დანართი №1
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
№1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების შესახებ
ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება, საიდენტიფიკაციო კოდი, ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი _______________________________________
e-mail____________________
საანგარიშგებო პერიოდი ____________________
|№ |რეცეპტის გამოწერაზე |ლიცენზიის ან/და ნებართვის №, ან/და |გაცემული |გაცემული რეცეპტის |სასაქონლო | |
| |უფლებამოსილი ფიზიკური ან|მაღალი რისკის შემცველი სამედიცინო |რეცეპტის |რაოდენობა |(დოკუმენტის/ზედნადების | |
| |იურიდიული პირის |საქმიანობის განხორციელების თაობაზე |ბლანკების № | |№ და მიღება/შეძენის | |
| |დასახელება, ვისზეც გაიცა|შეტყობინება (რეგისტრაციის თარიღი), | | |თარიღი) | |
| |რეცეპტის ბლანკი |დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის | | | |რეცეპტის |
| | |სერტიფიკატის № | | | |ბლანკების ნარჩენი |
| | | | | | |რაოდენობა |
| | | | | | |საანგარიშგებო |
| | | | | | |პერიოდის ბოლოსთვის|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 | 7 |
პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი, თანამდებობა _______________________________
______________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
შენიშვნა:
ფორმა ივსება:
ა) მხოლოდ იმ დაწესებულების მიერ, სადაც ინახება რეცეპტის სპეციალური ბლანკების ქვეყნისათვის საჭირო მარაგი;
ბ) ინფორმაცია რეცეპტის ბლანკების (ფორმა №1, №2) მარაგის თაობაზე რეცეპტის თითოეული ფორმისათვის წარმოდგენილი უნდა იქნეს ცალ-ცალკე;
გ) ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
დ) №1, №2 რეცეპტის სპეციალურ ბლანკებზე ინფორმაციის მიწოდების საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
ე) ინფორმაცია №1, №2 რეცეპტის სპეციალური ბლანკების შესახებ სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.
დანართი №2
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების) იმპორტის, ექსპორტის, ასევე, ქვეყნის შიგნით საბითუმო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირების მიერ
იმპორტთან ან/და ექსპორტთან ან/და ქვეყნის შიგნით შეძენასთან დაკავშირებით
ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება, ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი________________________________________________________________________
e-mail______________________
საქმიანობაზე ნებართვის № ______________________________________
საანგარიშგებო პერიოდი _____________
|№ |პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული |სერია |ზომის |იმპორტირებული ან/და ექსპორტირებული, ან/და ქვეყნის |
| |პროდუქტის(მათ შორის სუბსტანციის) დასახელება, | |ერთეული |შიგნით შეძენილი ფარმაცევტული პროდუქტის რაოდენობა |
| |დოზა, კონცენტრაცია, შეფუთვაში რაოდენობა | | | |
|1 |2 |3 |4 |5 |
|იმპორტ-ექსპორტის შემთხვევაში | |ორგანიზაციის დასახელება და |ქვეყნის შიგნით ფარმაცევტული |შენიშვნა |
|ექსპორტიორი ან/და იმპორტიორი |იმპორტ-ექსპორტის შემთხვევაში |ნებართვის №, ვისგანაც |პროდუქტის შეძენის | |
| ქვეყნისა და ორგანიზაციის |წინასწარი საიმპორტო |განხორციელდა ფარმაცევტული |შემთხვევაში სასაქონლო | |
|დასახელება |შეთანხმების № და ფაქტობრივი |პროდუქტის შეძენა ქვეყნის შიგნით |ზედნადების № და შეძენის | |
| |იმპორტის ან/და ექსპორტის | |თარიღი | |
| |განხორციელების თარიღი | | | |
|6 |7 |8 |9 |10 |
პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა _______________________________
______________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
შენიშვნა:
ა) ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
ბ) რაოდენობრივი მონაცემები სუბსტანციის შესახებ ივსება გრამებში;
გ) მე-6 და მე-7 ვერტიკალური სვეტი ივსება მხოლოდ ფარმაცევტული პროდუქტის იმპორტ-ექსპორტის შემთხვევაში;
დ) საანგარიშგებო პერიოდი ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების) იმპორტ – ექსპორტის შემთხვევაში განისაზღვრება ერთი თვით, ხოლო ქვეყნის შიგნით შეძენის შემთხვევაში – ერთი კვარტალით;
ე) სააგენტოს ინფორმაცია მიეწოდება ყოველი მომდევნო თვის 10 რიცხვამდე, ხოლო ქვეყნის შიგნით შეძენის შემთხვევაში – ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.
დანართი №3
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციების) საბითუმო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირების მიერ საბითუმო რეალიზაციასთან (გაცემასთან) დაკავშირებით
ინფორმაციის მომწოდებელი პირის დასახელება, საქმიანობაზე ნებართვის №, ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი ____________________________________
e-mail______________________
საანგარიშგებო პერიოდი _____________
|№ |პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული |სერია |ზომის ერთეული |ნაშთი საანგარიშო კვარტალის |
| |პროდუქტის (მათ შორის, სუბსტანციის) | | |პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის |
| |დასახელება, დოზა, კონცენტრაცია, შეფუთვაში | | | |
| | რაოდენობა | | | |
|1 |2 |3 |4 |5 |
|საანგარიშო კვარტალის |ორგანიზაციის დასახელება, ვისზეც|ორგანიზაციის |სასაქონლო ზედდებულის № და გაცემის თარიღი |
|განმავლობაში მიღებული |გაიცა მედიკამენტი |ნებართვის ან ლიცენზიის №, | |
|რაოდენობა | |მაღალი რისკის შემცველი | |
| | |სამედიცინო საქმიანობის | |
| | |განხორციელების თაობაზე | |
| | |შეტყობინების თარიღი | |
|6 |7 |8 |9 |
|გაცემული რაოდენობა |ნაშთი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის |შენიშვნა |
| |პირველი რიცხვისათვის | |
|10 |11 |12 |
პასუხისმგებელი პირის სახელი, გვარი, თანამდებობა _______________________________
______________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
შენიშვნა:
ა) ფორმასთან ერთად, სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
ბ) რაოდენობრივი მონაცემები სუბსტანციის შესახებ ივსება გრამებში;
გ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
დ) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.
დანართი №4
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
ფარმაცევტული საწარმოს მიერ პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის წარმოების შესახებ
ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება, საქმიანობაზე ნებართვის №, ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი_______________________________________
mail___________________
საანგარიშგებო პერიოდი _____________
|ი ნ ფ ო რ მ ა ც ი ა ს უ ბ ს ტ ა ნ ც ი ა ზ ე |
|№ |დასახელება |სერია |ნაშთი საანგარიშო |საანგარიშო თვის |საანგარიშო თვის განმავლობაში |საანგარიშო თვის |
| | | |თვის პირველი |განმავლობაში |ფარმაცევტული პროდუქტის |(რომლის განმავლობაშიც |
| | | |რიცხვისათვის |მიღებული რაოდენობა |წარმოებაზე დახარჯული |წარმოებისათვის დაიხარჯა |
| | | | | |რაოდენობა |სუბსტანცია) მომდევნო |
| | | | | | |თვის პირველი |
| | | | | | |რიცხვისათვის არსებული |
| | | | | | |სუბსტანციის ნაშთი |
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |
|ი ნ ფ ო რ მ ა ც ი ა წ ა რ მ ო ე ბ უ ლ პ რ ე პ ა რ ა ტ ე ბ ზ ე |
|წარმოებული ფარმაცევტული |ზომის ერთეული |სერია |წარმოებული რაოდენობა |შენიშვნა |
|პროდუქტის დასახელება, დოზა, | | | | |
|კონცენტრაცია, შეფუთვაში | | | | |
| რაოდენობა | | | | |
|8 |9 |10 |11 |12 |
პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა _______________________________
______________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
შენიშვნა:
ა) ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
ბ) რაოდენობრივი მონაცემები სუბსტანციის შესახებ ივსება გრამებში;
გ) ფარმაცევტული საწარმოს მიერ წარმოებული პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის რეალიზაციის (გაცემის) შესახებ ინფორმაცია უნდა მიეწოდოს სააგენტოს წინამდებარე ბრძანების N3 დანართის შესაბამისად;
გ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი თვით;
დ) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო თვის 10 რიცხვამდე.
დანართი №5
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
სიმპტომურ მკურნალობაზე მყოფი ინკურაბელური და სომატური ავადმყოფების რიცხვის, მათთვის გამოწერილი და გაცემული ნარკოტიკული საშუალებების შესახებ
ინფორმაციის მომწოდებელი პირის დასახელება, საქმიანობაზე ნებართვის №, ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი __________________________________
e-mail______________________
საანგარიშგებო პერიოდი _______ წლის ______ კვარტალი
|საანგა-რიშო |კვარტალის დასაწყისისათვის აღრიცხვაზე მყოფი ავადმყოფების რიცხვი |
|კვარტალი |კვარტალის განმავლობაში აღრიცხვაზე აყვანილი ავადმყოფების რიცხვი |
| |კვარტალის განმავლობაში გარდაცვლილი ავადმყოფების რიცხვი |
| |მკურნალობიდან მოხსნილი ან /და გადასული ავადმყოფების რიცხვი |
| |მომდევნო კვარტალის პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის აღრიცხვაზე მყოფი ავადმყოფების რიცხვი |
| | |
| |ინკუ-რაბე-ლური |
| |სომატუ-რი |
| |ინკუ-რაბ |
| |ელუ-რი |
| |სომა-ტური |
| |ინკურა |
| |ბელური |
| |სომატური |
| |ინკურა |
| |ბელური |
| |სომატური |
| | |
| |ინკურაბელური |
| |სომატური |
| | |
|1 |2 |
| | |
|14 |15 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა _______________________________
______________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
შენიშვნა:
ა) ფორმას ავსებს ინკურაბელური ავადმყოფებისათვის ნარკოტიკული საშუალებების გაცემაზე უფლებამოსილი ავტორიზებული აფთიაქი;
ბ) ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
გ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
დ) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.
დანართი №6
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
ნარკომანიის ჩანაცვლებითი მკურნალობის განმახორციელებელ სამედიცინო დაწესებულებაში (სამარაგოსა და საპროცედუროში) ჩამანაცვლებელი სამკურნალო საშუალების ბრუნვის შესახებ
ინფორმაციის მომწოდებელი პირის დასახელება, საქმიანობაზე ნებართვის № (ასეთის არსებობის შემთხვევაში)__________________________________________________________
ფაქტობრივი მისამართი, ტელეფონი ________________________________________
e-mail______________________
საანგარიშგებო პერიოდი ----------------
№ |ჩამანაცვლებელი სამკურნალო საშუალების დასახელება, ფორმა და დოზა |საზომი ერთეული |ნაშთი საანგარიშო კვარტალის პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის |კვარტალის განმავლობაში მიღებული რაოდენობა |ვისგან იყო შეძენილი |შეძენის თარიღი და შეძენის დამადასტურე-ბელი დოკუმენტის № |საანგარიშო კვარტალის განმავლობა-ში მოხმარებული რაოდენობა |ნაშთი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის |საანგარიშო კვარტალის განმავლო-ბაში პაციენტების რიცხვი |შენიშვნა | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 | | | | | | | | | | | | | |
პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა _______________________________
______________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
შენიშვნა:
ა) ფორმის შევსებისას ჯამდება სამარაგოსა და საპროცედუროში არსებული ჩამნაცვლებელი სამკურნალო საშუალებების რაოდენობები;
ბ) ჩამანაცვლებელი სამკურნალო საშუალებების კონცენტრირებული სახით არსებობის შემთხვევაში, ინფორმაცია უნდა ეხებოდეს მხოლოდ კონცენტრირებულ ხსნარს და არა განზავებულს;
გ) ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
დ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
ე) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.
დანართი 7
ინფორმაციის მიწოდების ფორმა
ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის საცალო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირების მიერ
მზა ფარმაცევტული პროდუქტის შეძენისა და საცალო რეალიზაციის შესახებ
ინფორმაციის მომწოდებელი იურიდიული პირის დასახელება და იურიდიული მისამართი_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ფაქტობრივი მისამართი, საკადასტრო კოდი ________________________________________
_______________________________________________________________________________
საქმიანობაზე ნებართვის №_________________________________________________________
მისამართი, ტელეფონი___________________________________________________________
e-mail______________________
საანგარიშგებო პერიოდი ----------------
№ |მზა ფარმაცევტული პროდუქტის დასახელება
ფორმა დოზა |საზომი ერთეუ-ლი |ნაშთი საანგარიშო კვარტალის პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის |ვისგან იყო შეძენილი |შეძენის თარიღი და შეძენის დამადასტურებელი დოკუმენტის № |შეძენილი რაოდენობა |საანგარიშო კვარტალის განმავლობაში საცალოდ რეალიზებული რაოდენობა |ნაშთი საანგარიშო კვარტალის მომდევნო კვარტალის პირველი თვის პირველი რიცხვისათვის |შენიშვნა | |1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 | | | | | | | | | | | | |
პასუხისმგებელი პირის სახელი გვარი, თანამდებობა _______________________________
______________________________________________________________________________
ხელმოწერა ____________________
თარიღი ______________
ბ.ა. (ასეთის არსებობისას)
შენიშვნა:
ა) ფორმას ავსებენ ქვეყნის შიგნით პირველ ჯგუფს მიკუთვნებული ფარმაცევტული პროდუქტის საცალო რეალიზაციის განმახორციელებელი იურიდიული პირები. იმ შემთხვევაში, თუ იურიდიული პირი ერთდროულად ახორციელებს, როგორც საცალო, ასევე საბითუმო რეალიზაციას, ანგარიშგება უნდა აწარმოოს შეძენისა და საბითუმო რეალიზაციის თაობაზე დანართი №2 და დანართი №3-ის შესაბამისად, ხოლო საცალო რეალიზაციაზე ინფორმაცია უნდა წარმოადგინოს ამ დანართის შესაბამისად. ამ შემთხვევაში დანართი №3-ის მე-5 გრაფაში და ამ დანართის მე-4 გრაფაში მითითებული ოდენობები, ასევე, დანართი №3-ის მე-11 გრაფაში და ამ დანართის მე-9 გრაფაში მითითებული ოდენობები, იქნება იდენტური;
ბ) ამ დანართის მე-8 გრაფაში მიეთითება საანგარიშო პერიოდში რეცეპტის სპეციალური ბლანკის საფუძველზე გაცემული ფარმაცევტული პროდუქტის საერთო ოდენობა თითოეულ პოზიციაზე ცალ-ცალკე;
გ) ფორმასთან ერთად სააგენტოს, ასევე, ეგზავნება ამ ინფორმაციის ელექტრონული ვერსია Exel-ის ფორმატში, შრიფტი-sylfaen;
დ) საანგარიშგებო პერიოდი განისაზღვრება ერთი კვარტალით;
ე) ინფორმაცია სააგენტოს მიეწოდება ყოველი მომდევნო კვარტალის პირველი თვის 10 რიცხვამდე.