გადაწყვეტილება
გამოყენებული ნორმები
გადაწყვეტილების ტექსტი
საქმე №-/3---16
გადაწყვეტილება
საქართველოს სახელით
26 ოქტომბერი, 2018 წელი თბილისი
შესავალი ნაწილი
თბილისის საქ--–--ო სასამართლოს სამოქ--–--ო საქმეთა კოლეგია
მოსამართლე - ლილი ტყემალაძე
სხდომის მდივანი - ანა მეშველიანი
მოსარჩელე - შპს ,,ა----------ს ვ------- ბ--------–---–-ს კ-–----ა“
წარმომადგენელი - ნ---- ბ-------–---–ი, ს---–--- ა---------ე
მოპასუხე - სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----“
წარმომადგენელი - ა------ი პ---------ი
მესამე პირი დამოუკიდებელი სასარჩელო მოთხოვნის გარეშე - ქ--–-- რ-------ის მ----–----–------ის მ----ა
წარმომადგენლები -ს-----ო დ--------ე, ე-–--- მ-------–---–ი
მესამე პირი დამოუკიდებელი სასარჩელო მოთხოვნის გარეშე - შ--–-ა ჯ---–--ე
დავის საგანი - თანხის დაკისრება
აღწერილობითი ნაწილი
1. სასარჩელო მოთხოვნა:
1.1. მოპასუხე სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სათვის“ პაციენტის (დაზღვეულის) შ--–-ა ჯ---–--ის სამედიცინო მომსახურების თანხის 5 795,98 ლარის გადახდის დაკისრება.
სარჩელში განმარტებულია, რომ 2--- წლის 08 ნოემბრიდან 20 ნოემბრამდე კ-–----აში სტაციონალური მომსახურება ჩაუტარდა პაციენტ შ--–-ა ჯ---–--ეს, რომელიც დაზღვეული იყო დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----ში“. პაციენტს ჩაუტარდა ოპერაციული და რეანიმაციული მკურნალობა.
2015 წლის 15 მარტის წერილით მოპასუხემ მოსარჩელეს აცნობა, რომ პაციენტის შ--–-ა ჯ---–--ის სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ანაზღაურებაზე აცხადებდა უარს. წერილის თანახმად, შ--–-ა ჯ---–--ეს ჰქონდა დ--------ის ბარათი, მაგრამ იგი არ სარგებლობდა დ--------ის პირობებით.
2. მოპასუხის პოზიცია
მოპასუხე მხარემ წერილობით წარმოდგენილი შესაგებლით არ ცნო სარჩელი და მიუთითა, რომ მოთხოვნა უსაფუძვლოა.
შესაგებელში განმარტებულია, რომ რ-------ის მ----–----–------ის მ----ასა და მოპასუხეს შორის 2--- წლის 30 მაისს გაფორმებული დ--------ის ხელშეკრულების საფუძველზე განხორციელდა მ----ის თანამშრომლებისა და მათი ოჯახის წევრების (მეუღლე, 20 წლამდე შვილები) დ--------ა, რითიც ვერ ისარგებლებდა შ--–-ა ჯ---–--ე.
მესამე პირმა დამოუკიდებელი სასარჩელო მოთხოვნის გარეშე - ქ--–-- რ-------ის მ----–----–------ის მ----ამ სარჩელი არ ცნო.
3. ფაქტობრივი გარემოებები
3.1.1. უდავო ფაქტობრივი გარემოებები
3.1.1. 2--- წლის 30 მაისს შპს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სა“ (მზღვეველი) და თვითმმართველ ქ--–--ს რ-------ს (დამზღვევი) შორის გაფორმდა სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულება №06------, რომლის თანახმად ხელშეკრულების საგანს წარმოადგენს დამზღვევის თანამშრომელთა ან/და მათი ოჯახის წევრთა (დაზღვეულთა) კოლექტიური დ--------ა.
დ--------ის ობიექტია ფინანსური რისკი, რომელიც დაკავშირებულია დაზღვეულთათვის სამედიცინო მომსახურების გაწევის საჭიროებასთან და უბედური შემთხვევის შედეგად დამდგარ ზიანთან.
ხელშეკრულებას თან ერთვის „სამედიცინო, სიცოცხლისა და უბედური შემთხვევისგან კოლექტიური დ--------ის პირობები“ (დანართი №-) და დაზღვეულთა სია (დანართი №-), რომელიც მოწმდება მხარეთა ხელმოწერით და წარმოადგენს მის განუყოფელ ნაწილს.
ხელშეკრულების 2.4 პუნქტის თანახმად, დაზღვეულთა სიაში დამზღვევის თანამშრომელთა და მათი ოჯახის წევრების გარდა, დაუშვებელია სხვა პირების შეყვანა. დაზღვეულთა სიაში პირის შეყვანის წინაპირობას წარმოადგენს: თანამშრომლის შემთხვევაში ამ უკანასკნელის თანამშრომელთან ურთიერთობის დამადასტურებელი დოკუმენტი (დანიშვნის ბრძანება, შრომითი ხელშეკრულება); თანამშრომლის ოჯახის წევრის შემთხვევაში, ამ უკანასკნელის თანამშრომელთა ნათესაური კავშირის დამადასტურებელი დოკუმენტი (ქორწინების, დაბადების მოწმობები).
ხელშეკრულების 1.4 პუნქტის თანახმად, საოჯახო დ--------ის შემთხვევაში დაზღვეულად ითვლება თანამშრომლის მეუღლე და შვილები 20 წლის ასაკამდე.
სასამართლო ემყარება შემდეგ მტკიცებულებას:
სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულება №06------ (ს.ფ. 41-46).
3.1.2. სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულების მე-5 პუნქტით განისაზღვრა მზღვეველის უფლება-მოვალეობები.
ხელშეკრულების 5.1 პუნქტის თანახმად, მზღვეველი უფლებამოსილია გამოითხოვოს დამზღვევისაგან/დაზღვეულისაგან დაზღვეულთა სიაში დაზღვეულთა შეყვანის სისწორის დამადასტურებელი დოკუმენტაცია (თანამშრომლის დანიშვნის ბრძანება, შრომითი ხელშეკრულება, ქორწინებისა და დაბადების მოწმობები).
მზღვეველი ვალდებულია გადასცეს დამზღვევს თითოეული დაზღვეული თანამშრომლის სასარგებლოდ ინდივიდუალური სად--------ო ბარათი ხელშეკრულებაზე ხელმოწერიდან ხუთი სამუშაო დღის ვადაში.
ხელშეკრულების 7.1 პუნქტის თანახმად, სად--------ო ანაზღაურება გაიცემა დ--------ის ყველა საჭირო მონაცემის განსაზღვრის შემდეგ დ--------ის პირობებით (დანართი №-) განსაზღვრული წესის შესაბამისად.
სასამართლო ემყარება შემდეგ მტკიცებულებას:
სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულება №06------ (ს.ფ. 41-46).
3.1.3. სამედიცინო (ჯანმრთელობის) დ--------ის №R---- პოლისის თანახმად, სადაც დამზღვევს წარმოადგენს თვითმმართველი ქ--–--ი რ-------ი, მოსარგებლეს - თვითმმართველი ქ--–--ი რ-------ის თანამშრომლები და მათი ოჯახის წევრები დანართი №--ის მიხედვით, სად--------ო რისკებად განისაზღვრა დაზღვეულის სხეულის მდგომარეობის/ჯანმრთელობის გაუარესება, გარდაცვალება, რაც სათანადო სად--------ო ხელშეკრულების საფუძველზე აღძრავს მზღვეველის ვალდებულებას გასცეს სად--------ო ანაზღაურება.
დ--------ის პერიოდად განისაზღვრა დროის მონაკვეთი 2--- წლის პირველი ივნისიდან 2015 წლის პირველ ივნისამდე. პოლისი გაიცა 2--- წლის 30 მაისს.
სასამართლო ემყარება შემდეგ მტკიცებულებას:
სამედიცინო (ჯანმრთელობის) დ--------ის პოლისი (ს.ფ. 40).
3.1.4. მხარეთა შორის სადავო არ არის გარემოება იმის შესახებ, რომ 2--- წლის 08 ნოემბრიდან 20 ნოემბრამდე შპს „ა----------ს ვ------- ბ--------–---–-ს სახელობის სეფსისისა და ინფექციურ პათოლოგიათა კ-–----აში“ შ--–-ა ჯ---–--ეს ჩაუტარდა მკურნალობა დიაგნოზით: მარცხენა ტერფის ფლეგმონა L--, მხრის იდაყვისა და წინამხრის ფლეგმონა L----, მარცხენა ტერფის განგრენა E----.
მომსახურების ღირებულებამ შეადგინა 5 795,98 ლარი.
სასამართლო ემყარება შემდეგ მტკიცებულებას:
„ი-----ს“ 2015 წლის 23 მარტის წერილი №--- (ს.ფ. 16).
ანგარიშფაქტურა №---, 8-------- (ს.ფ. 96).
2--- წლის ნოემბრის თვის გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაცია, ინვოისი №--- (ს.ფ. 97-98).
3.1.5. შპს ,,ა----------ს ვ------- ბ--------–---–-ს სახელობის სეფსისისა და ინფექციურ პათოლოგიათა კ-–----ამ“ (ს/კ 4--------) შეიცვალა სახელწოდება ეწოდება შპს „ა----------ს ვ------- ბ--------–---–-ს კ-–----ა“.
სასამართლო ემყარება შემდეგ მტკიცებულებას:
ამონაწერი მეწარმეთა და არასამეწარმეო (არაკომერციული) იურიდიული პირების რეესტრიდან (ს.ფ. 135-136).
3.1.6. 2015 წლის 24 ნოემბერს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----“ შეზღუდული პასუხიმგებლობის საზოგადოებიდან გარდაიქმნა სააქციო საზოგადოებად.
სასამართლო ემყარება შემდეგ მტკიცებულებას:
ამონაწერი მეწარმეთა და არასამეწარმეო (არაკომერციული) იურიდიული პირების რეესტრიდან (ს.ფ. 116-118).
3.2. დადგენილი სადავო ფაქტობრივი გარემოებები
3.2.1. სასამართლოს დადგენილად მიაჩნია, რომ სად--------ო შემთხვევის დადგომის დროისათვის შ--–-ა ჯ---–--ე წარმოადგენდა 2--- წლის 30 მაისს სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სა“ და თვითმმართველ ქ--–--ს რ-------ს შორის გაფორმებული სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულებით გათვალისწინებული დ--------ით მოსარგებლე პირს.
მოსარჩელის განმარტებით, პაციენტი მათ კ-–----აში მოთავსდა შპს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა ,,ი-----სთან“ შეთანხმებით. პაციენტს ჰქონდა სად--------ო ბარათი, ასევე კ-–----ამ ცხელ ხაზზე შეატყობინა სად--------ო კ-------ას სად--------ო შემთხვევის თაობაზე და მიიღო მათგან დადასტურება, რომ შ--–-ა ჯ---–--ე წარმოადგენდა მათი დ--------ით მოსარგებლე პირს.
სასამართლო სარწმუნოდ მიიჩნევს მოსარჩელის განმარტებას და ყურადღებას ამახვილებს საქმეში წარმოდგენილ 2--- წლის 8 ნოემბრის სტაციონარული პაციენტის სამედიცინო ბარათზე №---, რომლის თანახმად პაციენტი შ--–-ა ჯ---–--ე კ-–----აში შეიყვანა „ჯ----მ-----“ „ი-----სთან“ შეთანხმებით (ს.ფ. 14). საქმეში წარმოდგენილია ასევე მზღვეველის, სად--------ო კ-------ა „ი-----ს“ მიერ სად--------ო პოლისის №R---- (0--------- – 3---------) საფუძველზე გაცემული სად--------ო ბარათი შ--–-ა ჯ---–--ის სახელზე, (ს.ფ. 15).
საქმეში წარმოდგენილია ასევე ქ--–-- რ-------ის მ----–----–------ის მ----ის საფინანსო - საბიუჯეტო სამსახურის წერილი (№-------, 2---------), რომლის თანახმად, შპს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა ,,ი-----სა“ და თვითმმართველ ქ--–-- რ-------ს შორის გაფორმებული №06------ დ--------ის ხელშეკრულების ფარგლებში ნ--- ჯ---–--ის, ბ-----ე მ------ისა და ჯ---–--ე შ--–-ას დ--------ის თანხა - 950 ლარი გადარიცხულია (ს.ფ.138-140).
როგორც შემდგომ დადგინდა შ--–-ა ჯ---–--ე არ წარმოადგენდა ქ--–-- რ-------ის მ----–----–------ის მ----ის თანამშრომელს, ან თანამშრომლის მეუღლეს, ან 20 წლის ასაკამდე შვილს. იგი სად--------ო პაკეტში წარმოდგენილი იქნა იმ დროისათვის ქ--–-- რ-------ის მ----–----–------ის მ----აში დასაქმებულ ნ--- ჯ---–--ის მიერ. ყოფილი თანამშრომლის ნ--- ჯ---–--ის განმარტებით შ--–-ა ჯ---–--ე არის მისი ძმა (იხ. ქ--–-- თბილისის მ----–----–------ის მ----ის აპარატის წერილი №02----------------; ს.ფ. 150).
სასამართლო მიუთითებს, რომ მოპასუხის შუამდგომლობის საფუძველზე მოწმის სახით დაიკითხა ნ--- კ-------ა, რომელიც წარმოადგენს სად--------ო კ-------ა „ი-----ს“ თანამშრომელს და მისი პოზიციაა - ჰოსპიტალურ შემთხვევათა მართვის მენეჯერი. მოწმის განმარტებით, მის სამსახურებრივ მოვალეობებში შედის ჰოსპიტალურ შემთხვევათა მართვა. ამ კონკრეტულ შემთხვევაზე ზუსტად ვერ იხსენებს შეუთანხმეს თუ არა კ-–----აში პაციენტის მოთავსება, მაგრამ განმარტავს, რომ ზოგადად ასეთი წესია, კ-–----ას ვალდებულება აქვს შეუთანხმოს და აუცილებლად შეუთანხმებდნენ. პაციენტ შ--–-ა ჯ---–--ეზე მოწმე განმარტავს, რომ პაციენტს რამოდენიმე ოპერაცია ჩაუტარდა, რის შემდგომაც მათ კ-------აში გაჩნდა ეჭვი, რამდენად შეიძლებოდა ასეთი ჯანმრთელობის მქონე პირი ყოფილიყო მ----ის თანამშრომელი, რაც გადამოწმდა და აღმოჩნდა რომ არ იყო თანამშრომელი. მოწმემ ასევე განმარტა, რომ კ-–----აში იყო მისული და აცნობა კ-–----ის ხელმძღვანელობას რომ ამ შემთხვევას მათი კ-------ა არ აანაზღაურებდა. მოწმემ ასევე განმარტა, რომ სად--------ო კ-------ას აქვს ელექტრონული ბაზა, სადაც ასახულია დაზღვეული პირების მონაცემები, როდესაც ,,ქოლ ცენტრს’’ უკავშირდებიან კ-–----იდან, ხდება ელექტრონულ ბაზაში შემოწმება დაზღვეულის პირადი ნომრის მეშვეობით და შემდგომ ,,ქოლ ცენტრი’’ უკავშირდება მას და უთანხმებს (იხ. 2018 წლის 14 სექტემბრის სხდომის ოქმი; 11:46:28-12:02:41).
სასამართლო მიიჩნევს, რომ საქმეში წარმოდგენილი წერილობითი მტკიცებულებები და მოწმის ჩვენება იძლევა იმ დასკვნის გაკეთების საფუძველს, რომ პაციენტი შ--–-ა ჯ---–--ე სად--------ო შემთხვევის დადგომისას წარმოადგენდა შპს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა ,,ი-----სა“ და თვითმმართველ ქ--–-- რ-------ს შორის გაფორმებული №06------ დ--------ის ხელშეკრულების ფარგლებში დაზღვეულ პირს. სასამართლო მიიჩნევს, რომ აღნიშნული ხელშეკრულების გაფორმებისას მზღვეველმა არ გამოიყენა ხელშეკრულების 5.1 პუნქტით განსაზღვრული უფლებამოსილება და არ გამოითხოვა დამზღვევისაგან/დაზღვეულისაგან დაზღვეულთა სიაში დაზღვეულთა შეყვანის სისწორის დამადასტურებელი დოკუმენტაცია (თანამშრომლის დანიშვნის ბრძანება, შრომითი ხელშეკრულება, ქორწინებისა და დაბადების მოწმობები). ამასთან, სასამართლო ყურადღებას ამახვილებს №06------ დ--------ის ხელშეკრულების 2.5. პუნქტზე, რომლის თანახმადაც - თანამშრომელთა და მათი ოჯახის წევრთა გარდა, სხვა პირების დაზღვეულთა სიაში შეყვანის შემთხვევაში მზღვეველი უფლებამოსილია დამზღვევისაგან მოითხოვოს პირგასამტეხლო 10000 ლარის ოდენობით დარღვევის თითო ფაქტის დადგენის შემთხვევაში. შესაბამისად, არასწორი მონაცემების მიწოდების შემთხვევაში ხელშეკრულებით გათვალისწინებულია შესაბამისი სანქცია.
სასამართლოს, სსსკ-ის 102-ე მუხლით დადგენილი მტკიცების ტვირთის განაწილების პროცესუალური სტანდარტის თანახმად, დადასტურებულად მიაჩნია ფაქტი იმის შესახებ, რომ შპს „ა----------ს ვ------- ბ--------–---–-ს კ-–----აში“ შეყვანისა და სამედიცინო მომსახურების გაწევის დროისათვის შ--–-ა ჯ---–--ე სარგებლობდა 2--- წლის 30 მაისს სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სა“ და თვითმმართველ ქ--–--ს რ-------ს შორის გაფორმებული სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულებით.
3.2.2. სასამართლოს დადგენილად მიაჩნია, რომ სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სათვის“ დამზღვევის მიერ შეტყობინების ვალდებულების დარღვევის (მათ შორის არასწორი მონაცემების მიწოდების) თაობაზე ცნობილი გახდა სად--------ო შემთხვევის დადგომის შემდგომ. ამასთან, არასწორი მონაცემების მიწოდებას გავლენა არ მოუხდენია სად--------ო შემთხვევის დადგომაზე.
სასამართლო მიუთითებს, რომ მოპასუხის შესაგებელი ეფუძნება იმ გარემოებას, რომ პაციენტი შ--–-ა ჯ---–--ე არ წარმოადგენდა მ----ის თანამშრომელს, არც თანამშრომლის ოჯახის წევრს (მეუღლეს, ან 20 წლამდე ასაკის შვილს). სასამართლო მიიჩნევს, რომ მიუხედავად იმისა რომ პაციენტი შ--–-ა ჯ---–--ე არ წარმოადგენდა მ----ის თანამშრომელს და არც თანამშრომლის ოჯახის წევრს (მეუღლეს, ან 20 წლამდე ასაკის შვილს) იგი დაზღვეული იქნა 2--- წლის 30 მაისს სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სა“ და თვითმმართველ ქ--–--ს რ-------ს შორის გაფორმებული სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულების ფარგლებში. აღნიშნული დ--------ის საფუძველზე ანაზღაურებული იქნა მზღვეველისათვის სად--------ო პრემიაც. ის რომ დამზღვევმა არასწორი ინფორმაცია მიაწოდა მზღვეველს, ასევე მზღვეველმა თავის მხრივ არ გადაამოწმა მიწოდებული მონაცემები, ავტომატურად არ იწვევს მზღვეველის გათავისუფლებას სად--------ო თანხის ანაზღაურებისაგან.
სასამართლო საქმეში წარმოდგენილი წერილობითი მტკიცებულებებისა და მოწმის ჩვენების შეფასების საფუძველზე დადგენილად მიიჩნევს, რომ სად--------ო კ-------ისათვის მხოლოდ სად--------ო შემთხვევის დადგომის შემდგომ გახდა ცნობილი დამზღვევის მიერ არასწორი ინფორმაციის მიწოდების თაობაზე.
დადგენილია, რომ ხელშეკრულება გაფორმდა 2--- წლის 30 მაისს, აღნიშნული ხელშეკრულების საფუძველზე შ--–-ა ჯ---–--ეზე სად--------ო კ-------ამ გასცა სად--------ო ბარათი, ასევე დამზღვევის - თვითმმართველ ქ--–-- რ-------ის მიერ გადარიცხულია სადაზღვვეო თანხა. შესაბამისად, შ--–-ა ჯ---–--ე წარმოადგენდა 2--- წლის 30 მაისს სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სა“ და თვითმმართველ ქ--–--ს რ-------ს შორის გაფორმებული სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულებით გათვალისწინებული დ--------ით მოსარგებლე პირს. მოწმე ნ--- კ-------ას ჩვენებით დგინდება, რომ სად--------ო კ-------ას მხოლოდ მაშინ გაუჩნდა ეჭვი არასწორი მონაცემების თაობაზე, როდესაც პაციენტს ჩაუტარდა რამოდენიმე ქირურგიული ოპერაცია. მოწმემ განმარტა, რომ პაციენტს რამოდენიმე ოპერაცია ჩაუტარდა, რის შემდგომაც მათ კ-------აში გაჩნდა ეჭვი, რამდენად შეიძლებოდა ასეთი ჯანმრთელობის მქონე პირი ყოფილიყო მ----ის თანამშრომელი, რაც გადამოწმდა და აღმოჩნდა რომ არ იყო თანამშრომელი. შესაბამისად, სასამართლო დადგენილად მიიჩნევს, რომ სად--------ო შემთხვევის დადგომამდე სად--------ო კ-------ას არ გადაუმოწმებია შ--–-ა ჯ---–--ის მონაცემები და აღნიშნული განხორციელდა მხოლოდ სად--------ო შემთხვევის დადგომის შემდგომ.
სამოტივაციო ნაწილი
4. შემაჯამებელი სასამართლო დასკვნა
სასამართლოს მიაჩნია, რომ სარჩელი უნდა დაკმაყოფილდეს.
5. კანონები, რომლებითაც სასამართლომ იხელმძღვანელა
საქართველოს სამოქ--–--ო კოდექსის 317-ე, 361-ე, 799-ე, 808-812-ე, 8431- ე მუხლები.
6. სამართლებრივი შეფასება
6.1. საქართველოს სამოქ--–--ო კოდექსის 799-ე მუხლის თანახმად, დ--------ის ხელშეკრულებით მზღვეველი მოვალეა აუნაზღაუროს დამზღვევს სად--------ო შემთხვევის დადგომით მიყენებული ზიანი ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად. მყარად დადგენილი სად--------ო თანხით დ--------ისას მზღვეველი მოვალეა გადაიხადოს სად--------ო თანხა ან შეასრულოს სხვა შეპირებული მოქმედება. დამზღვევი ვალდებულია გადაიხადოს სად--------ო შესატანი (პრემია).
განსახილველ შემთხვევაში, 2--- წლის 30 მაისს სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სა“ და თვითმმართველ ქ--–--ს რ-------ს შორის გაფორმებული იქნა სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულება, რომლის თანახმად, დაზღვეული იქნა დამზღვევის თანამშრომლები ან/და მათი ოჯახის წევრები - მეუღლე და შვილები 20 წლის ასაკამდე. სად--------ო რისკს წარმოადგენდა დაზღვეულთათვის სამედიცინო მომსახურების გაწევის საჭიროება და უბედური შემთხვევის შედეგად დამდგარ ზიანი.
6.2. სასამართლო მიუთითებს, რომ მიუხედავად იმისა რომ პაციენტი შ--–-ა ჯ---–--ე არ წარმოადგენდა მ----ის თანამშრომელს, არც თანამშრომლის ოჯახის წევრს (მეუღლეს, ან 20 წლამდე ასაკის შვილს) იგი დაზღვეული იქნა 2--- წლის 30 მაისს სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სა“ და თვითმმართველ ქ--–--ს რ-------ს შორის გაფორმებული სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულების ფარგლებში.
სასამართლო, საქრთველოს სამოქ--–--ო კოდექსის 808-812–ე მუხლების შინაარსიდან გამომდინარე განმარტავს, რომ დამზღვევის მიერ ინფორმაციის მიწოდების ვალდებულების დარღვევა და თავისთავად ამ ვალდებულების დარღვევის ფაქტი არ იწვევს ავტომატურად დაზღვევის ხელშეკრულების მოშლას და სადაზღვევო თანხის მიღების უფლების დაკარგვას, არამედ მზღვეველს აღჭურვავს იმ უფლებამოსილებით, რომ მან კანონით გათვალისწინებული პირობების დაცვით მოშალოს ხელშეკრულება და უარი განაცხადოს სადაზღვევო თანხის გაცემაზე.
სამოქ--–--ო კოდექსის 809-ე მუხლის 1-ლი ნაწილის თანახმად, მზღვეველს შეუძლია უარი თქვას ხელშეკრულებაზე მაშინაც, თუ არსებითი გარემოებების შესახებ შეტყობინება არასწორ მონაცემებს შეიცავს. ამავე მუხლის მე-2 ნაწილის ბოლო წინადადების თანახმად კი, ამ მონაცემების შეტყობინებიდან ერთი თვის განმავლობაში მზღვეველს შეუძლია მოშალოს ხელშეკრულება. ამავე კოდექსის 811-ე მუხლის თანხმად, ამ თავით გათვალისწინებული ცნობების შეუტყობინებლობიდან ერთი თვის განმავლობაში მზღვეველს შეუძლია მოშალოს ხელშეკრულება. ეს ვადა იწყება იმ მომენტიდან, როდესაც მზღვეველმა გაიგო შეტყობინების მოვალეობის დარღვევის თაობაზე, ხოლო საქართველოს სამოქ--–--ო კოდექსის 812–ე მუხლის თანახმად, თუ მზღვეველი ხელშეკრულებას მოშლის სადაზღვევო შემთხვევის დადგომის შემდეგ, მაშინ იგი არ თავისუფლდება თავისი მოვალეობის შესრულებისაგან, თუკი იმ გარემოებას, რომლის შესახებაც დარღვეული იქნა შეტყობინების მოვალეობა, გავლენა არ მოუხდენია სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე და მზღვევლის მოვალეობის შესრულებაზე.
სამოქ--–--ო კოდექსის 812–ე მუხლის სამართლებრივი ანალიზის საფუძველზე სასამართლო განმარტავს, რომ მზღვეველი სადაზღვევო შემთხვევის დადგომის შემდეგ ხელშეკრულების მოშლის შემთხვევაში, სადაზღვევო თანხის გაცემის ვალდებულებისაგან თავისუფლდება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუკი გარემოებამ, რომლის შესახებაც დაირღვა შეტყობინების მოვალეობა, გავლენა მოახდინა სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე და მზღვეველის მოვალეობის შესრულებაზე. ამდენად, სადაზღვევო შემთხვევის დადგომის შემდეგ მხოლოდ ისეთი გარემოების (და არა ყველა არსებითი გარემოების) შეტყობინების ვალდებულების დარღვევა წარმოშობს სადაზღვევო თანხის გაცემის მოვალეობისაგან გათავისუფლების საფუძველს, რომელმაც უშუალოდ მოახდინა გავლენა სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე და მზღვეველის მოვალეობის შესრულებაზე (იხ. სუსგ #ას-657-624-2---, 10 ოქტომბერი, 2--- წელი).
სასამართლო მიუთითებს, სამოქ--–--ო კოდექსის 50-51-ე მუხლებით დადგენილ დანაწესზე და აღნიშნავს, რომ ხელშეკრულების (ცალმხრივად) მოშლა თვის მხრივ წარმოადგენს ცალმხრივ გარიგებას, რომლის ნამდვილობისთვისაც აუცილებელია ხელშეკრულების მოშლის შესახებ გამოვლენილი ნების ადრესატი მხარისათვის მიწოდება.
განსახილველ შემთხვევაში, მოპასუხე აპელირებს არა ხელშეკრულების მოშლაზე, არამედ მიუთითებს, რომ მათ უარი თქვეს აღნიშნული შემთხვევის ანაზღაურებაზე.
სასამართლო მიუთითებს, რომ საქმეში არ მოიპოვება 2--- წლის 30 მაისის სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----სა“ და თვითმმართველ ქ--–--ს რ-------ს შორის გაფორმებული სამედიცინო დ--------ის შესახებ ხელშეკრულებაზე უარის თქმასთან დაკავშირებით მზღვეველის მიერ შესაბამისი ნების გამოვლენის და მისი ადრესატისათვის – დამზღვევისათვის მიწოდების დამადასტურებელი მტკიცებულება. საქმეში წარმოდგენილია სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----ს“ 2015 წლის 23 მარტის წერილი #---, რომლითაც სად--------ო კ-------ა აცნობებს მოსარჩელეს რომ იგი უარს ამბობს თანხის ანაზღაურებაზე და მითითებას აკეთებს მასზედ, რომ აღნიშნულის თაობაზე კ-–----აში ყოფნისას ეცნობა ჰოსპიტალურ შემთხვევათა მენეჯერის მიერ. მოწმე ნ--- კ-------ამაც დაადასტურა, რომ მან აცნობა კ-–----ას ანაზღაურებაზე უარის თქმის თაობაზე, მოწმის განმარტებით პაციენტი შ--–-ა ჯ---–--ე ამ დროს ჯერ კიდევ იმყოფებოდა კ-–----აში, თუმცა ზუსტად ვერ იხსენებს ოპერაციები ჩატარებული იყო თუ არა. სასამართლო მოწმის ჩვენებიდან გამომდინარე მიიჩნევს, რომ სად--------ო შემთხვევა უკვე დამდგარი იყო, ვინაიდან სწორედ პაციენტის რთულმა ჯანმრთელობის მდგომარეობამ გაუჩინა ეჭვი სად--------ო კ-------ას და გადაამოწმა მონაცემების სისწორე.
სასამართლო მიუთითებს, რომ იმ შემთხვევაშიც კი, თუ გაზიარებული იქნებოდა მოწმის ჩვენება დგინდება მხოლოდ ის, რომ სად--------ო კ-------ამ უარი განუცხადა კლინ---ს სადაზღვევო თანხის გაცემაზე და არა დაზღვევის ხელშეკრულებაზე. თუმცა საპირისპირო შემთხვევაშიც კი მაინც არ წარმოიშობოდა მზღვეველის სადაზღვევო თანხის გაცემისაგან გათავისუფლების საფუძველი, ვინაიდან ამ დროისათვის უკვე დამდგარი იყო სადაზღვევო შემთხვევა და არასწორი ინფორმაციის მიწოდებას გავლენა არ მოუხდენია სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე.
სასამართლო სამოქ--–--ო კოდექსის 812-ე მუხლის მიზნებიდან გამომდინარე განმარტავს, რომ აღნიშნული ნორმა მზღვეველის მოვალეობისაგან გათავისუფლების საფუძვლად მოიაზრებს მხოლოდ იმგვარი გარემოების მიმართ შეტყობინების ვალდებულების დარღვევას (არასწორი ინფორმაციის მიწოდებას), რომელმაც გავლენა მოახდინა სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე. სასამართლო განმარტავს, რომ ამ შემთხვევაში საუბარია არა სსკ 808-ე მუხლით გათავლისწინებულ ნებისმიერ არსებით გარემოებებზე, რომლებმაც შეიძლება გავლენა იქონიონ დაზღვევის ხელშეკრულების დადებაზე ან მის შინაარსზე, არამედ მხოლოდ იმ სახის გარემოებაზე, რომელმაც გავლენა მოახდინა თავად სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე. მზღვეველის სადაზღვევო თანხის გაცემის ვალდებულებისაგან გათავისუფლების საფუძველი იარსებებდა მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუკი დამზღვევის მხრიდან ადგილი ექნებოდა ისეთი გარემოების შესახებ არასწორი ინფორმაციის მიწოდებას და შეტყობინების ვალდებულების დარღვევას, რომელმაც გავლენა მოახდინა სადაზღვევო შემთხვევის დადგომაზე - დაზღვეულის ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე.
6.3. სასამართლო განმარტავს, რომ მართალია მოსარჩელესა და მოპასუხეს შორის არ არსებობს სახელშეკრულებო ურთიერთობა, თუმცა სასამართლო მიიჩნევს, რომ მოთხოვნის უფლებას მოსარჩელეს აძლევს საქართველოს სამოქ--–--ო კოდექსის 8431-ე მუხლის რეგულაცია.
საქართველოს სამოქ--–--ო კოდექსის 8431-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად, ჯანმრთელობის დ--------ის ხელშეკრულებით მზღვეველი ვალდებულია აანაზღაუროს დაზღვეული პირის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესებასთან ან ჯანმრთელობის დაზიანებასთან დაკავშირებული მკურნალობის და ამ ხელშეკრულებით შეთანხმებული სხვა სამედიცინო მომსახურების ხარჯები ამავე ხელშეკრულებით დადგენილი წესითა და პირობებით. ამავე მუხლის მეორე ნაწილის მიხედვით, ჯანმრთელობის დ--------ის ხელშეკრულება შეიძლება დადოს დამზღვევმა დაზღვეული პირის სასარგებლოდ.
აღნიშნული ნორმა პირდაპირ უთითებს მზღვეველის ვალდებულებაზე აანაზღაუროს დაზღვეული პირის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესებასთან ან ჯანმრთელობის დაზიანებასთან დაკავშირებული მკურნალობის და ამ ხელშეკრულებით შეთანხმებული სხვა სამედიცინო მომსახურების ხარჯები. ნორმა ზოგადი ხასიათისაა და არ აკეთებს პირდაპირ დათქმას მოთხოვნის უფლების მქონე პირზე.
სასამართლო მიიჩნევს, რომ განსახილველი ნორმის ფარგლებში სამედიცინო დაწესებულებას აქვს უფლება სადავოობის შემთხვევაში დაიცვას თავისი უფლებები და მიმართოს სასამართლოს სადაზღვევო კ-------ის მიმართ გაწეული მომსახურების ანაზღაურების მოთხოვნით.
განსახილველ შემთხვევაში, დადგენილია, რომ სამედიცინო დ--------ის ხელშეკრულებით დამზღვევმა დააზღვია მოსარგებლე პირები, რომელთაგან ერთ-ერთს წარმოადგენდა შ--–-ა ჯ---–--ე. მზღვეველმა იკისრა სამედიცინო მომსახურების გაწევისა და უბედური შემთხვევის შედეგად დამდგარი ზიანის ანაზღაურების ვალდებულება, რაც წარმოადგენს კ-–----ის მოთხოვნის წარმოშობის საფუძველს და უფლებას აძლევს მომსახურების გამწევს, მოითხოვოს სად--------ო კ-------ისაგან გაწეული მომსახურების ანაზღაურება.
შესაბამისად, სასამართლოს მიაჩნია, რომ სამედიცინო დ--------ის ხელშეკრულებიდან გამომდინარე მზღვეველის მიერ ნაკისრი ვალდებულებები, ამასთან მოსარჩელის მიერ გაწეული მომსახურება, რომელიც არ ანაზღაურებულა პაციენტის მიერ, ანიჭებს მოსარჩელეს სსსკ 8431-ე მუხლის რეგულაციის ფარგლებში მოითხოვოს სად--------ო კ-------ისაგან გაწეული მომსახურების ანაზღაურება. ამდენად, მოპასუხე ვალდებულია აუნაზღაუროს მოსარჩელეს გაწეული მომსახურების საფასური 5795,98 ლარი.
7. საპროცესო ხარჯები
საქართველოს სამოქ--–--ო საპროცესო კოდექსის 53-ე მუხლის პირველი ნაწილის მიხედვით, იმ მხარის მიერ გაღებული ხარჯების გადახდა, რომლის სასარგებლოდაც იქნა გამოტანილი გადაწყვეტილება, ეკისრება მეორე მხარეს, თუნდაც ეს მხარე გათავისუფლებული იყოს სახელმწიფო ბიუჯეტში სასამართლო ხარჯების გადახდისაგან.
ვინაიდან სარჩელი დაკმაყოფილდა და მოპასუხემ მოსარჩელეს უნდა აუნაზღაუროს 1----- ლარი.
8. უზრუნველყოფის ღონისძიებასთან დაკავშირებული საკითხები
სარჩელზე სარჩელის უზრუნველყოფის ღონისძიება გამოყენებული არ ყოფილა.
სარეზოლუციო ნაწილი
სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქ--–--ო საპროცესო კოდექსის მე-8, 53-ე, 243-ე, 244-ე, 257-ე, 367-ე, 369-ე მუხლებით და
გ ა დ ა წ ყ ვ ი ტ ა:
1. შპს „ა----------ს ვ------- ბ--------–---–-ს კ-–----ის“ სარჩელი დაკმაყოფილდეს.
2. სს დ--------ის ს-------–-----სო კ-------ა „ი-----ს“ მოსარჩელის სასარგებლოდ დაეკისროს 5795,98 ლარის ანაზღაურება.
3. მოპასუხეს მოსარჩელის სასარგებლოდ სახელმწიფო ბაჟის სახით დაეკისროს 1----- ლარის ანაზღაურება.
4. გადაწყვეტილება შეიძლება გასაჩივრდეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოში დასაბუთებული გადაწყვეტილების ჩაბარებიდან 14 დღის ვადაში, სარეზოლუციო ნაწილის მე-5 პუნქტით გათვალისწინებული წესების დაცვით თბილისის საქ--–--ო სასამართლოს მეშვეობით.
5. გადაწყვეტილების გასაჩივრების მსურველი მხარე, თუ ის ესწრება გადაწყვეტილების გამოცხადებას ან მისთვის ცნობილია გადაწყვეტილების გამოცხადების თარიღი, ვალდებულია გადაწყვეტილების სარეზოლუციო ნაწილის გამოცხადებიდან არა უადრეს 20 და არა უგვიანეს 30 დღისა, გამოცხადდეს თბილისის საქ--–--ო სასამართლოში და ჩაიბაროს გადაწყვეტილების ასლი. წინააღმდეგ შემთხვევაში გასაჩივრების ვადის ათვლა დაიწყება გადაწყვეტილების გამოცხადებიდან 30-ე დღეს. ამ ვადის გაგრძელება და აღდგენა დაუშვებელია.
მოსამართლე ლილი ტყემალაძე