„დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობის ფორმების, მათი შევსებისა და გაგზავნის, სსიპ – სახელმწიფო სერვისების განვითარების სააგენტოს მონაცემთა ელექტრონული ბაზიდან დაბადებისა და გარდაცვალების შესახებ ინფორმაციის გაცემის წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრისა და საქართველოს იუსტიციის მინისტრის 2016 წლის 24 აგვისტოს №01-37/ნ–№173 ერთობლივ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე

დანართი №1

|N: |დაბადების შესახებ სამედიცინო ცნობა | ფორმა № IV-103/ს-84 |

| |(სრული ცნობა) | |

|შევსების თარიღი: ------------------- |

|გაგზავნილია მატერიალური ფორმით □ ნომერი ------------------- თარიღი ------------------- |

|შეცვლილი □ თარიღი ------------------- |

|I. დაწესებულება (დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის უფლების მქონე ფიზიკური პირი): |

|ბავშვის: დედა □ სუროგატი დედა □ |

|II. ინფორმაცია დედის / სუროგატი დედის შესახებ: |

|პირადი ნომერი ----------------- |განათლება: |

|პირადი ნომრის გარეშე □ |მოქალაქეობა: |

|სახელი: |დაბადების თარიღი: ––––––––––––––––––––––––––– |

|გვარი: | |

|დაბადების ადგილი: |სახელმწიფო: |

| | |

| |მუნიციპალიტეტი: |

| | |

| |დასახლება: |

|რეგისტრაციის ადგილი: |

|სახელმწიფო: |კვარტალი: |

| |კორპუსი: |

|მუნიციპალიტეტი: |მიკრორაიონი: |

| |სახლი: |

|დასახლება: |ბინა: |

| | |

|ქუჩა / გამზირი / ჩიხი: | |

|ფაქტობრივი მისამართი: |

|სახელმწიფო: |კვარტალი: |

| |კორპუსი: |

|მუნიციპალიტეტი: |მიკრორაიონი: |

| |სახლი: |

|დასახლება: |ბინა: |

| |–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|ქუჩა / გამზირი / ჩიხი: | |

|ოჯახური მდგომარეობა: |

|1. ქორწინებაში მყოფი □ |ქორწინების მოწმობის N –––––––––––– |

|2. ქორწინებაში არმყოფი □ |ჩანაწერის N ––––––––––––––––––––––– |

|3. განქორწინებული □ |რეგისტრაციის თარიღი –––––––––––– |

|4. ქვრივი □ |რეგისტრაციის ადგილი –––––––––––– |

|პირადი ნომრის არარსებობის შემთხვევაში პირადი მონაცემების შევსების საფუძველი: |

|–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|III. ინფორმაცია მიმდინარე ორსულობის შესახებ |

|დედის / სუროგატი დედის სამედიცინო ისტორიის N: |

|ცოცხლადშობადობა □ |მშობიარობის ტიპი ––––––––––––– |

|მკვდრადშობადობა □ |ერთნაყოფიანი □ |

| |მრავალნაყოფიანი □ |

| |ნაყოფების რაოდენობა –––––––––– |

| |ნაყოფის რიგითობა ––––––––––––– |

| |რიგით მერამდენე ბავშვია ––––––– |

|IV. ინფორმაცია ბავშვის შესახებ: |

|გვარის მიკუთვნება: |დაბადების დრო/თარიღი: |

|მამის □ | |

|დედის □ | |

|გაერთიანებული: მამის და დედის □ | |

|დედის და მამის □ | |

|ბავშვის გვარი –––––––––––––– | |

|ბავშვის სახელი ––––––––––––– | |

| |სქესი: |

| |მამრობითი □ |

| |მდედრობითი □ |

| |გესტაციური ასაკი  □ |

| |ბავშვის წონა  □ |

|დაბადების ადგილი: |სახელმწიფო: |

| | |

| |მუნიციპალიტეტი: |

| | |

| |დასახლება: |

|ბავშვის რეგისტრაციის მისამართი: |მამის □ |

| |დედის □ |

|სად დაიბადა: |სამედიცინო დაწესებულება□ |

| |ბინა □ |

| |სხვა (მიუთითეთ) ––––––––––––––––––––––––––– |

|V. ინფორმაცია მამის შესახებ: |

|პირადი ნომერი □ |განათლება: |

|პირადი ნომრის გარეშე □ |მოქალაქეობა: |

|სახელი: |დაბადების თარიღი: ––––––––––––––––––––––––––– |

|გვარი: | |

|დაბადების ადგილი: |სახელმწიფო: |

| | |

| |მუნიციპალიტეტი: |

| | |

| |დასახლება: |

|რეგისტრაციის ადგილი: |

|სახელმწიფო: |კვარტალი: |

| |კორპუსი: |

|მუნიციპალიტეტი: |მიკრორაიონი: |

| |სახლი: |

|დასახლება: |ბინა: |

| | |

|ქუჩა / გამზირი / ჩიხი: | |

|ფაქტობრივი მისამართი: |

|სახელმწიფო: |კვარტალი: |

| |კორპუსი: |

|მუნიციპალიტეტი: |მიკრორაიონი: |

| |სახლი: |

|დასახლება: |ბინა: |

| | |

|ქუჩა / გამზირი / ჩიხი: | |

|პირადი ნომრის არარსებობის შემთხვევაში პირადი მონაცემების შევსების საფუძველი: |

|––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|VII. სხვა დამატებითი ინფორმაცია: |

|დედის/მამის/წარმომადგენელი პირის საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი |

|შეტყობინების ენა: ქართული □ აზერბაიჯანული □ სომხური □ |

|ცნობას ხელმოწერით ადასტურებს: |

|მამა ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|დედა –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|დედის წარმომადგენელი □ (პირადი ნომერი) |

|მამის წარმომადგენელი □ (პირადი ნომერი) |

|ცნობა შეავსო: |ხელმოწერა |ბეჭდის ადგილი |

|პირადი ნომერი–––––––––––––––––––––––––––––– | |(ასეთის არსებობის შემთხვევაში) |

|სახელი | | |

|გვარი | | |

|საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი | | |

დანართი №1.1

|N: |დაბადების შესახებ სამედიცინო ცნობა | ფორმა №103/ს-84 |

|შევსების თარიღი: ------------------- |

|გაგზავნილია მატერიალური ფორმით □ ნომერი ------------------- თარიღი ------------------- |

|შეცვლილი □ თარიღი ------------------- |

|დაწესებულება (დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის უფლების მქონე ფიზიკური პირი): |

|ბავშვის: დედა □ სუროგატი დედა □ |

|ინფორმაცია დედის / სუროგატი დედის შესახებ: |

|პირადი ნომერი ----------- |მოქალაქეობა: |

|პირადი ნომრის გარეშე □ |დაბადების თარიღი: ––––––––––––––––––––––––––– |

|სახელი: | |

|გვარი: | |

|დაბადების ადგილი: |სახელმწიფო: |

| | |

| |მუნიციპალიტეტი: |

|რეგისტრაციის ადგილი: |

|ოჯახური მდგომარეობა: |

|1. ქორწინებაში მყოფი □ |ქორწინების მოწმობის N –––––––––––– |

|2. ქორწინებაში არმყოფი □ |ჩანაწერის N ––––––––––––––––––––––– |

|3. განქორწინებული □ |რეგისტრაციის თარიღი –––––––––––– |

|4. ქვრივი □ |რეგისტრაციის ადგილი –––––––––––– |

|პირადი ნომრის არარსებობის შემთხვევაში პირადი მონაცემების შევსების საფუძველი: |

|–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|ცოცხლადშობადობა □ |ერთნაყოფიანი □ |

|მკვდრადშობადობა □ |მრავალნაყოფიანი □ |

| |ნაყოფების რაოდენობა –––––––––– |

| |ნაყოფის რიგითობა______ |

| |რიგით მერამდენე ბავშვია ––––––– |

|ინფორმაცია ბავშვის შესახებ: |

|ბავშვის გვარი ––––––––––––––––––– |დაბადების თარიღი |

|ბავშვის სახელი ––––––––––––– | |

| |სქესი: |

| |მამრობითი □ |

| |მდედრობითი □ |

|დაბადების ადგილი: |სახელმწიფო: |

| | |

| |მუნიციპალიტეტი: |

|ბავშვის რეგისტრაციის მისამართი: |მამის □ |

| |დედის □ |

|ინფორმაცია მამის შესახებ: |

|პირადი ნომერი ----------- |მოქალაქეობა: |

|პირადი ნომრის გარეშე □ |დაბადების თარიღი: ––––––––––––––––––––––––––– |

|სახელი: | |

|გვარი: | |

|დაბადების ადგილი: |სახელმწიფო: |

| | |

| |მუნიციპალიტეტი: |

|რეგისტრაციის ადგილი: |

|პირადი ნომრის არარსებობის შემთხვევაში პირადი მონაცემების შევსების საფუძველი: |

|––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|სხვა დამატებითი ინფორმაცია |

|დედის/ მამის / წარმომადგენლის საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი |

|მოკლე ტექსტური შეტყობინების ენა: ქართული □ აზერბაიჯანული □ სომხური □ |

|ცნობას ხელმოწერით ადასტურებს: |

|1. მამა □ |

|2. დედა □ |

|3. დედის წარმომადგენელი □ (პირადი ნომერი) |

|4. მამის წარმომადგენელი □ (პირადი ნომერი) ––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|ცნობა შეავსო: |ხელმოწერა |ბეჭდის ადგილი |

|პირადი ნომერი | |(ასეთის არსებობის შემთხვევაში) |

|სახელი | | |

|გვარი | | |

|საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი –––––––––––– | | |

დანართი №2

|N: |გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობა |ფორმა NIV-106/ს–4 | |

| |(სრული ცნობა) | | |

| | | | |

|შევსების თარიღი: ------------------- | |

|გაგზავნილია მატერიალური ფორმით □ ნომერი ------------------- თარიღი ------------------- | |

|შეცვლილი                 □                 თარიღი ------------------- | |

|I. დაწესებულება (ფორმის შევსებაზე უფლებამოსილი ფიზიკური პირი): | |

|II. ინფორმაცია გარდაცვლილი პირის შესახებ: | |

|პირადი ნომერი: –––––––––––––––––––––––– |განათლება: | |

|პირადი ნომრის გარეშე □ |მოქალაქეობა: | |

|სახელი: |სქესი: | |

|გვარი: |დაბადების თარიღი: –––––––––––––––––––––––– | |

|დაბადების ადგილი: |სახელმწიფო: | |

| | | |

| |მუნიციპალიტეტი: | |

| | | |

| |დასახლება: | |

|რეგისტრაციის ადგილი: | |

|სახელმწიფო: |კვარტალი: | |

| |კორპუსი: | |

|მუნიციპალიტეტი: |მიკრორაიონი: | |

| |სახლი: | |

|დასახლება: |ბინა: | |

| | | |

|ქუჩა / გამზირი / ჩიხი: | | |

|ფაქტობრივი მისამართი: | |

|სახელმწიფო: |კვარტალი: | |

| |კორპუსი: | |

|მუნიციპალიტეტი: |მიკრორაიონი: | |

| |სახლი: | |

|დასახლება: |ბინა: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– | |

| | | |

|ქუჩა / გამზირი / ჩიხი: | | |

|პირადი ნომრის არარსებობის შემთხვევაში პირადი მონაცემების შევსების საფუძველი: | |

|––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– | |

|III. ინფორმაცია გარდაცვალების შესახებ: | |

|გარდაცვალების თარიღი/დრო: |  | |

|გარდაცვალების ადგილი: |სახელმწიფო: | |

|  | | |

| |მუნიციპალიტეტი: | |

| | | |

| |დასახლება: | |

|ოჯახური მდგომარეობა: |1. იყო დაქორწინებული □ | |

|  |2. დაქორწინებული არ ყოფილა □ | |

| |3. განქორწინებული □ | |

| |4. ქვრივი □ | |

| |  | |

|სად გარდაიცვალა: |სამედიცინო დაწესებულება □ | |

| |ბინა □ | |

| |სხვა (მიუთითეთ)–––––––––––––––––––––––––––– | |

|IV. ინფორმაცია სიკვდილის მიზეზების შესახებ: | |

|ისტორიის N | |

|სიკვდილის მიზეზები: |დროის   მიახლოებითი მონაკვეთი | |

| |ავადმყოფობის დაწყებიდან | |

| |სიკვდილამდე | |

| |(დღე, თვე, წელი) | |

|I სიკვდილის გამომწვევი ავადმყოფობები ან/და მდგომარეობები |  |  | |

|  |  |  | |

|სიკვდილის უშუალო მიზეზი (სიკვდილის დადგომის მექანიზმი) იწერება |  |  | |

|სტრიქონზე ა)- |  |  | |

| |ა) –––––––––––––––––––––––––– |  | |

| |გამოწვეული (ან წარმოადგენს შედეგს) |–––––––––––––––– | |

| |  |  | |

| |ბ) ––––––––––––––––––––––––– |  | |

| |გამოწვეული (ან წარმოადგენს შედეგს) |  | |

| |  |–––––––––––––––– | |

| |გ)–––––––––––––––––––––––– |  | |

| |გამოწვეული (ან წარმოადგენს შედეგს) |  | |

| | |–––––––––––––––– | |

| | |  | |

|შუალედური მიზეზი(ები) - პათოლოგიური მდგომარეობების თანმიმდევრული | | | |

|ჯაჭვი სიკვდილის უშუალო მიზეზიდან სიკვდილის პირველად მიზეზამდე. | | | |

|  | | | |

|  | | | |

|სიკვდილის პირველადი მიზეზი (რომელმაც ბიძგი მისცა ზემოთ ჩაწერილი |  |  | |

|მოვლენების ჯაჭვს) მიეთითება ბოლო შევსებულ სტრიქონზე * |დ) ––––––––––––––––––––––––– |–––––––––––––––– | |

|დაადასტურეთ სიკვდილის | | | |

|პირველადი მიზეზი | | | |

|სხვა მნიშვნელოვანი მდგომარეობები, რომლებიც ხელს უწყობს სიკვდილს, |  |  | |

|მაგრამ არ არის დაკავშირებული ავადმყოფობასთან ან პათოლოგიურ |  |  | |

|მდგომარეობასთან, რომელიც იწვევს სიკვდილს |––––––––––––––––––––––––– |–––––––––––––––– | |

| |  |  | |

| |–––––––––––––––––––––––––– |–––––––––––––––– | |

| |  | | |

|*აქ არ იგულისხმება სიმპტომები და მოვლენები, რომლებიც თან ახლავს სიკვდილის დადგომას (სიკვდილის მექანიზმი), როგორიცაა გულის უკმარისობა, სუნთქვის დარღვევა და |

|ა.შ. იგულისხმება ავადმყოფობები, დაზიანებები და გართულებები, რომლებიც იწვევს სიკვდილს. |

|  |

|ქირურგიული ჩარევა ბოლო 4 კვირის განმავლობაში |თუ „კი“ - მიუთითეთ ქირურგიული ჩარევის მიზეზი (ავადმყოფობა ან მდგომარეობა) |

|1.   კი □ |––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|2.   არა □ | |

|3.   უცნობი □ | |

|მოთხოვნილია პათოლოგანატომიური გაკვეთა |თუ „კი“ - მიუთითეთ აისახა თუ არა გაკვეთის შედეგები სიკვდილის მიზეზების |

|1.   კი □ |განსაზღვრისას |

|2.   არა □ |1.   კი □ |

|3.   უცნობი |2.   არა □ |

| |3.   უცნობი □ |

|სიკვდილის გამომწვევი: |1. ავადმყოფობა □ |

| |2. უბედური შემთხვევა □ |

| |2.1. მათ შორის, საგზაო უბედური შემთხვევა □ |

| |3. თავდასხმა □ |

| |4. თვითმკვლელობა □ |

| |5. სხვა □ |

| |6. დაუდგენელი □ |

| |  |

|გარეგანი მიზეზით გამოწვეული (არაბუნებრივი) სიკვდილი □ | |

|სად მოხდა გარეგანი მიზეზით გამოწვეული სიკვდილი: | |

|1. ბინა □ |6. დაწესებულება ან სავაჭრო ან მომსახურების ობიექტი □ | |

|2. სპეციალური საცხოვრებელი დაწესებულება |7. საწარმოო ან სამშენებლო ფართები ან შენობები □ | |

|3. სკოლა, სხვა დაწესებულება და საზოგადოებრივი ადმინისტრაციული ობიექტი □|8. სასოფლო-სამეურნეო ობიექტი □ | |

| |9. სხვა დაზუსტებული ადგილი □ | |

|4. სასპორტო მოედნები □ |10. დაუზუსტებელი ადგილი □ | |

|5. ქუჩა ან გზა (ტრასა) □ | | |

|V. ინფორმაცია გარდაცვლილი ქალის ბოლო ორსულობის შესახებ: | |

|ორსულობა ბოლო 12 თვეში: |გარდაცვალების ვადა ორსულობასთან მიმართებაში: | |

|  1. კი □ |1. გარდაიცვალა ორსულობის პერიოდში □ | |

|  2. არა □ |2. ორსულობის დასრულებიდან 42 დღის განმავლობაში □ | |

|  3. უცნობია □ |3. ორსულობის დასრულებიდან 43 დღიდან 1 წლამდე □ | |

|ორსულობის ვადა: |ორსულობის დასრულების თარიღი : ––––– | |

|1. კვირა: –––––––––––––––––––– | | |

|2. უცნობია –––––––––––––––––– | | |

|სიკვდილი დაკავშირებულია: | |

|  1. აბორტის გართულებასთან □ | |

|  2. საშვილოსნოს გარე ორსულობის გართულებასთან □ | |

|  3. ორსულობის გართულებასთან □ | |

|  4. მშობიარობის გართულებასთან □ | |

|  5. ლოგინობის ხანის გართულებასთან (42 დღის ჩათვლით) □ | |

|  6. სხვა (მიუთითეთ)–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– | |

|VI. ინფორმაცია 5 წლამდე ასაკის გარდაცვლილი ბავშვების შესახებ: | |

|ასაკი სიკვდილისას: |1.  0–6 დღე □ | |

|  |2.  7–27 დღე □ | |

| |3.  28 დღე –1 წელი □ | |

| |4.  1–5 წელი □ | |

|VII. ინფორმაცია სიკვდილის დასკვნის შესახებ | |

|სიკვდილი დაადასტურა: |სიკვდილის მიზეზი დადასტურდა: | |

|1.  სასამართლო -სამედიცინო ექსპერტმა □ |1.      გვამის დათვალიერებით □ | |

|2.  პათოლოგანატომმა/კლინიკურმა პათოლოგმა □ |2.      სამედიცინო დოკუმენტაციის საფუძველზე □ | |

|3.  მკურნალმა ან მორიგე ექიმმა □ |3.      წინამორბედი დაკვირვებით □ | |

|4. სასწრაფო დახმარების ექიმმა ან პარამედიკოსმა □ |4.      გვამის გაკვეთის საფუძველზე □ | |

|5. სხვა დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის სუბიექტმა □ | | |

| |გადაგზავნილია ექსპერტიზაზე: | |

| |1. კი □ | |

| |2. არა □ | |

| |  (არ წარმოადგენს სავალდებულო ველს) | |

|ცნობა შეავსო: |ხელმოწერა | | |

|პირადი ნომერი | |ბეჭდის ადგილი | |

|სახელი | |(ასეთის არსებობის შემთხვევაში) | |

|გვარი | |  | |

|საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი | | | |

|N: |გარდაცვალების შესახებ სამედიცინო ცნობა | ფორმა N106/ს–4 |

|შევსების თარიღი: ------------------- |

|გაგზავნილია მატერიალური ფორმით □ ნომერი ------------------- თარიღი ------------------- |

|შეცვლილი □ თარიღი ------------------- |

|დაწესებულება (ფორმის შევსებაზე უფლებამოსილი ფიზიკური პირი): |

|ინფორმაცია გარდაცვლილი პირის შესახებ: |

|პირადი ნომერი: –––––––––––––––––––––––– |მოქალაქეობა: |

|პირადი ნომრის გარეშე □ |სქესი: |

|სახელი: |დაბადების თარიღი: ––––––––––––––––––––––––––– |

|გვარი: | |

|დაბადების ადგილი: |სახელმწიფო: |

| | |

| |მუნიციპალიტეტი: |

|პირადი ნომრის არარსებობის შემთხვევაში პირადი მონაცემების შევსების საფუძველი: |

|–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– |

|ინფორმაცია გარდაცვალების შესახებ: |

|გარდაცვალების თარიღი | |

|გარდაცვალების ადგილი: |სახელმწიფო: |

| | |

| |მუნიციპალიტეტი: |

|ოჯახური მდგომარეობა: |1. იყო დაქორწინებული □ |

| |2. დაქორწინებული არ ყოფილა □ |

| |3. განქორწინებული □ |

| |4. ქვრივი □ |

|ცნობა შეავსო: |ხელმოწერა |ბეჭდის ადგილი |

|პირადი ნომერი | | |

|სახელი | |(ასეთის არსებობის შემთხვევაში) |

|გვარი | | |

|საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი | | |

დანართი №2.1