„ამბულატორიული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2011 წლის 15 აგვისტოს №01-41/ნ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

დანართი 61

ფორმა №IV-200-5/ბ

გენდერული ნიშნით ქალთა მიმართ ძალადობის/სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირება

(ივსება 16 და ზემოთ ასაკის პაციენტისათვის)

შევსებული ფორმა შეიცავს კონფიდენციალურ ინფორმაციას

|სკრინინგი | |

|შევსების თარიღი | |

| |/ / |

| | |

| |პაციენტი: |

|პაციენტის სახელი, გვარი ---------------------------------------------- | |

| |□ მარტოა □ ახლავს ოჯახის წევრი |

|----------------------------------------------------------------------------- |(მიუთითეთ ვინაობა)--------------------------- |

| |□ ახლავს მეგობარი |

|დაბადების -------/ --------------------------/ --------- ასაკი ------ |(მიუთითეთ ვინაობა)---------------------- |

|რიცხვი თვე წელი |□ ახლავს პოლიციის თანამშრომელი |

| |(მიუთითეთ ვინაობა)---------------------- |

|პაციენტის პირადი ნომერი ------------------------------------------ |□ ახლავს სოციალური მუშაკი (მიუთითეთ |

| |ვინაობა)---------------------- |

|საცხოვრებელი მისამართი ------------------------------------------- |□ სხვა (მიუთითეთ ვინაობა)-------------------- |

| | |

|--------------------------------------------------------------------------- | |

| | |

|ტელ. ნომერი ---------------------------------------------------------- | |

|პაციენტის სქესი: □ მდედრობითი □ მამრობითი | |

|აუხსენით პაციენტს რომ: |

|ყველა პაციენტს უსვამთ შეკითხვას ოჯახში ძალადობის/ქალთა მიმართ ძალადობის შესახებ; |

|ამ საკითხით იმიტომ ინტერესდებით, რომ ქალთა მიმართ ძალადობის შემთხვევები საკმაოდ ხშირია, რაც საფრთხეს უქმნის მათ სიცოცხლეს და ჯანმრთელობას. გსურთ, რომ |

|დაეხმაროთ ისეთ პაციენტებს, რომლებსაც ეს პრობლემა აწუხებთ; |

|მას აქვს უფლება თქვენ მიერ ძალადობასთან დაკავშირებით დასმულ შეკითხვებს არ უპასუხოს; |

|ინფორმაცია, რასაც პაციენტი თქვენ გაგანდობთ, კონფიდენციალურად დარჩება თქვენ შორის, გარდა იმ შემთხვევებისა, თუ გამოიკვეთა, რომ პაციენტი და/ან მისი შვილები |

|სერიოზული საფრთხის წინაშე დგანან მოძალადის მხრიდან (განისაზღვრება რისკის შეფასების ფორმაზე დაყრდნობით) |

|შეეკითხეთ: |

|კითხვა 1: თქვენს მეუღლეს/პარტნიორს ან/და ოჯახის სხვა წევრს თქვენი დაშინების ან დასჯის მიზნით მიუმართავს თუ არა ისეთ |( დიახ ( არა |

|ქმედებისათვის, რამაც მოგაყენათ ტანჯვა ან ტკივილი? | |

|კითხვა 2: ბოლო 6 თვის განმავლობაში თქვენ მიმართ განხორციელებულა თუ არა ისეთი აგრესიული ქმედება როგორიცაა დარტყმა (, ცემა |( დიახ ( არა |

|(, მოხრჩობის ან მოგუდვის მცდელობა ( ? | |

|კითხვა 3: გყავთ შვილები? თუ კი - შესწრებიან თუ არა ისინი თქვენს მიმართ განხორციელებულ ძალადობას ( ? დაზარალდნენ ისინიც ( ?|( დიახ ( არა |

|ინსტრუქცია: |

|იმ შემთხვევაში, თუ ზემოთ მოცემულ სამივე კითხვაზე პაციენტი პასუხობს „არას“ - მიაწოდეთ ინფორმაცია (გადაეცით საინფორმაციო ბროშურა) ძალადობისაგან დაცვის |

|ეროვნული ცხელი ხაზის და არსებული რეფერალური მექანიზმის შესახებ ან/და გადაამისამართეთ შესაბამისი მომსახურების მისაღებად. |

|იმ შემთხვევაში, თუ ზემოთ მოცემული სამი შეკითხვიდან ერთ-ერთზე პასუხი არის „დიახ“ - გააგრძელეთ შეკითხვების დასმა რისკის შეფასების კითხვარის მიხედვით (იხ. |

|სექცია 2): |

|თუ სკრინინგი (ზემოთ მოცემული 3 კითხვის |სკრინინგი ვერ განხორციელდა რადგან: |

|დასმა) ვერ განხორციელდა, შეავსეთ: |( პაციენტს თან ახლდა მეუღლე/პარტნიორი |

| |( პაციენტს თან ახლა ოჯახის სხვა წევრი |

| |( პაციენტმა უარი განაცხადა პასუხის გაცემაზე |

| |( სამედიცინო პერსონალისათვის არ იყო უსაფრთხო გარემო პაციენტის გამოსაკითხად |

| |( სხვა (მიუთითეთ) ------------------------------------------------------------------ |

|ძალადობის რისკის შეფასება: |რისკის შეფასებისას გათვალისწინებული უნდა იყოს: |

| |ძალადობის სავარაუდო მსხვერპლის დამოკიდებულებები მოძალადის მიერ მის მიმართ განხორციელებულ ქმედებებთან |

| |დაკავშირებით; |

| |აქცენტი უნდა გაკეთდეს განმეორებითი ძალადობის რისკ-ფაქტორების გამოვლენაზე; |

| |ექიმის პროფესიული ვარაუდი ძალადობის სარისკო ქცევასთან დაკავშირებით. |

|ბოლო 6 თვის განმავლობაში თქვენ მიმართ განხორციელებულმა ძალადობამ შეიძინა თუ არა უფრო ინტენსიური ხასიათი? |( დიახ |( არა |

|გეზღუდებათ მეგობრებთან ან ოჯახის წევრებთან კონტაქტს? |( დიახ |( არა |

|დაუშინებიხართ მას ცეცხლსასროლი იარაღით ან დანით? |( დიახ |( არა |

|ხომ არ გეშინიათ რომ შეიძლება ფიზიკურად გაგისწორდეთ ან მოგკლათ (ხომ არ ყოფილა ამის მუქარა)? |( დიახ |( არა |

|გეშინიათ სახლში დაბრუნების?/გრძნობთ თუ არა თავს საფრთხეში? |( დიახ |( არა |

|გიცდიათ მასთან ურთიერთობის გაწყვეტა(? ხართ ამ მომენტში დაშორებული ( ? |( დიახ |( არა |

|გაიძულებთ ფიზიკურ სიახლოვეს (სექსუალურ ურთიერთობას), როცა თქვენ ეს არ გსურთ? |( დიახ |( არა |

|უცემიხართ ორსულობის დროს? |( დიახ |( არა |

|ორსულად ხართ? ( გყავთ 18 თვემდე ბავშვი? ( |( დიახ |( არა |

|შვილებთან დაკავშირებით ხომ არ გაქვთ უთანხმოება? |( დიახ |( არა |

|უცემია ( / დაურტყამს ( ბავშვებისთვის? |( დიახ |( არა |

|ემუქრებათ თქვენს შვილებს საფრთხე მოძალადისგან? |( დიახ |( არა |

|თქვენს მეუღლეს/პარტნიორს სამართალდამცავ ორგანოებთან პრობლემები ჰქონია? ( აქვს შემაკავებელი ორდერი? ( |( დიახ |( არა |

|არის მოძალადე ალკოჰოლზე ან ნარკოტიკულ საშუალებებზე დამოკიდებული? |( დიახ |( არა |

|ახორციელებს თქვენს ადევნებას? ( გამუდმებით გაკონტროლებთ? ( გირეკავთ ან ამყარებს თქვენთან კონტაქტს კომუნიკაციის სხვა |( დიახ |( არა |

|საშუალებებით ( ? | | |

|რისკის შეფასების შედეგი: |( მაღალი |( საშუალო |( დაბალი |

|რისკის შეფასების კლასიფიკაცია და ინტერვენცია: |

|მონიშნული დადებითი პასუხების |რისკის დონე |ინტერვენცია |ინფორმირებული თანხმობა |

|რაოდენობა | | | |

|9 და მეტი/ ასევე - თუ დადებითი |მაღალი |შეტყობინება სამართალდამცავი ორგანოებისათვის |სასურველია ექიმმა მიიღოს პაციენტის ინფორმირებული |

|პასუხების რაოდენობა 9-ზე ნაკლებია, | | |თანხმობა, თუმცა, იმ შემთხვევაში, თუ |

|მაგრამ თქვენი პროფესიულ ალღო | | |იდენტიფიცირებულია ძალადობის მაღალი რისკი და/ან |

|გკარნახობთ რომ პაციენტი ძალადობის | | |პაციენტი მიუთითებს, რომ ფიზიკური დაზიანებები მის |

|მაღალი რისკის ქვეშაა და/ან პაციენტი| | |მიმართ განხორციელებული ფიზიკური ძალადობის შედეგია, |

|მიუთითებს, რომ ფიზიკური დაზიანებები| | |ინფორმაცია მიაწოდოს სამართალდამცავ ორგანოებს |

|მის მიმართ განხორციელებული | | | |

|ძალადობის შედეგია | | | |

|(თვითიდენტიფიცირება) | | | |

|5-დან - 9 -მდე |საშუალო |ინფორმაციის მიწოდება ცხელი ხაზის (116 006), |პოლიციაში შეტყობინების განსახორციელებლად |

| | |ეროვნული რეფერალური მექანიზმის შესახებ, |მიზანშეწონილია, თუმცა, სავალდებულო არ არის, |

| | |უსაფრთხოების გეგმის შემუშავება. პაციენტის |ინფორმირებული თანხმობის არსებობა. |

| | |მდგომარეობის გადამოწმება 1-2 კვირის შემდეგ. | |

|5-ზე ნაკლები |დაბალი |ინფორმაციის მიწოდება არსებული ეროვნული |შეტყობინების განსახორციელებლად მიზანშეწონილია |

| | |რეფერალური მექანიზმის შესახებ. |ინფორმირებული თანხმობის არსებობა. |

|3. ძალადობის დოკუმენტირება |ივსება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს აღენიშნება საეჭვო ფიზიკური დაზიანებები და/ან ამჟღავნებს |

|(პაციენტის ინფორმაციაზე დაყრდნობით) |ფიზიკური ან სხვა სახის ძალადობის ფაქტს (თვითიდენტიფიცირება). წინააღმდეგ შემთხვევაში, გადადით |

| |პუნქტზე: №8 |

|□ პაციენტს აღენიშნება საეჭვო ფიზიკური დაზიანებები, დალურჯებები, ჭრილობები, წყლულები, ნაკბენები, დამწვრობები (გაუსვით ხაზი დაზიანების ტიპს) |

|□ პაციენტზე განხორციელდა ფიზიკური ძალადობა |

|□ პაციენტზე განხორციელდა სექსუალური ძალადობა |

|□ პაციენტზე განხორციელდა ფსიქოლოგიური/ემოციური ძალადობა |

|□ პაციენტს შეეზღუდა აუცილებელ რესურსებზე ან/და სერვისებზე ხელმისაწვდომობა |

|პაციენტის თანხმობა |ვაცნობიერებ, რომ ჩემს მიმართ განხორციელებული ძალადობის გამჟღავნების შემთხვევაში, სამედიცინო | |

|(სავალდებულოა) |პერსონალი ვალდებულია დაარღვიოს კონფიდენციალურობა და ძალადობის ფაქტის შესახებ აცნობოს |პაციენტის ხელმოწერა: |

| |სამართალდამცავ ორგანოებს შემდგომი რეაგირების მიზნით. | |

|ძალადობის ისტორია: |როდის დაიწყო ძალადობა? (მიუთითეთ დროის მონაკვეთი): |

| |რამდენად ხშირად ხორციელდება პაციენტზე ძალადობა? □ ხშირად; □ იშვიათად; |

|რა შეიძლება იყოს ძალადობის მაპროვოცირებელი |□ ალკოჰოლის ავადმოხმარება; □ ნარკოტიკული საშუალებების ავად მოხმარება; □ სამუშაო სტრესი; □ ფინანსური |

|ფაქტორი? (მოძალადის მხრიდან) |პრობლემები; □ სხვა |

|მოძალადის კავშირი პაციენტთან: |□ მეუღლე/პარტნიორი |

| |□ ყოფილი მეუღლე/პარტნიორი |

| |□ ოჯახის სხვა წევრი (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

| |□ დაუდგენელი |

| |□ სხვა (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

|მოძალადის სქესი: □ მამაკაცი □ ქალი |მოძალადის რაოდენობა: □ 1; □ 2; □ 3; □ 4 და მეტი |

|იმყოფება მოძალადე სამედიცინო დაწესებულებაში? |□ დიახ □ არა |

|შესაძლებელია თუ არა მოძალადის მოსვლა სამედიცინო დაწესებულებაში? |□ დიახ □ არა |

|3.2. პაციენტის ბაზისური პროფილი |

|წონა: |სიმაღლე: |არტერიული წნევა: |პულსი: |

|ემოციური მდგომარეობა (გამოკითხვის დროს) |კომუნიკაცია: |ცნობიერება: |

|□აგზნებული |□ თავისუფალი |□ შენარჩუნებულია |

|□ დათრგუნული |□ უჭირს ლაპარაკი |□ მსუბუქად დაბინდულია |

|□ შეშინებული |□ ესმის გაჭირვებით |□ გამოხატულად დაბინდულია |

| |□ საჭიროებს თარჯიმანს1 |□ უგონოდაა |

|3.3. დეტალები ძალადობის შესახებ |

|ძალადობის ადგილი: |თარიღი: |საათი: |

|ინციდენტი, რის გამოც მიმართა პაციენტმა სამედიცინო დაწესებულებას (გთხოვთ, მიუთითოთ) | |

|მოძალადემ პაციენტს: | |

|□ სცემა/ დაარტყა |□ ცეცხლსასროლი ან ცივი იარაღით მიაყენა დაზიანებები |

|□ შეეცადა მოხრჩობას/მოგუდვას |□სხვა (მიუთითეთ) ----------------------- |

|სექსუალური ძალადობის იდენტიფიცირების შემთხვევაში |

|4.1. პაციენტის |ა) ვაცნობიერებ, რომ ჩემს მიმართ განხორციელებული სექსუალური ძალადობის გამჟღავნების შემთხვევაში, სამედიცინო |პაციენტის ხელმოწერა |

|თანხმობა |პერსონალი ვალდებულია, აცნობოს შესაბამის სამართალდამცავ ორგანოებს ჩემს შესახებ; ასევე შეტყობინება | |

|(სავალდებულოა) |განახორციელოს ძალადობის მსხვერპლთა მომსახურების კრიზისულ ცენტრში. | |

| |ბ) თანახმა ვარ, ჩამიტარდეს სამედიცინო შემოწმება პირველადი მტკიცებულებების შეკრების მიზნით. საჭიროების | |

| |შემთხვევაში, შეკრებილი ინფორმაცია, შესაძლოა, გამოყენებულ იქნეს სასამართლო მტკიცებულებისათვის. |პაციენტის ხელმოწერა |

|4.2.სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირება |შეავსეთ მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ: |

| |ა) პაციენტი გაამჟღავნებს სექსუალური ძალადობის ფაქტს (თვითიდენტიფიცირება) |

| |ბ) ჯერ არ განხორციელებულა სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტიზა |

| |წინააღმდეგ შემთხვევაში, გადადით პუნქტზე №5 სხვა სახის ძალადობრივი აქტის ანამნეზის შეკრება და გააგრძელეთ |

| |პაციენტის გამოკვლევა |

|არსებობს თუ არა ეჭვი მოძალადის მიერ რაიმე ნარკოტიკული საშუალების/წამლის გამოყენებით პაციენტის თრობის/გონების დაკარგვის მცდელობის? |

|□ არა □ დიახ □ არ ვიცი |

|მოძალადე მამაკაცის მიერ სქესობრივი კავშირი განხორციელდა |

| |

| |

| |

|ვაგინალურად |

|დიახ |

|არა |

|არ ვიცი |

| |

| |

|□ |

|□ |

|□ |

| |

|ანალურად |

|□ |

|□ |

|□ |

| |

|ორალურად |

|□ |

|□ |

|□ |

| |

|მოძალადის მიერ გამოყენებულ იქნა თუ არა კონდომი? |

| |

|□დიახ □ არა □ არ ვიცი |

| |

|სექსუალური ძალადობის დროს გამოყენებულ იქნა თუ არა რაიმე საგანი? |

| |

| |

| |

|ვაგინალურად |

|დიახ |

|არა |

|არ ვიცი |

| |

| |

|□ |

|□ |

|□ |

| |

|ანალურად |

|□ |

|□ |

|□ |

| |

|ორალურად |

|□ |

|□ |

|□ |

| |

|გთხოვთ, აღწეროთ საგანი: |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|საგულისხმო სამედიცინო ისტორია |

|ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია B ჰეპატიტზე? |□ დიახ □ არა □ არაა დარწმუნებული |

|ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია ტეტანუსზე? |□ დიახ □ არა □ არაა დარწმუნებული |

|მენსტრუალური ციკლი: |იყენებს თუ არა პაციენტი დაორსულებისაგან თავდაცვის რაიმე |არის თუ არა პაციენტი ორსულად? |

| |საშუალებებს? | |

|□ რეგულარული |□ არა □ დიახ / თუ ‘დიახ’ რას |□ არა □ დიახ / თუ ‘დიახ’ რამდენი|

|□ არარეგულარული |..................... |კვირის |

| | |..................... |

|ციკლის ხანგრძლივობა..................... დღე | | |

|5. ანამნეზის შეკრება |ქვემოთ მოცემული გრაფა ივსება როგორც ფიზიკური, ისე სექსუალური ძალადობის შემთხვევის ანამნეზის |

| |შეკრებისას პაციენტის გადმოცემაზე დაყრდნობით |

|5.1. ძალადობის ფაქტის დაწვრილებითი აღწერა (პაციენტის სიტყვებით) : |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|პაციენტის, კანონიერი წარმომადგენლის ან |

|ნათესავის ხელმოწერა: |

| |

|5.2. გასათვალისწინებელი ფაქტორები |

| |დიახ |არა |არ ვიცი |

|შეესწრნენ თუ არა ძალადობის ფაქტს დაზარალებულის შვილები? |□ |□ |□ |

|ძალადობისას გამოყენებული იყო თუ არა იარაღი? |□ |□ |□ |

|ცდილობდა თუ არა ძალადობაგანცდილი პაციენტი თავის დაცვას? |□ |□ |□ |

|პაციენტმა დაფხაჭნა თუ არა მოძალადე? |□ |□ |□ |

|ძალადობის დროს დაკარგა თუ არა გონება პაციენტმა? |□ |□ |□ |

|5.3. ფიზიკური გასინჯვა |

| |დალურჯებები/ |ნაიარევი |ჭრილობა |სისხლდენა |ტკივილი |

| |სისხლნაჟღენთები | | | | |

|თავი |ქალას თმიანი ნაწილი |□ |□ |□ |□ |□ |

| |შუბლის და საფეთქლის მიდამოები |□ |□ |□ |□ |□ |

| |თვალები (კონიუნქტივას ჩათვლით) |□ |□ |□ |□ |□ |

| |ყურები |□ |□ |□ |□ |□ |

| |ცხვირი |□ |□ |□ |□ |□ |

| |ლოყები |□ |□ |□ |□ |□ |

| |ტუჩები, კბილები, ლორწოვანი |□ |□ |□ |□ |□ |

| |ნიკაპი |□ |□ |□ |□ |□ |

|ყელი |წინა მხარე |□ |□ |□ |□ |□ |

| |უკანა მხარე |□ |□ |□ |□ |□ |

|გულ-მკერდი (სარძევე ჯირკვლების ჩათვლით) |□ |□ |□ |□ |□ |

|ზურგი |□ |□ |□ |□ |□ |

|ბეჭები |□ |□ |□ |□ |□ |

|ზედა კიდურები |□ |□ |□ |□ |□ |

|მუცელი |□ |□ |□ |□ |□ |

|დუნდულები |□ |□ |□ |□ |□ |

|გენიტალიური მიდამო |□ |□ |□ |□ |□ |

|ფეხები |□ |□ |□ |□ |□ |

|5.4. დაზიანებების შემთხვევაში, გთხოვთ, მონიშნოთ რუკაზე და აღწეროთ[1]: |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|6.სამედიცინო კოდირება: |მიმართვის მიზეზი : |

| | |

|მიუთითეთ ძირითადი დიაგნოზის შესაბამისი ICD 10| |

|კოდი და თანმხლები დიაგნოზები დაზიანების | |

|მიხედვით | |

| |დიაგნოზი: |

| |□ T74.1 ფიზიკური ძალადობა |

| |□ T74.2 სექსუალური ძალადობა |

| |□ T74.8 მკაცრი მოპყრობის სხვა ფორმა |

| |□ არასათანადო მოპყრობა |

| |□ უგულებელყოფა |

| |□ ემოციური ძალადობა |

| | |

| |გარეგანი მიზეზი ICD10-ის მიხედვით(X85 – Y09): ----------------------------- |

|7. მკურნალობა/მოვლა |ღონისძიებები სექსუალური ძალადობის შემთხვევაში |

| |ქვემოთ მოცემული ველი ივსება სექსუალური ძალადობის მსხვერპლი პაციენტის მიერ შესაბამისი მომსახურების მისაღებად|

|7.1. I ეტაპის ღონისძიებები (შემთხვევიდან 72 საათის ან 5 დღის განმავლობაში) |მიუთითეთ ველის შევსების თარიღი: |

|ორსულობის ტესტი[2] |□ შარდით განსაზღვრა |

| |რეზულტატი: □ დადებითი; □ უარყოფითი |

|□ გადაუდებელი კონტრაცეპცია (შემთხვევიდან 72 საათის|□ ლევონერგესტრელი 750მკგ 12 საათში ერთხელ |

|ან 5 დღის ვადაში) |□ ლევონერგესტრელი 1500მკგ ერჯერადად 72 საათამდე |

| |□ ესტრადიოლისა და ლევონერგესტრელის კომბინაცია |

| |□ საშვილოსნოს შიდა სპირალი |

| |სხვა (მიუთითეთ): |მკურნალობის ხანგრძლივობა (მიუთითეთ): |

|□ სგგდ პეპ (სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების|□ ცეფტრიაქსონი 250მგ ი.მ, აზიტრომიცინი 1000მგ პ.ო, მეტრონიდაზოლი[3] 2000მგ პ.ო, ერთჯერადი დოზა |

|პოსტექსპოზიციური პროფილაქტიკა) |□ ციპროფლოქსაცინი 500მგ პ.ო, აზიტრომიცინი 1000მგ პ.ო, მეტრონიდაზოლი 2000მგ პ.ო. ერთჯერადი დოზა |

| |(ცეფტრიაქსონზე ალერგიის შემთხვევაში) |

|□ ბაზისური ტესტირება სიფილისზე |□ სისხლის ანალიზი RPR მეთოდით |

| |□ სხვა (მიუთითეთ) --------------------------------------- |

|7.2. II ეტაპის ღონისძიებები (შემთხვევიდან 2-12 კვირის განმავლობაში) |მიუთითეთ ველის შევსების თარიღი: |

|ორსულობის ტესტი[4] |□ შარდით განსაზღვრა[5] |

| |რეზულტატი: □ დადებითი; □ უარყოფითი |

|□ გონორეა - ნაცხის ბაქტერიოლოგია ანტიბიოტიკოგრამით[6] |□ საშვილოსნოს ყელის; □ ურეთრალური; □ რექტალური; □ სხვა |

|□ ქლამიდია - ქსოვილოვან კულტურაში ან შარდში PC |□ საშვილოსნოს ყელის; □ ურეთრალური; □ რექტალური; □ სხვა |

|□ ტრიქომონა - ნაცხის მიკროსკოპია (სველი წესით) |□ ვაგინალური |

|□ სგგდ-ის მკურნალობა არაეფექტური/არჩატარებული პეპი-ის |□ ცეფტრიაქსონი 250 მგ ერთჯერადად კუნთში (1000მგ, თუ ეჭვია გონორეულ კონიუნქტივიტზე), დოქსიციკლინი |

|შემთხვევაში (მონიშნეთ რეკომენდებული სქემა) |100მგ ორჯერ დღეში პ.ო. 14 დღე, ტინიდაზოლი 2000მგ. პ.ო. ერთჯერადად. |

| |□ ცეფიქსიმი 400მგ პ.ო. ერთჯერადად, დოქსიციკლინი 100მგ ორჯერ დღეში პ.ო. 14 დღე, ტინიდაზოლი 2000მგ. |

| |პ.ო. ერთჯერადად (თუ პეპ-ის დროს გამოყენებული იყო ცეფტრიაქონი) |

| |□ ლევოფლოქსაცინი 500 მგ ორჯერ დღეში 14 დღე [7]აზიტრომიცინი 2000მგ ერთჯერადად, ტინიდაზოლი 2000მგ. |

| |პ.ო. (ცეფალოსპორინებზე ალერგიის შემთხვევაში) |

|□ ტესტირება სიფილისი[8] |□ სისხლის ანალიზი RPR მეთოდით |

|□ სხვა (მიუთითეთ): | |

|□ მკურნალობა სიფილისზე დადებითი ტესტის |□ დოქსიციკლინი 100მგ ორჯერ დღეში 14 დღე პენიცილინზე ალერგიის შემთხვევაში |

|შემთხვევაში |□ სხვა (მიუთითეთ) ------------------------------------------------------------------------ |

|7.3. III ეტაპის ღონისძიებები (24 კვირის შემდეგ) |მიუთითეთ ველის შევსების თარიღი: |

|□ ტესტირება სიფილისი |□ სისხლის ანალიზი RPR მეთოდით |

|□ მკურნალობა სიფილისზე დადებითი ტესტის |□ დოქსიციკლინი 100მგ ორჯერ დღეში 14 დღე პენიცილინზე ალერგიის შემთხვევაში |

|შემთხვევაში |□ სხვა (მიუთითეთ) --------------------------------------------- |

|სხვა ტიპის მკურნალობის რეჟიმი (მიუთითეთ) | |

|7.4. IV ეტაპის ღონისძიებები |მიუთითეთ ველის შევსების თარიღი: |

|აბორტი (საჭიროების შემთხვევაში) |□ მედიკამენტოზური |

| |□ ქირურგიული |

|შემდგომი ღონისძიებები |(მიუთითეთ თქვენ მიერ განხორციელებული შესაბამისი ღონისძიება) |

|8.1. ინფორმირება (ბროშურა) |□ მიეწოდა ინფორმაცია ეროვნული რეფერალური მექანიზმის (სოციალური და იურიდიული სერვისების) შესახებ |

|პაციენტს შეეთავაზა ინდივიდუალური უსაფრთხოების გეგმის შემუშავება (ძალადობის საშუალო, სურვილის |□ განაცხადა თანხმობა გეგმის შემუშავებაზე |

|შემთხვევაში - დაბალი, რისკის იდენტიფიცირების შემთხვევაში) |□ არ დათანხმდა გეგმის შემუშავებას |

|8.3. განხორციელდა თუ არა რეფერირება? (დადებითი პასუხის შემთხვევაში, მონიშნეთ შესაბამისი ღონისძიება) |□ დიახ □ არა |

|□ შეტყობინება განხორციელდა პოლიციაში - 112 |

|□ მიეწოდა ძალადობისაგან დაცვის ეროვნული ცხელი ხაზის ნომერი - 116 006 (24/7) |

|□ გადამისამართდა სსიპ სოციალური მომსახურების სააგენტოში - 15 05 |

|□ მიეწოდა სახალხო დამცველის ოფისის ცხელი ხაზის ნომერი - 14 81 (24/7) |

|□ გადამისამართდა სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტიზის ჩასატარებლად |

|□ გადამისამართდა აივ ინფექცია/შიდსის ტესტირებაზე |

|□ გადამისამართდა სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების პეპ-ის მისაღებად |

|□ გადამისამართდა კრიზისულ ცენტრში |

|□ გადამისამართდა ფსიქოლოგიური დახმარების მისაღებად პოსტტრავმული სტრესული აშლილობის სამართავად |

|□ აღწერეთ სხვა სახის რეფერალი: ---------------------------------------------------------------------------------------- |

|8.4.იმ შემთხვევაში, თუ გადამისამართება არ მომხდარა, მიუთითეთ ამის მიზეზი: |

| |

|8.5.პაციენტს შეეთავაზა ექიმის მიერ მეთვალყურეობის |□ პაციენტმა გამოთქვა სურვილი მის მდგომარეობაზე ექიმის მიერ მეთვალყურეობის განსახორციელებლად: |

|განხორციელება (1-2 კვირის შემდეგ) |□ ტელეფონის საშუალებით; □ პერსონალურად |

| |□ პაციენტმა უარი განაცხადა შეთავაზებაზე |

|ექიმის გვარი, სახელი: |დამსწრე კოლეგის გვარი, სახელი[9](სავალდებულოა): |

|ხელმოწერა: |ხელმოწერა: |

-----------------------

1 თარჯიმნის საჭიროების შემთხვევაში პაციენტს უნდა გაეწიოს პირველადი დახმარება და შემდგომი გამოკითხვა-გასინჯვა შეწყდეს კომუნიკაციის დამყარებამდე.

2 თუ ორსულობის ტესტის ჩატარების საშუალება არ არის, გადაუდებელი კონტრაცეფციის დროს გამოსაყენებელი პრეპარატის მიღება შესაძლებელია არსებული ორსულობისას ნაყოფისათვის რისკის გარეშე. აღნიშნული უნდა განემარტოს პაციენტს.

3 უკუნაჩვენებია ორსულობის პირველ ტრიმესტრში.

4 ორსულობის ტესტი ინციდენტიდან 2-4 კვირაში ტარდება იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს ამ დროისათვის არ აღუდგება მენსტრუალური ციკლი.

5 დადებითი ტესტის შემთხვევაში, ქალის სურვილის გათვალისწინებით, უნდა მოხდეს მისი გადამისამართება აბორტის გასაკეთებლად.

6 ტესტირება სგგდ ინფექციებზე - გონორეა, ქლამიდია და ტრიქომონა ტარდება 2 კვირის შემდეგ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს მიუხედავად პეპ-ის ჩატარებისა, აღენიშნება ინფექციის სიმპტომები ან პეპ არ ჩატარებულა რაიმე მიზეზით.

7 უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს

8 ტესტირება სიფილისზე ტარდება ინციდენტიდან 12 კვირაში

9 ანამნეზის აღებასა და აღნიშნული ფორმის შევსებას აუცილებლად უნდა ესწრებოდეს კოლეგა: ექიმი ან ექთანი.

დანართი 62

ფორმა №IV-200-5/გ

ბავშვის მიმართ ძალადობის/სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირება

(ივსება 18 წლამდე ასაკის პაციენტისათვის)

(შევსებული ფორმა შეიცავს კონფიდენციალურ ინფორმაციას)

|1.ზოგადი ინფორმაცია |

|შევსების რიცხვი, თვე, წელი: | |

|ექიმის სახელი, გვარი: |

|პაციენტი |□ თვითდინებით; □ მშობლის/მეურვის მიერ; |

|გადმომისამართებულია: |□ ოჯახის წევრის მიერ |

| |□ პოლიციის მიერ |

| |□ სოციალური სამსახურის მიერ (მიუთითეთ)---------------------------------- |

| |□ სხვა (მიუთითეთ) -------------------------------------------------------------------- |

|პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა (შემოსვლისას): □ სტაბილური □ გადაუდებელი (კრიტიკული); |

|დიაგნოზი შემოსვლისას (წინასწარი): |

|2. ინფორმაცია ძალადობაგანცდილი პაციენტის შესახებ |

|პაციენტის სახელი, გვარი: |ასაკი: |სქესი: □ მდედრ. |

| | |□ მამრ. |

|პაციენტის მშობლის/მეურვის სახელი, გვარი: |სქესი: □ მდედრ. |

| |□ მამრ. |

| | |

| |პირადი ნომერი |

| |საკონტაქტო მონაცემები: (მოსამართი, ტელეფონის ნომერი) |

|სხვა თანმხლები პირი: |სქესი: □ მდედრ. |

|გვარი, სახელი: |□ მამრ. |

| | |

|საკონტაქტო მონაცემები: |პირადი ნომერი |

|პაციენტის დაბადების თარიღი (რიცხვი, თვე, წელი): |დაბადების ადგილი: |

|ტელეფონი: |პაციენტის საცხოვრებელი მისამართი: |

| | |

|3. ძალადობის ეჭვის წყარო, რისკების შეფასება |

|ბავშვის ქცევითი ინდიკატორები |მშობლის, კანონიერი წარმომადგენლის/ სხვა პასუხისმგებელი პირის არაადეკვატური ქცევა: |

|(მონიშნეთ ქვემოთ ჩამოთვლილი შესაბამისი ინდიკატორი) |(მონიშნეთ ქვემოთ ჩამოთვლილი შესაბამისი ინდიკატორი) |

| | |

|□ ბავშვი აღგზნებულია |□ ტრავმის სიმძიმე არ შეესაბამება ტრავმის მიღების შესახებ მშობლის/კანონიერი |

|□ დათრგუნულია |წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის მონათხრობს |

|□ ვერ ხსნის ტრავმის მიზეზებს | |

|□ მოუვლელია |□ მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის მონათხრობის დეტალები |

|□ აქვს შიშები |მუდმივად იცვლება |

|□ არარეგულარულად დადის სკოლაში | |

|□ არ სწავლობს |□ დაგვიანებული მომართვა |

|□ არ უნდა სახლში დაბრუნება | |

|□ ასაკის შეუფერებლად სექსუალურია/აქვს სექსის შესახებ ასაკის |□ მშობელი/კანონიერი წარმომადგენელი/სხვა პასუხისმგებელი პირი არაადეკვატურად |

|შეუფერებელი ცოდნა |რეაგირებს ბავშვის ტრავმაზე |

|□ რადიკალურად შეეცვალა ხასიათი | |

|□ არ არის რეგისტრირებული (არ აქვს დაბ. მოწმობა, არ არის ექიმის |□ ტრავმა ფასდება უფრო მსუბუქად, ვიდრე არის |

|მეთვალყურეობის ქვეშ | |

|□ დროს ატარებს უმეთვალყურეოდ/გადაადგილდება უცხო პირთან ერთად |□ ტრავმის მიზეზის ახსნა არ ხდება |

|□ ჩართულია შრომით/ ანტისაზოგადოებრივ საქმიანობაში (ითხოვს მოწყალებას) | |

|□ სხვა ნიშნები (მიუთითეთ) - |□ სხვა ნიშნები (მიუთითეთ) |

| | |

|სხვა საეჭვო ფაქტორები (მონიშნეთ ქვემოთ ჩამოთვლილი შესაბამისი ინდიკატორი): |

|□ ფიზიკურ განვითარებაში ჩამორჩენა |

|□ არ არის დამაჯერებელი ბავშვის ექიმთან მიყვანის დაყოვნების მიზეზები |

|□ სახეზეა სხვა სახის დამატებითი დაზიანებები |

|□ წარსულში არსებობდა დაზიანებების, უბედური შემთხვევების გამო მომართვები |

|□ საყურადღებოა ბავშვის და მოზრდილის ურთიერთობა (მშობელი ავლენს აგრესიას ბავშვის მიმართ, უყურადღებოა, არ გამოხატავს სითბოს ან ზედმეტად მზრუნველია |

|□ არ ჩატარებია ვაქცინაცია |

|□ ბავშვი არ არის რეგისტრირებული ან ბავშვს არ აქვს დაბადების მოწმობა, არ არის პედიატრის/ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ |

|□ იშვიათი მომართვა ექიმთან |

|□ სხვადასხვა მიზეზის გამო ძალიან ხშირი მომართვა ექიმთან |

|□ კონფლიქტი ოჯახში, ოჯახში ძალადობა |

|□ გენდერული ნიშნით ძალადობის შემთხვევები |

|□ მარტოხელა მშობელი□ ახალგაზრდა მშობელი |

|□ ქრონიკულად მოავადე მშობელი/მეურვე |

|□ მშობლები, ოჯახის წევრები ფსიქიკური პრობლემებით |

|□ არსებობს ოჯახში მშობლებთან დაკავშირებული ისეთი რისკფაქტორები, როგორიცაა მავნე ნივთიერებების და ალკოჰოლის გამოყენება, მენტალური პრობლემები, ოჯახში |

|ძალადობა და სხვა. |

|ბავშვი და ოჯახი არის სსიპ - სოციალური მომსახურების სააგენტოს ბენეფიციარი |

|□ სხვა (გთხოვთ მიუთითოთ) |

|4. ფიზიკური გასინჯვა (მონიშნეთ შესაბამისი ველი) |

|პაციენტის თანხმობა |□ თანახმა ვარ, ჩამიტარდეს სამედიცინო შემოწმება პირველადი | |

|(16 წლის ზემოთ) |მტკიცებულებების შეკრების მიზნით | |

| |□ ინფორმირებული ვარ, რომ საჭიროების შემთხვევაში, შეკრებილი | |

| |ინფორმაცია, შესაძლოა, გამოყენებულ იქნეს სასამართლო |პაციენტის ხელმოწერა |

| |მტკიცებულებისათვის | |

| |□ ინფორმირებული ვარ, რომ ძალადობის საფუძვლიანი ეჭვის | |

| |შემთხვევაში, სამედიცინო პერსონალი ვალდებულია აცნობოს შესაბამის| |

| |ორგანოებს ჩემ შესახებ | |

| | | |

|პაციენტის მშობლის/მეურვის თანხმობა[1] |□ თანახმა ვარ ბავშვს ჩაუტარდეს სამედიცინო შემოწმება პირველადი | |

|(სავალდებულოა) |მტკიცებულებების შეკრების მიზნით |პაციენტის მშობლის/მეურვის ხელმოწერა |

| |□ ინფორმირებული ვარ, რომ საჭიროების შემთხვევაში, შეკრებილი | |

| |ინფორმაცია, შესაძლოა, გამოყენებულ იქნეს სასამართლო | |

| |მტკიცებულებისათვის | |

| |□ ინფორმირებული ვარ, რომ ძალადობის საფუძვლიანი ეჭვის | |

| |შემთხვევაში, სამედიცინო პერსონალი ვალდებულია აცნობოს შესაბამის | |

| |ორგანოებს ბავშვის მდგომარების შესახებ | |

| | | |

| | | |

|ფიზიკური დაზიანებები |

|5. სექსუალური ძალადობის შემთხვევაში: |

|სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირება | |

|არსებობს თუ არა ეჭვი მოძალადის მიერ რაიმე ნარკოტიკული საშუალების/წამლის გამოყენებით პაციენტის თრობის/გონების დაკარგვის მცდელობის? □ არა |

|□ დიახ □ არ ვიცი |

|მოძალადის მიერ სქესობრივი კავშირი განხორციელდა |სექსუალური ძალადობის დროს გამოყენებულ იქნა თუ არა რაიმე საგანი? |

| | |

| |დიახ |

|დიახ |არა |

|არა |არ ვიცი |

|არ ვიცი | |

| |□ |

|ვაგინალურად |□ |

|□ |□ |

|□ | |

|□ |□ |

| |□ |

|ანალურად |□ |

|□ | |

|□ |□ |

|□ |□ |

| |□ |

|ორალურად | |

|□ |გთხოვთ, აღწეროთ საგანი: |

|□ | |

|□ | |

| | |

|გარყვნილი ქმედება | |

| | |

|მოძალადის მიერ გამოყენებულ იქნა თუ არა კონდომი? | |

|□დიახ; □ არა; □ არ ვიცი | |

| | |

|საგულისხმო სამედიცინო ისტორია: |

|ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია B ჰეპატიტზე? |□ დიახ □ არა □ არაა დარწმუნებული |

|ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია ტეტანუსზე? |□ დიახ □ არა □ არაა დარწმუნებული |

|მენსტრუალური ციკლი: |იყენებს თუ არა პაციენტი დაორსულებისაგან თავდაცვის რაიმე |არის თუ არა პაციენტი ორსულად? |

|□ რეგულარული |საშუალებებს? |□ არა □ დიახ / თუ ‘დიახ’ რამდენი |

|□ არარეგულარული | |კვირის ................... |

|□ არ აქვს ციკლი |□ არა □ დიახ / თუ ‘დიახ’ რას ..................... | |

| | | |

|ციკლის ხანგრძლივობა..............დღე | | |

|6. ინფორმაცია მოძალადის შესახებ |

|მოძალადის კავშირი |□ მშობელი/მეურვე (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ |

|პაციენტთან: |□ ოჯახის სხვა წევრი (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ |

| |□ სხვა (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

| |□ დაუდგენელი _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

| | |

|მოძალადის სქესი: |ასაკი: | |

|□ მდედრ. □ მამრ. | | |

|7. ძალადობის შემთხვევა |

|ძალადობის ტიპი: |□ ფიზიკური ძალადობა; □ სექსუალური ძალადობა; □ ფსიქოლოგიური ძალადობა; |

| |□ უგულებელყოფა; |

| |□ სხვა (მიუთითეთ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - |

|ძალადობის ადგილი: |□ სახლში; □ საჯარო სივრცეში; |

| |□ სხვა (მიუთითეთ) - -- - - - - |

|გამოიყენა თუ არა მოძალადემ |□ დიახ; □ არა; □ არ ვიცი |

|□ ცივი ან | |

|□ ცეცხლსასროლი იარაღი? | |

|□ სხვა საგანი | |

| | |

| | |

|8. საფუძვლიანი ეჭვის განსაზღვრა |

|შემოხაზეთ რომელ შემთხვევასთან გვაქვს საქმე: ერთ-ერთის შემოხაზვა სავალდებულოა, შეიძლება ერთდროულად რამდენიმეს შემოხაზვაც: |

| |

|□ ბავშვის პირდაპირი განცხადება, რომ მასზე ხორციელდება ან განხორციელდა ძალადობა; |

| |

|□ არსებული ფიზიკური დაზიანებები საფუძვლიან ეჭვს ბადებს, დაზიანება გამოწვეულია ძალადობის შედეგად; |

| |

|□ ბავშვზე სხეულის დაზიანების არსებობისას, წარმოებული გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: ბავშვის განცხადება, რომ მასზე ხორციელდება ან |

|განხორციელდა ძალადობა; |

| |

|□ ბავშვზე სხეულის დაზიანების არსებობისას, წარმოებული გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: მოწმის განცხადება, რომ იგი შეესწრო ძალადობის ფაქტს; |

| |

|□ ბავშვზე სხეულის დაზიანების არსებობისას, წარმოებული გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: მშობლის არაადეკვატური ქცევა: |

|- ბავშვის ტრავმის სიმძიმის შეუსაბამობა ტრავმის მიღების შესახებ მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის მონათხრობთან; |

|- ბავშვის ტრავმის სიმძიმის შეუსაბამობა ტრავმის მიღების შესახებ სხვადასხვა პირთა მონათხრობებს შორის; |

|- მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის მონათხრობის დეტალების მუდმივი ცვლილება; |

|- მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის არაადეკვატური რეაგირება ბავშვის ტრავმაზე; |

| |

|□ ბავშვის საეჭვო ქცევის არსებობისას წარმოებული გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: ბავშვის განცხადება, რომ მასზე ხორციელდება ან განხორციელდა |

|ძალადობა; |

| |

|□ ბავშვის საეჭვო ქცევის არსებობისას წარმოებული გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: მოწმის განცხადება, რომ იგი შეესწრო ძალადობის ფაქტს; |

| |

|□ მოწმის განცხადება, რომ იგი შეესწრო ძალადობის ფაქტს; |

|□ სხვა (დაასაბუთეთ). |

| |

| |

|9. დიაგნოზი: |□T74.0-უყურადღებოდ დატოვება ან მიტოვება |საბოლოო დიაგნოზი: - - - - - - - - - - - - - |

| |□T74.1 - ფიზიკური ძალადობა |გარეგანი მიზეზი ICD10-ის მიხედვით(X85 – Y09): - - - |

| |□T74.2 - სექსუალურ ძალადობა |- - - |

| |□T74.3 - ფსიქოლოგიური ძალადობა | |

| |□T74.9-მკაცრი მოპყრობის სინდრომი, დაუზუსტებელი | |

|10. ვიზიტის შედეგი: |

|□ ძალადობა არ დადასტურდა; |

| |

|□ საფუძვლიანი ეჭვი არ დადასტურდა, მაგრამ ძალადობის რისკები არსებობს და საჭიროებს მეთვალყურეობას (მიუთითეთ ფაქტორები, რასაც თქვენი დასკვნა ეფუძნება): - - |

|- - - - - - |

| |

| |

| |

|□ სხვა (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

| |

| |

|11. საფუძვლიანი ეჭვის შეტყობინება ბავშვთა დაცვის გადამისამართების (რეფერირების) პროცედურის შესაბამისად: |

| |

|□ შეტყობინება პოლიციაში 112; |

|□ შეტყობინება სსიპ - სოციალური მომსახურების სააგენტოში - ცხელი ხაზის 1505 მეშვეობით |

|□ სხვა (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

|გადაუდებელი/სასწრაფო |

| |

| |

| |

|ექიმის სახელი, გვარი: |დამსწრე კოლეგის სახელი, გვარი (სავალდებულოა): |

|(სავალდებულოა): |ხელმოწერა: |

| | |

|ხელმოწერა: | |

-----------------------

[1] ბავშვზე განხორციელებული ძალადობის ეჭვის შემთხვევაში, თუ მშობელი/მეურვე უარს აცხადებს სამედიცინო კვლევაზე, შემთხვევა უნდა გადამისამართდეს სსიპ - სოციალური მომსახურების სააგენტოში; გადაუდებელი შემთხვევის დროს პოლიციასა და სსიპ - სოციალური მომსახურების სააგენტოში.