|
ნაწილი I
საჯარიმო ქვითარი
ადმინისტრაციული სამართალდარღვევის ოქმი №000000000
1. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ოქმის შედგენის თარიღი (რიცხვი, თვე, წელი) და ადგილი
2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/ოქმის შემდგენლის თანამდებობა, სახელი, გვარი/
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. მონაცემები სამართალდამრღვევის შესახებ: _ _ _ _ _
/ფიზიკური პირი: სახელი, გვარი, მისამართი, პირადი ნომერი და სხვა პირადი მონაცემები; იურიდიული პირი: სახელწოდება, მისამართი, საიდენტიფიკაციო ნომერი, წარმომადგენლობაზე უფლებამოსილი პირი და მისი მონაცემები/
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4. დავადგინე, რომ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/ადმინისტრაციული სამართალდარღვევის ჩადენის ადგილი, დრო და არსი/
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. პასუხისმგებლობა აღნიშნული სამართალდარღვევისათვის განსაზღვრულია ნარჩენების მართვის კოდექსის _ __ მუხლის _ _ ნაწილით.
6. ჯარიმის ოდენობა _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ლარი
/სიტყვიერად/
7. დამრღვევის ახსნა-განმარტება: _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8. მოწმე ან/და დაზარალებული:_ _ _ _ _ _ _ _
/სახელი, გვარი, მისამართი/ /ხელმოწერა/
9. ოქმის შემდგენელი:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/სახელი, გვარი/ /ხელმოწერა/
10. სამართალდამრღვევი პირი: _ _ _ _ _ _ _ _
/სახელი, გვარი/ /ხელმოწერა/
11. ჩავიბარე ოქმი: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/სამართალდამრღვევის ხელმოწერა/
12. საქმის გადასაწყვეტად საჭირო სხვა ცნობები:_ _ _ _ _
13. შენიშვნა:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
ნაწილი II
საჯარიმო ქვითრის ყუა
№000000000
ეს ნაწილი რჩება საბანკო
დაწესებულებაში
1. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/გადამხდელის სახელი, გვარი, პირადი №/
2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/გადამხდელის მისამართი/
3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/ჯარიმის ოდენობა სიტყვიერად და ციფრებით/
4. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/კანონის შესაბამისი მუხლი, ნაწილი, ქვეპუნქტი; შენიშვნა/
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/სამართალდარღვევის ჩადენის ადგილი/
6. საბანკო კოდი _ _ _
7. სახაზინო კოდი _ _ _ _
8. მიმღები მოლარე _ _ _ _
/ხელმოწერა/
9. შემომტანი _ _ _ _ _ _ _
/ხელმოწერა/
ბ.ა.
თარიღი _ _ _ _ _ _ _
/რიცხვი, თვე, წელი/
საჯარიმო ქვითრის ყუა ივსება საბანკო დაწესებულების ან საჯარიმო თანხის შემომტანის მიერ
|