„სამედიცინო დაწესებულებებში სტაციონარული სამედიცინო დოკუმენტაციის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2009 წლის 19 მარტის №108/ნ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

დანართი 11

ფორმა - №IV-300/ბ

გენდერული ნიშნით ქალთა მიმართ ძალადობის/სექსუალური ძალადობის დოკუმენტირების ფორმა

(ივსება 18 და ზემოთ ასაკის პაციენტისათვის. შევსებული ფორმა შეიცავს კონფიდენციალურ ინფორმაციას)

|1.ზოგადი ინფორმაცია |

|პაციენტის რეგისტრაციის ნომერი: |შევსების რიცხვი, თვე, წელი: |

|პაციენტის სახელი, გვარი: |ასაკი: |სქესი: □ მდედრ. □ მამრ. |

| | | |

|პაციენტი |□ თვითდინებით; □ ოჯახის წევრის/მეგობრის მიერ; □ პოლიციის მიერ |

|გადმომისამართებულია:|□ სასწრაფო სამედიცინო დახმარების საშუალებით; □ სოციალური სამსახურის მიერ (მიუთითეთ)............................................ □ სხვა |

| |(მიუთითეთ) ............................................................................................... |

|პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა (შემოსვლისას): □ გადაუდებელი; □ კრიტიკული; □ სტაბილური |

|დიაგნოზი შემოსვლისას (წინასწარი): |

|პაციენტზე დამოკიდებული პირები: |□ შვილები (მიუთითეთ რაოდენობა) .................□ სხვა (მიუთითეთ ვინაობა) .................................. |

| |□ უცნობია |

|პაციენტის ოჯახური |□ დაოჯახებული; □ დასაოჯახებელი; □ ცხოვრობს პარტნიორთან სამოქალაქო ქორწინების გარეშე; □ ქვრივი; □ განქორწინებული/დაშორებული |

|მდგომარეობა: | |

|2. ინფორმაცია მოძალადის შესახებ |

|მოძალადის კავშირი პაციენტთან: |□ მეუღლე/პარტნიორი; □ ყოფილი მეუღლე/პარტნიორი; □ დაუდგენელი |

| |□ ოჯახის სხვა წევრი (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ □ სხვა (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

|მოძალადის სქესი: |ასაკი: |სამსახურებრივი მდგომარეობა: |

|□ მდედრ. □ მამრ. | |□ დასაქმებული; □ დროებით უმუშევარი; □ სხვა |

|მოძალადის მიერ სუბსტანციების |□ ალკოჰოლი: □ დიახ □ არა □ არ ვიცი / □ ნარკოტიკული საშუალებები: □ დიახ □ არა □ არ ვიცი |

|ავადმოხმარება: | |

|ნასამართლობა: □ დიახ; □ არა; □ არ ვიცი |არის თუ არა მის მიმართ გამოცემული შემაკავებელი ორდერი? |

| |□ დიახ; □ არა; □ არ ვიცი |

|გენდერული ნიშნით ძალადობის ისტორია ცნობილია: |□ დიახ □ არა |

|3. ძალადობის შემთხვევა |

|გენდერული ძალადობის ტიპი: |□ ფიზიკური ძალადობა; □ სექსუალური ძალადობა; □ ფსიქოლოგიური/ემოციური ძალადობა; |

| |□ სხვა (მიუთითეთ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - |

|ძალადობის ადგილი: |□ სახლში; □ საჯარო სივრცეში; □ სამსახურში; □ სხვა (მიუთითეთ) |

|გამოიყენა თუ არა მოძალადემ □ ცივი ან □ ცეცხლსასროლი იარაღი ან □სხვა საგანი? |□ დიახ; □ არა; □ არ ვიცი |

|4. ფიზიკური გასინჯვა (მონიშნეთ შესაბამისი ველი) |

|ფიზიკური გასინჯვა |დაზიანებების შემთხვევაში მონიშნეთ ქვემოთ მოცემულ რუკაზე და აღწერეთ:|

| | |

| | |

|დალურჯებები/ | |

|სისხლნაჟღენთები | |

|ნაიარევი | |

|ჭრილობა | |

|სისხლდენა | |

|ტკივილი | |

| | |

|ზედა კიდურები | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|ყელი | |

|წინა მხარე | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

| | |

|უკანა მხარე | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|თავი | |

|ქალას თმიანი ნაწილი | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

| | |

|შუბლის და საფეთქლის მიდამოები | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

| | |

|თვალები (კონიუნქტივას ჩათვლით) | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

| | |

|ყურები | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

| | |

|ცხვირი | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

| | |

|ლოყები | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

| | |

|ტუჩები, კბილები, ლორწოვანი | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

| | |

|ნიკაპი | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|გულ-მკერდი | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|ზურგი | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|ბეჭები | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|მუცელი | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|დუნდულები | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|გენიტალიური მიდამო | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|ფეხები | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

|□ | |

| | |

|სექსუალური ძალადობის იდენტიფიცირების შემთხვევაში: |

|შეავსეთ მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ: |

|ა) პაციენტი გაამჟღავნებს სექსუალური ძალადობის ფაქტს (თვითიდენტიფიცირება) |

|ბ) ჯერ არ განხორციელებულა სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტიზა |

|წინააღმდეგ შემთხვევაში, გადადით შემდეგ პუნქტზე ანამნეზის შეკრება და გააგრძელეთ პაციენტის გამოკვლევა |

| |

|არსებობს თუ არა ეჭვი მოძალადის მიერ რაიმე ნარკოტიკული საშუალების/წამლის გამოყენებით პაციენტის თრობის/გონების დაკარგვის მცდელობის? |

|□ არა □ დიახ □ არ ვიცი |

| |

|მოძალადე მამაკაცის მიერ სქესობრივი კავშირი განხორციელდა |

|სექსუალური ძალადობის დროს გამოყენებულ იქნა თუ არა რაიმე საგანი? |

| |

| |

|დიახ |

|არა |

|არ ვიცი |

|დიახ |

|არა |

|არ ვიცი |

| |

|ვაგინალურად |

|□ |

|□ |

|□ |

|□ |

|□ |

|□ |

| |

|ანალურად |

|□ |

|□ |

|□ |

|□ |

|□ |

|□ |

| |

|ორალურად |

|□ |

|□ |

|□ |

|□ |

|□ |

|□ |

| |

|მოძალადის მიერ გამოყენებულ იქნა თუ არა კონდომი? |

|□დიახ; □ არა; □ არ ვიცი |

|გთხოვთ, აღწეროთ საგანი: |

| |

| |

| |

|ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია B ჰეპატიტზე? |

| |

|□ დიახ □ არა □ არაა დარწმუნებული |

| |

|ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია ტეტანუსზე? |

| |

|□ დიახ □ არა □ არაა დარწმუნებული |

| |

|მენსტრუალური ციკლი: |

| |

|□ რეგულარული; □ არარეგულარული / ციკლის ხანგრძლივობა..................... დღე |

| |

|იყენებს თუ არა პაციენტი დაორსულებისაგან თავდაცვის რაიმე საშუალებებს? |

|□ არა; □ დიახ / თუ ‘დიახ’ რას ................ |

| |

| |

|არის თუ არა პაციენტი ორსულად? |

|□ არა □ დიახ / თუ ‘დიახ’ რამდენი კვირის |

| |

|6. ანამნეზის შეკრება |ქვემოთ მოცემული გრაფა ივსება როგორც ფიზიკური, ისე სექსუალური ძალადობის შემთხვევის ანამნეზის შეკრებისას |

| |პაციენტის გადმოცემაზე დაყრდნობით |

|ძალადობის ფაქტის დაწვრილებითი აღწერა (პაციენტის სიტყვებით): |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

| |

|7. დიაგნოზი: |□ T74.1 ფიზიკური ძალადობა; □ T74.2 სექსუალური ძალადობა |კლინიკური დიაგნოზი: - - - - - - - - - - - - - |

| |□ T74.8 მკაცრი მოპყრობის სხვა ფორმა: □ არასათანადო მოპყრობა; |გარეგანი მიზეზი ICD10-ის მიხედვით(X85 – Y09): - |

| |□ უგულებელყოფა; □ ემოციური ძალადობა |- - - - - |

|8. მკურნალობა/მოვლა |გადაუდებელი ღონისძიებები სექსუალური ძალადობის შემთხვევაში |

| |ქვემოთ მოცემული ველი ივსება სექსუალური ძალადობის მსხვერპლი პაციენტის მიერ შესაბამისი მომსახურების |

| |მისაღებად |

|ღონისძიებები (შემთხვევიდან 72 საათის ან 5 დღის განმავლობაში) |მიუთითეთ ველის შევსების თარიღი: |

|ორსულობის ტესტი |□ შარდით განსაზღვრა / რეზულტატი: □ დადებითი; □ უარყოფითი |

|□ გადაუდებელი კონტრაცეპცია[1] |□ ლევონერგესტრელი 750მკგ 12 საათში ერთხელ |

|(შემთხვევიდან 72 საათის ან 5 დღის |□ ლევონერგესტრელი1500მკგ ერჯერადად 72 სთ განმავლობაში |

|ვადაში) |□ ესტრადიოლისა და ლევონერგესტრელის კომბინაცია |

| |□ საშვილოსნოს შიდა სპირალი |

|□ სქესობრივი გზით გადამდები |□ ცეფტრიაქსონი 250მგ ი.მ, აზიტრომიცინი 1000მგ პ.ო, მეტრონიდაზოლი[2] 2000მგ პ.ო, ერთჯერადი დოზა |

|დაავადებების პოსტ-ექსპოზიციური |□ ციპროფლოქსაცინ 5 500მგ პ.ო, აზიტრომიცინი 1000მგ პ.ო, მეტრონიდაზოლი 2000მგ პ.ო. ერთჯერადი დოზა (ცეფტრიაქსონზე ალერგიის|

|პროფილაქტიკა (სგგდ პეპ) |შემთხვევაში) |

|9. ვიზიტის შედეგი: |

|□ დარჩა სტაციონარში; □ გადამისამართდა ამბულატორიულ დაწესებულებაში (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

|□ გაეწერა ბინაზე □ გაეწია გადაუდებელი პოსტკოიტალური ინტერვენცია (სექსუალური ძალადობის შემთხვევაში); |

|□ პაციენტი გარდაიცვალა; □ სხვა (მიუთითეთ)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

|10. სხვა ინტერვენცია: |

|□ შეტყობინება პოლიციაში 112; □ ინფორმაციის მიწოდება ძალადობის მსხვერპლთა დახმარების საკონსულტაციო ცხელი ხაზის (116 006) და ეროვნული რეფერალური |

|პროცედურების შესახებ; □ სხვა (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |

|11. გადამისამართება/რეფერალი სხვა მომსახურების მისაღებად: |

|□ საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო - 15 05; |

|□ მიეწოდა სახალხო დამცველის ოფისის ცხელი ხაზის ნომერი - 14 81 (24/7); |

|□ სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტიზის ჩასატარებლად; |

|□ აივ ინფექცია/შიდსის ტესტირებაზე; |

|□ სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების პეპ-ის მისაღებად; |

|□ ძალადობის მსხვერპლთა მომსახურების კრიზისულ ცენტრში. |

|□ ფსიქოლოგიური დახმარების მისაღებად პოსტ-ტრავმული სტრესული აშლილობის სამართავად |

|□ სხვა სპეციალიზაციის ექიმი; □ სხვა (მიუთითეთ): |

|................................................................................................................................. |

|იმ შემთხვევაში, თუ გადამისამართება არ მომხდარა, მიუთითეთ ამის მიზეზი: |

| |

|ექიმის სახელი, გვარი: |დამსწრე კოლეგის სახელი, გვარი : |

|ხელმოწერა: | |

| |ხელმოწერა: |

-----------------------

1თუ ორსულობის ტესტის ჩატარების საშუალება არ არის, გადაუდებელი კონტრაცეფციის დროს გამოსაყენებელი პრეპარატის მიღება შესაძლებელია არსებული ორსულობისას ნაყოფისათვის რისკის გარეშე. აღნიშნული უნდა განემარტოს პაციენტს.

[1] უკუნაჩვენებია ორსულობის პირველ ტრიმესტრში.