დანართი №2
ფორმა NIV-50/2
1.
___________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი)
2.
___________________________________________________________________
(სამედიცინო დაწესებულების დასახელება)
______________________________________________________________________
3. სამედიცინო სოციალური ექსპერტიზის (შემდგომში - სსე) შემოწმების აქტი
N _______
4. _________________________ 5.______________________________
(ექსპერტიზის დაწყების თარიღი) (ექსპერტიზის დამთავრების თარიღი)
6. ___________________________________ პირადი
№______________________
(გვარი, სახელი, მამის სახელი)
7. ___________________________8. ______________________________
(დაბადების თარიღი) (სქესი)
9. ___________________________________________________________
(მისამართი)
10. ___________________________________________________________
(შემოწმება: პირველადი, განმეორებით)
11. ______________________________ 12.__________________________
(ძირითადი პროფესია) (სპეციალობა)
13. ___________________________________________________________
(სამუშაო ადგილი, თანამდებობა)
______________________________________________________________
14. გამოკვლევების მონაცემები:
14.1. სუბიექტური გამოკვლევები:
14.1.1. ჩივილები: _____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
14.1.2. კლინიკურ-შრომითი ანამნეზი:__________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
14.1.3. დროებითი შრომისუუნარობის ხანგრძლივობა: ___________
_____________________________________________________________
14.2. ობიექტური გამოკვლევის მონაცემები:
14.2.1. ექიმი სპეციალისტის მონაცემები:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
14.2.2. სხვა ექიმ სპეციალისტთა გამოკვლევის შედეგები:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
14.2.3. დამატებითი გამოკვლევის შედეგები:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
15. დიაგნოზი, დაავადების კოდი (ICD-10 კლასიფიკაციის მიხედვით):
15.1. ძირითადი დიაგნოზი:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
15.2. თანმხლები დიაგნოზი:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
16. ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორი(ები)ა
(თვითმომსახურების, გადაადგილების, სწავლის, შრომითი საქმიანობის,
ორიენტაციის, ურთიერთობისა და თვითკონტროლის უნარი) და ხარისხი:
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
17. საექსპერტო დასკვნა:
17.1. დასკვნა შესაძლებლობების შეზღუდვის სტატუსის შესახებ:
_______________
(სიტყვიერად)
17.2. შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი:
______________________________
______________________________________________________________
17.3. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ________ მდე
17.4. მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. __________________________
17.5. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის დადგომის დრო:
_______________
17.6. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი პროცენტებში და
გადამოწმების თარიღი:
_______________________________________________________________
(სიტყვიერად)
17.7. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის შესახებ
გაცემული სსე შემოწმების აქტის ამონაწერის სერია: _________№______
17.8. პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი გასულ
პერიოდში:
________________________________________________________________
17.9. დასკვნა შრომის დასაშვებ და წინააღმდეგ ნაჩვენებ პირობებსა და
ხასიათზე:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
18. დამატებითი დახმარების სახეობანი: ___________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
19. საბუთები, რომლებიც საფუძვლად დაედო საექსპერტო დასკვნას:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
20. საექსპერტო დასკვნის მოკლე დასაბუთება: ______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
21. შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ გაცემული სსე შემოწმების
აქტის ამონაწერის სერია: _______ №______
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________
)
ექიმი სპეციალისტი ____________ (_______________ )
დანართი №3
ფორმა NIV-50/4
__________________________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების
დასახელება)
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
(იგზავნება სახელმწიფო გასაცემლის დამნიშნავ შესაბამის ორგანოში)
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
პირადი №____________________
დაბადების თარიღი:
______________________________________________________
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი:
_____________________________________________________________________
შეზღუდული შესაძლობლების სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი
წარმომადგენელი (მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით
აღჭურვილი პირი) - გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი:
________________________________________________________
შემოწმების თარიღი: _______________
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ:
___________________
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი:
______________________________________________
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ____________ მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი: 20 წ.
--------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი ხაზი)
________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების
დასახელება)
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
(იგზავნება სსიპ - სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების
სააგენტოში)
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
პირადი №___________________
დაბადების თარიღი
______________________________________________________________
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი
______________________________________________________________________
შეზღუდული შესაძლობლების სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი
წარმომადგენელი (მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით
აღჭურვილი პირი) - გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი:________________________________________________________
შემოწმების თარიღი: _______________
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ:
___________________
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი:
_____________________________________________
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ____________________
მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. ______________
--------------------------------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი ხაზი)
______________________________________________________________________
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების
დასახელება)
ცნობა
სერია №
(ეძლევა შემოწმებულს)
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
პირადი№__________________
დაბადების თარიღი:
_________________________________________________________________
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
შეზღუდული შესაძლობლების სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი
წარმომადგენლის
(მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით აღჭურვილი პირი)
გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი: ____________________________________________________
შემოწმების თარიღი: _______________
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ
___________________
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი
_______________________________________________
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. ______________________
მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. ______________
სსე დიაგნოზი:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და ხარისხი:
______________________________
რეკომენდებული დამხმარე საშუალება:
_____________________________________________
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და
ხასიათის შესახებ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი N __________
თარიღი: ____________________
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________
)
ექიმი სპეციალისტი ____________ (_______________ )
სსე დიაგნოზი:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და ხარისხი:
_____________________________
რეკომენდებული დამხმარე საშუალება:
_____________________________________________
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და
ხასიათის შესახებ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი № __________
თარიღი: ____________________
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________
)
ექიმი სპეციალისტი ____________ (_______________ )
სსე
დიაგნოზი:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ქმედობაუნარიანობის შეზღუდვის კატეგორია და
ხარისხი:___________________________
რეკომენდებული დამხმარე საშუალება:
_____________________________________________
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და
ხასიათის შესახებ:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი № __________
თარიღი: ____________________
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ____________ (_______________
)
ექიმი სპეციალისტი ____________ (_______________ )