ა) შედგენის თარიღი (რიცხვი, თვე, წელი) და ადგილი;

ბ) შემდგენის თანამდებობა, სახელი და გვარი;

გ) სამართალდამრღვევის იურიდიული პირის სამართლებრივი ფორმა, დასახელება და საიდენტიფიკაციო ნომერი/კოდი;

დ) სამართალდამრღვევის საქმიანობაზე ნებართვის ნომერი;

ე) ადმინისტრაციული სამართალდარღვევის ჩადენის არსი;

ვ) დაკისრებული ჯარიმის ოდენობა;

ზ) შენიშვნის გრაფა;

თ) ინფორმაცია საჯარიმო ქვითრის გასაჩივრების თაობაზე;

ი) ჯარიმის გადახდის ინსტრუქცია;

კ) სამართალდამრღვევის უფლებებ