გადაწყვეტილება

საქმე N2/20699-18

გადაწყვეტილება

საქართველოს სახელით

15 ნოემბერი 2019 წელი თბილისი

შესავალი ნაწილი

თბილისის საქალაქო სასამართლო სამოქალაქო საქმეთა კოლეგია

მოსამართლე თინათინ ეცადაშვილი

სხდომის მდივანი ნატო ხელაშვილი

მოსარჩელე კა------ კუ----–---–ი

მოპასუხე სს „პს------------ა“

წარმომადგენლები ლე---------------ე, ეკ----------------ე, ლე-–------------ი

დავის საგანი სადაზღვევო თანხის დაკისრება

აღწერილობითი ნაწილი

1. სასარჩელო მოთხოვნა

 

1.1. სს „პს------------ას“ კა------ კუ----–---–ის სასარგებლოდ დაეკისროს - 1373 ლარის გადახდა ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ღირებულების ასანაზღაურებლად.

 

სარჩელის საფუძვლად მოსარჩელემ დაასახელა შემდეგი ფაქტობრივი გარემოებები:

 

2018 წლის 1 იანვრიდან, სს თი---------ს და სს „პს------------ას შორის გაფორმდა ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება, რომლითაც გათვალისწინებულია ბანკის თანამშრომლების და მათი ოჯახის წევრების ჯანმრთელობის დაზღვევის, სადაზღვევო შემთხვევების ანაზღაურება და სხვა პირობები. აღნიშნული ხელშეკრულებით დაზღვეული იქნა მოსარჩელე საოჯახო პაკეტით, მათ შორის მისი მცირე წლოვანი შვილი ტი--- კუ----–---–ი.

 

2018 წლის 19 მაისს მოსარჩელემ მიმართა სამედიცინო დაწესებულება შპს „მე-----–------------ს“ დაზღვეული ტი--- კუ----–---–ის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესების გამო. ჩატარებული სამედიცინო კონსულტაციების და დაკვირვებების საფუძველზე საჭირო გახდა იმავე დღეს გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა. ჩატარდა საოპერაციო მანიპულაციები საზარდულის ცალმხრივ თიაქარზე, რომლის გამომწვევი მიზეზი იყო დაუზუსტებელი და მიმდინარეობდა განგრენის გარეშე.

 

სადაზღვევო ხელშეკრულებით განსაზღვრული პირობების შესაბამისად, სატელეფონო შეტყობინების გზით ეცნობა მოპასუხეს სადაზღვევო შემთხვევის შესახებ და 30 კალენდარული დღის განმავლობაში ასანაზღაურებლად წარდგენილი იქნა მზღვეველთან სამედიცინო და ფინანსური დოკუმენტაცია სრულად.

 

მოპასუხემ უარი განაცხადა სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურებაზე საგამონაკლისო პირობებზე მითითებით. კერძოდ, სახელშეკრულებო დათქმის შესაბამისად, „გენეტიკური და თანდაყოლილი დაავადებების და მათი გართულებების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ხარჯი“ არ ექვემდებარება ანაზღაურებას. უარის თქმის საფუძველი ასევე გახდა ტი--- კუ----–---–ის ასაკობრივი ჯგუფი. წინამდებარე მიზეზთა ერთობლიობა დამზღვევის მოსაზრებით იძლევა სადაზღვევო შემთხვევის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველს.მოსარჩელე აღნიშნავს, რომ 2 წლის მანძილზე პედიატრისთვის არაერთი მიმართვის დროს არ დაფიქსირებულა თიაქარის შესაძლო ნიშნები. თანდაყოლილი თიაქარი შესაძლებელია მივიჩნიოთ 1 წლის ასაკამდე ბავშვებში. აღნიშნული შემთხვევა შესაძლებელია მივაწეროთ მომეტებულ ფიზიკურ აქტივობას და სავარაუდოდ მის შედეგად წარმოშობილ დაზიანებას და არ უნდა იყოს განხილული როგორც თანდაყოლილი.

 

შესაბამისად, მზღეველმა უნდა აანაზღაუროს სადაზღვევო შემთხვევისას წარმოშობილი ხარჯები.

 

2. მოპასუხის პოზიცია

 

2.1. მოპასუხე სს „სპს დაზღვევა“ სარჩელს არ ცნობს იმ გარემოებაზე მითითებით, რომ „ცალმხრივი ან დაუზუსტებელი საზარდულის თიაქარი გაუვალობით განგრენის გარეშე“ არის თანდაყოლილი დაავადება და მის სამკურნალოდ გაწეული ხარჯი ანაზღაურებას არ ექვემდებარება.

 

მოპასუხე აღნიშნულ პოზიციას ამყარებს საქართველოს ბავშვთა ქირურგიის ასოციაციის მიერ მომზადებულ რეცენზიას, რომელშიც ცალსახადაა მითითებული, რომ აღნიშნული ასაკის პაციენტში საზარდულის თიაქარს აქვს მხოლოდ ერთი მიზეზი - პერიტონეუმის ბუდებრივი მორჩის შეუხორცებლობა, რაც არის თანდაყოლილი.

 

3. ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.1. უდავო ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.1.1. 2018 წლის 1 იანვარს სს თი---------ს და სს „პს------------ას“ შორის გაფორმდა დაზღვევის ხელშეკრულება, რომელიც ითვალისწინებს ჯანმრთელობის დაზღვევის პირობებს სს “თი---------ის” თანამშრომლებისა და მათი ოჯახის წევრებისათვის.

 

ხელშეკრულების შესაბამისად, საოჯახო პაკეტით დაზღვეული იქნა კა------ კუ----–---–ი, მათ შორის მისი მცირე წლოვანი შვილი ტი--- კუ----–---–ი. მოსარჩელეს მიენიჭა შეთანხმების მოქმედების ვადაში ჯანმრთელობისათვის ზიანის მიყენებისას მკურნალობის ანაზღაურების მოთხოვნის უფლება.

 

3.1.2. წინამდებარე ხელშეკრულება ითვალისწინებს სამედიცინო ანაზღაურების საგამონაკლისო შემთხვევებს. კერძოდ, „ანაზღაურებას არ ექვემდებარება გენეტიკური და თანდაყოლილი დაავადებების და მათი გართულებების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ხარჯი“

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- ჯანმრთელობის დაზღვევის პირობები (ს.ფ 15-28)

- სადაზღვევო პოლისები (ს.ფ 41-42)

 

3.1.3. 2018 წლის 19 მაისს მოსარჩელემ მიმართა სამედიცინო დაწესებულება შპს „მე-----–------------ს“ დაზღვეული ტი--- კუ----–---–ის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესების გამო. ჩატარებული სამედიცინო კონსულტაციების და დაკვირვებების საფუძველზე საჭირო გახდა იმავე დღეს გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა. ტი--- კუ----–---–ს ჩაუტარდა სამედიცინო მანიპულაცია - საზარდულის თიაქარის აღდგენითი ოპერაცია.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (ს.ფ 51-52)

 

3.1.4. სამედიცინო მომსახურების (წინასაოპერაციო კვლევები და ქირურგიული მანიპულაცია) ღირებულებამ ჯამში შეადგინა 1373 ლარი, რომელიც მოსარჩელემ გადაიხადა სრულად.

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- ანგარიშ-ფაქტურა, გადახდის ქვითარი (ს.ფ 44-45)

- სამედიცინო დახმარების ერთეულის კალკულაცია, ანგარიშ-ფაქტურა, გადახდის ქვითრები (ს.ფ 46-50)

 

3.2. დადგენილი სადავო ფაქტობრივი გარემოებები

 

3.2.1. სს „პს------------ა“ მოსარჩელის მიერ სამედიცინო მომსახურების მიზნით გაწეული ხარჯების ანაზღაურებაზე აცხადებს უარს, იმ გარემოებაზე მითითებით, რომ ტი--- კუ----–---–ის დიაგნოზი „ცალმხრივი ან დაუზუსტებელი საზარდულის თიაქარი გაუვალობით განგრენის გარეშე“ ხელშეკრულების საგამონაკლისო პირობების (გენეტიკური და თანდაყოლილი დაავადებების და მათი გართულებების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ხარჯი) შესაბამისად ანაზღაურებას არ ექვემდებარება.

 

ამდენად, ხელშეკრულების მითითებული პუნქტისა და ასაკობრივი ჯგუფის გათვალისწინებით მოპასუხემ უარი განაცხადა თანხის ანაზღაურებაზე.

 

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებას:

- სს „პს------------ას“ წერილი (ს.ფ 54)

 

3.2.2. საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 102-ე მუხლის პირველი ნაწილის მიხედვით, თითოეულმა მხარემ უნდა დაამტკიცოს გარემოებანი, რომლებზედაც იგი ამყარებს თავის მოთხოვნებსა და შესაგებელს. ამავე კოდექსის 105-ე მუხლის მე-2 და მე-3 ნაწილების თანახმად, სასამართლო აფასებს მტკიცებულებებს თავისი შინაგანი რწმენით, რომელიც უნდა ემყარებოდეს მათ ყოველმხრივ, სრულ და ობიექტურ განხილვას, რის შედეგადაც მას გამოაქვს დასკვნა საქმისათვის მნიშვნელობის მქონე გარემოებების არსებობის ან არარსებობის შესახებ. მოსაზრებები, რომლებიც საფუძვლად უდევს სასამართლოს შინაგან რწმენას, უნდა აისახოს გადაწყვეტილებაში.

 

საქმეში წარმოდგენილი მტკიცებულებების, მათ შორის მხარეებს შორის გაფორმებული სადაზღვევო ხელშეკრულების და მასში განსაზღვრული პირობების შესწავლის შედეგად სასამართლო მიდის დასკვნამდე, რომ ტი--- კუ----–---–ისთვის ჩატარებული სამედიცინო მომსახურების ღირებულება არ ექვემდებარება ანაზღაურებას.

 

განსახილველ შემთხვევაში სასამართლოს მსჯელობის საგანია თავსდება თუ არა დამდგარი სადაზღვევო შემთხვევის თანმდევი ელემენტები საგამონაკლისო პირობების ფარგლებში, რაც გამორიცხავს მოპასუხის მხრიდან ანაზღაურების ვალდებულებას.

მოსარჩელის მტკიცებით 2 წლის მანძილზე პედიატრისთვის არაერთი მიმართვის დროს არ დაფიქსირებულა თიაქარის შესაძლო ნიშნები. იგი გამოწვეულია გადატანილი ვირუსით, რომელსაც თან სდევდა ძლიერი ხველა.

 

აღნიშნულთან დაკავშირებით მოპასუხის წარმომადგენელმა განმარტა, რომ გადატანილი ვირუსი გახდა თიაქარის მაპროვოცირებელი გარემოება და იგი ვერ იქნება დაავადების გამომწვევის მიზეზი. ვირუსული დაავადება არ არის თიაქრის გამომწვევი. აღნიშნული დაავადებით განპირობებულმა ხველამ - ანუ მუცლის ღრუში წნევის მომატებამ განაპირობა მისი გამოვლენა.

 

სადავო საკითხთან მიმართებაში უმთავრესად სასამართლო ყურადღებას გაამახვილებს მტკიცებულებაზე, რომელიც მოპასუხის შეფასებით წარმოადგენს ზიანის ანაზღაურებაზე უარის თქმის საფუძველს. საქმის მასალებშია ტი--- კუ----–---–ის სამედიცინო ისტორიის წარდგენის და შესწავლის შედეგად საქართველოს ბავშვთა ქირურგიის ასოციაციის პრეზიდენტის თა----------------ს მიერ გაცემული რეცენზია, სადაც ამომწურავადაა გადმოცემული ზოგადად თიაქარის გამომწვევი მიზეზების და განსახილველი დავის პრობლემატური საკითხის შესახებ.

 

კერძოდ, რეცენზიის მიხედვით, თანდაყოლილი თიაქარი უხშირესია (98%) და ვითარდება მცირე ასაკის ბავშვებში. შეძენილი თიაქარი იშვიათია (2%) და შეიძლება განვითარდეს 10 წლის ზევით. საზარდულის თიაქარის ეტიოლოგიური ფაქტორია პერიტონეუმის ბუდობრივი მორჩის შეუხორცებლობა და მასში მუცლის ღრუს ორგანოების ჩამოსვლა. საზარდულის შეძენილი თიაქარის მიზეზის მყესოვან-კუნთოვანი აპარატის სისუსტე, ამის გამო ფიზიკური დატვირთვის დროს, ასევე დახველებისას შეიძლება განვითარდეს; საზარდულის თანდაყოლილი თიაქარი შეიძლება გამოვლინდეს დაბადებისთანავე ან შედარებით მოგვიანებით. საზარდულის შეძენილი თიაქარი იშვიათია და შეუძლება შეგვხვდეს მოზრდილი ასაკის ბავშვებში (უპირატესად 10 წლის ზევით) როდესაც ბავშვები იწყებენ ზედმეტ ფიზიკურ დატვირთვას.

რეცენზენტის დასკვნით, სამედიცინო დოკუმენტაციაში წარდგენილი ანამნეზური, კლინიკო-ლაბორატორიული მონაცემების, თანმხლები დაავადებისა და ასაკის გათვალისწინებით, საზარდულის თიაქარს აქვს მხოლოდ ერთი მიზეზი - პერიტონეუმის ბუდობრივი მორჩის შეუხორცებლობა, რომელიც არის თანდაყოლილი.

 

სასამართლო განმარტავს, რომ საქართველოს სამოქალაქო სამართალსა და საპროცესო სამართალში არსებობს მტკიცების ტვირთის სამართლიანი და ობიექტური განაწილების სტანდარტი. აღნიშნული სტანდარტის თანახმად, მტკიცების ტვირთი განაწილებული უნდა იქნეს იმგვარად, რომ მოსარჩელესა და მოპასუხეს უნდა დაეკისროთ იმ ფაქტების დამტკიცების ტვირთი, რომელსაც ემყარება მათი სარჩელი თუ შესაგებელი. ამტკიცებს ის, ვინც ამტკიცებს და არა ის, ვინც უარყოფს. მოცემულ შემთხვევაში საქმეში არსებული მასალებიდან დასტურდება, რომ მოსარჩელის მიერ გაღებული სამედიცინო ხარჯი არ ექვემდებარება ანაზღაურებას და იგი ექცევა ხელშეკრულებით განსაზღვრულ საგამონაკლისო პირობებში. მოსარჩელის განმარტებები შეძენილ დაავადებასთან დაკავშირებით არის ვარაუდები და სარწმუნო მტკიცებულებას არ ემყარება. სასამართლო შენიშნავს, რომ მოსარჩელის მხოლოდ ზეპირი განმარტებები სადავო საკითხთან მიმართებაში ვერ გამოდგება მის მიერ მითითებული გარემოებების დაცვით არგუმენტად. აღსანიშნავია, რომ მას თავისი ახსნა-განმარტების გარდა, სხვა მტკიცებულება მითითებული გარემოების დასადასტურებლად არ წარმოუდგენია.

 

მოსარჩელემ სასამართლოს მთავარ სხდომაზე განმარტა, რომ ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესება შესაძლოა გამოწვეული იყო იმ ფაქტითაც, რომ ბავშვი გარკვეული პერიოდის განმავლობაში თამაშობდა წყლით სავსე ჭურჭლით, რომელსაც სიმძიმის გათვალისწინებით შესაძლოა გამოეწვია აღნიშნული პრობლემა.

 

საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის კოდექსის 219-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად, მხარეები შეზღუდული არიან, ახსნა-განმარტების მოსმენისას წარადგინონ ახალი მტკიცებულებები ან მიუთითონ ახალ გარემოებებზე, რომელთა შესახებაც არ ყოფილა მითითებული სარჩელსა თუ შესაგებელში ან საქმის მომზადების სტადიაზე, გარდა იმ შემთხვევისა, როცა მათ შესახებ თავის დროზე საპატიო მიზეზით არ იყო განცხადებული. მოცემულ შემთხვევაში, სასამართლოს მთავარ სხდომაზე მოსარჩელის მიერ აღნიშნულ გარემოებაზე მითითება წარმოადგენს ახალ გარემოებას, რის თაობაზეც არც სარჩელში და არც მოსამზადებელ სხდომაზე არ მიუთითებია, რის გამოც აღნიშნული სასამართლოს მიერ ვერ იქნება გაზიარებული.

სასამართლო ეყრდნობა შემდეგ მტკიცებულებებს:

- კლივლენდის კლინიკის მიერ გაცემული სამედიცინო ცნობა (ს.ფ 36)

- საქართველოს ბავშვთა ქირურგიის ასოციაციის რეცენზია (ს.ფ 239-241)

- მხარეთა ახსნა-განმარტება;

 

სამოტივაციო ნაწილი

 

4. შემაჯამებელი სასამართლო დასკვნა

 

დადგენილი ფაქტობრივი გარემოებების სამართლებრივი შეფასების საფუძველზე, სასამართლო მიიჩნევს, რომ კა------ კუ----–---–ის სარჩელი უნდა არ დაკმაყოფილდეს.

 

5. კანონები, რომლებითაც სასამართლომ იხელმძღვანელა

 

საქართველოს სამოქალქო კოდექსის 319-ე, 327-ე, 799-ე, 836-ე, 837-ე, 8431-ე მუხლები; სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 105-ე მუხლი; სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 105-ე მუხლი;

 

6. სამართლებრივი შეფასება

 

6.1. საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 799-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად, დაზღვევის ხელშეკრულებით მზღვეველი მოვალეა აუნაზღაუროს დამზღვევს სადაზღვევო შემთხვევის დადგომით მიყენებული ზიანი ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად. მყარად დადგენილი სადაზღვევო თანხით დაზღვევისას მზღვეველი მოვალეა გადაიხადოს სადაზღვევო თანხა ან შეასრულოს სხვა შეპირებული მოქმედება.

 

ამავე კოდექსის 836-ე და 837.1 მუხლების თანახმად, დამზღვევს შეუძლია მზღვეველთან დადოს დაზღვევის ხელშეკრულება თავისი სახელით სხვა პირის სასარგებლოდ. ამ პირის დასახელება სავალდებულო არ არის. სხვა პირის სასარგებლოდ დაზღვევისას ის უფლებები, რომლებიც წარმოიშობა ამ ხელშეკრულებიდან, ეკუთვნის ამ პირს. სადაზღვევო მოწმობის მოთხოვნის უფლება აქვს მხოლოდ დამზღვევს.

 

განსახილველ შემთხვევაში, მზღვეველს და დამზღვევს შორის დადებულია დაზღვევის ხელშეკრულება მესამე პირების სასარგებლოდ, რომლის საფუძველზე მოსარჩელე სარგებლობს ჯანმრთელობის დაზღვევის პაკეტით.

 

„სამართლის დოქტრინაში განასხვავებენ პირველი პირისა (First party-insurance) და მესამე პირის სასარგებლოდ (Third party-insurance) დადებულ დაზღვევის ხელშეკრულებებს. პირველი პირის სასარგებლოდ დადებული დაზღვევის დროს ზიანი პირდაპირ დამზღვევს ადგება და შესაბამისად, ანაზღაურებაც მის სასარგებლოდ ხდება. ასეთია, მაგალითად, ქონების დაზღვევა. მესამე პირის სასარგებლოდ დადებული დაზღვევის ხელშეკრულების მიხედვით კი დაცვის ობიექტად მესამე პირის ინტერესი განისაზღვრება“ (იხ. სუსგ ას-134-134-2018).

 

სამოქალაქო კოდექსის 8431 მუხლის თანახმად ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებით მზღვეველი ვალდებულია აანაზღაუროს დაზღვეული პირის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესებასთან ან ჯანმრთელობის დაზიანებასთან დაკავშირებული მკურნალობის და ამ ხელშეკრულებით შეთანხმებული სხვა სამედიცინო მომსახურების ხარჯები ამავე ხელშეკრულებით დადგენილი წესითა და პირობებით. ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულება შეიძლება დადოს დამზღვევმა დაზღვეული პირის სასარგებლოდ.

 

ამავე კოდექსის 319-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად კერძო სამართლის სუბიექტებს შეუძლიათ კანონის ფარგლებში თავისუფლად დადონ ხელშეკრულებები და განსაზღვრონ ამ ხელშეკრულებათა შინაარსი. მათ შეუძლიათ დადონ ისეთი ხელშეკრულებებიც, რომლებიც კანონით გათვალისწინებული არ არის, მაგრამ არ ეწინააღმდეგება მას.

 

საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 327-ე მუხლის პირველი ნაწილის მიხედვით, ხელშეკრულება დადებულად ითვლება, თუ მხარეები მის ყველა არსებით პირობაზე შეთანხმდნენ საამისოდ გათვალისწინებული ფორმით.

 

სასამართლო მიუთითებს, რომ ხელშეკრულება მხარეთა ვალდებულების განმსაზღვრელი იმ დებულებებისაგან შედგება, რომელიც ხელშემკვრელთა თავისუფალი ნების გამოვლენის შედეგად მიღწეულ შეთანხმებას ასახავს (სკ-ის 327-ე მუხლი) და კანონის თანახმად, სწორედ ამ ჩარჩოშია მოქცეული მათი პასუხისმგებლობის ფარგლებიც (გარდა კანონის იმპერატიული დანაწესებისა).

 

ვალდებულებითი სამართლის ეს უზოგადესი პრინციპი თანაბრად ვრცელდება ყველა სახელშეკრულებო ურთიერთობაზე, რომელთა შორისაცაა დაზღვევის ხელშეკრულება. კონკრეტული სახელშეკრულებო ურთიერთობის მარეგულირებელი სპეციალური ნორმები აზუსტებენ ხელშეკრულების არსებით პირობებზე შეთანხმების ზოგად პრინციპს. ამგვარ ნორმათა რიგს განეკუთვნება სამოქალაქო კოდექსის 799-ე მუხლი, რომლის თანახმად, დაზღვევის ხელშეკრულებით მზღვეველი მოვალეა აუნაზღაუროს დამზღვევს სადაზღვევო შემთხვევის დადგომით მიყენებული ზიანი ხელშეკრულების პირობების შესაბამისად. მყარად დადგენილი სადაზღვევო თანხით დაზღვევისას მზღვეველი მოვალეა გადაიხადოს სადაზღვევო თანხა ან შეასრულოს სხვა შეპირებული

მოქმედება. დამზღვევი ვალდებულია გადაიხადოს სადაზღვევო შესატანი (პრემია).

 

დაზღვევის ხელშეკრულება ორმხრივი, სასყიდლიანი და კონსესუალური ხელშეკრულებაა, რომელიც შეიცავს რეალური ხელშეკრულების ნიშნებს. დაზღვევის ინსტიტუტი თავისი სამართლებრივი ბუნებით წარმოადგენს ურთიერთობას, რომლის დროსაც დამზღვევი (რომელიც შეიძლება იყოს, როგორც ფიზიკური ისე იურიდიული პირი) გარკვეული ფულადი შენატანის, ანუ სადაზღვევო პრემიის გაღებით წინასწარ ღებულობს ზომებს თავისი პირადი ან ქონებრივი ინტერესის დასაცავად იმ გარემოებებისგან, რომელიც არ დამდგარა მაგრამ მოსალოდნელია მისი დადგომა და ამ გარემოებებმა მას შესაძლოა მიაყენოს ქონებრივი ან პირადი ზიანი. ანუ დაზღვევის ინსტიტუტი შესაძლოა განხილულ იქნეს, როგორც კერძო სამართლის სუბიექტების ქონებრივი ინტერესების დაცვის საშუალება. თავის მხრივ ქონებრივი ინტერესების დაცვა გამოიხატება იმ ზარალის ანაზღაურებაში, რომელიც, სხვადასხვა, ხელშეკრულებით გათვალისწინებული გარემოებების დადგომის შედეგად შესაძლოა მიადგეს დამზღვევის ქონებას.

 

დაზღვევის ხელშეკრულება ორმხრივ მავალდებულებელი ხელშეკრულებაა, ვინაიდან ამ ურთიერთობიდან გამომდინარე მზღვეველის ძირითადი ვალდებულებაა იმ ზიანის ანაზღაურება რაც ხელშეკრულებით გათვალისწინებული გარემოებების (სადაზღვევო შემთხვევის) დადგომის შედეგად მიადგა დამზღვევს, ხოლო დამზღვევი თავის მხრივ ვალდებულია გადაიხადოს სადაზღვევო შენატანი (პრემია). ამასთან, სადაზღვევო დაცვა იწყება პირველადი სადაზღვევო პრემიის გადახდის მომენტიდან ე.ი. ამ მომენტიდან დამზღვევი უფლებამოსილია მოითხოვოს დამდგარი ზიანის ანაზღაურება. ამდენად, სადაზღვევო პრემიის გადახდის შემდგომ მზღვეველი თავის თავზე იღებს სადაზღვევო შემთხვევის დადგომის რისკს, ხოლო რისკის რეალიზების შემთხვევაში ახორციელებს ზიანის ანაზღაურებას.

 

უდავო გარემოებაა, რომ 2018 წლის 1 იანვარს სს თი---------ს და სს „პს------------ას“ შორის გაფორმდა დაზღვევის ხელშეკრულება, რომელიც ითვალისწინებს ჯანმრთელობის დაზღვევის პირობებს სს თი---------ის თანამშრომლებისა და მათი ოჯახის წევრებისათვის. ხელშეკრულების შესაბამისად, საოჯახო პაკეტით დაზღვეული იქნა კა------ კუ----–---–ი, მათ შორის მისი მცირე წლოვანი შვილი ტი--- კუ----–---–ი. მოსარჩელეს მიენიჭა შეთანხმების მოქმედების ვადაში ჯანმრთელობისათვის ზიანის მიყენებისას მკურნალობის ანაზღაურების მოთხოვნის უფლება.

 

ხელშეკრულების მხარეებმა გაითვალისწინეს კონკრეტული გამონაკლისები, რა შემთხვევაშიც მზღვეველი თავისუფლდებოდა ზიანის ანაზღაურების ვალდებულებისაგან, კერძოდ, 2018 წლის 1 იანვრის ხელშეკრულებით განისაზღვრა საგამონაკლისო პირობები, („ანაზღაურებას არ ექვემდებარება გენეტიკური და თანდაყოლილი დაავადებების და მათი გართულებების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ხარჯი“ ) რომელთა დადგომის შემთხვევაში სამედიცინო მომსახურებისთვის გაწეული ხარჯი არ ექვემდებარება ანაზღაურებას.

 

განსახილველ შემთხვევაში დადგენილია, რომ მოსარჩელემ, ტი--- კუ----–---–ის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუარესების გამო მიმართა სამედიცინო დაწესებულება შპს „მე-----–------------ს“. ჩატარებული სამედიცინო კონსულტაციების და დაკვირვებების საფუძველზე პაციენტს იმავე დღეს ჩაუტარდა გადაუდებელი სამედიცინო მანიპულაცია - საზარდულის თიაქარის აღდგენითი ოპერაცია.

 

მოპასუხემ უარი განაცხადა სამედიცინო მომსახურების ხარჯის ანაზღაურებაზე, იმ გარემოებაზე მითითებით, რომ პაციენტის დაავადება - პერიტონეუმის ბუდობრივი მორჩის შეუხორცებლობა არის თანდაყოლილი, რომელიც წარმოადგენს საგამონაკლისო შემთხვევას.

 

სასამართლომ შეისწავლა საქმეში არსებული მტკიცებულები, მხარეთა ახსნა-განმარტებები და მიაჩნია, რომ სადავო შემთხვევა წარმოადგენს ხელშეკრულებაში გათვალისწინებულ საგამონაკლისო შემთხვევას და მოპასუხე სს „პს------------ას“ არ ეკისრება სახელშეკრულებო ვალდებულება დამზღვევს აუნაზღაუროს სადაზღვევო შემთხვევის შედეგად წარმოქმნილი ზიანი.

 

ზემოაღწერილი მსჯელობიდან გამომდინარე კა------ კუ----–---–ის სასარჩელო მოთხოვნა დაუსაბუთებელია და არ უნდა დაკმაყოფილდეს.

 

7. საპროცესო ხარჯები

 

7.1. საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 55-ე მუხლის მე-2 ნაწილის პირველი წინადადებით, სარჩელზე უარის თქმისას სასამართლოს მიერ გაწეული ხარჯები გადახდება მოსარჩელეს სახელმწიფო ბიუჯეტის სასარგებლოდ.

 

მოსარჩელის მიერ სარჩელზე გადახდილი იქნა სახელმწიფო ბაჟი 100 ლარის ოდენობით, რაც უნდა დარჩეს ბიუჯეტში გადახდილად, სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმის გამო.

 

8. უზრუნველყოფის ღონისძიებასთან დაკავშირებული საკითხები

 

8.1. სარჩელის უზრუნველყოფის ღონისძიება გამოყენებული არ ყოფილა.

 

სარეზოლუციო ნაწილი:

 

სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 37-ე, 55-ე, 243-244-ე, 247-249-ე, 257-ე, 2591-ე, 364-ე, 369-ე მუხლებით და

 

გადაწყვიტა:

 

1. კა------ კუ----–---–ის სარჩელი არ დაკმაყოფილდეს;

 

2. მოსარჩელის მიერ სახელმწიფო ბაჟი გადახდილია წინასწარ.

 

3. გადაწყვეტილება შეიძლება გასაჩივრდეს თბილისის სააპელაციო სასამართლოში დასაბუთებული გადაწყვეტილების ჩაბარებიდან 14 დღის ვადაში, სარეზოლუციო ნაწილის მე-3 პუნქტით გათვალისწინებული წესების დაცვით თბილისის საქალაქო სასამართლოს მეშვეობით.

 

4. გადაწყვეტილების გასაჩივრების მსურველი მხარე, თუ ის ესწრება გადაწყვეტილების გამოცხადებას ან მისთვის ცნობილია გადაწყვეტილების გამოცხადების თარიღი, ვალდებულია გადაწყვეტილების სარეზოლუციო ნაწილის გამოცხადებიდან არა უადრეს 20 და არა უგვიანეს 30 დღისა, გამოცხადდეს თბილისის საქალაქო სასამართლოში და ჩაიბაროს გადაწყვეტილების ასლი. წინააღმდეგ შემთხვევაში გასაჩივრების ვადის ათვლა დაიწყება გადაწყვეტილების გამოცხადებიდან 30-ე დღეს. ამ ვადის გაგრძელება და აღდგენა დაუშვებელია.

 

მოსამართლე თინათინ ეცადაშვილი