Ship (name, port of registry and IMO
number)
გემი (დასახელება, მიწერის ნავსადგური და საერთაშორისო
საზღვაო ორგანიზაციის ნომერი)
________________________________________________________________________________________
Incident (date and place)
ინციდენტი (შემთხვევის თარიღი და ადგილი)
________________________________________________________________________________________
Seafarer/legal heir and/or dependant
მეზღვაური/კანონიერი მემკვიდრე და/ან კმაყოფაზე მყოფი
პირი
________________________________________________________________________________________
Shipowner
გემთმფლობელი
________________________________________________________________________________________
I____________________________________________________________________________________________
(Seafarer or Seafarer’s legal heir and/or dependent) hereby acknowledge receipt
of the sum of ___________________ (currency and amount) in
satisfaction of the Shipowner’s obligation to pay contractual
compensation for personal injury and/or death under the terms and
conditions of ________________ (my/the Seafarer’s) employment
and I hereby release the Shipowner from their obligations under the said
terms and conditions.
მე,
___________________________________________________________________________________
(მეზღვაური/მეზღვაურის კანონიერი მემკვიდრე და/ან კმაყოფაზე მყოფი
პირი) წინამდებარე დოკუმენტით
ვადასტურებ ________________________(ვალუტა და თანხა) ოდენობის
თანხის მიღებას____________________(ჩემი/მეზღვაურის) სამუშაო
პირობების თანახმად ფიზიკური დაშავების და/ან გარდაცვალების სანაცვლოდ
ხელშეკრულებით გათვალისწინებული კომპენსაციის გადახდასთან დაკავშირებით
გემთმფლობელის ვალდებულების შესრულების სახით და მე ვათავისუფლებ
გემთმფლობელს აღნიშნული პირობებით ნაკისრი ვალდებულებებისგან.
The payment is made without admission of liability of any claims and
is accepted without prejudice to
______________________________________________________________________________________(my/the
Seafarer’s legal heir and/or dependent’s) right to pursue any claim
at law in respect of negligence, tort, breach of statutory duty or any
other legal redress available and arising out of the above incident.
ანგარიშსწორება განხორციელდა სარჩელთან დაკავშირებით ყოველგვარი
პასუხისმგებლობის წარმოშობის გარეშე და
მიღებულია____________________________________(ჩემი/მეზღვაურის
კანონიერი მემკვიდრის და/ან კმაყოფაზე მყოფი პირის) უფლების
ყოველგვარი დარღვევის გარეშე, რაც მდგომარეობს შესაბამის ქვეყნის
კანონმდებლობის გარეშე იმ ნებისმიერი საჩივრის განხილვაში, რომელიც
წარმოდგენილი იქნება დაუდევრობის, დარღვევის, კანონიერი ვალდებულების ან
ზემოაღნიშნული ინციდენტის საფუძველზე წარმოშობილი სხვა სამართლებრივი
მაკორექტირებელი ღონისძიების დარღვევის მიზეზით.
Dated/თარიღი_____________________________________________________
Seafarer/legal heir and/or dependent
მეზღვაური/კანონიერი მემკვიდრე და/ან კმაყოფაზე მყოფი
პირი
__________________________________________________________________
Signed/ხელმოწერა_________________________________________________
For
acknowledgement/დადასტურებისთვის____________________________
Shipowner/Shipowner representative
გემთმფლობელი/გემთმფლობელის წარმომადგენელი
__________________________________________________________________
Signed/ხელმოწერა_________________________________________________
Financial security provider
ფინანსური გარანტიის პროვაიდერი
__________________________________________________________________
Signed/ხელმოწერა_________________________________________________