| 1.ზოგადი ინფორმაცია |
| შევსების რიცხვი, თვე, წელი: |
|
| ექიმის სახელი, გვარი: |
| პაციენტი გადმომისამარ-თებულია: |
□ თვითდინებით; □ მშობლის/მეურვის მიერ;
□ ოჯახის წევრის მიერ
□ პოლიციის მიერ
□ სოციალური სამსახურის მიერ
(მიუთითეთ)----------------------------------
□ სხვა (მიუთითეთ)
-------------------------------------------------------------------- |
| პაციენტის ზოგადი მდგომარეობა (შემოსვლისას): □ სტაბილური
□ გადაუდებელი (კრიტიკული); |
| დიაგნოზი შემოსვლისას (წინასწარი): |
| 2. ინფორმაცია ძალადობაგანცდილი პაციენტის
შესახებ |
| პაციენტის სახელი, გვარი: |
ასაკი: |
სქესი: □ მდედრ.
□ მამრ. |
| პაციენტის მშობლის/მეურვის სახელი, გვარი: |
სქესი: □ მდედრ.
□ მამრ.
პირადი ნომერი
საკონტაქტო მონაცემები: (მოსამართი, ტელეფონის ნომერი) |
სხვა თანმხლები პირი:
გვარი, სახელი:
საკონტაქტო მონაცემები: |
სქესი: □ მდედრ.
□ მამრ.
პირადი ნომერი |
| პაციენტის დაბადების თარიღი (რიცხვი, თვე, წელი): |
დაბადების ადგილი: |
| ტელეფონი: |
პაციენტის საცხოვრებელი მისამართი: |
| 3. ძალადობის ეჭვის წყარო, რისკების
შეფასება |
ბავშვის ქცევითი ინდიკატორები
(მონიშნეთ ქვემოთ ჩამოთვლილი შესაბამისი
ინდიკატორი)
□ ბავშვი აღგზნებულია
□ დათრგუნულია
□ ვერ ხსნის ტრავმის მიზეზებს
□ მოუვლელია
□ აქვს შიშები
□ არარეგულარულად დადის სკოლაში
□ არ სწავლობს
□ არ უნდა სახლში დაბრუნება
□ ასაკის შეუფერებლად სექსუალურია/აქვს სექსის შესახებ ასაკის
შეუფერებელი ცოდნა
□ რადიკალურად შეეცვალა ხასიათი
□ არ არის რეგისტრირებული (არ აქვს დაბ. მოწმობა, არ არის ექიმის
მეთვალყურეობის ქვეშ
□ დროს ატარებს უმეთვალყურეოდ/გადაადგილდება უცხო პირთან ერთად
□ ჩართულია შრომით/ ანტისაზოგადოებრივ საქმიანობაში (ითხოვს
მოწყალებას)
□ სხვა ნიშნები (მიუთითეთ) - |
მშობლის, კანონიერი წარმომადგენლის/ სხვა
პასუხისმგებელი პირის არაადეკვატური ქცევა:
(მონიშნეთ ქვემოთ ჩამოთვლილი შესაბამისი
ინდიკატორი)
□ ტრავმის სიმძიმე არ შეესაბამება ტრავმის მიღების შესახებ
მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის
მონათხრობს
□ მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის
მონათხრობის დეტალები მუდმივად იცვლება
□ დაგვიანებული მომართვა
□ მშობელი/კანონიერი წარმომადგენელი/სხვა პასუხისმგებელი პირი
არაადეკვატურად რეაგირებს ბავშვის ტრავმაზე
□ ტრავმა ფასდება უფრო მსუბუქად, ვიდრე არის
□ ტრავმის მიზეზის ახსნა არ ხდება
□ სხვა ნიშნები (მიუთითეთ) |
სხვა საეჭვო ფაქტორები (მონიშნეთ
ქვემოთ ჩამოთვლილი შესაბამისი ინდიკატორი):
□ ფიზიკურ განვითარებაში ჩამორჩენა
□ არ არის დამაჯერებელი ბავშვის ექიმთან მიყვანის დაყოვნების
მიზეზები
□ სახეზეა სხვა სახის დამატებითი დაზიანებები
□ წარსულში არსებობდა დაზიანებების, უბედური შემთხვევების გამო
მომართვები
□ საყურადღებოა ბავშვის და მოზრდილის ურთიერთობა (მშობელი ავლენს
აგრესიას ბავშვის მიმართ, უყურადღებოა, არ გამოხატავს სითბოს ან ზედმეტად
მზრუნველია
□ არ ჩატარებია ვაქცინაცია
□ ბავშვი არ არის რეგისტრირებული ან ბავშვს არ აქვს დაბადების მოწმობა,
არ არის პედიატრის/ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ
□ იშვიათი მომართვა ექიმთან
□ სხვადასხვა მიზეზის გამო ძალიან ხშირი მომართვა ექიმთან
□ კონფლიქტი ოჯახში, ოჯახში ძალადობა
□ გენდერული ნიშნით ძალადობის შემთხვევები
□ მარტოხელა მშობელი□ ახალგაზრდა მშობელი
□ ქრონიკულად მოავადე მშობელი/მეურვე
□ მშობლები, ოჯახის წევრები ფსიქიკური პრობლემებით
□ არსებობს ოჯახში მშობლებთან დაკავშირებული ისეთი რისკფაქტორები,
როგორიცაა მავნე ნივთიერებების და ალკოჰოლის გამოყენება, მენტალური
პრობლემები, ოჯახში ძალადობა და სხვა.
ბავშვი და ოჯახი არის სსიპ - სახელმწიფო ზრუნვისა და ტრეფიკინგის
მსხვერპლთა, დაზარალებულთა დახმარების სააგენტოს ბენეფიციარი
□ სხვა (გთხოვთ მიუთითოთ) |
| 4. ფიზიკური გასინჯვა (მონიშნეთ შესაბამისი
ველი) |
პაციენტის თანხმობა
(16 წლის ზემოთ) |
□ თანახმა ვარ, ჩამიტარდეს სამედიცინო შემოწმება
პირველადი მტკიცებულებების შეკრების მიზნით
□ ინფორმირებული ვარ, რომ საჭიროების შემთხვევაში, შეკრებილი
ინფორმაცია, შესაძლოა, გამოყენებულ იქნეს სასამართლო
მტკიცებულებისათვის
□ ინფორმირებული ვარ, რომ ძალადობის საფუძვლიანი ეჭვის შემთხვევაში,
სამედიცინო პერსონალი ვალდებულია აცნობოს შესაბამის ორგანოებს ჩემს
შესახებ |
პაციენტის ხელმოწერა |
პაციენტის მშობლის/მეურვის თანხმობა
(სავალდებულოა) |
□ თანახმა ვარ ბავშვს ჩაუტარდეს სამედიცინო შემოწმება
პირველადი მტკიცებულებების შეკრების მიზნით
□ ინფორმირებული ვარ, რომ საჭიროების შემთხვევაში, შეკრებილი
ინფორმაცია, შესაძლოა, გამოყენებულ იქნეს სასამართლო
მტკიცებულებისათვის
□ ინფორმირებული ვარ, რომ ძალადობის საფუძვლიანი ეჭვის შემთხვევაში,
სამედიცინო პერსონალი ვალდებულია აცნობოს შესაბამის ორგანოებს ბავშვის
მდგომარეობის შესახებ |
პაციენტის მშობლის/მეურვის ხელმოწერა |
| ფიზიკური დაზიანებები |
დალურჯებები/
სისხლნაჟღენთები |
სხვადასხვა ხარისხის
ჭრილობები |
სხვადასხვა ხარისხის ნაკაწრები |
სხვადასხვა ხარისხის იარები |
მოძრაობის გაძნელება |
სხეულის ნაწილის შეშუპება |
მოტეხილობები |
ძველი ნაწიბურები |
ძველი მოტეხილობები |
სხვა ნიშნები (მიუთითეთ) |
| თავი |
ქალას თმიანი ნაწილი |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
შუბლის და საფეთქლის მიდამოები |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
თვალები (კონიუნქტივას ჩათვლით) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
ყურები |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
ცხვირი |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
ლოყები |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
ტუჩები, კბილები, ლორწოვანი |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
ნიკაპი |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| კისერი |
წინა მხარე |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
უკანა მხარე |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| გულ-მკერდი (სარძევე ჯირკვლების
ჩათვლით) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| ზურგი |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| ბეჭები |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| ზედა კიდურები |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| მუცელი |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| დუნდულები |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| გენიტალიური მიდამო (გარეგანი
დათვალიერება) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
| ქვედა კიდურები |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
დაზიანებების შემთხვევაში, გთხოვთ, დაზიანების
ადგილი მონიშნეთ რუკაზე:
 
 
 
|
| 5. სექსუალური ძალადობის
შემთხვევაში: |
| სექსუალური ძალადობის
დოკუმენტირება |
|
| არსებობს თუ არა ეჭვი მოძალადის მიერ რაიმე ნარკოტიკული
საშუალების/წამლის გამოყენებით პაციენტის თრობის/გონების დაკარგვის
მცდელობის? □ არა □ დიახ
□ არ ვიცი |
| მოძალადის მიერ სქესობრივი კავშირი
განხორციელდა |
|
დიახ |
არა |
არ ვიცი |
| ვაგინალურად |
□ |
□ |
□ |
| ანალურად |
□ |
□ |
□ |
| ორალურად |
□ |
□ |
□ |
გარყვნილი ქმედება
მოძალადის მიერ გამოყენებულ იქნა თუ არა კონდომი?
□დიახ; □ არა; □ არ
ვიცი |
|
სექსუალური ძალადობის დროს გამოყენებულ იქნა
თუ არა რაიმე საგანი?
| დიახ |
არა |
არ ვიცი |
| □ |
□ |
□ |
| □ |
□ |
□ |
| □ |
□ |
□ |
გთხოვთ, აღწეროთ საგანი: |
| საგულისხმო სამედიცინო ისტორია: |
| ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია B ჰეპატიტზე? |
□ დიახ □ არა
□ არაა დარწმუნებული |
| ჩატარებული აქვს პაციენტს ვაქცინაცია ტეტანუსზე? |
□ დიახ □ არა
□ არაა დარწმუნებული |
მენსტრუალური ციკლი:
□ რეგულარული
□ არარეგულარული
□ არ აქვს ციკლი
ციკლის ხანგრძლივობა..............დღე |
იყენებს თუ არა პაციენტი დაორსულებისაგან
თავდაცვის რაიმე საშუალებებს?
□ არა □ დიახ / თუ „დიახ“ რას
..................... |
არის თუ არა პაციენტი ორსულად?
□ არა □ დიახ / თუ „დიახ“ რამდენი
კვირის ................... |
| 6. ინფორმაცია მოძალადის შესახებ |
| მოძალადის კავშირი პაციენტთან: |
□ მშობელი/მეურვე (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _
□ ოჯახის სხვა წევრი (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _
□ სხვა (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
□ დაუდგენელი _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
მოძალადის სქესი:
□ მდედრ. □ მამრ. |
ასაკი: |
|
| 7. ძალადობის შემთხვევა |
| ძალადობის ტიპი: |
□ ფიზიკური ძალადობა; □ სექსუალური ძალადობა; □
ფსიქოლოგიური ძალადობა;
□ უგულებელყოფა;
□ სხვა (მიუთითეთ) - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
| ძალადობის ადგილი: |
□ სახლში; □ საჯარო სივრცეში;
□ სხვა (მიუთითეთ) - -- - - - - |
გამოიყენა თუ არა მოძალადემ
□ ცივი ან
□ ცეცხლსასროლი იარაღი?
□ სხვა საგანი |
□ დიახ; □ არა; □ არ ვიცი |
| 8. საფუძვლიანი ეჭვის განსაზღვრა |
შემოხაზეთ რომელ შემთხვევასთან გვაქვს საქმე:
ერთ-ერთის შემოხაზვა სავალდებულოა, შეიძლება ერთდროულად რამდენიმეს
შემოხაზვაც:
□ ბავშვის პირდაპირი განცხადება, რომ მასზე
ხორციელდება ან განხორციელდა ძალადობა;
□ არსებული ფიზიკური დაზიანებები საფუძვლიან ეჭვს ბადებს, დაზიანება
გამოწვეულია ძალადობის შედეგად;
□ ბავშვზე სხეულის დაზიანების არსებობისას, წარმოებული
გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: ბავშვის განცხადება, რომ
მასზე ხორციელდება ან განხორციელდა ძალადობა;
□ ბავშვზე სხეულის დაზიანების არსებობისას, წარმოებული
გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: მოწმის განცხადება, რომ
იგი შეესწრო ძალადობის ფაქტს;
□ ბავშვზე სხეულის დაზიანების არსებობისას, წარმოებული
გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: მშობლის არაადეკვატური
ქცევა:
- ბავშვის ტრავმის სიმძიმის შეუსაბამობა ტრავმის მიღების შესახებ
მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის
მონათხრობთან;
- ბავშვის ტრავმის სიმძიმის შეუსაბამობა ტრავმის მიღების შესახებ
სხვადასხვა პირთა მონათხრობებს შორის;
- მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის
მონათხრობის დეტალების მუდმივი ცვლილება;
- მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის/სხვა პასუხისმგებელი პირის
არაადეკვატური რეაგირება ბავშვის ტრავმაზე;
□ ბავშვის საეჭვო ქცევის არსებობისას წარმოებული
გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: ბავშვის განცხადება, რომ
მასზე ხორციელდება ან განხორციელდა ძალადობა;
□ ბავშვის საეჭვო ქცევის არსებობისას წარმოებული
გამოკითხვის შედეგად სახეზეა დამატებითი ფაქტორი: მოწმის განცხადება, რომ
იგი შეესწრო ძალადობის ფაქტს;
□ მოწმის განცხადება, რომ იგი შეესწრო ძალადობის
ფაქტს;
□ სხვა (დაასაბუთეთ). |
| 9. დიაგნოზი: |
□T74.0-უყურადღებოდ დატოვება ან მიტოვება
□T74.1 - ფიზიკური ძალადობა
□T74.2 - სექსუალურ ძალადობა
□T74.3 - ფსიქოლოგიური ძალადობა
□T74.9-მკაცრი მოპყრობის სინდრომი, დაუზუსტებელი |
საბოლოო დიაგნოზი: - - - - - - - - - - - - -
გარეგანი მიზეზი ICD10-ის მიხედვით(X85 – Y09): - - - - - - |
| 10. ვიზიტის შედეგი: |
□ ძალადობა არ დადასტურდა;
□ საფუძვლიანი ეჭვი არ დადასტურდა, მაგრამ ძალადობის
რისკები არსებობს და საჭიროებს მეთვალყურეობას (მიუთითეთ ფაქტორები, რასაც
თქვენი დასკვნა ეფუძნება): - - - - - - - -
□ სხვა (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
| 11. საფუძვლიანი ეჭვის შეტყობინება ბავშვთა
დაცვის გადამისამართების (რეფერირების) პროცედურის
შესაბამისად: |
□ შეტყობინება პოლიციაში 112;
□ შეტყობინება სსიპ - სახელმწიფო ზრუნვისა და ტრეფიკინგის მსხვერპლთა,
დაზარალებულთა დახმარების სააგენტოში - ცხელი ხაზის 1505 მეშვეობით
□ სხვა (მიუთითეთ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
გადაუდებელი/სასწრაფო |
|
|
ექიმის სახელი, გვარი:
(სავალდებულოა):
ხელმოწერა: |
დამსწრე კოლეგის სახელი, გვარი
(სავალდებულოა):
ხელმოწერა: |