გადაწყვეტილება

საქმე №010210017002236387

№2-5227/2017წ.

გადაწყვეტილება

საქართველოს სახელით

18 იანვარი, 2019 წელი ქ. ბათუმი

შესავალი ნაწილი

ბათუმის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგია

მოსამართლე - სალიხ შაინიძე

სხდომის მდივანი - ნათია ზოიძე

მოსარჩელე - გი-------–-----–--ე

მოპასუხე - სს „და------------------–-------------------------“

წარმომადგენელი - არ----------------

დავის საგანი - სადაზღვევო თანხის დაკისრება

აღწერილობითი ნაწილი

1. სასარჩელო მოთხოვნა:

 

მოპასუხე სს „და------------------–-------------------------ს“ გი-------–-----–--ის სასარგებლოდ დაეკისროს - 3749.33 ლარის გადახდა ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ასანაზღაურებლად.

 

სარჩელი დასაბუთებულია შემდეგი არგუმენტებით:

 

- სარჩელის მიხედვით, მოსარჩელეს 2017 წლის 1 ნოემბერს ჯანმრთელობის მდგომარეობის მკვეთრი გაურესების გამო, სასწრაფო დახმარების მანქანით მოათავსეს საავადმყოფოში, კერძოდ აღენიშნებოდა, მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი, სუნთქვის მწვავე უკმარისობა და შაქრიანი დიაბეტი ტიპი-2, სამედიცინო დაწესებულებაში ჩატარებული სამედიცინო კურსით მოსარჩელის ჯანმრთელობის მდგომარეობა საგრძნობლად გაუმჯობესდა, მკურნალობის სანაცვლოდ ასანაზღაურებელმა თანხის საფასურმა შეადგინა 4749.33 ლარი.

- მოსარჩელე განმარტავს, რომ დასაქმებულია სსიპ „ს------------------–----- სააგენტოში“, რომელსაც სადაზღვევო ხელშეკრულება აქვს გაფორმებული სს „და------------------–-------------------------სთან“. შესაბამისად ზემოთხსენებულ ადმინისტრაციულ ორგანოში დასაქმებულ თანამშრომლებს ჯანმრთელობა დაზღვეული აქვთ სს „ი-----ში“, მხარეთა შორის სამართლებრივი ურთიერთობა კი თავის მხრივ მოწესრიგებულია კოლექტიური დაზღვევის სფეროში ურთიერთთანამშრომლობის შესახებ 2017 წლის 9 ივნისის N655/17 ხელშეკრულებით. ხელშეკრულების დანართის თანახმად, სასწრაფო სამედიცინო მომსახურება და გადაუდებელი ჰოსპიტალური მომსახურება მზღვეველის მხრიდან უნდა ანაზღაურებულიყო 100%-ით, თუმცა სს „ი-----ს" გენერალური დირექტორის 2017 წლის 27 ნოემბრის N85 წერილით, მოსარჩელეს განემარტა, რომ მას ჩაუტარდა კარდიოგრაფიული მკურნალობა, რის გამოც მზღვეველი ვალდებული იყო მხოლოდ 1000 ლარის ნაწილში აენაზღაურებინა სამედიცინო მომსახურების საფასური. მოსარჩელე იძულებული გახდა დარჩენილი საფასური 3749.33 ლარი სამედიცინო დაწესებულებისათვის აენაზღაურებინა თავად. იგი არ ეთანხმება მითითებულ გარემოებას და მოითხოვს მოპასუხისთვის სადაზღვევო თანხის დაკისრებას.

 

2. მოპასუხის პოზიცია:

 

მოპასუხემ სარჩელი არ ცნო და აღნიშნა, რომ:

 

- სადაზღვევო კომპანიამ სრულად აანაზღაურა ხელშეკრულებით გათვალისწინებული სადაზღვევო თანხა. სსიპ სურსათის ეროვნულ სააგენტოსთან 2017 წლის 9 ივნისს დადებული ხელშეკრულების დაზღვევის პირობების (დანართი N2.1, დაზღვევის ზოგადი დებულებები) 6.1.3 ქვეპუნქტის თანახმად, კარდიოქირურგია - ანაზღაურდება გეგმიური ჰოსპიტალური მომსახურების ქველიმიტიდან და ითვალისწინებს შესაბამისი სამედიცინო ჩვენებისას ექიმის მიერ დანიშნული კარდიოქირურგიული და ინტერვენციული კარდიოლოგიური (დიაგნოსტიკური მანიპულაციების, ქირურგიული მკურნალობა, სტანდარტული, რეამინაციული/ინტენსიური (პოსტოპერაციული) პალატის ხარჯები) მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებას ინდივიდუალურ სადაზღვევო ბარათში მითითებული შესაბამისი ლიმიტისა და დაფარვის ფარგლებში, ამასთან, ამავე პირობების შესაბამისად, სადაზღვევო პაკეტი „Standart”-ის კარდიოქირურგიის ლიმიტი შეადგენს 1000 ლარს, ხოლო „ი-----ს“ მიერ აღნიშნული თანხის ფარგლებში განხორციელდა სადაზღვევო ანაზღაურების გაცემა, რის გამოც სასარჩელო მოთხოვნა უსაფუძვლოა და არ უნდა დაკმაყოფილდეს.

 

3. საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.1. უდავო ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.1.1. 2017 წლის 9 ივნისს სს „და------------------–-------------------------ს“, საქართველოს სოფლის მეურნეობის სამინისტროს სსიპ ს---------------------–- სააგენტოს თანამშრომლებს (დანართით განსაზღვრულ პირებს) და საქართველოს სოფლის მეურნეობის სამინისტროს სსიპ ს---------------------–- სააგენტოს შორის გაფორმდა კოლექტიური დაზღვევის სფეროში ურთიერთთანამშრომლობის შესახებ N655/17 ხელშეკრულება, რომლის თანახმად, მზღვეველმა იკისრა ვალდებულება 2017 წლის 9 ივნისიდან 2018 წლის 9 ივნისამდე სსიპ ს---------------------–- სააგენტოს თანამშრომლებისა და მათი ოჯახის წევრებისათვის გაეწია სამედიცინო დაზღვევის მომსახურება.

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- 2016 წლის 3 მაისის ხელშეკრულება NHI/016/024;

- მხარეთა განმარტებები;

 

3.1.2. მოსარჩელე გი-------–-----–--ე წარმოადგენს დაზღვეულს, რომელსაც მიენიჭა ხელშეკრულების მოქმედების ვადის გათვალისწინებით და ჯანმრთელობისათვის საჭირო მკურნალობის ჩატარების შემთხვევაში ანაზღაურების მოთხოვნის უფლება და სსიპ სურსათის ეროვნულ სააგენტოსთან 2017 წლის 9 ივნისს დადებული ხელშეკრულების ფარგლებში, მოსარჩელე დაზღვეული იყო სადაზღვევო პაკეტით „Standart”;

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- 2016 წლის 3 მაისის ხელშეკრულება NHI/016/024;

- მხარეთა განმარტებები;

 

3.1.3. 2017 წლის 01 ნოემბერს გი-------–-----–--ე სასწრაფო დახმარების მანქანით მოთავსდა სამედიცინო დაწესებულება შპს „B-------“-ში, დიაგნოზით - მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი, სუნთქვის მწვავე უკმარისობა და შაქრიანი დიაბეტი ტიპი-2. ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესების სამკურნალოდ გადაწყდა კორონაროგრაფიის და შემდგომ სტენტირების ჩატარება, რომელთა ღირებულება ჯამში შეადგენს 4749.33 ლარს, საიდანაც სს სადაზღვევო კომპანიის მიერ დაფინანსდა სამედიცინო მომსახურების ნაწილი 1000 ლარი, ხოლო პაციენტის მიერ გადასახდელი თანხა შეადგენს 4749.33 ლარს.

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ;

- ანგარიშ-ფაქტურა N240;

- სალაროს შემოსავლის ორდერები;

 

3.1.4. დადგენილია, რომ 2017 წლის 1 ნოემბერს მოსარჩელეს შპს „B-------“-ში, ჩაუტარდა კარდიოქირურგიული მკურნალობა-კორონაროგრაფია, სტენტირება;

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ;

 

3.1.5. მხარეები არ დავობენ, რომ მოპასუხემ აანაზღაურა ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ნაწილი - 1000 ლარის ოდენობით.

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- მხარეთა ახსნა-განმარტება;

 

3.1.6. მოსარჩელემ სადაზღვევო თანხის - 3749.33 ლარის ანაზღაურების მოთხოვნით წერილობით მიმართა სს „და------------------–-------------------------ს“, რომელმაც უარი განაცხადა ამ ტანხის ანაზღაურებაზე.

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- განცხადება;

- მხარეთა ახსნა-განმარტება;

 

3.2. დადგენილი სადავო ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.2.1. 2017 წლის 27 ნოემბერს გი-------–-----–--ეს უარი ეთქვა სადაზღვევო თანხის ანაზღაურებაზე, ვინაიდან ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულების პირობების (დანართი N2.1, დაზღვევის ზოგადი დებულებები) 6.1.3 ქვეპუნქტის თანახმად, კარდიოქირურგია - ანაზღაურდება გეგმიური ჰოსპიტალური მომსახურების ქველიმიტიდან და ითვალისწინებს შესაბამისი სამედიცინო ჩვენებისას ექიმის მიერ დანიშნული კარდიოქირურგიული და ინტერვენციული კარდიოლოგიური (დიაგნოსტიკური მანიპულაციების, ქირურგიული მკურნალობა, სტანდარტული, რეამინაციული/ინტენსიური (პოსტოპერაციული) პალატის ხარჯები) მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებას ინდივიდუალურ სადაზღვევო ბარათში მითითებული შესაბამისი ლიმიტისა და დაფარვის ფარგლებში, ამასთან, ამავე პირობების შესაბამისად, სადაზღვევო პაკეტი „Standart”-ის კარდიოქირურგიის ლიმიტი შეადგენს 1000 ლარს, შესაბამისად, კომპანიის მიერ დაფინანსებულმა თანხამ შეადგინა 1 000 ლარი.

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- სს „და------------------–-------------------------ს“ წერილი;

- ხელშეკრულება N655/17;

 

სამოტივაციო ნაწილი

 

4. შემაჯამებელი სასამართლო დასკვნა

 

საქმის განხილვის შედეგად სასამართლო მივიდა დასკვნამდე, რომ გი-------–-----–--ის სარჩელი არ უნდა დაკმაყოფილდეს.

 

5. კანონები, რომლებითაც სასამართლომ იხელმძღვანელა

- საქართველოს სამოქალქო კოდექსი;

 

6. სამართლებრივი შეფასება

 

6.1. საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 799-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად, დაზღვევის ხელშეკრულებით მზღვეველი მოვალეა აუნაზღაუროს დამზღვევს სადაზღვევო შემთხვევის დადგომით მიყენებული ზიანი ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად. მყარად დადგენილი სადაზღვევო თანხით დაზღვევისას მზღვეველი მოვალეა გადაიხადოს სადაზღვევო თანხა ან შეასრულოს სხვა შეპირებული მოქმედება.

 

საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 319-ე მუხლი მიუთითებს, რომ კერძო სამართლის სუბიექტებს შეუძლიათ კანონის ფარგლებში თავისუფლად დადონ ხელშეკრულებები და განსაზღვრონ ამ ხელშეკრულებათა შინაარსი. მათ შეუძლიათ დადონ ისეთი ხელშეკრულებებიც, რომლებიც კანონით გათვალისწინებული არ არის, მაგრამ არ ეწინააღმდეგება მას.

 

სამოქალაქო კანონმდებლობა დაფუძნებულია სახელშეკრულებო თავისუფლების პრინციპზე, რაც უზრუნველყოფს მხარეთა თანასწორობას, საშუალებას აძლევს მხარეებს სწორედ ის გარიგება დადონ, რომელიც მათ სურთ, დაცული იყოს მათი უფლებები და მიიღონ სასურველი შედეგი, ასეთის საშუალებას კი იძლევა გონივრული სახელშეკრულებო ურთიერთობების დამყარება.

 

საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 327-ე მუხლის პირველი ნაწილის, თანახმად „ხელშეკრულება დადებულად ითვლება, თუ მხარეები მის ყველა არსებით პირობაზე შეთანხმდნენ საამისოდ გათვალისწინებული ფორმით.“ აღნიშნული ნორმა ადგენს ხელშეკრულების ნამდვილობის მხოლოდ ორ პირობას - მხარეთა შეთანხმებას არსებით პირობებზე და მოთხოვნილი ფორმის დაცვას.

 

6.2. უდავოდ დადგენილია, რომ 2017 წლის 9 ივნისს სს „და------------------–-------------------------ს“, საქართველოს სოფლის მეურნეობის სამინისტროს სსიპ ს---------------------–- სააგენტოს თანამშრომლებს და საქართველოს სოფლის მეურნეობის სამინისტროს სსიპ ს---------------------–- სააგენტოს შორის გაფორმდა ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ N655/17 ხელშეკრულება, რომლის თანახმად მზღვეველმა იკისრა ვალდებულება 2017 წლის 9 ივნისიდან 2018 წლის 9 ივნისამდე სააგენტოს თანამშრომლებისა და მათი ოჯახის წევრებისათვის გაეწია სამედიცინო დაზღვევის მომსახურება.

 

ამავე ხელშეკრულების დანართი N2.1, 6.1.3 ქვეპუნქტის თანახმად, კარდიოქირურგია - ანაზღაურდება გეგმიური ჰოსპიტალური მომსახურების ქველიმიტიდან და ითვალისწინებს შესაბამისი სამედიცინო ჩვენებისას ექიმის მიერ დანიშნული კარდიოქირურგიული და ინტერვენციული კარდიოლოგიური (დიაგნოსტიკური მანიპულაციების, ქირურგიული მკურნალობა, სტანდარტული, რეამინაციული/ინტენსიური (პოსტოპერაციული) პალატის ხარჯები) მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებას ინდივიდუალურ სადაზღვევო ბარათში მითითებული შესაბამისი ლიმიტისა და დაფარვის ფარგლებში.

 

6.3. დადგენილია, რომ გი-------–-----–--ე წარმოადგენს დაზღვეულს, რომელსაც მიენიჭა ხელშეკრულების მოქმედების ვადის გათვალისწინებით და ჯანმრთელობისათვის საჭირო მკურნალობის ჩატარების შემთხვევაში ანაზღაურების მოთხოვნის უფლება.

 

უდავოა, რომ 2017 წლის 1 ნოემბერს გი-------–-----–--ე სასწრაფო დახმარების მანქანით მოთავსდა სამედიცინო დაწესებულება შპს „B-------“-ში, დიაგნოზით - მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი, სუნთქვის მწვავე უკმარისობა და შაქრიანი დიაბეტი ტიპი-2. ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესების სამკურნალოდ გადაწყდა კორონაროგრაფიის და შემდგომ სტენტირების ჩატარება, რომელთა ღირებულება ჯამში შეადგენს 4749.33 ლარს. მოპასუხემ ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად, აანაზღაურა ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ნაწილი - 1000 ლარი, ხოლო დარჩენილი თანხის ანაზღაურებაზე მოპასუხემ განაცხადი უარი ხელშეკრულებაზე მითითებით, რომლის შესაბამისად სადაზღვევო პაკეტი „Standart”-ის კარდიოქირურგიის ლიმიტი შეადგენს 1000 ლარს.

 

6.4. სასამართლო შენიშნავს, რომ ხელშეკრულებაზე ხელმოწერის დროს არსებობს პრეზუმფცია, რომ მხარეები მის შინაარს იცნობენ, მათ გარიგების პირობები შეთანხმებული და გააზრებული აქვთ და შესაბამისად იღებენ ვალდებულებას იმოქმედონ არსებული შეთანხმების შესაბამისად. განსახილველ შემთხვევაში საქმეში წარმოდგენილია ხელშეკრულება, რომელიც ცალსახად ადგენს, რომ მოსარჩელე გი-------–-----–--ე გაეცნო და დაეთანხმა ხელშეკრულების პირობებს.

 

აღნიშნულიდან გამომდინარე, ვინაიდან მხარეებს შორის არსებული დაზღვევის ხელშეკრულება არ ითვალისწინებდა გი-------–-----–--ისათვის ჩატარებული კორონაროგრაფიის და სტენტირების ხარჯების ანაზღაურებისთვის განსხვავებულ პირობას, სარჩელი უსაფუძვლოა და არ უნდა დაკმაყოფილდეს.

 

7. საპროცესო ხარჯები

 

7.1. საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 55-ე მუხლის მე-2 ნაწილის პირველი წინადადებით, სარჩელზე უარის თქმისას სასამართლოს მიერ გაწეული ხარჯები გადახდება მოსარჩელეს სახელმწიფო ბიუჯეტის სასარგებლოდ.

 

გი-------–-----–--ის მიერ სარჩელზე გადახდილი იქნა სახელმწიფო ბაჟი 113 ლარის ოდენობით, რაც უნდა დარჩეს ბიუჯეტში გადახდილად, სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის გამო.

 

8. უზრუნველყოფის ღონისძიებასთან დაკავშირებული საკითხები

 

სარჩელთან დაკავშირებით სასამართლოს უზრუნველყოფის ღონისძიება არ გამოუყენებია.

 

სარეზოლუციო ნაწილი

 

სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის მე-8, 53-ე, 243-ე-244-ე, 248-ე-249-ე, 257-ე, 2591-ე, 264-ე, 364-ე, 367-ე, 369-ე მუხლებით და

 

გ ა დ ა წ ყ ვ ი ტ ა:

 

1. გი-------–-----–--ის სარჩელი არ დაკმაყოფილდეს.

 

2. გი-------–-----–--ეს უარი ეთქვას სს ”და------------------–-------------------------სთვის” 3749.33 ლარის დაკისრებაზე.

 

3. გადაწყვეტილება შეიძლება გასაჩივრდეს ქუთაისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატაში (ქ. ქუთაისი ნიუ-პორტის ქ. №32), დასაბუთებული გადაწყვეტილების მხარეზე ჩაბარებიდან 14 დღის ვადაში, სარეზოლუციო ნაწილის მე-3 პუნქტით გათვალისწინებული წესების დაცვით ბათუმის საქალაქო სასამართლოს მეშვეობით.

 

4. გადაწყვეტილების გასაჩივრების მსურველი მხარე, თუ ის ესწრება გადაწყვეტილების გამოცხადებას ან მისთვის ცნობილია გადაწყვეტილების გამოცხადების თარიღი, ვალდებულია გადაწყვეტილების სარეზოლუციო ნაწილის გამოცხადებიდან არა უადრეს 20 და არა უგვიანეს 30 დღისა, გამოცხადდეს ბათუმის საქალაქო სასამართლოში და ჩაიბაროს გადაწყვეტილების ასლი. წინააღმდეგ შემთხვევაში გასაჩივრების ვადის ათვლა დაიწყება გადაწყვეტილების გამოცხადებიდან 30-ე დღეს. აღნიშნული ვადის გაგრძელება და აღდგენა დაუშვებელია.

 

მოსამართლე სალიხ შაინიძე