დანართი 3
ფორმა NIV-50/4
__________________________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების
დასახელება)
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია N
(იგზავნება სახელმწიფო გასაცემლის დამნიშნავ შესაბამის ორგანოში)
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
პირადი №____________________
დაბადების თარიღი:
______________________________________________________
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი:
_____________________________________________________________________
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი
წარმომადგენელი (მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით
აღჭურვილი პირი)-გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი:
________________________________________________________
შემოწმების თარიღი: _______________
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ:
___________________
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი:
______________________________________________
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ____________ მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი: 20 წ.
--------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი ხაზი)
________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების
დასახელება)
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია N
(იგზავნება სსიპ - სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების
სააგენტოში)
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
პირადი №___________________
დაბადების თარიღი
______________________________________________________________
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი
______________________________________________________________________
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი
წარმომადგენელი (მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით
აღჭურვილი პირი)-გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი:________________________________________________________
შემოწმების თარიღი: _______________
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ:
___________________
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი:
_____________________________________________
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ____________________
მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. ______________
--------------------------------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი ხაზი)
________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების
დასახელება)
ცნობა
სერია N
(ეძლევა შემოწმებულს)
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
პირადი№__________________
დაბადების თარიღი:
_________________________________________________________________
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი
წარმომადგენლის
(მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი)
გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი: ____________________________________________________
შემოწმების თარიღი: _______________
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ
___________________
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი
_______________________________________________
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ______________________
მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. ______________
სსე დიაგნოზი:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და ხარისხი:
______________________________
რეკომენდებული დამხმარე საშუალება:
_____________________________________________
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და
ხასიათის შესახებ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი N __________
თარიღი: ____________________
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________
)
ექიმი-სპეციალისტი ____________ (_______________ )
სსე
დიაგნოზი:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და ხარისხი:
_____________________________
რეკომენდებული დამხმარე საშუალება:
_____________________________________________
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და
ხასიათის შესახებ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი N __________
თარიღი: ____________________
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________
)
ექიმი-სპეციალისტი ____________ (_______________ )
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და
ხარისხი:___________________________
რეკომენდებული დამხმარე საშუალება:
_____________________________________________
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და
ხასიათის შესახებ:
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი N __________
თარიღი: ____________________
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________
)
ექიმი-სპეციალისტი ____________ (_______________ )