„ბრალდებულთა/მსჯავრდებულთა რეესტრებისა და პირადი საქმის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს სასჯელაღსრულების, პრობაციისა და იურიდიული დახმარების საკითხთა მინისტრის 2011 წლის 10 მაისის №82 ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე
🕸️ გრაფი — კავშირების ვიზუალიზაცია
📥 უკუმითითებები — 1 დოკუმენტი
საქართველოს მინისტრის ბრძანება (1)
🧬 სემანტიკურად მსგავსი დოკუმენტები — 10
ეს დოკუმენტები ნაპოვნია ვექტორული ემბედინგების (AI) საშუალებით — მათი შინაარსი ყველაზე ახლოსაა ამ აქტის ტექსტთან.
დოკუმენტის ტექსტი
საქართველოს სასჯელაღსრულების, პრობაციისა და იურიდიული დახმარების საკითხთა მინისტრის
ბრძანება №207
2011 წლის 29 ნოემბერი
ქ. თბილისი
„ბრალდებულთა/მსჯავრდებულთა რეესტრებისა და პირადი საქმის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს სასჯელაღსრულების, პრობაციისა და იურიდიული დახმარების საკითხთა მინისტრის 2011 წლის 10 მაისის №82 ბრძანებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე
„ნორმატიული აქტები შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-20 მუხლის მე-4 პუნქტის შესაბამისად, ვბრძანებ:
მუხლი1. „ბრალდებულთა/მსჯავრდებულთა რეესტრებისა და პირადი საქმის წარმოების წესის დამტკიცების შესახებ“ (ვებგვერდი, 110511011, 17.05.2011) საქართველოს სასჯელაღსრულების, პრობაციისა და იურიდიული დახმარების საკითხთა მინისტრის 2011 წლის 10 მაისის №82 ბრძანები თ დამტკიცებულ ბრალდებულთა/მსჯავრდებულთა რეესტრებისა და პირადი საქმის წარმოების წესის:
ა) მე-6 მუხლის მე-3 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„3. პირად საქმეში არსებული ყველა დოკუმენტი აღიწერება და ისინი შეადგენს პირადი საქმის პირველ და მეორე ნაწილებს. თუ პირად საქმეს ახლავს დაწესებულებაში მყოფი ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი (დანართი №22), პირის პირადი დოკუმენტების კონვერტი, ისინი აღიწერება პირადი საქმის მეორე ნაწილში. პირადი დოკუმენტების აღწერის ფურცელი ინახება პირად საქმეში არსებულ კონვერტში, რომელიც ეკვრება პირადი საქმის მეორე ყდას შიდა მხრიდან.“;
ბ) მე-12 მუხლის მე-7 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„7. მსჯავრდებულის პირად საქმესთან დაკავშირებული ყველა დოკუმენტი შეიტანება ჩამონათვალში, რომელიც დგება ცალკე საქმის პირველ და მეორე ნაწილზე. პირადი საქმის მეორე ნაწილში დართული დოკუმენტების ჩამონათვალში ასევე შეიტანება ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი, მსჯავრდებულის პირადი დოკუმენტები კონვერტით და სასამართლო დოკუმენტების ასლები. თუ ბრალდებულის/მსჯავრდებულის სამედიცინო ბარათი არის კონვერტში პირად საქმესთან, ისინი შეიტანება კონვერტში შენახული დოკუმენტების აღწერაში. ეს აღწერა დგება პირადი საქმის მეორე ნაწილის შიდა მხარეზე: პასპორტის (პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის) სერიის, მისი გაცემის თარიღისა და გამცემი ორგანოს, ასევე ნომრის მითითების ჩათვლით ასეთის არსებობის შემთხვევაში.“.
გ) მე-12 მუხლის მე-10 პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„10. მსჯავრდებულის პირადი საქმიდან ამოიღება ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი, საექიმო-სამედიცინო პუნქტში გადასაცემად და ბრალდებულის/მსჯავრდებულის სამედიცინო ბარათების გადაცემა ხორციელდება საქმის დოკუმენტების აღწერით.“;
დ) მე-13 მუხლის პირველი პუნქტის „ა“ ქვეპუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„ა) ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი, ხოლო აუცილებელ შემთხვევაში, სხვა ავადმყოფობის შესახებ დოკუმენტები (ავადმყოფობის ისტორია, ანალიზების ცნობა და სხვა);“;
ე) დანართი №1 ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
„დანართი №1
|
პირადი საქმე
ბრალდებულის/ მსჯავრდებულის
გვარი ––––––––––––––––––––––––––––––––––
სახელი –––––––––––––––––––––––––––––––––
მამის სახელი ––––––––––––––––––––––––––––
დაიწყო „ –––––– „ –––––––––––––––––20 წ.
დაამთავრა „ –––––– „ –––––––––––––––20 წ.
საარქ. -- № ––––––––––––– ფორმით გაუთვალისწინებელი წარწერების გაკეთება ყდაზე აკრძალულია
|
ცნობები
ბრალდებულის /მსჯავრდებულის შემოსვლის-
გასვლის შესახებ
| თარიღი | შემოყვანა, გაყვანა |
|
| |
|
| |
|
|
რეგისტრაცია
ბრალდებულის /მსჯავრდებულის გადაადგილება
დაცვის თანხლებით
| რიგითი № ადგილმდება
|
| ადგილმდებარეობა (თვითმმართველი ქალაქი, მუნიციპალიტეტი)
| შემოსვლის დრო გასვლის დრო
| პირადი საქმის სარეგისტრა- ციო №
| |
|
|
| შემოვიდა | გავიდა
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
I ნაწილი
პირადი საქმის პირველ ნაწილში ჩაიკერება შემდეგი დოკუმენტები: დაკავების ოქმი, სასამართლოს განჩინება აღკვეთის ღონისძიების შეფარდების შესახებ, პირადი ჩხრეკის ოქმი, დაკავებულის ანკეტა, დაქტილოსკოპიის ბარათი, აქტი ამოღებულ ფულზე; ძვირფასეულობაზე და სხვა საგნებზე; ცნობა ნასამართლობაზე; დოკუმენტი პატიმრობის ვადის გაგრძელების შესახებ; დაწესებულებაში გადაყვანაზე, გადაადგილებაზე; განაჩენები; დადგენილებები და სხვა საჭირო დოკუმენტები; შეწყალებასთან დაკავშირებული დოკუმენტები; დადგენილება; ამონაწერი ოქმებიდან და სხვა დოკუმენტები ამნისტიის შესახებ; წერილების ასლები გათავისუფლებაზე ან განაჩენის შეცვლის შესრულებაზე; ცნობა გარდაცვალების თაობაზე; აქტი უბედურ შემთხვევაზე (რომელიც იყო გარდაცვალების მიზეზი); სასამართლო სამედიცინო ოქმი გაკვეთაზე; აქტი გარდაცვლილის ნათესავებზე გადაცემის შესახებ, მიცვალებულის დასაფლავებაზე, ასლები გარდაცვალების შეტყობინებაზე, რომელიც გაიგზავნა ნათესავებთან; შეტყობინება გაქცევაზე; ცნობის ასლი გათავისუფლებაზე; დოკუმენტები პირადი ნივთების არსებობის თაობაზე. ყველა ეს დოკუმენტი აღირიცხება და ჩაიკერება პირად საქმეში მიღებისთანავე.
აკრძალულია პირად საქმეს დავურთოთ გაუფორმებელი დოკუმენტების ასლები ან ამონაწერები, დოკუმენტის პროექტები ან სამუშაო ფურცლები.
აღწერა
დოკუმენტებისა, რომლებიც იმყოფება პირადი
საქმის პირველ ნაწილში
| რ/გ | დოკუმენტების დასახელება | ფურცლების დასახელება | შენიშვნები |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
|
|
|
|
II ნაწილი
პირადი საქმის II ნაწილში ჩაიკერება შემდეგი დოკუმენტები: ბარათი გადაადგილებაზე, დაკითხვაზე, მოთხოვნა გამოძახებაზე, განაცხადი ამანათზე; შეხვედრების თაობაზე; სხვა დოკუმენტები, რომლებიც დაკავშირებულია ბრალდებულთან/მსჯავრდებულთან (გარდა იმ დოკუმენტებისა, რომელიც იკერება პირველ ნაწილში); ცნობა - ორიენტირი ბრალდებულზე/მსჯავრდებულზე, თუ მას ესაჭიროება განსაკუთრებული ყურადღება (როდესაც უნდა გაქცევა, ნარკოტიკების მიღება, თვითმკვლელობა, თავდასხმა თანამშრომლებზე და ა.შ.); ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი, დახასიათება, დოკუმენტები ბრალდებულის/მსჯავრდებულის წარდგინების თაობაზე, პირობითი მსჯავრი ან პირობით ვადამდე გათავისუფლება, დარჩენილი სასჯელის შედარებით მსუბუქი სასჯელით შეცვლის თაობაზე, დოკუმენტები წახალისებაზე და დასჯაზე, დადგენილება ბრალდებულის/მსჯავრდებულის ბადრაგირებაზე და მის მოხსნაზე და მასზე შესაბამისი მასალები; თანდართული წერილების ასლები საჩივრის განცხადებებისა და სხვა შეკითხვების გადაგზავნის თაობაზე, პასუხები საჩივრებსა და განცხადებებზე, გამოკითხვის ოქმები; ხელწერილი იმ ინფორმაციის გაუვრცელებლობის შესახებ, რომელიც წარმოადგენს სახელმწიფოს საიდუმლოს, სხვა დოკუმენტები, რომელსაც კავშირი აქვს ბრალდებულთან/მსჯავრდებულთან.
ყველა ეს დოკუმენტი აღირიცხება და ჩაიკერება პირად საქმეში მიღებისთანავე.
აღწერა
დოკუმენტებისა, რომლებიც იმყოფება პირადი
საქმის მეორე ნაწილში
| რ/გ | დოკუმენტების დასახელება | ფურცლების დასახელება | შენიშვნები |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
|
|
|
|
აღწერა
პაკეტში შენახული დოკუმენტები
| რ/გ | დოკუმენტების დასახელება | ფურცლების დასახელება | შენიშვნები |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|
|
|
|
|
ხელწერილი
ჩემი კუთვნილი დოკუმენტები––––––––––––––––––––––––––––––––––
(ჩამოითვალოს)
–––––––––––––––––––––––––––– საგნები, ფული, ძვირფასეულობა,
გათავისუფლებისას მივიღე მთლიანად
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(გათავისუფლებულის ხელის მოწერა)
”–––––––––––”–––––––––––––––––––––––––––წ.
სულ საქმეშია ––––––––––––––––––––––––––––––– ფურცელი
იმ პირის ხელმოწერა, რომელმაც გააფორმა საქმე არქივში
ჩასაბარებლად.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
(თანამდებობა, სახელი, გვარი).“.
ვ) დანართი №22 ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:
ინფორმაცია კონფიდენციალურია
ბარათის № _____________________________
გვარი: ___________________________________
სახელი: _________________________________
მამის სახელი: __________________________
ამბულატორიული პაციენტის
სამედიცინო ბარათი
ბრალდებულის/მსჯავრდებულის გადაადგილება პატიმრობისა და თავისუფლების აღკვეთის დაწესებულებებში:
| № | მიმღები დაწესებულება | მიღების თარიღი | ოპერატიული მორიგე (ხელმოწერა გარკვევით) | ექიმი/ექთანი (ხელმოწერა გარკვევით) |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| 16 |
|
|
|
|
| 17 |
|
|
|
|
| 18 |
|
|
|
|
| 19 |
|
|
|
|
| 20 |
|
|
|
|
| 21 |
|
|
|
|
| 22 |
|
|
|
|
| 23 |
|
|
|
|
| 24 |
|
|
|
|
| 25 |
|
|
|
|
| 26 |
|
|
|
|
| 27 |
|
|
|
|
| 28 |
|
|
|
|
| 29 |
|
|
|
|
| 30 |
|
|
|
|
| 31 |
|
|
|
|
| 32 |
|
|
|
|
| 33 |
|
|
|
|
ფორმა№IV-200/ა
ამბულატორიული პაციენტის სამედიცინო ბარათი №____
გვარი, სახელი, ____________________________________________________________________________________________________________
სქესი: _____________________
დაბადების თარიღი ____________ ___________________ ტელეფონი _________________________
პირადი ნომერი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) _______________________________________________________
მისამართი ___________________________________________________________________________________________________________________
სამუშაო ადგილი, პროფესია ________________________________________________________________________________________
სადაზღვევო პოლისის ნომერი _________________________________________________
სადაზღვევო კომპანია ________________________________________________________
პატიმრის სტატუსი: ბრალდებული / მსჯავრდებული (ხაზი გაესვას)
საქ. სსკ-ის მუხლი: _____________________________________________________________________________________________________
სასჯელის დასაწყისი: _______________________ სასჯელის დასასრული: ___________________________________
დაწესებულებაში მიღების თარიღი: __________________________________________________________________________
მოყვანილია: სპეციალური დანიშნულების მანქანით / სასწრაფო დახმარების
მანქანით (ხაზი გაესვას)
შემოსულია: საგორებლით / სავარძლით / შეუძლია სიარული (ხაზი გაესვას)
შესაძლებლობის შეზღუდვის სტატუსი:ზომიერი ,მნიშვნელოვანი,მკვეთრი .
სისხლის ჯგუფი: _______________________ Rh-ფაქტორი: ________________________
სისხლის გადასხმები: _________________________________________________________
(როდის და რამდენი)
ალერგია: ____________________________________________________________________
(მედიკამენტი, საკვები და სხვა. რეაქციის ტიპი)
ქირურგიული ჩარევები _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
გადატანილი ინფექციური დაავადებები ________________________________________
_____________________________________________________________________________
ქრონიკული დაავადებები (მ.შ. გენეტიკური დაავადებები) ________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
მავნე ჩვევები: იყო თუ არა ჭარბად ალკოჰოლის მომხმარებელი: კი / არა
თვლის თუ არა თავს ალკოჰოლზე დამოკიდებულად: კი / არა
თვლის თუ არა, რომ ამ მიმართებით საჭიროებს დახმარებას: კი / არა
იყო თუ არა ნარკოტიკული ნივთიერების მომხმარებელი: კი/არა
თვლის თუ არა თავს ნარკოტიკულ ნივთიერებაზე დამოკიდებულად: კი/არა
| მოხმარებული ნარკოტიკული საშუალების დასახელება | მოხმარების სიხშირე | დღეღამეში მოხმარებული რაოდენობა | ბოლო მოხმარების თარიღი |
|
|
|
|
|
თვლის თუ არა, რომ ამ მიმართებით საჭიროებს დახმარებას: კი/არა
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*მიუმართავს თუ არა ექიმისათვის ბოლო თვეების განმავლობაში: კი / არა
დადებით შემთხვევაში, ჯანმრთელობის რა პრობლემასთან დაკავშირებით:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ჩატარებული მკურნალობა: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*მიუმართავს თუ არა დახმარებისათვის ექიმ-ფსიქიატრისთვის: კი / არა
დადებით შემთხვევაში რა პრობლემასთან დაკავშირებით:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ოდესმე თუ მიუღია ფსიქოტროპული მედიკამენტები: კი/არა
დადებით შემთხვევაში, რა მედიკამენტებს იღებდა: _____________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ჰქონია თუ არათვითდაზიანების მცდელობა: კი/არა
დადებით შემთხვევაში, რა სახის დაზიანება მიიყენა: __________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*წარმოადგენს თუ არა სტომატოლოგიური ხასიათის ჩივილებს: კი/არა
დადებით შემთხვევაში, რა სახისაა ეს ჩივილები: ______________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
*გამოკვლეულია თუ არა ტუბერკულოზზე ბოლო5წლის განმავლობაში:
კი / არა.
დადგენილი აქვს თუ არა ტუბერკულოზის დიაგნოზი ბოლო 5 წლის განმავლობაში: კი / არა.
ჩატარებული აქვს თუ არა ანტიტუბერკულოზური მკურნალობა ბოლო 5 წლის განმავლობაში: კი / არა.
სიმაღლე: –––––––(სმ). წონა ––––––––– (კგ).BMI-ინდექსი: –––––––––
აღენიშნება:
ხველა2კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში: დიახ(2) არა (0)
ნახველი: დიახ (1) არა (0)
წონის დაკარგვა: დიახ (1) არა (0)
მადის დაკარგვა: დიახ (1) არა (0)
ღამის ოფლიანობა: დიახ (1) არა (0)
ტკივილი გულმკერდში: დიახ (1) არა (0)
ქულების ჯამური რაოდენობა: __________ქულა
5ან მეტი ქულა კლინიკურად საეჭვოა ტუბერკულოზზე: კი/არა
შენიშვნა: _____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
საჭიროებს თუ არა სხვა პროფილის ექიმის კონსულტაციას: კი/არა
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ექიმი/ექთანი: ______________________________________/______________________/
ბრალდებული/მსჯავრდებული______________________ „ ___”______201წ.
ხელმოწერა
ფორმა №IV-200-1/ა
იმუნიზაციის ცხრილი
| თარი ღი | ასაკი | ტუბერკ ულოზი | ჰეპატი ტი B | დიფტე რია | ტეტან უსი | ყივანახ ველა | ჰემოფი ლური | პოლიო მიელიტი | წითე ლა | წითუ რა | ყბაყუ რა | * * * | * * * | * * * | ვაქცინა, სერია | შენიშვ ნები | ხელმო წერა |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* ჩატარებული იმუნიზაცია აღინიშნება ”+” ნიშნით
** ჩაუტარებელი იმუნიზაცია აღინიშნება ”-” ნიშნით და შენიშვნის გრაფაში მიეთითება მიზეზი
*** თავისუფალ გრაფებში შესაძლებელია მიეთითოს სხვა ჩატარებული იმუნიზაციის მონაცემები
ფორმა №IV-200-2/ა
ზოგადი მონაცემების ცხრილი
| თარიღი | სიმაღლე | წონა
| არტერიული წნევა T/A | გულის შეკუმშვის სიხშირე P | სუნთქვის სიხშირე R | ტემპერატურაToC
| სხვა * | სხვა * |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* სერვისის მიმწოდებელი უფლებამოსილია ცხრილის თავისუფალ გრაფაში დააფიქსიროს სხვა, მისთვის საჭირო ობიექტური მონაცემი
ფორმა №IV-200-3/ა
დასკვნითი დიაგნოზების ცხრილი
| თარიღი | დიაგნოზი (ICD-10კოდი) | ექიმის ხელმოწერა |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
ფორმა №IV-200-4/ა
პირველადი ჯანმრთელობის დაცვის სერვისების მიმწოდებელთათვის
| თარიღი | მიმართვის მიზეზი ICPC-2-R | წინასწარი დიაგნოზი ICPC-2-R | გამოკვლევები (სადიაგნოსტიკო პროცედურები/მანიპულა-ციები; კონსულტაციები; რეფერალი) ICPC-2-R | საბოლოო დიაგნოზი ICPC-2-R | საბოლოო დიაგნოზი ICD-10 | შენიშვნა |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
ფორმა №IV-200-5/ა
პაციენტის გასინჯვის ფურცელი
კონსულტაციის სახე ______________________ სამედიცინო ბარათის № _____________
პაციენტი_____________________________________________________________________
(სახელი, გვარი, ასაკი)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ექიმის სახელი, გვარი_______________________ თარიღი _____________
პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე დინამიური დაკვირვების
დღიური
პაციენტის სახელი, გვარი________________________ ბარათის ნომერი__________
|
თარიღი, დრო
| ექიმის ჩანაწერი | დაგეგმილი გამოკვლევები, სპეციალისტის კონსულტაციები, დანიშნულება |
|
|
ექიმის სახელი, გვარი ________________________________ ხელმოწერა
|
|
პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე დინამიური დაკვირვების
დღიური
პაციენტის სახელი, გვარი________________________ ბარათის ნომერი__________
|
თარიღი, დრო
|
ექიმის ჩანაწერი | დაგეგმილი გამოკვლევები, სპეციალისტის კონსულტაციები, დანიშნულება |
|
|
ექიმის სახელი, გვარი________________________________ ხელმოწერა |
|
პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე დინამიური დაკვირვების
დღიური
პაციენტის სახელი, გვარი________________________ ბარათის ნომერი__________
|
თარიღი, დრო
| ექიმის ჩანაწერი | დაგეგმილი გამოკვლევები, სპეციალისტის კონსულტაციები, დანიშნულება |
|
|
ექიმის სახელი, გვარი________________________________ ხელმოწერა
|
|
პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე დინამიური დაკვირვების
დღიური
პაციენტის სახელი, გვარი________________________ ბარათის ნომერი__________
|
თარიღი, დრო
| ექიმის ჩანაწერი | დაგეგმილი გამოკვლევები, სპეციალისტის კონსულტაციები, დანიშნულება |
|
|
ექიმის სახელი, გვარი________________________________ ხელმოწერა |
|
ექიმის დანიშნულების ფურცელი
|
პაციენტის სახელი, გვარი
|
ბარათის ნომერი: | |
|
დიაგნოზი / ქირურგიული ჩარევა: __________________________________________________________________________
| ||
|
ჰოსპიტალიზაციის თარიღი:
|
ქირურგიული ჩარევის თარიღი: | |
|
ალერგია (პრეპარატის დასახელება, ალერგიული რეაქციის ტიპი და ფორმა):
| ||
| N | დანიშნულება | დრო | თარიღი | |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
| დანიშნულება შევასრულე მორიგე ექთანი: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| დანიშნულების შესრულებას ვადასტურებ ექიმი:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
ექიმის დანიშნულების ფურცელი
|
პაციენტის სახელი, გვარი
|
ბარათის ნომერი: | |
|
დიაგნოზი / ქირურგიული ჩარევა: __________________________________________________________________________
| ||
|
ჰოსპიტალიზაციის თარიღი:
|
ქირურგიული ჩარევის თარიღი: | |
|
ალერგია (პრეპარატის დასახელება, ალერგიული რეაქციის ტიპი და ფორმა):
| ||
| N | დანიშნულება | დრო | თარიღი | |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
| დანიშნულება შევასრულე მორიგე ექთანი: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| დანიშნულების შესრულებას ვადასტურებ ექიმი:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
ფორმა №IV-200-6/ა
კლინიკურ-დიაგნოსტიკური გამოკვლევის შედეგები
პაციენტის სახელი, გვარი ____________________________________________________________________________________________
ბარათის ნომერი _________________________________
ექიმის სახელი, გვარი _________________________________________________________________________________________________
სპეციალობა _____________________________________________________
ხელმოწერა ------------------------------------- თარიღი _____________
ფორმა №IV-200-7/ა
სამედიცინო ჩარევის ოქმი №
პაციენტის გვარი, სახელი ______________________________________________________
განყოფილება ____________________________ ბარათის ნომერი ____________________
სამედიცინო ჩარევის სახე _____________________________________________________
გაუტკივარება ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
დაწყების თარიღი, დრო ___________________________
დასრულების თარიღი, დრო ___________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________რეკომენდაცია/დანიშნულება
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ექიმი (სახელი, გვარი) _____________________________ ხელმოწერა ________________
ფორმა №IV-200-8/ა
პაციენტის წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე
მე __________________________________________________________________________
(სახელი, გვარი)
მივიღე ინფორმაცია სამედიცინო მომსახურების გაწევის შესახებ.მკურნალმა ექიმმა გამაცნო სამედიცინო მომსახურების მიზანი, მისი მიმდინარეობა, თავისებურებანი და შესაძლო გართულებები. ასევე ჩემთვის ცნობილია სამედიცინო მომსახურებაზე უარის შემთხვევაში დამდგარი შედეგის შესახებ.
პაციენტის (ან პაციენტის კანონიერი წარმომადგენლის) ხელმოწერა
_________________________
მე, ექიმი _____________________________________________________________________
(სახელი, გვარი)
ვადასტურებ, რომ პაციენტს პასუხი გაეცა ყველა შეკითხვაზე, რაც შეეხება მის ჯანმრთელობას, დაავადებას, მკურნალობას. ასევე მიიღო პასუხი მკურნალობის ალტერნატიულ მეთოდებზე და მის ღირებულებაზე.
ხელმოწერა ________________________ თარიღი ”____ ” _______ 201 წ.
ფორმა №IV-200-10/
გეგმური მეთვალყურეობის ფორმა 0-18 წელი
ვიზიტი ______________ ბავშვის ასაკი ____________ თარიღი ________________
ზოგადი მონაცემები
| წონა |
| გულის შეკუმშვის სიხშირე P |
|
| სიმაღლე |
| სუნთქვის სიხშირე R |
|
| თავის გარშემოწერილობა |
|
ტემპერატურაToC
|
|
|
კბილები | 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 | არტერიული წნევა T/A
|
|
ობიექტური მონაცემები
| ზოგადი მდგომარეობა |
|
| კანი |
|
| კანქვეშა ქსოვილი |
|
| ხილული ლორწოვანი გარსები |
|
| პერიფერიული ლიმფური კვანძები |
|
| კუნთოვანი სისტემა |
|
| ძვალ-სახსროვანი სისტემა |
|
| სასუნთქი სისტემა |
|
| გულ-სისხლძარღვთა სისტემა |
|
| საჭმლის მომნელებელი სისტემა |
|
| შარდსასქესო სისტემა |
|
| ნერვული სისტემა |
|
| ფსიქონევროლოგიური სტატუსი* |
|
*ყველა ვიზიტის დროს ფასდება ფსიქომოტორული განვითარება ასაკის მიხედვით. პრე და პუბერტატულ ასაკში ფასდება მეორადი სასქესო ნიშნები
კვება ________________________________________________________________________
საყოფაცხოვრებო პირობები: ადეკვატური კი □ არა □
ბავშვზე ძალადობის/უგულვებელყოფის ნიშნები: კი □ არა □
ბავშვის ქცევა / დამოკიდებულება ოჯახის წევრებთან და მეგობრებთან _____________
______________________________________________________________________
გეგმური იმუნიზაცია ჩატარდა: კი □ არა □ მიზეზი
ფსიქომოტორული განვითარება: □ შეესაბამება ასაკს; □ არ შეესაბამება ასაკს
მეორადი სასქესო ნიშნების შეფასება: □ შეესაბამება ასაკს; □ არ შეესაბამება ასაკს
დამატებითი მონაცემები______________________________________________________
პენიტენციური სისტემისა და სამოქალაქო სექტორის სამკურნალო დაწესებულებებში გაწეული
სამედიცინო დახმარება
სამედიცინო ბარათში იკვრება სამკურნალო დაწესებულებებში ჩატარებული კვლევისა და მკურნალობის ამსახველი ინფორმაცია (ფორმა №IV-100)
მუხლი 2. ეს ბრძანება ამოქმედდეს გამოქვეყნებისთანავე.
ხ. კალმახელიძე