომპლექსში უნდა შეფასდეს. წამყვანი არის თვითონ ქირურგი. როგორ აფასებს ის პაციენტის მდგომარეობას. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი16:42:43სთ.) ნაღვლის ბუშტის ანთებები ALT-ს და AST-ს არ ცვლის ხოლმე. იშვიათად შეიძლება რომ რაღაც მოხდეს. წესით მათ არ ახასიათებს, თუმცა გამორიცხული არაფერი არ არის. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი16:44:00სთ.). აღნიშნული მოსაზრების საწინააღმდეგოდ, დასკვნაში მითითებულია, რომ ასციტის და ტრანსფერაზების მომატება საერთოდ არ ახასიათებს არანაირ ქოლეცისტიტს. ისინი მიუთითებენ სულ სხვა პათოლოგიაზე - უხშირესად ღვიძლის დაავადებაზე (ჰ---ტიტზე).

 

საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებების თანახმად, უდავოა, რომ ელ-----------ეს თავიდანვე სრულყოფილად ჩაუტარდა, როგორც ინსტრუმენტული, ისე ლაბორატორიული გამოკვლევები დაავადების დიაგნოზირებისა და შემდგომი მკურნალობის ტაქტიკის განსაზღვრისათვის. აღნიშნული გამოკვლევების შეფასების საფუძველზე, კი ქირურგის მიერ, მიზანშეწონილად იქნა მიჩნეული ქოლეცისტექტომიის ჩატარება.

 

დასკვნაში, ასევე მითითებულია, რომ ნარკოზი და ქირურგიული ოპერაცია გარკვეულწილად აქვეითებენ ორგანიზმის ბრძოლისუნარიანობას და კონკრეტულ სიტუაციაში, გარკვეული ალბათობით, შეეძლოთ ეთამაშათ როლი პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის დამძიმებაში. ხოლო, სასამართლო სხდომაზე პროფ. ბე---------------–---–მა განმარტა, რომ საერთოდ რომ არ ჩატარებულიყო ოპერაცია, ჩვენ ვერ გამოვრიცხავთ, რომ ეს დაავადება არ გამწვავდებოდა და პაციენტის მდგომარეობა არ გართულდებოდა, რამეთუ ლიტერატურაში ქოლეცისტიტის თანხვედრა ამ პათოლოგიასთან ძალზედ იშვიათია. ამ დაავადების დამძიმება ყოველგვარი ქოლეცისტიტისა და ოპერაციული ჩარევის გარეშე ვითარდება და 30%-იან სიკვდილიანობას იწვევს. ეს არის ძალიან ვერაგი და რთულად სამკურნალო დაავადება. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 16:18:30სთ.).

 

ყოველივე ზემოთ აღნიშნულიდან გამომდინარე, უდავოა, რომ მოსარჩელის მიერ საქმეში წარმოდგენილი სა---------–----------------–--–-----------–------------------------------ის უფროსის პროფ. ბე---------------–---–-ს მიერ 20.08.2014წ. შედგენილი ექსპერტიზის დასკვნა და ამავე ექსპერტის მიერ სასამართლო სხდომაზე მიცემული ახსნა-განმარტება რიგ შემთხვევებში ეწინააღმდეგება და არ შეესაბამება ერთმანეთს. ამასთან, დადგენილია, რომ აღნიშნული ექსპერტიზის დასკვნა შედგენილ იქნა სადაზღვევო კომპანია „არ-----------ის“ დაკვეთით, ამ უკანასკნელის მიერ წარდგენილ საექსპერტო მასალებზე დაყრდნობით და პაციენტის დედის მიერ სადაზღვევო კომპანია „არ-----------ის“ სამედიცინო დაზღვევის სამსახურისათვის წარდგენილი დამატებითი მასალების საფუძველზე. ხოლო, სასამართლო სხდომაზე პროფ. ბე---------------–---–მა განაცხადა, მან ზოგადი პასუხები გასცა იმ კითხვებს, რაც სადაზღვევო კომპანიის მხრიდან იქნა დასმული. მისთვის ცნობილი არ ყოფილა რა მიზნით იქნებოდა მის მიერ გაცემული პასუხები გამოყენებული. კონკრეტული შემთხვევის შეფასებისათვის მიწოდებული ინფორმაცია საკმარისი არ იქნებოდა. (იხ. 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 17:52:18სთ.)

 

მოსარჩელის მიერ, საქმეში ასევე წარმოდგენილია სა---------–-------–----------------------–-------------------------------------–-----------------------------–--------–---------–ის პროფესორი რა---------------ისა და თსსუ-ს გ. ჟ------------–------------------------------------–---------------------------------------ის მიერ 05.02.2016წ. შედგენილი რეცენზია, რომელშიც მითითებულია, რომ ჩატარებული კვლევები შეესაბამება ავდმყოფის წინასაოპერაციო გამოკველავათა რიგს, მაგრამ მასში აღმოჩენილი რიგი ცვლილებები (ALT, AST), რომელიც არ არის დამახასიათებელი მწვავე ქოლეცისტიტისათვის, საჭიროებს დამატებით კვლევების წარმოებას. ულტრაბგერითი გამოკვლევით ნაღვლის ბუშტის კედლის სისქე შეადგენს 5მმ-ს. ნორმის ფარგლებში არადაჭიმული ნაღვლის ბუშტის კედლის სისქე არ აღემატება 1მმ-ს. მისი 2.5მმ და ზემოთ მომატებული კედლის სისქე არის მწვავე ქოლეცისტიტის არსებობის საფუძველი. როდესაც ავადყოფს დადგენილი აქვს მწვავე ქოლეცისტიტის დიაგნოზი, ჩატარებული აქვს კონსერვატიული მკურნალობა, მაგრამ კვლავ გრძელდება ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, ცხელება, მოწოდებულია ოპერაციული მკურნალობა. ამ შემთხვევაში, როგორც ავადმყოფის ისტორიიდან ირკვევა, ჩატარებული ჰქონდა ანტიბაქტერიული და სხვა სიმპტომური მკურნალობა, რომელმაც დადებითი შედეგი ვერ გამოიღო. ამდენად, შესაძლებელი იყო დაავადებათა პროგრესირება.

ამდენად, ზემოთ დასახელებული რეცენზიის თანახმად, ელ-----------ეს ჰქონდა მწვავე ქოლეცისტიტის ჩვენება. ამასთან, რეცენზიაში მითითებული შემდეგი წინადადება „როგორც ავადმყოფის ისტორიიდან ირკვევა, ჩატარებული ჰქონდა ანტიბაქტერიული და სხვა სიმპტომური მკურნალობა“ წარმოადგენს იმის დასტურს, რომ რეცენზიის ავტორები ელ-----------ისათვის, როგორც წინა 4 თვის განმავლობაში ზოგადად, ისე წინასაოპერაციოდ დანიშნულ მედიკამენტს - უნაზინი (375მგ.) დღეში ორჯერ, მიიჩნევენ კონსერვატიულ მკურნალობად. შესაბამისად, მიუხედავად მათი განმარტებისა, რომ გამოკვლევებში აღმოჩენილი ცვლილებები (ALT, AST), არ არის დამახასიათებელი მწვავე ქოლეცისტიტისათვის და საჭიროებს დამატებით კვლევების წარმოებას, ისინი ასევე ადასტურებენ, რომ როდესაც ავადყოფს დადგენილი აქვს მწვავე ქოლეცისტიტის დიაგნოზი, ჩატარებული აქვს კონსერვატიული მკურნალობა, მაგრამ კვლავ გრძელდება ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, ცხელება, მოწოდებულია ოპერაციული მკურნალობა. რასაც ადგილი ჰქონდა განსახილველ შემთხვევაში.

 

ამასთან, აღსანიშნავია, რომ პროფესორი რა---------------ე და ქირურგი თე-----------------ე 12.12.2014წ. შედგენილ რეცენზიაში მიუთითებენ, რომ ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია არ არის მიზეზი დაუზუსტებელი ჰე--------ს ჩამოყალიბებისა, თუმცა დაავადების გამწვავება შესაძლებელია გამოეწვია. ხოლო, პროფესორი რა---------------ე მის მიერ 03.06.2015წ. შედგენილ რეცენზიაში განმარტავს, რომ საოპერაციო მასალის (ნაღვლის ბუშტი) პათომორფოლოგიური შესწავლის შედეგად დადგინდა, რომ ავადმყოფს ჰქონდა მწვავე ქოლეცისტიტი, რაც ოპერაციულ ჩენებას წარმოადგენს.

 

საკითხის უკეთ გამოკვლევის მიზნით, სასამართლო სხდომაზე ექსპერტის სახით დაკითხულ იქნა პროფესორი რა---------------ე, რომელმაც დამატებით განმარტა, რომ როდესაც დგინდება, რომ ბავშვს აქვს ქოლეცისტიტი, უტარდება კონსერვატიული მკურნალობა და ეს არ იძლევა შედეგს, მაშინ უნდა ჩატარდეს ოპერაციული ჩარევა. ასეთ ასაკში ქოლეცისტიტი არც თუ ისე ხშირია, თუმცა როცა ხდება, მიმდინარეობს ცოტა უფრო რთულად ვიდრე მოზრდილებში.

 

დღენახევრიანმა კონსერვატიულმა მკურნალობამ შეიძლება ვერაფერი ვერ უშველოს, თუმცა თუკი მკურნალობა დავიწყეთ და ვხედავთ, რომ არაფერი პროგრესი არ არის გაუმჯობესებისაკენ, მკურნალობის გაგრძელებით და ოპერაციის ჩაუტარებლობით შეიძლება უარესი შედეგი დადგეს. თუ დაისვა დიაგნოზი და შედეგი არ მოგვცა პირველმა ორმა დღემ, უოპერაციოდ შეიძლება უარესი გავაკეთოთ.

 

მოცემულ შემთხვევაში დადგენილია, რომ 2014 წლის 04 ივნისს ქირურგ ლე----------ასთან კონსულტაციის შემდგომ, ელ-----------ეს დაენიშნა ანტიბიოტიკი უნაზინი 375მგ. დღეში ორჯერ, რომლის მიღების ფონზეც, 2014 წლის 06 ივნისს, ოპერაციამდე ჩატარებული სისხლის საერთო ანალიზით დადგინდა, რომ მდგომარეობა არათუ გაუმჯობესდა არამედ პირიქით მოიმატა სისხლში ლეიკოციტების ოდენობამ (შედეგი - 12.29 (103/მკლ ერთეული) - ნორმა - 4.00-10.00).

 

ექსპერტმა ასევე განმარტა, რომ ALT და AST-ს მაჩვენებლების გამო მძიმე ოპერაციის გადადება არ არის აუცილებელი. ეს არ არის ძალიან რთული სიტუაცია, უბრალოდ ყურადღებამისაქცევია, რომ მკურნალობის დროს იქნეს გათვალისწინებული. აღნიშნული მონაცემების გამო, ფლეგმონური ქოლეცისტიტის არ გაკეთება არაა საფუძვლიანი, ვინაიდან შეიძლება გამოიწვიოს მდგომარეობის გაუარესება. არა მხოლოდ ლაპარასკოპიამ, არამედ ნებისმიერი ჩარევის შემთხვევაში, ორგანიზმმა შეიძლება რეაქცია მისცეს ამ ჩარევას.

 

სასამართლო სხდომაზე ექსპერტის სახით, ასევე მოწვეულ იქნა საქართველოს ბავშვთა ქირურგების კავშირის რეცენზიის ავტორი, ქირურგი თე-------------ე, რომელმაც განმარტა, რომ ერთ-ერთი ჩვენება იმისა, რომ ნამდვილად იყო ქოლეცისტიტი ულტრაბგერითაც დასტურდება, იმიტომ რომ ნაღვლის ბუშტის კედლის სისქე ფიზიოლოგიურ მდგომარეობაში არ აღემატება 2მმ-ს. ულტრაბგერით გამოკვლევაში, კი მითითებულია 5მმ-მდე, რაც ერთ-ერთი მაჩვენებელია იმისა, რომ იყო ანთებითი ნაღვლის ბუშტი. ელ-----------ე ალბათ იყო საოპერაციო, მაგრამ ALT და AST-ს მომატება მწვავე ქოლეცისტიტისთვის დამახასიათებელი არ არის. ეს არის ღვიძლის დაავადებებისთვის დამახასიათებელი და დამატებით კვლევას საჭიროებდა.

 

კონსერვატიული მკურნალობა, არის ანტიბიოტიკოთერაპია. ქირურგისთვის ანტიბიოტიკოთერაპია ალბათ მაქსიმუმ 2 კვირის განმავლობაში იძლევა იმის პასუხს, მკურნალობამ შედეგი გამოიღო თუ არა. დღენახევრიან კონსერვატიულ მკურნალობას შეიძლება უფრო წინასაოპერაციო მომზადება დაერქვას.

 

როდესაც ქირურგმა იცის, რომ პაციენტს აქვს ღვიძლის აუტოიმუნური ჰე-------- და იმავდროულად მწვავე ქოლეცისტიტი, ასეთ შემთხვევაში ინფექციონისტთან კონსულტაციის საფუძველზე უნდა გადაწყდეს ქირურგიული ჩარევის მიზანშეწონილობა. თუკი ინფექციონისტი იტყვის, რომ არ შეიძლება ინვაზიური ჩარევა და უნდა ვუმკურნალოთ, მაშინ გადადებდა ოპერაციას. თუკი, მკურნალობის შედეგად უარესდება მდგომარეობა, უნდა ჩატარდეს ოპერაცია, თუ სასიცოცხლო ჩვენებით არის. თუკი ასეთ დროს არ მოხდა ოპერაციული ჩარევა გართულებას წარმოადგენს პერფორაცია.

 

ამდენად, ქირურგი თე-----------------ეც ეთანხმება იმ გარემოებას, რომ ელ-----------ის დიაგნოზი იყო მწვავე ქოლეცისტიტი. ამასთან, განმარტავს, რომ ანტიბიოტიკოთერაპია მაქსიმუმ 2 კვირის განმავლობაში იძლევა იმის პასუხს, მკურნალობამ შედეგი გამოიღო თუ არა, ხოლო დღენახევრიან კონსერვატიულ მკურნალობას წინასაოპერაციო მომზადებას უწოდებს. ამდენად, სასამართლოს მოსაზრებით, მისი აღნიშნული განმარტება, არ გამორიცხავს იმ გარემოებას, რომ წინასაოპერაციოდ დანიშნული ანტიბიოტიკით ქირურგს შეეძლო შეეფასებინა პაციენტის მდგომარეობის დინამიკა და აღნიშნულის გათვალისწინებით მიეღო გადაწყვეტილება ქირურგიულ ჩარევაზე, ან ანტიბიოტიკოთერაპიის გაგრძელებაზე.

 

ექსპერტი, ასევე განმარტავს, რომ ნებისმიერმა ინვაზიურმა ჩარევამ შესაძლოა გამოიწვიოს ორგანიზმში მიმდინარე სხვა ქრონიკული დაავადების გამწვავება. (21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 16:29:52სთ.).

 

ექ----------–--–-------------------------------------–------–-------------------------------------------–---–--------–---------------------------–-------------–-------ა კლინიკის თერაპიული სამსახურის უფროსი ექსპერტის მა--------------ისა და ამავე კლინიკის ექსპერტების - ინფექციონისტი, მედიცინის დოქტორი, მა----------–---–ისა და ექიმი-პედიატრის ლა-–--------–---–ის მიერ 29.04.2015წ. შედგენილი რეცენზიაში განმარტებულია, რომ პირველად პაციენტი სტაციონარში მოთავსდა მწვავე ქოლეცისტიტის გამოკვეთილი კლინიკით: ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, ცხელება. მწვავე ქოლეცისტიტის არსებობა დადასტურდა რადიოლოგიური კვლევებით, სადაც თვით ნაღვლის ბუშტის ცვლილებასთან ერთად აღინიშნა თავისუფალი სითხის არსებობა დუგლასის ფოსოში.

 

სასამართლო სხდომაზე მოწვეული ექსპერტის, ინფექციონისტი - მა--------------ის ჩვენების თანახმად, ALT და AST ნაღვლის ბუშტის მაჩვენებელი არ არის. ის კლინიკურად შეიძლება გამოვლინდეს ისეთ შემთხვევაში, როგორიც ჩვენს შემთხვევაში იყო. კერძოდ, გარდა იმისა, რომ იყო ნაღვლის ბუშტის ანთება, იყო ზოგადი სიმპტომებიც. იყო სითხე მუცლის ღრუში, რომელიც მხოლოდ და მხოლოდ ნაღვლის ბუშტის ანთებას ახასიათებს. მუცლის ღრუში სითხის არსებობა იყო იმის მაჩვენებელი, რომ ქოლეცისტიტი იყო გართულებული. ქოლეცისტექტომიას თავისი ჩვენებები აქვს და ინფექციონისტი ამას ვერ განსაზღვრავს. ALT და AST-ს ეს მაჩვენებელი არ არის ძალიან ბევრი. ეს შეიძლება ნებისმიერი ნაღვლის ბუშტის ანთების, ღვიძლის დროს ყოფილიყო. შესაბამისად, თუ რამე სხვა ინფექციურ დაავადებაზე არ იყო ეჭვი, რა თქმა უნდა ინფექციონისტის ჩართულობა სავალდებულო არ იყო. (21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 18:23:04სთ.)

 

ALT და AST შეიძლება იყოს ნებისმიერი ინფექციური დაავადების დროს მომატებული. ეს არის ღვიძლში მხოლოდ და მხოლოდ ტოქსიკოზის და არა რაიმე დაავადების მაჩვენებელი. ეს არ არის მხოლოდ ქოლეცისტიტისა და ჰე--------ს მაჩვენებელი, ყველაფრის დროს შეიძლება იყოს მომატებული, მაგალითაც სეფსისის დროს, შოკის დროს...თუკი ღვიძლში რაიმე პრობლემა ჩნდება, ფერმენტული და პიგმენტური ცვლა ყოველთვის ირღვევა და ამ დროს შეიძლება იყოს მომატებული. არ არის მაინცდამაინც ერთ ერთი დაავადება და ეს მაჩვენებელი არ არის იმის გადამწყვეტი უნდა ჩაერიოს თუ არა ინფექციონისტი ამ პრობლემაში. (21.01.2019წ. სხდომის ოქმი 18:47:54სთ.). კონკრეტულ შემთხვევაში, კლინიკურად, მორფოლოგიურად, ექოსკოპიურად არის დადასტურებული ნაღვლის ბუშტის ანთება და ოპერაციამდე არავითარ შემთხვევაში არ უნდა ჩართულიყო ინფექციონისტი. ქოლეცისტიტი არ არის ის დაავადება, რომლის მკურნალობაშიც უნდა ჩაერთოს ინფექციონისტი მიუხედავად იმისა, რომ ALT და AST იყო მომატებული.

 

ამრიგად, ინფექციონისტის განმარტებით, ALT და AST-ს იმ ოდენობით მომატება რაც იყო ელ-----------ის შემთხვევაში, წარმოადგენს ღვიძლში მხოლოდ და მხოლოდ ტოქსიკოზის და არა რაიმე დაავადების მაჩვენებელი, შესაბამისად კონკრეტულ შემთხვევაში, არ იყო ჩვენება იმისა, რომ ელ-----------ის მკურნალობის პროცესში მომხდარიყო ინფექციონისტის ჩართვა.

 

ბა-–-------------------------–-------------------------------------------ს, სა-------------------ს მთავარი ბავშვთა ანგიოქირურგის, პროფეროსი დ-----------ის დასკვნის თანახმად, ელ-----------ე სამკურნალო დაწესებულებაში შევიდა მწვავე ქოლეცისტიტისათვის დამახასიათებელი კლინიკით. ჩაუტარდა ყველა საჭირო ლაბორატორიული, კლინიკური და მავერიფიცირებელი სამკურნალო მეთოდები (ექოსკოპია, კომპიტერული ტომოგრაფია). გამოვლიდა გადიდებული, ბლანტი ნივთიერებით შევსებული ნაღვლის ბუშტი, შეინიშნებოდა კედლების გასქელება და ლორწოვანას ქვედა შეშუპება. ამავდროულად აღმოჩენილია გამონაჟონი მცირე მენჯის (დუგლასის სივრცე), რაც შეიძლება ირიბად მიანიშნებდა ნაღვლის ბუშტის კედელში დაწყებით დესტრუქციულ პროცესზე რეაქციას. დაინიშნა ადექვატური კონსერვატიული თერაპია, თუმცა მწიფდებოდა დაავადების ქირურგიული სიმპტომები, რაც თერაპიის არაეფექურობას მოწმობდა. უნდა ითქვას, რომ მწვავე ქოლეცისტიტი ბავშვთა ასაკში იშვიათად გვხვდება და ავადმყოფის სტაბილური მდგომარეობისას ოპერაცია საჭირო არ ხდება, მაგრამ ბავშვთა ასაკის გადაუდებელი აბდომინალური ქირურგიის წესად რჩება შემდეგი - ქირურგიული სიმპტომებოს მომწიფებისას - აქტიურ ქირურგიულ პრაქტიკაზე გადასვლა დესტრუქციის და ძალიან საშიში გართულების - პერიტონიტის განვითარების შეჩერებისათვის, რომელიც ძალიან საშიშია ბავშვის ჯანმრთელობისა და სიცოცხლისათვის. ასეთ სიტუაციაში ქირურგს არ აქვს უფლება დააყოვნოს, ვინაიდან პერიტონიტის განვითარების შემთხვევაში, საჭირო გახდება რთული ოპერაცია დაავადებული ორგანოს ამოსაკვეთად და მუცლის ღრუს სანციისათვის. ამ სიტუაციაში მიღებული იყო ერთადერთი სწორი გადაწყვეტილება - დაზიანებული ზონის რევიზია ტრაქტიკის საბოლოო განსაზღვრის მიზნით.

 

რაც შეეხება აუტოიმუნური ჰე--------ს განვითარების ვარაუდს და მის სავარაუდო კავშირს ქოლეცისტექტომიასთან უნდა ხაზგასმით ითქვას, რომ ასეთი კავშირი ბავშვთა ქირურგიაში არ აღმოჩენილა. აუტოიმუნური ჰე--------ს გამწვავება შესაძლოა ქირურგიული ჩარევის გარეშეც განვითარებულიყო, მათ შორის პირდაპირი კავშირის დადგენა შეუძლებელია.

 

სა-----–-----–----------------–----------------------–-----------------------–-------------------------------–---------–---------------–-------------–-----------–--–--------------------------------------–ის 29.05.2018წ. დასკვნის თანახმად, ქოლეცისტექტომია ვერ იქნება აუტოიმუნური ჰე--------ს გამომწვევი, ისევე როგორც სხვა რომელიმე დამოუკიდებელი პათოლოგია. როგორც ქოლეცისტექტომიამ, ისე ნებისმიერმა სხვა დაავადებამ მაგალითად - გრიპმა, ფილტვების ანთებამ, ქოლეცისტიტმა, ანტიბაქტერიულმა თერაპიამ, სხვა თანხმლებმა დაავადებებმა, ორსულობა და ა.შ, ასევე ნერვულმა სტრესმაც შეიძლება გაამწვავოს აუტოიმუნური ჰე--------ს მიმდინარეობა. ნებისმიერი ფაქტორი რაც გავლენას მოახდენს იმუნური სისტემის ფუნქციონირებაზე, შესაძლოა აუტოიმუნური ჰე--------ს მიმდინარეობის კლინიკური მანიფესტაცია გამოიწვიოს.

 

სასამართლო სხდომაზე ექსპერტის სახით დაკითხულმა და---------------–მა დაადასტურა ზემოთ აღნიშნული გარემოებები და დამატებით განმარტა, რომ თუ საქმე გვაქვს მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტთან, აბსოლუტური ჩვენება არის ქირურგია, იმიტომ რომ ამას შეიძლება მოჰყვეს სერიოზული სასიცოცხლო გართულებები. ოპერაცია უნდა ჩატარებულიყო. ამავე დროს მიდიოდა აუტოიმუნური ჰე-------- და მოხდა მანიფესტაცია. ეს შეიძლება მომხდარიყო როგორც ქოლეცისტიტის, ისე მაგალითად ანტიბიოტიკის გამო. ბევრი მიზეზია. ჩვეულებრივი ამბავია ეს.

 

დავუშვათ, რომ გვცოდნოდა იმის შესახებ, რომ ბავშვს ჰქონდა აუტოიმუნური ჰე-------- და ამავე დროს მწვავე ქოლეცისტიტი, აუცილებლად ოპერაცია უნდა გაკეთებულიყო. ასეთ შემთხვევაში მკურნალობას ვერც დავუწყებდით, ვინაიდან ის სულ სხვა ტიპის დაავადებაა, რომლის დროსაც საჭიროა იმუნური სისტემის მყარად დაქვეითება, მაშინ როცა მწვავე ქოლეცისტიტი ისეთი პათოლოგიაა, რომლის დროსაც იმუნიტეტის მყარად დაქვეითებას უარესი შეიძლება მოჰყვეს. (17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 18:06:04სთ.)

 

როდესაც ღვიძლის ფუნქციები არის დარღვეული, პირველ კვლევაზე შორს ვერ წახვალ, იმიტომ რომ შეიძლება იყოს ამის ძაან ბევრი გამომწვევი მიზეზი. შეიძლება პაციენტმა უსიმპტომოდ გადაიტანა ვირუსული ინფექცია, მედიკამენტით გამოწვეული ინტოქსიკაცია, თუნდაც ქოლეცისტიტი. ძაან ბევრი. ეს ის შემთხვევებია, როდესაც მომატებულია 5-ჯერ მაქსიმუმ 10-ჯერ. მაგრამ თუ მომატებულია 200-ჯერ ეს, რა თქმა უნდა, მწვავე აქტიური ანთებაა და მას უნდა ჩაეჭიდო. უნდა გაყვე ძირითად პათოლოგიას, თუ რამე გვაქვს, ხოლო თუ შემდეგ ექვს თვეში მონაცემები გაწორდა, მას ძიება აღარ უნდა, თუმცა თუ ის არ გასწორდა, მაშინ უნდა ძიება. ჩვენ რომ ქუჩაში 1000 კაცი გავაჩეროთ, რომელსაც ჰგონია რომ ჯანმრთელია, იქიდან 100 კაცს მაინც ექნება ღვიძლის ფუნქციები დარღვეული (ALT და AST). (17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 18:11:17სთ.) ამ შემთხვევაში ინფექციონისტის ჩარევა საჭირო არ იყო. ღვიძლის დაავადებები არის ინფექციური გენეზისა, რომელზეც (A,B,C) ჩატარებულ იქნა გამოკვლევა. აქ ინფექციონისტთან საქმე არ გაქვს. ის მონაცემები რაც იყო ALT და AST არაფერი არ არის ღვიძლის ანთებისთვის. გრიპის დროსაც გვერღვევა ღვიძლის ფუნქციები, თუმცა ამას ღირებულება არ აქვს, იმიტომ რომ ვიცით ის გასწორდება. თუ დარღვევა 6 თვეზე მეტ ხანს გაგრძელდა მაშინ იწყებ ძებნას. (17.12.2018წ. სხდომის ოქმი 18:18:31სთ.).

 

ნაღვლის ბუშტის ამოკვეთამ გამოიწვია თუ არა ღვიძლის უკმარისობა უცნობია. შესაძლოა ესეც ყოფილიყო. ძალიან ძნელი სათქმელია. თვითონ დაავადებას, მედიკამენტს, ნარკოზს, ოპერაციულ ჩარევას, ანტიბიოტიკს, ბავშვის ნერვიულობას ყველა გამაღიზიანებელს შეეძლო გამოეწვია.

 

ამდენად, და---------------–ის მიერ შედგენილი დასკვნიდან და სასამართლო სხდომაზე მიცემული ახსნა-განმარტებიდან ირკვევა, რომ ტრანსამინაზების (ALT, AST) იმ ოდენობით მომატება, რაც იყო ოპერაციამდე ელ-----------ის შემთხვევაში, შეიძლება გამოწვეულ იქნეს ნებისმიერი ისეთი შემთხვევით, რაც ჩვენს ყოველდღიურ ცხოვრებას თან ახლავს, მაგალითად გრიპი, გაციება, ნერვული სტრესი, რის გამოც და---------------–ი გამორიცხავს კონკრეტულ შემთხვევაში ინფექციონისტის ჩართვის საჭიროებას. და---------------–ის ჩვენებიდან მნიშვნელოვანია, ასევე იმ გარემოებაზე ყურადღების გამახვილება, რომ აუტოიმუნური ჰე-------- სულ სხვა ტიპის დაავადებაა, რომლის დროსაც საჭიროა იმუნური სისტემის მყარად დაქვეითება, მაშინ როცა მწვავე ქოლეცისტიტი ისეთი პათოლოგიაა, რომლის დროსაც იმუნიტეტის მყარად დაქვეითებას უარესი შეიძლება მოჰყვეს, რის გამოც მათი ერთდროულად მკურნალობა არაეფექტურია.

 

მე---–--------------------------------------–--------–------------------------------–-----–----------------------------------–--–------–---------------ის, და----------–--ის დასკვნაში მითითებულია, რომ პაციენტს კლინიკური სურათის, ლაბორატორიული მონაცემებით, რადიოლოგიური კვლევების მონაცემებით, რა თქმა უნდა, ჰქონდა მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტი, რაც ასევე დადასტურდა მორფოლოგიური მონაცემებით. კონსერვატიული თერაპია იყო აბსოლუტურად ადეკვატური მოცულობის და მიზანმიმართული იყო ბაქტერიული პროცესის ელიმინაციისაკენ, ნაღვლის ბუშტის სპასტიკის მოხსნის და დეზინტოქსიკაციური თერაპიის მიმართულებით, ვინაიდან უკენჭო ქოლეცისტიტის დროს მთავარ ეტიოლოგიურ ფაქტორად ითვლება ნაღვლის ბუშტში ბაქტერიული ინფექცია და არჩეული ანტიბიოტიკი ამ დროს ყველა გაიდლაინით არის დაცული კომბინირებული ბეტალაქტამური პენიცილინების ჯგუფის პრეპარატი, რაც დაენიშნა კიდეც უნაზინის სახით. როგორც წესი ოპერაციული მკურნალობა ტარდება მაშინვე, როდესაც მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტის კონსერვატიული თერაპია არის უშედეგო და ქირურგი არ ელოდება ბილიარული პერიტონიტის განვითარებას.

 

რაც შეეხება ტრანსამინაზების მატებას ოპერაციამდელ პერიოდში - მწვავე ქოლეცისტიტის დროს, როგორც წესი აღინიშნება ტრანსამინაზების სწორედ იმ მაჩვენებლის ფარგლებში მატება, რაც მიუთითებს არა უშუალოდ ღვიძლის პირველად დაზიანებაზე, არამედ ღვიძლის მეორად რეაქტიულ ანთებად პასუხზე და ტრანსამინაზების კლება აღინიშნება მხოლოდ ეფექტური მკურნალობის (როგორც კონსერვატიული, ასევე ქირურგიული) შემდეგ - რაც ასეცე აღინიშნებოდა განხილული შემთხვევის დროს როდესაც ტრანსამინაზების შემცველობა სისხლში ოპერაციიდან მეორე დღეს თითქმის განახევრდა. ადრეული პოსტოპერაციული პერიოდის კლინიკური გაუმჯობესება ასევე მიუთითებს რომ ოპერაცია წარმოებულ იქნა დასაბუთებული ჩვენებით და შესაბამისად იყო ეფექტური მწვავე ქოლეცისტიტის მკურნალობისათვის - განსხვავებით კონსერვატიული თერაპიისა, რომელიც მიუხედავად სწორად წარმართვისა მაინც აღმოჩნდა არაეფექტური რაც დადასტურდა როგორც წინასაოპერაციო პერიოდის კლინიკური მიმდინარეობით, ასევე დინამიკაში კლინიკო-ლაბორატორიული კვლევებით.

 

წინასაოპერაციო პერიოდში პაციენტს არ აღენიშენებოდა ღვიძლის სტრუქტურული დაზიანების არანაირი რადიოლოგიური ნიშანი, რაც შეეხება ტრანსამინაზების მატებას, მწვავე ჰე--------ს დროს გაცილებით მაღალი მაჩვენებლები აღინიშნება, ხოლო პაციენტის მაჩვენებლები ზუსტად შეესაბამებოდა მწვავე უკენჭო ქოლეცისტიტის დროს ხშირად არსებულ მაჩვენებლებს. ასევე, პოსტოპერაციულ პერიოდში ტრანსამინაზების მავენებლების მკვეთრი კლება ადასტურებს დიაგნოზის სისწორესა და მკურნალობის ეფექტურობას, აქედან გამომდინარე, ადექვატური ქირურგიული ჩარევა არანაირად არ უნდა იწვევდეს ჰე--------ს განვითარებას ქოლეცისტექტომიის შემდგომ.

 

მოცემულ შემთხვევასთან დაკავშირებით, ასევე მნიშვნელოვანია კა--------–------------–----------------–-----------------–---------------------------------------------------------–---------–---------------–-----------------–------------------------–------------–-----------------------------ის, მედ. მეცნ. დოქტორის, პროფესორი გი---------------–-ას 29.01.2018წ. პასუხი, სადაც განმარტებულია, რომ ელ-----------ეს კლინიკაში მიყვანის დროს ჰქონდა მწვავე ქოლეცისტიტის ობიექტური ნიშნები. პაციენტის ასაკიდან გამომდინარე, მიღებულ იქნა სწორი გადაწყვეტილება: დაენიშნა ანტიბიოტიკები და იმყოფებოდა დაკვირვების ქვეშ. ვინაიდან პაციენტის მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა, და პირიქით, კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემები გაუარესდა, მიღებულ იქნა სწორი გადაწყვეტილება - ოპერაციული ჩარევა.

 

პროფ. გი---------------–-ას განმარტებით, ზოგადი გაუტკივარების დროს ანესთეზიოლოგის მიერ გამოყენებული მედიკამენტები და მათ შორის, სანარკოზე ნივთიერებები არის შხამები, რომლებიც 85-90% იშლება ღვიძლის მიერ და მათი დაშლის პროცესში გამოყოფილი ზოგიერთი მეტაბოლიტი (შუალედური ნივთიერებები, რომლებიც გამოიყოფიან დაშლის პროცესის დროს) არიან ჰ---ტოტოქსიურები და იშვიათ შემთხვევაში შეიძლება გამოიწვიონ ღვიძლის მწვავე უკმარისობა. რაც შეეხება კონკრეტულად ნარკოზის დროს გამოყენებულ მედიკამენტებს, შედარებით ჰ-------------------- იზუფლურანი. მისი გამოყენების შემდეგ, მისმა მეტაბოლიტებმა შეიძლება გამოიწვიოს იმუნოალერგიული რეაქცია რის შედეგადაც შესაძლებელია ღვიძლის მწვავე უკმარისობის განვითარება და ეს გართულება სტატისტიკით გვხვდება ძალიან იშვიათად - 0.001% შემთხვევებში და თან უმეტესად იმ შემთხვევაში თუ იზოფლურანი გამოიყენება განმეორებით მოკლე პერიოდის განმავლობაში. ჰ---ტოტოქსიურობის კლინიკური გამოვლინება იწყება 1-3 დღეს და გამოიხატება სიყვითლით და ღვლიძლის ფერმენტების მატებით. უმრავლეს შემთხვევაში პროგნოზი დადებითია და იშვიათ შემთხვევაში ღვიძლის უკმარისობა იღებს შეუქცევად ფორმას და აუცილებელი ხდება ღვიძლის გადანერგვა. მიუხედავად ზემოთ აღნიშნულისა, იზოფლურანი ერთადერთი ყველაზე ხშირად გამოყენებადი ნივთიერებაა ზოგადი გაუტკივარების დროს მთელს მსოფლიოში ყველა სახის ოპერაციის დროს, მათ შორის სანაღვლე გზებზე. რაც შეეხება ანტიბიოტიკებს, მათი ხანგრძლივი გამოყენება სხვა მედიკამენტებთან შედარებით ყველაზე ხშირად იწვევს ღვიძლის მწვავე უკმარისობას.

 

ნებისმიერმა მედიკამენტმა, მათ შორის სანარკოზო ნივთიერებებმა და ანტიბიოტიკებმაც, შეიძლება გამოიწვიოს ღვიძლის სხვადასხვა სახის დაზიანება და ეს არის ნებისმიერი მედიკამენტის გვერდითი მოვლენა, მაგრამ ამის გამო არავინ და არსად არ ზღუდავს მათ გამოყენებას. კონკრეტულ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტს ქოლეცისტიტის მკურნალობის პროცესში განუვითარდა ღვიძლის უკმარისობის სურათი, გამომწვევი მიზეზი შესაძლოა ყოფილიყო ბევრი, მათ შორის ანტიბიოტიკებიც, სანარკოზე ნივთიერებებიც და სხვა მედიკამენტებიც. რაც არანაირად არ წარმოადგენს მკურნალობის ხარვეზს.

 

ამრიგად, პროფ. გი---------------–-ას პასუხიდან ირკვევა, რომ იმ შემთხვევაში, თუკი ღვიძლის დაავადების გამოწვევას/გამწვავებას ადგილი ექნებოდა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის დროს გამოყენებული მედიკამენტების, მაგალითად სანარკოზე საშუალებების ფონზე, აღნიშნული გამოვლინდებოდა ოპერაციიდან 1-3 დღის ვადაში. მოცემულ შემთხვევაში, ელ-----------ის მდგომარეობის გართულება დაიწყო 2014 წლის 14 ივნისს, ოპერაციიდან 8 დღის შემდგომ. ამასთან, ასეც რომ ყოფილიყო, ეს არ იქნებოდა მკურნალობის ხარვეზი, ვინდაინ ეს არის ნებისმიერი მედიკამენტის გვერდითი მოვლენა, რის გამოც, როგორც პროფ. გი---------------–-ა განმარტავს, არავინ არსად არ ზღუდავს მათ გამოყენებას.

 

მნიშვნელოვანია, ასევე აღინიშნოს, რომ 2014 წლის 19 ივნისს კლინიკა „მე------–-------------ში“ ჩატარდა კონსილიუმი შემდეგი საკითხების გამოსარკვევად: 1. მუცლის ღრუს ექოსკოპიითა და CT კვლევით მუცლის ღრუში ნანახი სითხის დრენირების საკითხის გადაწყვეტა; 2. ჰე--------ს გამომწევი მიზეზების დადგენის მიზნით, დამატებითი ლაბორატორიული კვლევების ჩატარება. კონსილიუმის მსჯელობის თანახმად, არსებული ანამნეზური და ლაბორატორიულ კლინიკური მონაცემების საფუძველზე, ქირურგებთან შეთანხმებით, დაზიანების მიზეზებიდან ქოლესტაზი და სხვა პოსტოპერაციული გართულებები გამოირიცხა. ვირუსული ჰ---ტიტების დიდი ნაწილიც გამოირიცხა, ეჭვი არის, რომ დაავადების მიზეზი შეიძლება იყოს ღვიძლის აუტოიმუნური დაავადება.

 

ამასთან, სა---------–----–--------------------–-------------–---–---------–-----------------ს 2015 წლის 03 თებერვლის №0------ წერილის თანახმად, რეცენზენტების დასკვნით, მწვავე ქოლეცისტიტის დიაგნოზს ადასტურებს როგორც სუბიექტური და ობიექტური მონაცემები, რადიოლოგიური გამოკვლევები (სადაც ნაღვლის ბუშტის ცვლილებებთან ერთად, აღინიშნა თავისუფალი სითხის არსებობა დუგლასის ფოსოში), ასევე მორფოლოგიური კვლევის შედეგები. რეცენზენტთა დასკვნით, ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია არ არის მიზეზი დაუზუსტებელი ჰე--------ს ჩამოყალიბებისა.

 

საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობის და სოციალური დაცვის მინისტრის 2014 წლის 20 დეკემბრის №0-------- ბრძანებით დამტკიცებულ იქნა პროტოკოლი „მუცლის მწვავე და ქრონიკული ტკივილის მართვა ბავშვთა ასაკში“. პროტოკოლის თანახმად:

 

მუცლის ტკივილის მანიფესტაცია შესაძლებელია იყოს მწვავე და ქრონიკული (პერსისტიული ან მორეციდივე). მუცლის ტკივილს მწვავე ეწოდება, თუ ის გრძელდება რამდენიმე საათის ან დღის განმავლობაში (არაუმეტეს 7 დღისა) და მნიშვნელოვნად აისახება ბავშვისათვის ჩვეულ ფიზიკურ აქტივობებზე. თუ ტკივილი გრძელდება 6 საათზე მეტ ხანს, დიდი ალბათობით, ის გამოწვეულია მწვავე ქირურგიული პათოლოგიით. ამ შემთხვევების 22% იდენტიფიცირდება როგორც „მწვავე მუცელი“ და საჭიროებს ქირურგიულ ჩარევას.

 

მოცემულ შემთხვევაში დადგენილია, რომ 2014 წლის 03 ივნისს ელ-----------ემ კლინიკა „მე------–-------------ს“ შემდეგი ჩივილებით მიმართა: ბოლო 4 თვის განმავლობაში პერიოდული, ძლიერი ხასიათის ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, რომელმაც იმატა ბოლო 4 დღის განმავლობაში და თან დაერთო ტემპერატურის მატება, საერთო სისუსტე.

 

ამდენად, როგორც ზემოთ აღნიშნული რეცენზიებიდან, დასკვნებიდან და ექსპერტების ახსნა-განმარტებებიდან დგინდება, ელ-----------ის დიაგნოზს წარმოადგენდა - მწვავე ქოლეცისტიტი. ამაზე ერთმნიშვნელოვანი პასუხი აქვს ყველა ზემოთ ჩამოთვლილი მკიცებულების ავტორს. ამასთან, უდავო გარემოებას წარმოადგენს, რომ დაავადების დიაგნოსტირებისა და შემდგომი ტაქტიკის განსაზღვრის მიზნით, ელ-----------ეს ჩაუტარდა სრული სპექტრის გამოკვლევები, როგორც ინსტრუმენტული, ისე ლაბორატორიული.

 

ზემოთ აღნიშნული მტკიცებულებებიდან, ასევე დგინდება, რომ ელ-----------ისათვის ოპერაციამდე 2014 წლის 04 ივნისს დანიშნული მედიკამენტის (უნაზინის 375 მგ. დღეში ორჯერ) მიღება წარმოადგენდა კონსერვატიულ მკურნალობას. თუმცა, ასეც რომ არ იყოს, ანტიბიოტიკის მიღების ფონზე შესაძლებელი იყო მინიმუმ დაავადების პროგრესირების განსაზღვრა. როგორც 2014 წლის 06 ივნისს ოპერაციამდე ჩატარებული სისხლის საერთო ანალიზის შედეგებიდან ირკვევა, ანტიბიოტიკის მიღებამ შედეგი ვერ გამოიღო, არამედ პირიქით მდგომარეობა გაუარესდა, მოიმატა ლეიკოციტების მაჩვენებელმა სისხლში. ყველა ზემოთ დასახელებული ექსპერტი მის მიერ შედგენილ დასკვნასა თუ რეცენზიაში, ასევე სასამართლო სხდომაზე მიცემულ ახსნა განმარტებაში უთითებს, რომ თუ კონსერვატიული მკურნალობის ფონზე დინამიკაში პაციენტის მდგომარეობა არ უმჯობესდება, აღნიშნული წარმოადგენს ოპერაციის პირდაპირ ჩვენებას, რისი ჩაუტარებლობაც შესაძლოა გახდეს პერიტონიტის განვითარებისა და მდგომარეობის კიდევ უფრო დამძიმების საფუძველი.

 

აღნიშნულთან დაკავშირებით უნდა აღინიშნოს ის გარემოება, რომ სუ-–----------ემ, რომელიც მოწმის სახით იქნა დაკითხული სასამართლო სხდომაზე და რომელიც წარმოადგენს მოსარჩელე ელ-----------ის მამას, განმარტა, რომ სანამ კლინიკა „მე------–-------------ში“ მოხვდებოდნენ 2014 წლის 03 ივნისს, მანამდე ელ-----------ეს დაახლოებით 4 თვე ჰქონდა ჩივილები - მუცლის ტკივილი, გულისრევა, ტემპერატურის მატება, რის გამოც ბა-----ში მიმართავდნენ სხვადასხვა კლინიკებს - ბავშვთა საავადმყოფოს და ასევე ინფექციურ საავადმყოფოს. აღნიშნულ საავადმყოფოებში დიაგნოზს არ სვამდნენ. ელ-----------ეს უდგამდნენ გადასხმას, უკეთებდნენ სიცხის დამწევს, რის შედეგადაც ტკივილი ცხრებოდა, ტემპერატურა იწევდა, დილამდე აჩერებდნენ და მდგომარეობის გაუმჯობესების შემდგომ, უშვებდნენ სახლში. ექსპერტმა თე-------------ემ მოსამართლის შეკითხვაზე - კონსერვატიულ მკურნლობაში ითვლება თუ არა წინა ოთხ თვიანი პერიოდი, როცა ელ-----------ე პერიოდულად მკურნალობდა?, დადებითად უპასუხა.

 

მნიშვნელოვანია ასევე ის გარემოებაც, რომ იმ დროისათვის, როდესაც ქირურგმა ელ-----------ეს დაუნიშნა ანტიბიოტიკი, ჯერ არ იყო ცნობილი ოპერაციის თარიღი, შესაბამისად არც ის იყო ცნობილი რა პერიოდით გაგრძელდებოდა ანტიბიოტიკის მიღება.

 

რაც შეეხება ტრანსამინაზების (ALT, AST) მატებას, აღნიშნულთან დაკავშირებით, ექსპერტები ასევე ერთმნიშვნელოვნად აღნიშნავენ, რომ ტრანსამინაზების იმ ოდენობით მატება, რაც იყო ოპერაციამდე ელ-----------ის შემთხვევაში, შეიძლება დამახასიათებელი იყოს ქოლეცისტიტისათვის. ჰე--------ს შემთხვევაში, ტრანსამინაზების მაჩვენებელი ბევრად უფრო მაღალია. აღნიშნულთან დაკავშირებით, უნდა აღინიშნოს, რომ ელ-----------ეს კლინიკა „მე------–-------------ში“ 2016 წლის 03 ივნისს სხვა კვლევებთან ერთად, ასევე ჩაუტარდა სისხლის სეროლოგია, რომლის თანახმადაც შედეგი იყო უარყოფითი B და C ჰე--------ს არსებობაზე. შესაბამისად, კონკრეტულ შემთხვევაში, მომატებული ტრანსამინაზების მაჩვენებელი არ საჭიროებდა დამატებით გამოკვლევას ღვიძლზე და მკურნალობაში ინფექციონისტის ჩართვას, ვინაიდან, როგორც ექპერტებმა, ინფექციონისტმა მა--------------მა და და---------------–მა განმარტეს, ასეთ მატებას შესაძლოა ადგილი ჰქონოდა, როგორც ქოლეცისტიტის დროს, ასევე ნებისმიერი სხვა დაავადების, მაგალითად გრიპის, გაციების ან ნერვული სტრესის დროსაც. და---------------–მა სასამართლო სხდომაზე, ასევე განმარტა რომ აუტოიმუნური ჰე-------- სულ სხვა ტიპის დაავადებაა, რომლის დროსაც საჭიროა იმუნური სისტემის მყარად დაქვეითება, მაშინ როცა მწვავე ქოლეცისტიტი ისეთი პათოლოგიაა, რომლის დროსაც იმუნიტეტის მყარად დაქვეითებას უარესი შეიძლება მოჰყვეს, რის გამოც მათი ერთად მკურნალობა ვერ განხორციელდება და შესაძლოა უარეს შედეგამდეც მივიდეთ.

 

საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 105-ე მუხლის 1-ლი და მე-2 ნაწილების თანახმად, სასამართლოსათვის არავითარ მტკიცებულებას არა აქვს წინასწარ დადგენილი ძალა. სასამართლო აფასებს მტკიცებულებებს თავისი შინაგანი რწმენით, რომელიც უნდა ემყარებოდეს მათ ყოველმხრივ, სრულ და ობიექტურ განხილვას, რის შედეგადაც მას გამოაქვს დასკვნა საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე გარემოებების არსებობის ან არარსებობის შესახებ. მართლმსაჯულების მიზანი მტკიცებულებათა ერთობლივი ანალიზის, მათი ობიექტური და სრულყოფილი შესწავლის შედეგად ჭეშმარიტების უტყუარად გამორკვევაა იმგვარად, რომ დადგენილი გარემოება არ ემყარებოდეს მხოლოდ ვარაუდს, არამედ განპირობებული იყოს საქმის მასალების ერთობლივი ანალიზით.

 

ამრიგად, საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებებისა და მხარეთა ახსნა-განმარტებების ანალიზისა და ურთიერშეჯერების საფუძველზე, სასამართლო მიიჩნევს, რომ ჩატარებული ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევების საფუძველზე, ელ-----------ეს ჰქონდა ქოლეცისტექტომიის აბსოლუტური ჩვენება და მას ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია მართებულად ჩაუტარდა. ამასთან, სასამართლო განმარტავს, რომ საქმეში არსებული მტკიცებულებებიდან გამომდინარე, ელ-----------ის საბოლოო დიაგნოზს წარმოადგენდა მწავავე ქოლეცისტიტი, შესაბამისად, რა დიაგნოზი იქნა პრეოპერაციულად დასმული ქირურგის მიერ და დაისვა თუ არა დიაგნოზი სწორად, აღნიშნულს არსებითი და გადამწყვეტი მნიშვნელობა მოცემულ შემთხვევაში ვეღარ ექნება, ვინაიდან სასამართლოს მიერ დადგენილ იქნა, რომ ელ-----------ე საჭიროებდა ქოლეცისტექტომიის ჩატარებას.

 

რაც შეეხება მიზეზობრივ კავშირს ლაპარასკოპიულ ქოლეცისტექტომიასა და ღვიძლის დაავადების წარმოშობას ან/და გამწვავებას შორის, ყველა ზემოთ დასახელებულ მტკიცებულებაში ერთმნიშვნელოვნად აღნიშნულია, რომ ნებისმიერ ინვაზიურ ჩარევას, ასევე ანტიბიოტიკს ან/და სანარკოზე საშუალებებს შესაძლოა გამოეწვია ღვიძლის დაავადების გამწვავება, თუმცა აღნიშნულთან დაკავშირებით არც ერთი დასკვნა, რეცენზია, თუ ექსპერტის ახსნა-განმარტება კატეგორიული არ არის და ეფუძნება მხოლოდ ვარაუდს, რაც არ გამორიცხავს ასევე საწინააღმდეგო გარემოების არსებობას. შესაბამისად, საქმეში წარმოდგენილ მტკიცებულებებზე დაყრდნობით, ლაპარასკოპიულ ქოლეცისტეტქომიასა და ღვიძლის დაავადებას შორის მიზეზობრივი კავშირი ვერ იქნება დადგენილი.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- მუცლის ღრუს კომპიუტერული ტომოგრაფია (იხ. ტომი I, ს.ფ. 69, 515);

- მუცლის ღრუს ულტრაბგერითი კვლევა (იხ. ტომი I, ს.ფ. 442);

- სისხლის საერთო ანალიზი, სისხლის სეროლოგია, კლინიკური ბიოქიმიის კვლევა (იხ. ტომი I, ს.ფ. 516-518);

- 04.06.2014წ. პაციენტის გასინჯვის ფურცელი (იხ. ტომი III, ს.ფ. 9);

- სისხლის საერთო ანალიზი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 66);

- ჰისტოპათოლოგიური გამოკვლევის შედეგი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 37);

- 07.06.2014წ. კლინიკური ბიოქიმიის გამოკვლევის პასუხი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 70);

- გაწერის ეპიკრიზი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 52-57);

- კონსილიუმის შედეგები (იხ. ტომი I, ს.ფ. 268-269);

- სსიპ სა-----–-----------------------–-–-------------–----------------ოს 25.08.2016წ. წერილი (იხ. ტომი I, ს.ფ. 31; 488);

- სა---------–----------------–--–--ს 20.08.2014წ. ექსპერტიზის დასკვნა (იხ. ტომი I, ს.ფ. 26-30);

- სა---------–-------–---------------------–----ს 12.12.2014წ., 05.02.2016წ. და 03.06.2015წ. რეცენზიები (იხ. ტომი I, ს.ფ. 491-492; ტომი II, ს.ფ. 279; ტომი IV, ს.ფ. 31);

- ექ----------–--–-----------ის“ 29.04.2015წ. რეცენზია (იხ. ტომი I, ს.ფ. 500-501);

- სა---------–----–--------------------–-------------–---–---------–-----------------ს 03.02.2015წ. წერილი (იხ. ტომი II, ს.ფ. 267);

- 29.01.2018წ. გი---------------–-ას პასუხი (იხ. ტომი II, ს.ფ. 291-293);

- ბა-–-------------------------–-------------------------------------------ს, სა-------------------ს მთავარი ბავშვთა ანგიოქირურგის, პროფეროსი დ-----------ის დასკვნა, რუსულ და ქართულ ენაზე (იხ. ტომი III, ს.ფ. 71-77);

- სა-----–-----–----------------–----------------------–-----------------------–-------------------------------–---------–---------------–-------------–-----------–--–--------------------------------------–ის 29.05.2018წ. დასკვნა (იხ. ტომი III, ს.ფ. 83-85);

- მე---–--------------------------------------–--------–------------------------------–-----–----------------------------------–--–------–---------------ის, და----------–--ის დასკვნა (იხ. ტომი III, ს.ფ. 120-125);

- პროტოკოლი - „მუცლის მწვავე და ქრონიკული ტკივილის მართვა ბავშვთა ასაკში“ (იხ. ტომი II, ს.ფ. 187-205);

- მოწმის ჩვენება (იხ. 03.12.2018წ. და 17.12.2018წ. სხდომის ოქმი);

- ექსპერტის ჩვენება (იხ. 17.12.2018წ. და იხ. 21.01.2019წ. სხდომის ოქმი);

 

სამოტივაციო ნაწილი

 

4. შემაჯამებელი სასამართლო დასკვნა

საქმეში არსებული მტკიცებულებებისა და დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებების სამართლებრივი შეფასების შედეგად, სასამართლო მიიჩნევს, რომ ელ-----------ის სარჩელი უსაფუძვლოა და არ უნდა დაკმაყოფილდეს.

 

5. კანონები, რომლებითაც სასამართლომ იხელმძღვანელა

საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 316-317-ე, 992-ე, 1007-ე მუხლებით;

,,პაციენტთა უფლებების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-10 მუხლით;

„ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-3 მუხლით;

 

6. სამართლებრივი შეფასება

6.1. საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 316-ე მუხლის 1-ლი ნაწილის თანახმად, ვალდებულების ძალით კრედიტორი უფლებამოსილია მოსთხოვოს მოვალეს რაიმე მოქმედების შესრულება. შესრულება შეიძლება გამოიხატოს მოქმედებისაგან თავის შეკავებაშიც. ხოლო, ამავე კოდექსის 317-ე მუხლი განსაზღვრავს ვალდებულების წარმოშობის საფუძვლებს, რომლის თანახმად, ვალდებულების წარმოშობისათვის აუცილებელია მონაწილეთა შორის ხელშეკრულება, გარდა იმ შემთხვევებისა, როცა ვალდებულება წარმოიშობა ზიანის მიყენების, უსაფუძვლო გამდიდრების ან კანონით გათვალისწინებული სხვა საფუძვლიდან.

 

ამდენად, სამოქალაქო-სამართლებრივი პასუხისმგებლობის ერთ-ერთ სახეს დელიქტური ვალდებულება წარმოადგენს. ამგვარი ვალდებულებები არასახელშეკრულებო ვალდებულებათა კატეგორიას მიეკუთვნება. აღნიშნულიდან გამომდინარე, სასამართლოს მიაჩნია, რომ მხარეთა შორის წარმოშობილი ვალდებულებითი ურთიერთობა - დელიქტური ვალდებულებითი ურთიერთობისათვის გათვალისწინებული წესებით უნდა მოწესრიგდეს.

 

6.2. საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 992-ე მუხლის თანახმად, პირი, რომელიც სხვა პირს მართლსაწინააღმდეგო, განზრახი ან გაუფრთხილებელი მოქმედებით მიაყენებს ზიანს, ვალდებულია აუნაზღაუროს მას ეს ზიანი.

 

ამდენად, ნებისმიერმა პირმა უნდა აანაზღაუროს მის მიერ მიყენებული ზიანი. სამოქალაქო კოდექსის ზემოთ მითითებული ნორმა განსაზღვრავს იმ აუცილებელ წინაპირობებს, რომლებიც უნდა არსებობდეს დელიქტური ურთიერთობის წარმოშობისათვის, კერძოდ, უნდა დადგინდეს ზიანი, მართლსაწინააღმდეგო ბრალეული ქმედება და მიზეზობრივი კავშირი ქმედებასა და დამდგარ შედეგს შორის. ამდენად, საქმეზე დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებები უნდა შეესაბამებოდეს აღნიშნულ ნორმაში მითითებულ კონსტრუქციას. აქედან თუნდაც ერთ-ერთი ელემენტის არარსებობა გამორიცხავს ზიანის ანაზღაურების მოთხოვნის უფლებას.

 

უპირველესყოვლისა გასათვალისწინებელია, რომ ზიანის ანაზღაურების ინსტიტუტი ემსახურება არა ზიანის მიმყენებლის დასჯას, არამედ იმ დანაკლისის შევსებას, რომელიც მართლსაწინააღდეგო ქმედების შედეგად სხვა პირს მიადგა. ზიანი შეიძლება გამოიხატოს პირადი ქონების დაზიანებაში ან განადგურებაში. ანდა ისეთ ქმედებაში, როდესაც პირი კარგავს მის კუთვნილ ქონებას. სამოქალაქო კოდექსის 992-ე მუხლი ადგენს პრინციპს, რომლის მიხედვით, ზიანი უნდა ანაზღაურდეს სრული მოცულობით. ანაზღაურება შესაძლებელია, განხორციელდეს როგორც ფულადი, ისე სხვა ნებისმიერი ფორმით. ამ შემთხვევაში მთავარია, რომ დაზარალებული პირის ინტერესები სრული მოცულობით იყოს დაკმაყოფილებული.

 

6.3. მოცემული დავის ფარგლებში განსახილველი საკითხი - ჯანმრთელობის დაზიანებით მიყენებული ზიანი, წარმოადგენს დელიქტური ვალდებულების ისეთ შემთხვევას, რომელიც საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 1007-ე მუხლით სპეციალურადაა რეგულირებული. შესაბამისად, სასამართლო უპირველეს ყოვლისა მიზანშეწონილად მიიჩნევს განმარტოს აღნიშნული ნორმის სამართლებრივი ბუნება.

 

საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 1007-ე მუხლის თანახმად, სამედიცინო დაწესებულებაში მკურნალობისას (ქირურგიული ოპერაციის ან არასწორი დიაგნოზით დამდგარი შედეგი და სხვ.) პირის ჯანმრთელობისათვის მიყენებული ზიანი ანაზღაურდება საერთო საფუძვლებით. ზიანის მიმყენებელი თავისუფლდება პასუხისმგებლობისაგან, თუ დაამტკიცებს, რომ ზიანის დადგომაში მას ბრალი არ მიუძღვის.

 

სამედიცინო შეცდომით მოქალაქის სიცოცხლისა და ჯანმრთელობისათვის ზიანის მიყენების გამო სამოქალაქოსამართლებრივი პასუხიმგებლობის წარმოშობის პირობები იგივეა, როგორც ყველა დელიქტურ ვალდებულებებში: ზიანი, მართლწინააღმდეგობა, ბრალი და მიზეზობრივი კავშირი. ამასთან, თითოეული ამ კომპონენტის თავისებურება სამედიცინო საქმიანობის ხასიათით განისაზღვრება. იმავე პირობების არსებობას მოითხოვს სამოქალაქო კოდექსის 1007-ე მუხლი, რომლის ძალითაც სამედიცინო დაწესებულებაში მკურნალობისას (ქირურგიული ოპერაციის ან არასწორი დიაგნოზით დამდგარი შედეგი და სხვა) პირის ჯანმრთელობისათვის მიყენებული ზიანი ანაზღაურდება საერთო საფუძვლებით. ზიანის მიმყენებლი თავისუფლდება პასუხისმგებლობისაგან, თუ დაამტკიცებს, რომ ზიანის დადგომაში მას ბრალი არ მიუძღვის. ნორმის მიზნიდან გამომდინარე, მართლსაწინააღმდეგო ქმედებად მიიჩნევა სამედიცინო დაწესებულების მიერ არასწორად განხორციელებული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, რამაც გამოიწვია ზიანი. ზიანის ანაზღაურების დაკისრებისათვის აუცილებელია, დადგინდეს საექიმო შეცდომა. (იხ. სუსგ. საქმე №ას-260-244-2014, 28.05.2014წ.; საქმე №ას-260-244-2011, 27.06.2011წ.)

 

„ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-3 მუხლის „ო“ ქვეპუნქტის თანახმად, მცდარ სამედიცინო ქმედებად განმარტებულია ექიმის მიერ უნებლიედ პაციენტის მდგომარეობისათვის შეუსაბამო სადიაგნოზო და/ან სამკურნალო ღონისძიებების ჩატარება, რაც მიყენებული ზიანის უშუალო მიზეზი გახდა. ხოლო, ,,პაციენტთა უფლებების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-10 მუხლის თანახმად, კი პაციენტს ან მის კანონიერ წარმომადგენელს უფლება აქვს, მიმართოს სასამართლოს და მოითხოვოს: ა) კომპენსაცია ქონებრივი და არაქონებრივი ზიანისა, რომლებიც გამოწვეულია: ა.ა) პაციენტის უფლებების დარღვევით; ა.ბ) მცდარი სამედიცინო ქმედებით.

 

მატერიალური ზიანი მოიცავს იმ ხარჯებს, რომლებიც უკვე გაწეულია პაციენტის მიერ და ასევე იმ ხარჯებს, რომლებსაც სამომავლოდ საჭიროებს პირი. მორალური (არაქონებრივი) ზიანის ანაზღაურება გათვალისწინებულია როგორც სამოქალაქო კოდექსის 413-ე მუხლით, ასევე “ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ” საქართველოს კანონის 103-ე მუხლით.

 

საექიმო შეცდომაში იგულისხმება ექიმის მიერ საზოგადოდ აღიარებული სამედიცინო და ეთიკური სტანდარტების, კანონმდებლობით განსაზღვრული წესების დარღვევა, რამაც განაპირობა პაციენტის მდგომარეობისათვის შეუსაბამო სადიაგნოზო და/ან სამკურნალო ღონისძიებების ჩატარება, რაც, თავის მხრივ, პაციენტისათვის ზიანის მიყენების უშუალო მიზეზი გახდა. მნიშვნელოვანია ის, რომ ექიმის მიერ პაციენტისათვის ზიანის მიყენება არ უნდა იყოს წინასწარ განზრახული, წინააღმდეგ შემთხვევაში ექიმის ქმედება პროფესიულ შეცდომად აღარ ჩაითვლება. ამავდროულად, პაციენტსა და ექიმს შორის წარმოშობილი ურთიერთობის სპეციფიკიდან გამომდინარე, ექიმი პასუხისმგებელია მხოლოდ მცდარ სამეციდინო მოქმედებაზე და მისი საქმიანობის მიმართ ბრალეულობის ვარაუდი (პრეზუმფცია) არ მოქმედებს. ექიმს ეკისრება იმის მტკიცების ტვირთი, რომ პაციენტის მიმართ ჩატარდა მართლზომიერი და უშეცდომო მკურნალობა, იგი პასუხს აგებს არასწორ მკურნალობაზე და მხოლოდ ასეთი მკურნალობის თანამდევ უარყოფით შედეგზე. (იხ. სუსგ. საქმე №1268-1526-09; 25.05.2010წ.; საქმე №ას-260-244-2011, 27.06.2011წ.)

 

როგორც ზემოთ აღინიშნა, პაციენტისათვის მიყენებული ზიანისას, როგორც წესი, ექიმის განზრახი ბრალი არ გვაქვს. ასეთ შემთხვევებში საკმარისია, დადგინდეს ექიმის გაუფრთხილებლობა, რაც გულისხმობს მის მიერ ნაკისრი ვალდებულებების აუცილებელი გულისხმიერებისა და ყურადღების გარეშე განხორციელებას. გულისხმიერებასა და ყურადღებიანობაში იგულისხმება ექიმის მიერ საჭირო სამედიცინო მოქმედებების ზედმიწევნით ხარისხიანად, აღიარებული სამედიცინო სტანდარტების შესაბამისად შესრულება.(იხ. სუსგ. ას-260-244-2011, 27.06.2011წ.)

 

მიუხედავად იმისა, რომ ექიმის მოქმედება მიზნად ისახავს პაციენტის გამოჯანმრთელებას, ექიმი მხოლოდ უარყოფით შედეგზე პასუხს არ აგებს. თუ ექიმი სამედიცინო სტანდარტების შესაბამისად მოქმედებს, მაშინ ის არ არღვევს არც ერთ ვალდებულებას და ბრალი არ მიუძღვის. ექიმი მხოლოდ იმ შემთხვევაშია ვალდებულების დარღვევისათვის პასუხისმგებელი, როდესაც ზიანი, რომელიც პაციენტს მიადგა, გამომდინარეობს მკურნალობის დროს დაშვებული ბრალეული შეცდომიდან. ამით გარკვეულია მკურნალობის დროს დაშვებულ შეცდომასა და პაციენტისათვის მიყენებულ ზიანს შორის მიზეზობრივი კავშირის აუცილებლობა. (იხ. სუსგ. საქმე №1268-1526-09; 25.05.2010წ.)

 

განსახილველ შემთხვევაში, როგორც ზემოთ არაერთხელ იქნა აღნიშნული, 2014 წლის 06 ივნისს ელ-----------ეს კლინიკა „მე------–-------------ში“ ქირურგ ლე----------ას მიერ ჩაუტარდა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია. მოსარჩელე სადავოდ ხდის იმ გარემოებას, რომ მას რეალურად არ ჰქონდა ქოლეცისტექტომიის ჩატარების გადაუდებელი ჩვენება და შესაძლებელი იყო ოპერაციის გადადება. ამასთან, მოსარჩელის მტკიცებით, ლაპარასკოპიულმა ქოლეცისტეტქომიის ჩატარებამ გააუარესა ელ-----------ის ჯანმრთელობის მდგომარეობა, რის გამოც მას დღემდე უწევს მკურნალობა.

 

მოპასუხეებმა წარმოდგენილი შესაგებლით უარყვეს როგორც მართლსაწინააღმდეგო ქმედების არსებობა - მკურნალობის არაკვალიფიციურად ჩატარება, ასევე მიზეზობრივი კავშირის არსებობა ლაპარასკოპიულ ქოლეცისტექტომიასა და პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესებას შორის.

 

მხარეებმა მათი პოზიციის დასადასტურებლად წარმოადგინეს არაერთი მტკიცებულება, მათ შორის ექსპერტის დასკვნები და რეცენზიები, ასევე საკითხის უკეთ გამორკვევის მიზნით, სასამართლო სხდომაზე ექსპერტის სახით დაკითხულ იქნენ აღნიშნული დასკვნებისა და რეცენზიების ავტორები.

 

სასამართლომ საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებების ურთიერშეჯერების შედეგად მიიჩნია, რომ მოცემულ შემთვევაში, ადგილი არ ჰქონია „მცდარ სამედიცინო ქმედებას“ - პაციენტის მდგომარეობისათვის შეუსაბამო სადიაგნოზო და/ან სამკურნალო ღონისძიებების ჩატარებას. აღნიშნულის გათვალისწინებით, კი დაადგინა, რომ ელ-----------ეს ჰქონდა ქოლეცისტექტომიის ჩვენება და მას 2014 წლის 06 ივნისს კლინიკა „მე------–-------------ში“ მართებულად ჩაუტარდა ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომია. ამრიგად, გამოირიცხა მოპასუხის მართლასაწინააღმდეგო, ბრალეული ქმედების არსებობა. (ი.ხ გადაწყვეტილების 3.2.1., 3.2.2. პუნქტები)

 

რაც შეეხება, მიზეზობრივ კავშირს ლაპარასკოპიულ ქოლეცისტექტომიასა და ღვიძლის დაავადების გამოწვევა/გამწვავებას შორის, აღნიშნულთან დაკავშირებით არც ერთი დასკვნა თუ რეცენზია და არც ერთი ექსპერტი არ ყოფილა კატეგორიული. მათი განმარტებით, ნებისმიერ ინვაზიურ ჩარევას, მათ შორის ნებისმიერ მედიკამენტსა და სანარკოზე საშუალებას თავისი თანმდევი გვერდითი მოვლენები შეიძლება ჰქონდეს, რაც შესაბამისად ვერც გამორიცხავს და ვერც დაადასტურებს იმ გარემოებას, რომ ლაპარასკოპიული ქოლეცისტეტქომიის ჩატარებას გამოეწვია სხვა დაავადების გამწვავება. შესაბამისად, აღნიშნულის გათვალისწინებით, სასამართლომ ამ შემთხვევაშიც არ მიიჩნია დადგენილად ის გარემოება, რომ ელ-----------ის ღვიძლის დაავადების წარმოშობა ან/და გამწვავება გამოიწვია მისთვის ჩატარებულმა ლაპარასკოპიულმა ქოლეცისტექტომიამ.

 

ამასთან, სასამართლო მიზანშეწონილად მიიჩნევს ყურადღება გაამახვილეოს სამედიცინო შეცდომით გამოწვეული ზიანის შემადგენლობაში ბრალის ხარისხზე. როგორც ზემოთ არაერთხელ ითქვა, სამოქალაქო პასუხისმგებლობის დაკისრებისათვის სავალდებულოა დადასტურდეს ექიმის გაუფრთხილებლობა და არა განზრახვა არასასურველი შედეგის დადგომის მიმართ. ამასთანავე დამდგარი ზიანი უშუალოდ ამ ქმედების შედეგს უნდა წარმოადგენდეს და არა მკურნალობის თანმდევ შედეგს, რომლის თავიდან აცილების შესაძლებლობაც სამედიცინო დაწესებულებას ობიექტურად არ შეეძლო. (იხ. სუსგ. საქმე №ას-111-111-2018, 11.05.2018წ.)

 

მოცემულ შემთხვევაში, როგორც საქმის მასალებიდან ირკვევა, ელ-----------ეს კლინიკა „მე------–-------------ში“ მისვლისთანავე, 2014 წლის 03 ივნისს სხვა გამოკვლევებთან ერთად, ჩაუტარდა სისხლის სეროლოგია, რომლის თანახმადაც შედეგი იყო უარყოფითი B და C ჰე--------ს არსებობაზე. ამას გარდა, საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებებით დასტურდება, რომ ღვიძლის ფუნქციების იმ ოდენობით მომატება რაც იყო ელ-----------ის შემთხვევაში ოპერაციამდე - ალანინ-ამინოტრანსფერაზა (ALT/GPT): შედეგი - 261.8; ნორმა <37; ასპარტატ-ამინოტრანსფერაზა (AST/GOT): შედეგი - 106.8; ნორმა <39; არ იძლეოდა იმის კლინიკურ სურათს, რომ ეჭვი ყოფილიყო მიტანილი ღვიძლის რაიმე დაავადებაზე. ამასთან, ინფექციონისტმა და---------------–მა მის მიერ სასამართლო სხდომაზე მიცემულ ჩვენებაში განმარტა, რომ აუტოიმუნური ჰე-------- ისეთი დაავადებაა, რომლის დროსაც საჭიროა იმუნური სისტემის მყარად დაქვეითება, მაშინ როცა მწვავე ქოლეცისტიტის არსებობის დროს იმუნიტეტის მყარად დაქვეითებას უარესი შეიძლება მოჰყვეს, რის გამოც მათი ერთად მკურნალობა ეფექტს ვერ მოგვცემს.

 

ამრიგად, ზემოთ აღნიშნული გარემოებების გათვალისწინებით შეიძლება ითქვას, რომ გარდა იმისა, რომ არ იქნა დადასტურებული მიზეზობრივი კავშირი ელ-----------ისათვის 2014 წლის 06 ივნისს ჩატარებულ ლაპარასკოპიულ ქოლეცისტექტომიასა და ღვიძლის დაავადების გამწვავებას შორის, ასეთი კავშირის დადასტურების შემთხვევაშიც, კი ეს შესაძლოა განხილული ყოფილიყო როგორც ოპერაციის თანმდევი შედეგი, რომლის თავიდან აცილების შესაძლებლობაც სამედიცინო დაწესებულებას ობიექტურად არ შეეძლო, რაც ასევე გამორიცხავს ქირურგის პასუხისმგებლობას. მით უფრო იმ პირობებში, როცა სადავო არაა ის გარემოება, რომ ელ-----------ის სამედიცინო შემთხვევა, კლინიკურად რთულად სადიაგნოსტიკო შემთხვევას წარმოადგენდა.

 

სასამართლო კვლავ განმარტავს, რომ სამედიცინო პერსონალის ქმედებით ან უმოქმედობით გამოწვეული პაციენტის ფიზიკური ან ფსიქიკური მდგომარეობის გაუარესების ან სიკვდილის შემთხვევაში, პაციენტს, მის ნათესავს ან კანონიერ წარმომადგენელს შეუძლია, მოითხოვოს პაციენტისათვის მიყენებული როგორც მორალური, ასევე მატერიალური ზიანის ანაზღაურება. ანაზღაურებას ექვემდებარება ზიანი, რომელიც მიყენებულია მართლსაწინააღმდეგო ქმედებით. სამედიცინო მუშაკის ქცევის, როგორც მართლსაწინააღმდეგო ქცევის კვალიფიკაციისას, აუცილებელია არასათანადო სამედიცინო დახმარების აღმოჩენის ფაქტის დადგენა. ზიანის მიმყენებლის მართლსაწინააღმდეგო ქმედება მოიცავს არა მარტო მის აქტიურ მოქმედებებს, არამედ უმოქმედობასაც. არასათანადო სამედიცინო მომსახურება ხასიათდება არა მხოლოდ დიაგნოსტიკური და სამკურნალო ჩარევების მეთოდურად და ტექნიკურად განხორციელებით, არამედ სამედიცინო დანიშნულებით დიაგნოსტიკური და სამკურნალო ღონისძიებების სავალდებულო მოცულობის შეუსრულებლობით, რომელიც ავადმყოფის სათანადო დაკვირვებითა და მოვლით უზრუნველყოფილი არ არის. მკურნალობის შედეგად გამოწვეული ზიანის ანაზღაურება მხოლოდ იმ შემთხვევაში შეიძლება დაკმაყოფილდეს, თუკი პირისათვის მიყენებული ზიანი გამოწვეულია უშუალოდ მცდარი სამედიცინო მოქმედებით, ანუ გამოკვეთილია მიზეზობრივი კავშირი მართლსაწინააღმდეგო ქმედებასა და დამდგარ შედეგს შორის. ის გარემოება, რომ ზიანი გამოიწვია სამედიცინო პერსონალის ქმედებამ, უტყუარად უნდა დადგინდეს. უშედეგო მკურნალობა ან მკურნალობის უარყოფითი შედეგი თავისთავად (უალტერნატივოდ) არ იწვევს სამედიცინო პერსონალის პასუხისმგებლობას. ზიანი გამოწვეული უნდა იყოს მკურნალობისას დაშვებული შეცდომებით, ანუ, თუ მკურნალობა სწორადაა ჩატარებული, თუნდაც მას უარყოფითი შედეგი მოჰყვეს, არ იწვევს ექიმის პასუხისმგებლობას. (იხ. სუსგ. ას-260-244-2011, 27.06.2011წ.; იხ. სუსგ. საქმე №ას-111-111-2018, 11.05.2018წ.)

 

როგორც ზემოთ იქნა აღნიშნული, განსახილველ შემთხვევაში, არ იქნა დადასტურებული არც ექიმის მართლსაწინააღმდეგო, ბრალეული ქმედებისა და არც მიზეზობრივი კავშირის არსებობა 2014 წლის 06 ივნისს ელ-----------ისათვის ჩატარებულ ოპერაციასა და მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შემდგომ გართულებას შორის.

 

6.4. რაც შეეხება იმ გარემოებას, რომ არასრულად და ზოგ შემთხვევაში არასწორად იქნა ნაწარმოები ელ-----------ის სამედიცინო დოკუმეტაცია, სასამართლო განმარტავს შემდეგს:

 

სამედიცინო დოკუმენტაციის არარსებობა ან არასწორად წარმოება გავლენას ახდენს მედიცინის მუშაკის მტკიცების ტვირთზე, ვინაიდან ექიმმა, მიუხედავად სამედიცინო დოკუმენტაციის არასათანადოობისა, უნდა ამტკიცოს მისი ქმედების (დიაგნოზის, მკურნალობის, ქირურგიული ჩარევისა თუ ჩაურევლობის და სხვა) სისწორე. ამდენად, სამედიცინო დოკუმენტაციის არასრულყოფილი წარმოება უალტერნატივოდ იწვევს მედიცინის მუშაკის ადმინისტრაციულ პასუხისმგებლობას, ხოლო სამოქალაქო-სამართლებრივი პასუხისმგებლობისათვის კი აუცილებელია ზიანის ანაზღაურების დაკისრების ზემოაღნიშნული წინაპირობების არსებობა, რაც მოცემულ შემთხვევაში არ დგინდება. სამედიცინო დოკუმენტაციის დადგენილი წესით წარმოება მედიცინის მუშაკის მტკიცების ტვირთს ამსუბუქებს. ექიმის მიერ ამა თუ იმ სავალდებულო სამკურნალო მოქმედების სათანადო განხორციელების დასადასტურებლად ექიმს შეუძლია, სამედიცინო დოკუმენტაცია გამოიყენოს. წინააღმდეგ შემთხვევაში, მან უნდა ამტკიცოს, რომ ასეთი მოქმედება მან ნამდვილად განახორციელა. ამდენად, როგორც ზემოთ აღინიშნა, სამედიცინო შეცდომა მხოლოდ მაშინ იწვევს სამოქალაქო-სამართლებრივ პასუხისმგებლობას, თუ ამ შეცდომას მოყვა ზიანი, ხოლო სამედიცინო დაწესებულებაში არსებული დარღვევა ცალსახად სამოქალქო-სამართლებრივ პასუხისმგებლობას ვერ წარმოშობს, ვინაიდან ზიანის ანაზღაურების დაკისრებისათვის აუცილებელია, ზიანი ვალდებულების დარღვევის შედეგი უნდა იყოს. (იხ. სუსგ. ას-260-244-2011, 27.06.2011წ.)

 

შესაბამისად, მოცემულ შემთხვევაში, ის გარემოება, რომ სხვადასხვა სამედიცინო დოკუმენტაციაში ფიქსირდება სხვადასხვა დიაგნოზი და ზოგ შემთხვევაში არასრულად არის ან/და არ არის ნაწარმოები სამედიცინო დოკუმენტაცია, გავლენას ვერ მოახდენს მოცემული დავის შედეგზე, ვინაიდან ექიმისათვის სამოქალაქო პასუხისმგებლობის დაკისრების საფუძველი შეიძლება იყოს მხოლოდ მცდარი სამედიცინო ქმედების არსებობა, რაც განსახილველ შემთხვევაში არ იქნა დადასტურებული.

 

იგივე უნდა ითქვას იმ გარემოებაზე, რომ ქირურგ ლე----------ას (სახ. სერთიფიკატი „ზოგადი“ ქირურგია), არ გააჩნდა სახელმწიფო სერთიფიკატი ბავშვთა ქირურგიაში. ვერც აღნიშნული გარემოება გახდება ექიმისათვის სამოქალაქო პასუხისგებლობის დაკისრების საფუძველი, არამედ ეს შეიძლება იყოს მისთვის მხოლოდ პროფესიული პასუხისმგებლობის დაკისრების საფუძველი, რაც განხორციელდა კიდეც პროფესიული განვითარების საბჭოს 2016 წლის 18 აგვისტოს გადაწყვეტილებით. კერძოდ, ლე----------ას შეუჩერდა სახელმწიფო სერთიფიკატის მოქმედება - 6 თვის ვადით. გარდა ამისა, უნდა აღინიშნოს, რომ 15 წლის პაციენტებისათვის ოპერაციის ჩასატარებლად არ მოითხოვება სახელმწიფო სერთიფიკატი „ბავშვთა ქირურგიაში“, ხოლო 2014 წლის 06 ივნისს ელ-----------ე იყო 14 წლის (დაბ.27.11.1---). აღნიშნულთან დაკავშირებით ექსპერტმა ბე---------------–---–მა სასამართლო სხდომაზე განმარტა, რომ ვინაიდან, ოპერაციამდე რამდენიმე ხანში ელ-----------ე 15 წლის გახდებოდა, ბავშვთა და ზოგად ქირურგიას შორის ამ შემთხვევაში არსებითი განსხვავება არ არის.

 

ამრიგად, განსახილველ შემთხვევაში, არ დასტურდება არაკომპეტენტურად და არაკვალიფიციურად ჩატარებული მკურნალობის ფაქტობრივი გარემოებები, რაც გამორიცხავს მატერიალური და მორალური ზიანის ანაზღაურებას.

 

ყოველივე ზემოთ აღნიშნულიდან გამომდინარე, სასამართლო მიიჩნევს, რომ ელ-----------ის სარჩელი მოპასუხეების - შპს „მე------–-------------სა“ და ლე----------ას მიმართ მატერიალური და მორალური ზიანის ანაზღაურების დაკისრების თაობაზე უსაფუძვლოა და არ არსებობს მისი დაკმაყოფილების სამართლებრივი საფუძველი.

 

7. საპროცესო ხარჯები

7.1. საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 53-ე მუხლის 1-ლი ნაწილის თანახმად, იმ მხარის მიერ გაღებული ხარჯების გადახდა, რომლის სასარგებლოდაც იქნა გამოტანილი გადაწყვეტილება, ეკისრება მეორე მხარეს, თუნდაც ეს მხარე განთავისუფლებული იყოს სახელმწიფო ბიუჯეტში სასამართლო ხარჯების გადახდისაგან. ამავე კოდექსის 55-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად, კი სასამართლოს მიერ საქმის განხილვასთან დაკავშირებით გაწეული ხარჯები და სახელმწიფო ბაჟი, რომელთა გადახდისაგან განთავისუფლებული იყო მოსარჩელე, გადახდება მოპასუხეს ბიუჯეტის შემოსავლის სასარგებლოდ, მოთხოვნათა იმ ნაწილის პროპორციულად, რომელიც დაკმაყოფილებულია.

 

მოცემულ შემთხვევაში, ელ-----------ე გათავისუფლებულია სახელმწიფო ბაჟის გადახდისაგან. შესაბამისად, წინამდებარე გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის გამო, ხარჯებს გაიღებს სახელმწიფო.

 

შესაბამისად, ვინაიდან არ დაკმაყოფილდა მოსარჩელე ელ-----------ის სარჩელი, ასევე არ უნდა დაკმაყოფილდეს მისი შუამდგომლობა წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯის მოპასუხისათვის დაკისრების თაობაზე.

 

თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2017 წლის 27 ნოემბრის განჩინებით შპს ,,მე------–-------------ს'' საჩივარი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ და გაუქმდა თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2017 წლის 24 ოქტომბრის განჩინებით გამოყენებული სარჩელის უზრუნველყოფის ღონისძიება, რომლითაც ყადაღა დაედო კლინიკა ,,Me---------------------------------) კუთვნილ უძრავ ქონებას, რომლის რეკვიზიტებია: - ბორ--------------------------------------------–------ს'' მიმდებარედ, ს/კ 6-.30.01.6-- და ყადაღის ნაცვლად შპს კლინიკა ,,Me---------------------------------) აეკრძალა მის საკუთრებაში რიცხული უძრავი ქონების გასხვისება და იპოთეკით დატვირთვა, რომლის რეკვიზიტებია: - ბორ--------------------------------------------–------ს'' მიმდებარედ, ს/კ 6-.30.01.6--.

 

აღნიშნულ საჩივართან დაკავშირებით, შპს „მე------–-------------ს“ მიერ გადახდილ იქნა სახელმწიფო ბაჟი - 50 ლარის ოდენობით. შესაბამისად, ვინაიდან საჩივარი დაკმაყოფილდა, საჩივრის ავტორის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის ასანაზღაურებლად მოწინააღმდეგე მხარეს - ელ-----------ეს უნდა დაეკისროს - 50 ლარის გადახდა.

 

7.2. მოპასუხეები - შპს „მე------–-------------“ და ლე----------ა ითხოვენ მათ მიერ წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯის მოსარჩელისათვის დაკისრებას.

 

საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 37-ე მუხლის თანახმად, პროცესის ხარჯებს შეადგენს სასამართლო ხარჯები და სასამართლოსგარეშე ხარჯები. თავის მხრივ, სასამართლო ხარჯებს შეადგენს სახელმწიფო ბაჟი და საქმის განხილვასთან დაკავშირებული ხარჯები, ხოლო სასამართლოსგარეშე ხარჯებს წარმოადგენს ადვოკატისათვის გაწეული ხარჯები, დაკარგული ხელფასი (განაცდური), მტკიცებულებათა უზრუნველსაყოფად გაწეული ხარჯები, აგრეთვე მხარეთა სხვა აუცილებელი ხარჯები.

მითითებული ნორმის შინაარსიდან გამომდინარე, უდავოა, რომ კანონი მხარის მიერ უკვე გაწეული ხარჯების ანაზღაურების ვალდებულებას აკისრებს მოწინააღმდეგე მხარეს.

 

საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 53-ე მუხლის თანახმად, იმ მხარის წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეულ ხარჯებს, რომლის სასარგებლოდაც იქნა გამოტანილი გადაწყვეტილება, სასამართლო დააკისრებს მეორე მხარეს გონივრულ ფარგლებში, მაგრამ არაუმეტეს დავის საგნის ღირებულების 4 პროცენტისა, ხოლო არაქონებრივი დავის შემთხვევაში – განსახილველი საქმის მნიშვნელობისა და სირთულის გათვალისწინებით, 2 000 ლარამდე ოდენობით.

 

მოპასუხე ლე----------ას წარმოდგენილი აქვს მის მიერ გაწეული იურიდიული მომსახურების ხარჯის - 2683 ლარისა და 3865.80 ლარის დამადასტურებელი დოკუმენტი (იხ. სალაროს შემოსავლის ორდერი, ტომი III, ს.ფ. 87-88), ხოლო მოპასუხე შპს „მე------–-------------ს“ კი წარმოდგენილი აქვს - 5000 ლარის ოდენობით იურიდიული მომსახურების ხარჯის დამადასტურებელი დოკუმენტი (იხ. სალაროს შემოსავლის ორდერი, ტომი III, ს.ფ. 1341). მათ მიერ გაწეული ხარჯის ოდენობა არ აღემატება საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 53-ე მუხლით დადგენილ ზღვრულ ოდენობას, დავის საგნის 4%-ს, თუმცა, სასამართლო მიიჩნევს, რომ ის გონივრული ოდენობა, რაც მოსარჩელეს შეიძლება დაეკისროს მოპასუხეთა მიერ წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯის ასანაზღაურებლად, არის 250-250 ლარი, შემდეგი გარემოებების გამო:

 

სადავო გარემოებას არ წარმოადგენს, რომ მაშინ როდესაც ელ-----------ემ პირველად (03.06.2014წ.) მიმართა კლინიკა „მე------–-------------ს“ მკურნალობის ჩატარების მიზნით, იგი იყო არასრულწლოვანი. ამასთან, დადგენილია, რომ ელ-----------ისათვის კლინიკა „მე-----–-------------ში“ 2014 წლის 06 ივნისს ჩატარებული ლაპარასკოპიული ქოლეცისტექტომიის შემდგომ, იგი 2014 წლის 16 ივნისს რეჰოსპიტალიზებული იქნა იგივე კლინიკაში, სადაც დაუგინდა დასკვნითი კლინიკური დიაგნოზი: ჰე-------- დაუზუსტებელი. სადავო გარემოებას არ წარმოადგენს ასევე, რომ აღნიშნულის შემდგომ, ელ-----------ეს, ჩაუტარდა რთული და ხანგრძლივი მკურნალობა, რომელიც დღემდე ესაჭიროება და რისთვისაც მას და მის ოჯახს უწევთ მუდმივად ხარჯების გაღება. ამდენად, მიუხედავად იმისა, რომ მოცემულ შემთხვევაში, სასამართლოს მიერ არ იქნა დადგენილი კლინიკა „მე------–-------------სა“ და ქირურგ ლე----------ას ბრალი ელ-----------ის ღვიძლის დაავადების წარმოშობა ან/და გამწვავებაში, უდავოა, რომ ოპერაციის ჩატარება, ხანგრძლივი და რთული მკურნალობა წარმოადგენს ისეთ გარემოებას, რაც მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს ადამიანის როგორც ფიზიკურ ისე ფსიქოლოგიურ მდგომარეობაზე, განსაკუთრებით არასრულწლოვანი პირის შემთხვევაში. ამდენად, აღნიშნულის გათვალისწინებით, სასამართლო მიიჩნევს, რომ მიუხედევად იმისა, რომ სასამართლო გადაწყვეტილებით სარჩელი არ დაკმაყოფილდა, ეს გარემოება არ შეიძლება გახდეს მოსარჩელის ერთგვარი დასჯის მექანიზმი იმგვარად, რომ მას დაეკისროს მოწინააღმდეგე მხარის მიერ წარმომადგენლის დამხარებისათვის გაწეული ხარჯის ანაზღაურება სოლიდური ოდენობით.

 

გარდა ამისა, სასამართლო ყურადღებას ამახვილებს იმ გარემოებაზე, რომ მოპასუხე - კლინიკა „მე------–-------------“ წარმოადგენს ერთ ერთ წამყვან სამედიცინო დაწესებულებას საქართველოში, რომელიც აღჭურვილია უახლესი ტექნოლოგიებით და შესაბამისი ანაზღაურების საფუძველზე, ყოველდღიურად მომსახურებას უწევს უამრავ პაციენტს, ხოლო მოპასუხე - ქირურგი ლე----------ა არის წარმატებული ქირურგი, რომელიც შესაბამისი ანაზღაურების საფუძველზე ასევე უამრავ პაციენტს უწევს სამედიცინო მომსახურებას, რაც შეეხება მეორე მხარეს, მოსარჩელე არის ფიზიკური პირი, რომელიც სადავო შემთხვევის წარმოშობის დროისათვის იყო არასრულწლოვანი, ხოლო დღეის მდგომარეობით, მართალია იგი აღარ არის არასრულწლოვანი, თუმცა 2014 წლიდან მოყოლებული საჭიროებს მკურნალობას, რაც დაკავშირებულია შესაბამისი ხარჯების გაწევასთან.

 

ამასთან, სასამართლო მიზანშეწონილად მიიჩნევს ყურადღება გაამახვილოს საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 53-ე მუხლის მე-2 წინადადებაზე, რომლის თანახმადაც იმ მხარის წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯების გადახდა, რომლის სასარგებლოდაც იქნა გამოტანილი გადაწყვეტილება, ეკისრება მეორე მხარეს გონივრულ ფარგლებში, მაგრამ არაუმეტეს დავის საგნის ღირებულების 4 პროცენტისა. ამდენად, კანონი ადგენს კონკრეტულ ფარგლებს, თუ რა ოდენობით შეიძლება დაეკისროს მხარეს წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯის ანაზღაურება. შესაბამისად, სასამართლო უფლებამოსილია საქმის ფაქტობრივი გარემოებებისა და თავისი შინაგანი რწმენის საფუძველზე, აღნიშნული ფარგლების გათვალისწინებით, გადაწყვიტოს ის გონივრული ოდენობა, რაც შეიძლება იქნეს მხარისათვის დაკისრებული წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯის ანაზღაურების მიზნით.

 

ამრიგად, მიუხედავად იმ გარემოებისა, თუ რა სირთულით გამოირჩევა აღნიშნული დავა და რა ოდენობის ხარჯები აქვთ მხარეებს გაწეული, კონკრეტულ შემთხვევაში, სასამართლო ზემოთ აღნიშნული განმარტებისა და ფაქტობრივი გარემოებების გათვალისწინებით, მიიჩნივს, რომ ის გონივრული ოდენობა, რაც შეიძლება მოსარჩელეს დაეკისროს მოპასუხეთა მიერ წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯის ანაზღაურების მიზნით, არის 250-250 ლარი.

 

შესაბამისად, მოსარჩელე ელ-----------ეს მოპასუხეების შპს „მე------–-------------სა“ და ლე----------ას სასარგებლოდ წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯის ანაზღაურების მიზნით, უნდა დაეკისროს დავის საგნის 4%-მდე 250-250 ლარის გადახდა.

 

8. უზრუნველყოფის ღონისძიებასთან დაკავშირებული საკითხები

1. თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2018 წლის 20 ნოემბრის განჩინებით, ლ-----------ის სარჩელის უზრუნველყოფის მიზნით, მოპასუხე - შპს ,,მე-----–-------------ს" აეკრძალა მის საკუთრებაში არსებული მოძრავი ნივთის ნებისმიერი ფორმით გასხვისება ან/და უფლებრივად დატვირთვა, რომლის მახასიათებლებია:

რ------------–---------------–---------------------------------------–--------–---------------------------–--------------------------------------------------------------------------------–---------------------–----------------------------------–-------------------------------------------------------------------–--------------------------------------------------------–----------------------------------------------------–---------------------------------------------------------------------–---------------------------------------------------–-------------------------------------------------------–-------------------------------------------------------------------–--------------------------------------------------–-----------------------------------------------------------------------–------------------------------------------------------------------------–-----------------------------------------------------------–---------------------------------------------------------------–----------------------------------------------–---------------------------------------------------–-------------------------------------------------------------–----------------------------------------------------------------------–---------------------------------------------------------------------–-----------------------------

 

საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 1991-ე მუხლის პირველი წინადადების თანახმად, სარჩელის მიღებაზე უარის თქმის, სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის, სარჩელის განუხილველად დატოვების ან საქმის წარმოების შეწყვეტის შემთხვევაში სასამართლო თავისი გადაწყვეტილებით (განჩინებით) აუქმებს ამ სარჩელთან დაკავშირებით გამოყენებულ უზრუნველყოფის ღონისძიებას, რაც საჩივრდება ამ გადაწყვეტილების (განჩინების) გასაჩივრებისათვის კანონით დადგენილი წესით.

 

შესაბამისად, ზემოთ აღნიშნული მუხლიდან გამომდინარე, ვინაიდან სარჩელი არ დაკმაყოფილდა, უნდა გაუქმდეს მოცემულ საქმეზე თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2018 წლის 20 ნოემბრის განჩინებით გამოყენებული სარჩელის უზრუნველყოფის ღონისძიება.

 

სარეზოლუციო ნაწილი

სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის მე-8, 46-ე, 53-ე, 243-ე-244-ე, 248-ე-249-ე, 257-ე, 2591-ე, 36--ე, 369-ე მუხლებით და

 

გ ა დ ა წ ყ ვ ი ტ ა:

 

1. ელ-----------ის სარჩელი შპს „მე------–-------------სა“ და ლე----------ას მიმართ მატერიალური და მორალური ზიანის ანაზღაურების თაობაზე არ დაკმაყოფილდეს.

 

2. მოსარჩელე ელ-----------ეს მოპასუხე შპს „მე------–-------------ს“ სასარგებლოდ დაეკისროს საჩივარზე გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის ასანაზღაურებლად - 50 ლარის გადახდა.

 

3. მოსარჩელე ელ-----------ეს მოპასუხე შპს „მე------–-------------ს“ სასარგებლოდ დაეკისროს წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯის ასანაზღაურებლად - 250 ლარის გადახდა.

 

4. მოსარჩელე ელ-----------ეს მოპასუხე ლე----------ას სასარგებლოდ დაეკისროს წარმომადგენლის დახმარებისათვის გაწეული ხარჯის ასანაზღაურებლად - 250 ლარის გადახდა.

 

5. გაუქმდეს თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2018 წლის 20 ნოემბრის განჩინებით გამოყენებული სარჩელის უზრუნველყოფის ღონისძიება, რომლითაც მოპასუხე - შპს ,,მე-----–-------------ს" (ს/კ 2--------) აეკრძალა მის საკუთრებაში არსებული მოძრავი ნივთის ნებისმიერი ფორმით გასხვისება ან/და უფლებრივად დატვირთვა, რომლის მახასიათებლებია:

 

რ------------–---------------–---------------------------------------–--------–---------------------------–--------------------------------------------------------------------------------–---------------------–----------------------------------–-------------------------------------------------------------------–--------------------------------------------------------–----------------------------------------------------–---------------------------------------------------------------------–---------------------------------------------------–-------------------------------------------------------–-------------------------------------------------------------------–--------------------------------------------------–-----------------------------------------------------------------------–------------------------------------------------------------------------–-----------------------------------------------------------–---------------------------------------------------------------–----------------------------------------------–---------------------------------------------------–-------------------------------------------------------------–----------------------------------------------------------------------–---------------------------------------------------------------------–-----------------------------

 

6. გადაწყვეტილება შეიძლება გასაჩივრდეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოში დასაბუთებული გადაწყვეტილების ჩაბარებიდან 14 დღის ვადაში, სარეზოლუციო ნაწილის მე-7 პუნქტით გათვალისწინებული წესების დაცვით თბილისის საქალაქო სასამართლოს მეშვეობით.

 

7. გადაწყვეტილების გასაჩივრების მსურველი მხარე, თუ ის ესწრება გადაწყვეტილების გამოცხადებას ან მისთვის ცნობილია გადაწყვეტილების გამოცხადების თარიღი, ვალდებულია გადაწყვეტილების სარეზოლუციო ნაწილის გამოცხადებიდან არა უადრეს 20 და არა უგვიანეს 30 დღისა, გამოცხადდეს თბილისის საქალაქო სასამართლოში და ჩაიბაროს გადაწყვეტილების ასლი. წინააღმდეგ შემთხვევაში გასაჩივრების ვადის ათვლა დაიწყება გადაწყვეტილების გამოცხადებიდან 30-ე დღეს. ამ ვადის გაგრძელება და აღდგენა დაუშვებელია.

 

8. საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 46-ე მუხლით გათვალისწინებული პირებისათვის, რომლებსაც არ ჰყავთ წარმომადგენელი, გადაწყვეტილების ასლის გაგზავნასა და ჩაბარებას უზრუნველყოფს სასამართლო ამავე კოდექსის 70-ე-78-ე მუხლებით დადგენილი წესით.

 

მოსამართლე ხათუნა კაკაბაძე