თანხის მიღება-ჩაბარებისა და ვალდებულებისგან გათავისუფლების აქტის ფორმის დამტკიცების თაობაზე

Ship (name, port of registry and IMO number)

გემი (დასახელება, მიწერის ნავსადგური და საერთაშორისო საზღვაო ორგანიზაციის ნომერი)

________________________________________________________________________________________

Incident (date and place)

ინციდენტი (შემთხვევის თარიღი და ადგილი) ________________________________________________________________________________________

Seafarer/legal heir and/or dependant

მეზღვაური/კანონიერი მემკვიდრე და/ან კმაყოფაზე მყოფი პირი

________________________________________________________________________________________

Shipowner

გემთმფლობელი

________________________________________________________________________________________

I____________________________________________________________________________________________ (Seafarer or Seafarer’s legal heir and/or dependent¹) hereby acknowledge receipt of the sum of ___________________ (currency and amount) in satisfaction of the Shipowner’s obligation to pay contractual compensation for personal injury and/or death under the terms and conditions of ________________ (my/the Seafarer’s) employment and I hereby release the Shipowner from their obligations under the said terms and conditions.

მე, ___________________________________________________________________________________

(მეზღვაური/მეზღვაურის კანონიერი მემკვიდრე და/ან კმაყოფაზე მყოფი პირი²) წინამდებარე დოკუმენტით ვადასტურებ ________________________(ვალუტა და თანხა) ოდენობის თანხის მიღებას____________________(ჩემი/მეზღვაურის) სამუშაო პირობების თანახმად ფიზიკური დაშავების და/ან გარდაცვალების სანაცვლოდ ხელშეკრულებით გათვალისწინებული კომპენსაციის გადახდასთან დაკავშირებით გემთმფლობელის ვალდებულების შესრულების სახით და მე ვათავისუფლებ გემთმფლობელს აღნიშნული პირობებით ნაკისრი ვალდებულებებისგან.

The payment is made without admission of liability of any claims and is accepted without prejudice to ______________________________________________________________________________________(my/the Seafarer’s legal heir and/or dependent’s) right to pursue any claim at law in respect of negligence, tort, breach of statutory duty or any other legal redress available and arising out of the above incident.

ანგარიშსწორება განხორციელდა სარჩელთან დაკავშირებით ყოველგვარი პასუხისმგებლობის წარმოშობის გარეშე და მიღებულია____________________________________(ჩემი/მეზღვაურის კანონიერი მემკვიდრის და/ან კმაყოფაზე მყოფი პირის) უფლების ყოველგვარი დარღვევის გარეშე, რაც მდგომარეობს შესაბამის ქვეყნის კანონმდებლობის გარეშე იმ ნებისმიერი საჩივრის განხილვაში, რომელიც წარმოდგენილი იქნება დაუდევრობის, დარღვევის, კანონიერი ვალდებულების ან ზემოაღნიშნული ინციდენტის საფუძველზე წარმოშობილი სხვა სამართლებრივი მაკორექტირებელი ღონისძიების დარღვევის მიზეზით.

Dated/თარიღი_____________________________________________________

Seafarer/legal heir and/or dependent

მეზღვაური/კანონიერი მემკვიდრე და/ან კმაყოფაზე მყოფი პირი

__________________________________________________________________

Signed/ხელმოწერა_________________________________________________

For acknowledgement/დადასტურებისთვის____________________________

Shipowner/Shipowner representative

გემთმფლობელი/გემთმფლობელის წარმომადგენელი

__________________________________________________________________

Signed/ხელმოწერა_________________________________________________

Financial security provider

ფინანსური გარანტიის პროვაიდერი

__________________________________________________________________

Signed/ხელმოწერა_________________________________________________