„საქართველოს ადმინისტრაციულ სამართალდარღვევათა კოდექსის, საქართველოს ორგანული კანონის „საქართველოს საარჩევნო კოდექსი“, საქართველოს კანონის „ნარჩენების მართვის კოდექსი“ მუხლებით გათვალისწინებულ სამართალდარღვევაზე ოქმის ფორმის, მისი შედგენის, გამოყენებისა და აღრიცხვა–ანგარიშგების წესის დამტკიცების შესახებ“ თვითმმართველი ქალაქის – ქუთაისის საკრებულოს 2009 წლის 25 ნოემბრის №254 დადგენილებაში ცვლილების შეტანის თაობაზე“

ნაწილი 1.

ქალაქ ქუთაისის მუნიციპალიტეტის მერია

საჯარიმო ქვითარი

ბ. ა.

ადმინისტრაციული სამართალდარღვევის ოქმი № 000000000

1. შედგენის თარიღი: ____________________ 2. შედგენის ადგილი: _________________

                                    (რიცხვი, თვე, წელი)

3. ოქმის შემდგენლის თანამდებობა, სახელი, მამის სახელი, გვარი ________________   _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________

4. სამართალდამრღვევის მონაცემები: _____________________________________________

ფიზიკური პირი (სახელი და გვარი, პირადი ნომერი, მისამართი)

__________________________________________________________

იურიდიული პირი (დასახელება, მისამართი და გადასახადის გადამხდელის საიდენტიფიკაციო კოდი)

5. ადმინისტრაციული სამართალდარღვევის ჩადენის ადგილი, დრო და არსი: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

6. პასუხისმგებლობა აღნიშნული ადმინისტრაციული სამართალდარღვევისთვის განსაზღვრულია საქართველოს ადმინისტრაციულ სამართალდარღვევათა კოდექსის _______ მუხლის ________ ნაწილით, რაც ითვალისწინებს ჯარიმას _______ ლარის ოდენობით.

7. მოწმის (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) სახელი, გვარი, პირადი მონაცემები: _____________________________________________________________________________

8. ოქმს ერთვის დამრღვევის ახსნა-განმარტება: __________________________________  _____________________________________________________________________________

(ახსნა-განმარტებისა და სხვა დოკუმენტის არსებობისას მიეთითება მისი რეკვიზიტები, ფურცლების რაოდენობა)

9. მიმღები მოლარე: _____________________      ___________________________________

                                         (ხელმოწერა და თარიღი)             (საბიუჯეტო შემოსავლის სახაზინო კოდი)

 მოწმე ან სხვა პირი: _____________ ოქმის შემდგენლის ხელმოწერა: ________________

                                                  ხელმოწერა

სამართალდამრღვევი: _________________________________________________________

(ხელმოწერა, ხელმოწერაზე ან საჯარიმო ქვითრის ჩაბარებაზე უარის აღნიშვნა)

შენიშვნა: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ნაწილი 2. საჯარიმო ქვითრის ყუა

№ 000000000

ეს ნაწილი რჩება საბანკო დაწესებულებაში

1. ____________________

 (გადამხდელის სახელი, გვარი)

2. _____________________

(გადამხდელის მისამართი)

3. _____________________

(ჯარიმის ოდენობა)

4. ______________________

(ადმინისტრაციულ სამართალდარღვევათა კოდექსის მუხლი)

5. ________________

(სამართალდარღვევის ჩადენის ადგილი)

6. _____________

(საბიუჯეტო შემოსავლის სახაზინო კოდი)

7. მიმღები მოლარე: __________

                                      (ხელმოწერა)

8. შემომტანი: __________

                               (ხელმოწერა)

ბ. ა.

თარიღი: __________________

              (რიცხვი, თვე, წელი)

საჯარიმო ქვითრის ყუა ივსება საბანკო დაწესებულების ან საჯარიმო თანხის შემომტანის მიერ.