დანართი №3
ფორმა NIV-50/4
დამტკიცებულია საქართველოს შრომის,
ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის
მინისტრის 27. 02. 2007 წლის
№64/ნ ბრძანებით
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო
დაწესებულების დასახელება)
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
(იგზავნება პენსიის დამნიშნავ შესაბამის ორგანოში)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––პირადი№–––––––––––––––––––––––––––––––
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის
სახელი)
დაბადების
თარიღი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი
წარმომადგენელი (მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით
აღჭურვილი პირი) – გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი–––––––––––––––––––––––––––––––––– შემოწმების თარიღი
–––––––––––––––––––––––––––––
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ
–––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ.–––––––––––– მდე
მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. –––––––––––––––
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი ხაზი)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების
დასახელება)
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი სერია №
(იგზავნება სსიპ – სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის რეგულირების
სააგენტოში)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––პირადი№–––––––––––––––––––––––––––––––
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
დაბადების
თარიღი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი
წარმომადგენელი (მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით
აღჭურვილი პირი) – გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი––––––––––––––––––––––––––––შემოწმების თარიღი
––––––––––––––––––––––
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ
––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ.––––––––––მდე მორიგი
გადამოწმების
თარიღი 20 წ. –––––––––––––––––––
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი ხაზი)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო
დაწესებულების დასახელება)
ცნობა სერია №
(ეძლევა შემოწმებულს)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––პირადი№––––––––––––––––
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
დაბადების
თარიღი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(წელი, თვე, რიცხვი)
მისამართი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შეზღუდული შესაძლებლობის სტატუსის მქონე ბავშვის კანონიერი
წარმომადგენელი (მშობელი, მშვილებელი, მეურვე, მზრუნველი ან ნდობით
აღჭურვილი პირი) – გვარი, სახელი, მამის სახელი
მისამართი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––შემოწმების თარიღი
––––––––––––––––––––––––
შემოწმდა: პირველად, განმეორებით (ხაზი გაესვას)
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ
–––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
შესაძლებლობის შეზღუდვის მიზეზი
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი დადგინდა 20 წ. –––––––––––––––
მდე მორიგი გადამოწმების თარიღი 20 წ. ––––––––––––––
სსე
დიაგნოზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და
ხასიათის შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი № ––––––––––
თარიღი ––––––––––––––––––––
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების
ხელმძღვანელი–––––––––––––––– (––––––––––––––– )
ექიმი-სპეციალისტი
––––––––––––––– (––––––––––––––– )
სსე
დიაგნოზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და
ხასიათის შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი № ––––––––––
თარიღი ––––––––––––––––––––
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი
–––––––––––––––– (––––––––––––––– )
ექიმი-სპეციალისტი
–––––––––––––––
(––––––––––––––– )
დასკვნა შრომის დასაშვები ან წინააღმდეგ ნაჩვენები პირობებისა და
ხასიათის შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე შემოწმების აქტი № ––––––––––
თარიღი ––––––––––––––––––––
ბ.ა.
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი
–––––––––––––––– (––––––––––––––– )
ექიმი-სპეციალისტი
–––––––––––––––– (––––––––––––––– )
სსე შემოწმების აქტის ამონაწერი გაიცემა უფასოდ.
დანართი №4
ფორმა შშმპ-№IV-50/5
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო
დაწესებულების დასახელება)
სსე აქტის ამონაწერი სერია №
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის (პროცენტებში)
დადგენის და სხვა დამატებითი დახმარების საჭიროების შესახებ
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(ზიანის ამნაზღაურებელი ორგანოს დასახელება და მისამართი)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––პირადი
№––––––––––
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
შემოწმების თარიღი
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი
ხაზი)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო დაწესებულების
დასახელება)
სსე აქტის ამონაწერი სერია №
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის (პროცენტებში)
დადგენის და სხვა სახის დამატებითი დახმარების საჭიროების
შესახებ
(იგზავნება სსიპ – სამედიცინო და ფარმაცევტული საქმიანობის
რეგულირების სააგენტოში)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(ზიანის ამნაზღაურებელი ორგანოს დასახელება და მისამართი)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––პირადი
№––––––––––––
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
შემოწმების თარიღი –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(მოსაჭრელი ხაზი)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი, სამედიცინო
დაწესებულების დასახელება)
ცნობა სერია №
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხის (პროცენტებში)
დადგენის და სხვა სახის დამატებითი დახმარების საჭიროების
შესახებ
(ეძლევა შემოწმებულს)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– პირადი
№––––––––––––
(შემოწმებული პირის გვარი, სახელი, მამის სახელი)
შემოწმების თარიღი ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
სსე
დიაგნოზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ
––––––––––––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის
მიზეზი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შრომითი დასახიჩრების მიღების თარიღი
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი
პროცენტებში–––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
პროცენტის დადგენის თარიღი
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დამატებითი დახმარების საჭიროება
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე აქტი № –––––––––– თარიღი ––––––––––––––––––––
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ––––––––––––
(––––––––––––––– ) ბ.ა.
ექიმი-სპეციალისტი
–––––––––––– (––––––––––––––– )
სსე
დიაგნოზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ
––––––––––––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის
მიზეზი–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შრომითი დასახიჩრების მიღების
თარიღი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი
პროცენტებში–––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
პროცენტის დადგენის თარიღი
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დამატებითი დახმარების საჭიროება
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე აქტი № –––––––––– თარიღი ––––––––––––––––––––
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ––––––––––––
(––––––––––––––– ) ბ.ა.
ექიმი-სპეციალისტი
–––––––––––– (––––––––––––––– )
დასკვნა შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსის შესახებ
––––––––––––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შესაძლებლობის შეზღუდვის
მიზეზი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
შრომითი დასახიჩრების მიღების
თარიღი––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
პროფესიული შრომისუნარიანობის დაკარგვის ხარისხი
პროცენტებში––––––––––––––––––––––
(სიტყვიერად)
პროცენტის დადგენის თარიღი
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
გადამოწმების თარიღი
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
დამატებითი დახმარების საჭიროება
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
საფუძველი: სსე აქტი № –––––––––– თარიღი ––––––––––––––––––––
სამედიცინო დაწესებულების ხელმძღვანელი ––––––––––––
(––––––––––––––– ) ბ.ა.
ექიმი-სპეციალისტი
–––––––––––– (––––––––––––––– )