ა) განცხადება;

ბ) განმცხადებლის ან/და პაციენტის პირადობის მოწმობის ასლი;

გ) იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მოწმობის ასლი(იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მომართვის შემთხვევაში);

დ) ცნობა, სადაც მითითებული იქნება, რომ ისინი არ არიან ამ წესით გათვალისწინებული ანალოგიური დახმარების მიმღები იმ თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტიდან სადაც არიან რეგისტრირებული(იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მომართვის შემთხვევაში).

ე) ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარების შესახებ (ფორმა #IV-100/ა);

ვ) სამკურნალო დაწესებულების მიერ გაცემული კალკულაცია ან სხვა დამადასტურებელი დოკუმენტი;

ზ) ამონაწერი სოციალური მომსახურების სააგენტოდან სარეიტინგო ქულის შესახებ,(სოციალურად დაუცველის შემთხვევაში; (ამონაწერის გაცემის თარიღი არ უნდა აღემატებოდეს ბოლო ერთ თვეს).

თ) ცნობა კერძო დაზღვევით ან/და საყოველთაო ჯანდაცვის ან/და სხვა სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაფინანსების ოდენობის ან დაფინანსებაზე უარის თქმის შესახებ(ასეთის არსებობის შემთხვევაში);

ი) შესრულებული სამედიცინო მომსახურებისას ცნობა ან სხვა დოკუმენტი (ხელშეკრულება,შეთანხმება); სამედიცინო დაწესებულებიდან გადასახდელი დავალიანების (გადავადების) თაობაზ