დანართი №1.3
| |
|დამსაქმებლის მიერ სამუშაო სივრცეში მომხდარი უბედური შემთხვევის შეტყობინების ოქმი |
1.
|1. ზოგადი ინფორმაცია |
|თარიღი: |ოქმის შემდგენი პირი |უბედური შემთხვევის სახე |
|__ / __ /__ | |საშუალო/მძიმე/ფატალური/ მასობრივი |
| |სახელი, გვარი: _______________________________ | |
| | |___________________________ |
| |პ/ნ: _________________________________________ | |
| | |___________________________ |
| |ტელ: _________________________________________ | |
|2. ინფორმაცია საწარმო/ორგანიზაციის შესახებ |
| |
|კომპანიის დასახელება: _________________________________________________ |
|ს/კ: _________________________________________________ |
|ტელ: _________________________________________________ |
|მის: _________________________________________________ |
|საქმიანობის სფერო: _________________________________________________ |
|3. ინფორმაცია უბედური შემთხვევის შესახებ |
|უბედური შემთხვევის თარიღი: "__" ___________ 20_ წ. ____ საათი. ____ წუთი. |
|უბედური შემთხვევის ფაქტობრივი შედეგი |ქონების დაზიანება |სამუშაო პროცესიდან გამომდინარე |
| გარდაცვალება | შენობა/შენობის ნაწილი |დიახ |
|შრომისუნარიანობის დაკარგვა |აღჭურვილობა |არა |
|შრომისუნარიანობის შეზღუდვა |სხვა _________ | |
|სხვა ____________________ | | |
| | | |
| | | |
|4. დაშავებულ(ებ)ის /გარდაცვლილ(ებ)ის პირადი ინფორმაცია |
|(შენიშვნა: ორზე მეტი დაშავებულის პირადი ინფორმაცია წარმოდგინეთ დანართის სახით) |
| |
| |
| |
|სახელი: ____________________________________ |
|გვარი: ____________________________________ |
|პ/ნ: ___________________________________ |
|ტელ: ___________________________________ |
| |
|მის: ____________________ |
|დაბადების თარიღი: ____________________ |
|სამუშაო პოზიცია: ____________________ |
| |
| |
|დასაქმების თარიღი: _______________________ |
| |
|სამუშაო სტაჟი, რომლის დროსაც მოხდა უბედური შემთხვევა: __________________________________________________ |
| |
|სამუშაო დღეების რაოდენობა კვირაში: ____________________ |
|ცვლიანობის ხანგრძლივობა: ______________________________ |
|სამუშაოზე დაშვებამდე ჩატარებული სამედიცინო შემოწმება (ასეთის |
|არსებობის შემთხვევაში)________________________________ |
| |
| |
| |
|სახელი: ____________________________________ |
|გვარი: ____________________________________ |
|პ/ნ: ___________________________________ |
|ტელ: ___________________________________ |
| |
|მის: ____________________ |
|დაბადების თარიღი: ____________________ |
|სამუშაო პოზიცია: ____________________ |
| |
|დასაქმების თარიღი: _______________________ |
| |
|სამუშაო სტაჟი, რომლის დროსაც მოხდა უბედური შემთხვევა: __________________________________________________ |
| |
| |
|სამუშაო დღეების რაოდენობა კვირაში: ____________________ |
|ცვლიანობის ხანგრძლივობა: ______________________________ |
|სამუშაოზე დაშვებამდე ჩატარებული სამედიცინო შემოწმება (ასეთის |
|არსებობის შემთხვევაში) ________________________________ |
| |
| |
|5. უბედური შემთხვევის აღწერა |
|5.1 სამუშაო პროცესის აღწერა: |
| |
| |
| |
|5.2 საწარმოო გარემოს აღწერა: |
| |
| |
| |
|5.3 მოწყობილობა, ხელსაწყო, ინსტრუმენტი, დანადგარი, რომელმაც გამოიწვია უბედური შემთხვევა. |
|(მწარმოებელი, სახელწოდება, მოდელი, გამოშვების წელი) |
| |
| |
| |
| |
|6. დაშავების ტიპი (თუ დადგენა შესაძლებელია): |
| | |
|იარა/ნაკაწრი |ღრძობა/დაჭიმულობა |
|ამპუტაცია |ელექტროშოკი |
|ასფიქსია/მოხრჩობა |ინფექცია |
|ცხოველის/მწერის ნაკბენი |მოტეხილობა |
|დამწვრობა |დასხივება |
|თავის ტვინის დახურული ტრამვა/ჰემატომა |სხვა: |
|ტვინის შერყევა | |
|7. სხეულის დაზიანების ლოკაცია (თუ დადგენა შესაძლებელია) |
| ზედა კიდური | მენჯ-ბარძაყი |
|ქვედა კიდური |შინაგანი ორგანოები |
|ხერხემლის სვეტი |სახის მიდამო |
|გულ-მკერდი |თავის ტვინი |
|ყური |თავი |
|თვალი |სხვა _______________________ |
|თითის ფალანგი | |
ხელმოწერა: