| Surname/გვარი: |
Name/სახელი: |
ID №/ პირადი №: |
Seafarer№/მეზღვაურის №: |
Date and Place of Birth / დაბადების თარიღი და
ადგილი:
Day / Month / Year - რიცხვი / თვე / წელი Country, City /
ქვეყანა, ქალაქი |
Nationality / მოქალაქეობა: |
Gender / სქესი:
Male /მამრ.
Female /მდედრ. |
| ID checked at the point of examination /
გამოკვლევის დროს შემოწმდა პირადობის მოწმობა |
Yes /დიახ; No
/არა |
Position on Board Vessel / გემზე დაკავებული
თანამდებობა:
Master / კაპიტანი Radio Off. / რადიო
ოფ.
Mate / თანაშემწე Rating /
რიგითი
Engineer / მექანიკოსი Other /
სხვა
El. Tech Off. / ელ-ტექ ოფ.
|
Actual Address / ფაქტობრივი
მისამართი: |
| SEAFARER MEDICAL EXAMINATION RESULTS /
მეზღვაურის სამედიცინო გამოკვლევის შედეგები |
| VISION ACUITY / მხედველობის
სიმახვილე |
COLOR TEST/ფერთა აღქმა |
HEARING / ყურთასმენა |
|
|
Unaided შეუიარაღებელი |
Aided
მაკორეგ. საშუალებით |
BOOK / წიგნი
LANTERN / შუქჩრდილები |
RIGHT EAR / მარჯვენა
ყური |
|
| RIGHT EYE მარჯვენა თვალი |
|
|
Yellow ყვითელი
Red წითელი
Green მწვანე
Blue ლურჯი |
|
|
| LEFT EAR / მარცხენა
ყური |
|
LEFT EYE
მარცხენა თვალი |
|
BLOOD TYPE
სისხლის ჯგუფი |
EYE COLOR
თვალის ფერი |
HEIGHT (cm)
სიმაღლე (სმ) |
|
WEIGHT (kg)
წონა (კგ) |
Body Mass Index
სხეულის მასის ინდექსი |
|
Visual acuity meets standards in STCW Code, Section
A-I/9?
მხედველობა აკმაყოფილებს STCW კოდექსის A-I/9 ნაწილის
სტანდარტებს? |
Yes/ დიახ
No / არა |
Unaided / შეუიარაღებელი თვალით
Aided / მაკორეგირებელი საშუალებით |
|
Color vision meets the standards in STCW Code,
Section A-I/9?
ფერთა აღქმა აკმაყოფილებს STCW კოდექსის A-I/9 ნაწილის
სტანდარტებს? |
Yes/ დიახ
No / არა |
Date of last color vision test / ფერთა
აღქმის ტესტის თარიღი |
|
Hearing meets the standards in STCW Code, section
A-I/9?
ყურთასმენა აკმაყოფილებს STCW კოდექსის A-I/9 ნაწილის
სტანდარტს? |
Yes /დიახ; No /არა |
|
| Unaided hearing satisfactory?ყურთასმენა
მაკორეგირებელი საშუალებების გარეშე დამაკმაყოფილებელია? |
Yes /დიახ; No /არა |
|
Fit for Look-Out duties? შეუძლია აწარმოოს სანავიგაციო
მეთვალყურეობა (წინმაყურებელი)?
|
Yes /დიახ; No /არა |
|
Is the seafarer free from any disease likely to be aggravated by
service at sea or to render the seafarer unfit for such service or to
endanger the health and safety of other persons on board?
მეზღვაური თავისუფალია ისეთი დაავადებისგან, რომელიც შეიძლება
გამწვავდეს ზღვაზე საქმიანობისას, ან სამსახურისთვის გამოუსადეგარს გახდის
მეზღვაურს, ან საფრთხეს შეუქმნის გემზე მყოფი სხვა პირების ჯანმრთელობასა
და უსაფრთხოებას?
(If No, make explanation on back page / უარყოფითი პასუხის
შემთხვევაში გააკეთეთ განმარტება უკანა გვერდზე)
|
Yes /დიახ; No /არა |
|
|
|
AS A RESULT OF EXAMINATION, I DECLARE THAT SEAFARER /
გამოკვლევის შედეგად ვაცხადებ, რომ მეზღვაური
found to be Fit / Not Fit
to perform functions appropriate to the
position
შრომისუნარიანია /
შრომისუუნაროა
თანამდებობით გათვალისწინებული ფუნქციების
შესასრულებლად
|
|
Limitations or restrictions on fitness?
გამოვლინდა საქმიანობასთან დაკავშირებული ფიზიკური
შეზღუდვები?
|
Yes /დიახ; No /არა |
|
Restrictions (if any) / შეზღუდვები (არსებობის
შემთხვევაში)
|
|
Name of Medical Practitioner:
უფლებამოსილი ექიმის სახელი, გვარი:
Signature and Stamp of Medical Practitioner:
უფლებამოსილი ექიმის ხელმოწერა და ბეჭედი: |
Date of Examination:
შემოწმების თარიღი: ___________________
Expiry Date:
მოქმედების ვადა:
|
|
I am in knowledge of the content of the Medical
Certificate and of the right to a review in accordance with
legislation
გავეცანი სამედიცინო მოწმობის შინაარს და მისი გადასინჯვის
უფლებას კანონმდებლობის შესაბამისად |
|
Name of Seafarer:
მეზღვაურის სახელი, გვარი: |
Confirm by Signature:
ვადასტურებ ხელმოწერით:
Date / თარიღი:
|
|