დაუშვებლად იქნა ცნობილი

31 დეკემბერი 2024 წელი

№ას-149-2024 თბილისი

სამოქალაქო საქმეთა პალატა

მოსამართლეები: ლაშა ქოჩიაშვილი (თავმჯდომარე, მომხსენებელი)

ამირან ძაბუნიძე

გოჩა ჯეირანაშვილი

საქმის განხილვის ფორმა _ ზეპირი განხილვის გარეშე

I კასატორი _ ც.ყ-ს–ი

მოწინააღმდეგე მხარე _ შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ი“

მესამე პირი დამოუკიდებელი სასარჩელო მოთხოვნის გარეშე _ დ.კ–ძე

II კასატორი _ შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ი“

მოწინააღმდეგე მხარე _ ც.ყ-ს–ი

მესამე პირები დამოუკიდებელი სასარჩელო მოთხოვნის გარეშე _ დ.კ–ძე, შ.პ.ს. აკ.ვ.ბ.კ–კა“, ე.მ–ი, რ.ტ–ძე

გასაჩივრებული გადაწყვეტილება _ თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2023 წლის 15 დეკემბრის გადაწყვეტილება

I კასატორის მოთხოვნა _ გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება, და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით, სარჩელის დაკმაყოფილება

II კასატორის მოთხოვნა _ გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება, და ახალი გადაწყვეტილების მიღებით, სარჩელის დაკმაყოფილებაზე უარის თქმა

დავის საგანი _ ჯანმრთელობისათვის ვნების შედეგად მიყენებული მატერიალური და მორალური ზიანის ანაზღაურება

ა ღ წ ე რ ი ლ ო ბ ი თ ი ნ ა წ ი ლ ი:

სასარჩელო მოთხოვნა:

1. ც.ყ-ს–მა (შემდგომში მოხსენიებული, როგორც „მოსარჩელე“, „აპელანტი“, „I კასატორი“, „პაციენტი“) სარჩელით მიმართა თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიას შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ი“-ს (შემდგომში მოხსენიებული, როგორც „მოპასუხე“, „II კასატორი“, „კლინიკა“, „სამშობიარო“) მიმართ, მატერიალური ზიანის - 4537 ლარისა და მორალური ზიანის - 500 000 ლარის ანაზღაურების მოთხოვნებით.

სარჩელის საფუძვლები:

2.1. ორსული ც.ყ-ს–ი შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ში“ შევიდა 14.05.2016 წელს. მკურნალ ექიმად დაენიშნა დ.კ–ძე. პაციენტის მშობიარობამდელი პერიოდი მიმდინარეობდა გართულების გარეშე, აღენიშნებოდა 40 კვირის ორსულობა, თავით წინმდებარეობა და მიზანშეწონილად ჩაითვალა ორსულობის წარმართვა კონსერვატიულად (ფიზიოლოგიური მშობიარობის გზით).

2.2. 14.05.2016წ. 07:00 საათზე პაციენტის მშობიარობის პროცესი გართულდა, შეიქმნა საშვილოსნოს მოსალოდნელი გასკდომის საფრთხე, დედისა და ნაყოფის ინტერესებიდან გამომდინარე, 8:30 სთ-ზე მშობიარობა დასრულდა სასწრაფო საკეისრო კვეთით (ოპერაცია: საკეისრო კვეთა საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტში).

2.3. ოპერაციის შემდგომ პერიოდში პაციენტს წყვეტით უტარდებოდა ანტიბიოტიკოთერაპია და სიმპტომური მკურნალობა, მეორე დღიდან აღინიშნა მუცლის შებერვა და კუჭის მოქმედების გაძნელება, მე-6 დღეს კი, ტემპერატურის მომატება, სისხლის საერთო ანალიზში ლეიკოციტოზი, ანემია, მაღალი ედს–ი, რის გამოც მელოგინე დაყოვნდა სტაციონარში და გაუგრძელდა ანტიბიოტიკოთერაპია და ანტიანემიური მკურნალობა.

2.5. საკეისრო კვეთის ჩატარებიდან მე-7 დღეს მელოგინის საერთო მდგომარეობა ჩაითვალა სტაბილურად და დამაკმაყოფილებლად. 21.05.2016წ. პაციენტი ახალშობილთან ერთად გაეწერა ბინაზე. მშობიარობის შემდგომ გართულებად სტაციონარიდან გაწერისას შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ი“-ს დოკუმენტებში მითითებულია მხოლოდ ლოგინობის ხანის ანემია. 21.05.2016წ. კლინიკიდან გაწერისას პაციენტის კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემების ერთობლიობა მიუთითებდა მის ორგანიზმში მნიშვნელოვანი პათოლოგიური პროცესების მიმდინარეობაზე. მიუხედავად აღნიშნულისა, მელოგინის ჯანმრთელობის მდგომარეობა ჩაითვალა დამაკმაყოფილებლად და გაეწერა ბინაზე ახალშობილთან ერთად.

2.6. 21.05.2016 წელს სამშობიაროდან პაციენტის გაწერამ, სამედიცინო მეთვალყურეობისა და მკურნალობის გარეშე დატოვებამ, გამოიწვია მისი ჯანმრთელობის უკიდურესი დამძიმება და სიცოცხლისათვის სახიფათო მდგომარეობის შექმნა. გაწერიდან მე–4 დღეს, პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობისათვის შექმნილი საფრთხე გამოვლინდა ენდოტოქსიური სეპტიური შოკით. მხოლოდ 25.05.2016 წელს მოწვეული ექიმ-სეფსოლოგ-ინფექციონისტის მიერ სწორი დიაგნოზის დასმამ და სეფსისისა და ინფექციური პათოლოგიის ცენტრში ჩატარებულმა კვალიფიციურმა გინეკოლოგიურმა და ქირურგიულმა გადაუდებელმა ოპერაციამ გახადა შესაძლებელი პაციენტის სიცოცხლის შენარჩუნება ორგანოს ან მისი ნაწილისა (საშვილოსნო, ფალოპის მილები) და შვილოსნობის ფუნქციის დაკარგვის ხარჯზე.

2.7. მოსარჩელის მტკიცებით, სეფსისის განვითარება პირდაპირ უკავშირდება და წარმოადგენს 14.05.2016 წელს ჩატარებული საკეისრო კვეთის შედეგს: საშვილოსნოს ჩირქოვან-ნეკროზულ ენდომეტრიტს (ანთება), საშვილოსნოს ნაკერების გახსნას, რასაც მოჰყვა ჩირქოვანი პერიტონიტი და შეხორცებითი პროცესები მცირე მენჯის ღრუში, გახანგრძლივებული ენდოტოქსიური შოკი და ზოგადი ინტოქსიკაცია. არასწორი მკურნალობის შედეგად მოსარჩელემ დაკარგა შვილოსნობის უნარი, მაშინ, როდესაც, ის კიდევ აპირებდა შვილების გაჩენას.

2.8. ექიმების მიერ არასწორი მკურნალობის პროცესში და შემდგომ პერიოდში მოსარჩელეს მოუწია 4537 ლარის გადახდა, რაც შედგება როგორც საავადმყოფოში გადარიცხული თანხების ნაწილისგან, ისე იმ მკურნალობისთვის გაწეული ხარჯებისგან, რომელსაც მოსარჩელე დღემდე გადის. ექსპერტიზის დასკვნიდან მტკიცდება, რომ მკურნალობის პროცესი ჯერაც მიმდინარეა და, შესაძლოა, სიცოცხლის ბოლომდეც გაგრძელდეს.

2.9. მოსარჩელემ მიიღო როგორც მატერიალური, ისე ფიზიკური და ფსიქიკური ზიანი. ფიზიკურად იგი არასრულფასოვანი ქალია, რომელსაც რამდენიმე დაავადება უკვე დადგენილი აქვს და სამომავლოდ, სიცოცხლის ბოლომდე, არავინ იცის, კიდევ რა დაავადებების წინაშე დადგება. ფსიქიკურად კი, მოსარჩელე უმძიმეს მდგომარეობაშია. მას, ყველა სხვა პრობლემასთან ერთად, დაერთო საკუთარი სხეულისა და საკუთარი თავის აღქმის პრობლემა, არასრულყოფილების კომპლექსი, სხვა გართულებები, რის გამოც მოსარჩელე და მთელი მისი ოჯახი ფსიქიკურად ყოველდღიურად იტანჯება. მოსარჩელეს საკუთარი თავის სრულფასოვან ადამიანად აღქმა უძნელდება. მას აქვს მძიმე დეპრესია, უჭირს გარე სამყაროსთან დამოუკიდებელი კონტაქტი და თავს არიდებს მას.

მოპასუხის პოზიცია:

3.1. მოპასუხემ წარდგენილი შესაგებლით სარჩელი არ ცნო და მიუთითა, რომ ანემია წარმოადგენს ორსულობის გართულებას და არა თავისებურებას, რომელიც წარმოადგენს რისკ-ფაქტორს მშობიარობის და ოპერაციული მკურნალობის დროს. მოპასუხე კლინიკაში პაციენტის მკურნალობა წარიმართა კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციებისა და დაავადებათა მართვის სახელმწიფო სტანდარტების მოთხოვნათა შესაბამისად. მკურნალობის ამა თუ იმ მეთოდის გამოყენება პირდაპირ კავშირშია პაციენტის მდგომარეობასთან და დაავადების მიმდინარეობის კონკრეტულ პერიოდში კონკრეტულ საჭიროებებთან, კერძოდ, 14.05.2016წ - 17.05.2016წ. პერიოდში პაციენტს უტარდებოდა ანტიმიკრობული მკურნალობა ამპიცილინ-გენტამიცინის კომბინაციით და არა წყვეტით. მთელი ამ ხნის განმავლობაში მელოგინეს არ დაფიქსირებია ცხელების ეპიზოდი. ისტორიის მიხედვით, მხოლოდ 17.05-ში აღენიშნებოდა ტემპერატურა 37.0o. ვინაიდან 18.05.2016წ. ჩატარებულ ლაბორატორიულ კვლევაში - სისხლის საერთო ანალიზში - აღენიშნებოდა ლეიკოციტოზი - 12.5; ჩხირბირთვიანები - 19; ედს-ი - 120; მიელოციტი - 1; მეტამიელოციტი - 3, ანტიმიკრობული თერაპია გაგრძელდა უფრო ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით: ცეფტრიაქსონი-კლინდამიცინის კომბინაციით, რომლითაც პაციენტი მკურნალობდა კლინიკიდან გაწერამდე. ამ შემთხვევაში, ანტიბიოტიკოთერაპიის ჩატარების კონკრეტული მეთოდი გამომდინარეობდა სწორედაც პაციენტის მდგომარეობიდან და სახეზე არ იყო სამედიცინო ცენტრის მხრიდან ანტიბიოტიკოთერაპიის არამართლზომიერი შეწყვეტა.

3.2. მსოფლიო პრაქტიკით დადგენილია, რომ ოპერაციულ ჩარევას და პოსტოპერაციულ პერიოდს შეიძლება მოჰყვეს გართულებები, მათ შორის, სასიცოცხლო გართულება, რის შესახებაც საქართველოს კანონმდებლობით დადგენილი წესით ინფორმაცია მიეწოდება პაციენტს. ამასთან, კლინიკური მდგომარეობის მართვის სახელმწიფო სტანდარტის (პროტოკოლი - მშობიარობის შემდგომი ცხელების მართვა) თანახმად, მშობიარობის შემდგომი ინფექციის მნიშვნელოვან რისკ-ფაქტორებს წარმოადგენს საკეისრო კვეთა, ხშირი საშოსმხრივი გასინჯვა და სხვა, რაც, განსახილველ შემთხვევაში, პაციენტის მდგომარეობიდან გამომდინარე, განხორციელდა ექიმების მიერ. საკეისრო კვეთა წარმოადგენს სეპტიური გართულებების რისკ-ფაქტორს. მსოფლიო სტატისტიკის შემთხვევათა დაახლოებით 5%-ში საკეისრო კვეთა რთულდება სეპტიური პროცესით, რომელიც, ხშირ შემთხვევაში, სრულდება ლეტალური შედეგით.

3.3. მოსარჩელის მშობიარობის პროცესი მართული იყო კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციებისა და დაავადებათა მართვის სახელმწიფო სტანდარტების მოთხოვნათა დაცვით. საკეისრო კვეთა ჩატარებულია ჩვენებით - 14.05.2016 წელს საშვილოსნოს მოსალოდნელი გახევის/გასკდომის გამო, დედისა და ნაყოფის ინტერესებიდან გამომდინარე. 21.05.2016წ. პირადი ექიმის დ.ვ–ძის გადაწყვეტილებით მელოგინე გაეწერა ბინაზე დამაკმაყოფილებელ მდგომარეობაში დინამიური მეთვალყურეობის ქვეშ. მშობიარობის ისტორიის მიხედვით, ტემპერატურა 20 მაისს იყო - 36,80; 21 მაისს - გაწერის დღეს - 36,4o; დეფეკაცია იყო ნებითი; სისხლის საერთო ანალიზში ლეიკოციტოზი არ აღენიშნებოდა; სხვა პარამეტრები დინამიკაში იყო დასტაბილურებული.

3.4. მოპასუხის ვარაუდით, აღმავალი ინფექციის განვითარება მოხდა პაციენტის ბინაზე გაწერის შემდგომ, რისი განვითარების რისკ- ფაქტორები არსებობდა და, სწორედ ამის გამო, პაციენტი გაწერილია დინამიური მეთვალყურეობით ბინაზე, პირადი ექიმის პასუხისმგებლობით. როდესაც გაწერილ მელოგინეს ბინაზე აღენიშნა ცხელების ეპიზოდი, 25.05.2016 წელს ის მაშინვე მოთავსდა კლინიკაში, ჩაუტარდა კლინიკო-ლაბორატორიული გამოკვლევები, სეპტოლოგის კონსულტაცია, დაუდგინდა დიაგნოზი: სეპტიური ენდომეტრიტი და დროულად იქნა გადაყვანილი „აკ.ვ.ბ.ს.ს.ე.ც–ში“. 21-დან 25 მაისამდე პერიოდში დ.ვ–ძეს ჰქონდა ყოველდღიური სატელეფო ნო კონტაქტი მელოგინესთან, ასევე დ.ვ–ძემ პაციენტი ბინაზეც მოინახულა. სწორედ ამის გამო იქნა დროულად ჰოსპიტალიზირებული პაციენტი ჯერ მოპასუხე კლინიკაში, ხოლო შემდგომ, სეფსისის ეროვნულ ცენტრში.

3.5. მოპასუხე სადავოდ ხდის სეფსისის ეროვნულ ცენტრში დასმული დიაგნოზს, ჩატარებული სამედიცინო ჩარევის მართებულობასა და შესაბამისობას პაციენტის რეალურ მდგომარეობასთან.

4. მოპასუხის მხარეს დამოუკიდებელი მოთხოვნის გარეშე მესამე პირმა დ.კ–ძემ წარადგინა წერილობითი მოსაზრება, რომლითაც არ დაეთანხმა სარჩელს. დამოუკიდებელი მოთხოვნის გარეშე მესამე პირებმა შ.პ.ს. „აკ.ვ.ბ.კ–კა“-მ, რ.ტ–აძემ და ე.მ–მა ასევე წარადგინეს წერილობითი პოზიცია სასარჩელო მოთხოვნასთან მიმართებით.

5. თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2021 წლის 24 ნოემბრის გადაწყვეტილებით სარჩელი არ დაკმაყოფილდა.

6. ზემოაღნიშნული გადაწყვეტილება სააპელაციო საჩივრით გაასაჩივრა მოსარჩელემ და მოითხოვა გადაწყვეტილების შეცვლის გზით სარჩელის დაკმაყოფილება.

სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილების სარეზოლუციო ნაწილი და ფაქტობრივ-სამართლებრივი დასაბუთება:

7. თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის 2023 წლის 15 დეკემბრის გადაწყვეტილებით:

7.1. სააპელაციო საჩივარი ნაწილობრივ დაკმაყოფილდა;

7.2. გაუქმდა თბილისის საქალაქო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა კოლეგიის 2021 წლის 24 ნოემბრის გადაწყვეტილება და მისი შეცვლით მიღებული იქნა ახალი გადაწყვეტილება;

7.3. ც.ყ-ს–ის სარჩელი დაკმაყოფილდა ნაწილობრივ;

7.4. შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ს“ ც.ყ-ს–ის სასარგებლოდ დაეკისრა მორალური ზიანის ანაზღაურება 20 000 ლარის ოდენობით;

7.5. შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ს“ ც.ყ-ს–ის სასარგებლოდ დაეკისრა მატერიალური ზიანის ანაზღაურება 3500 ლარის ოდენობით.

8. სააპელაციო პალატამ დადგენილად მიიჩნია დავისთვის მნიშვნელობის მქონე შემდეგი ფაქტობრივი გარემოებები:

8.1. 2016 წლის 14 მაისს ორსული ც.ყ-ს–ი, შემდგომი მშობიარობის მიზნით, შევიდა შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ში“, სადაც მას მკურნალობდა ამავე სამშობიარო ცენტრის ექიმი დ.კ–ძე.

8.2. 2016 წლის 14 მაისს, 1:10 საათზე, კლინიკაში მოსარჩელის მშობიარობამდელი პერიოდი მიმდინარეობდა გართულების გარეშე, აღენიშნებოდა 40 კვირის ორსულობა, თავით წინმდებარეობა და მიზანშეწონილად ჩაითვალა ორსულობის წარმართვა კონსერვატიულად (ფიზიოლოგიური მშობიარობის გზით).

8.3. იმავე დღეს, 07:00 საათზე, მოსარჩელის მშობიარობის პროცესი გართულდა, შეიქმნა საშვილოსნოს მოსალოდნელი გასკდომის საფრთხე. დედისა და ნაყოფის ინტერესებიდან გამომდინარე, 08:30 სთ-ზე მშობიარობა დასრულდა სასწრაფო საკეისრო კვეთით. (ოპერაცია: საკეისრო კვეთა საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტში). გართულების მიზეზად ჩაითვალა ნაყოფისა და მენჯის ზომების შეუთავსებლობით გამოწვეული გაძნელებული მშობიარობა.

8.4. საკეისრო კვეთის ჩატარებიდან მე-7 დღეს, 2016 წლის 21 მაისს, მოსარჩელე ახალშობილთან ერთად სამშობიაროდან გაეწერა ბინაზე.

8.5. 2016 წლის 25 მაისს მოსარჩელე განმეორებით მოთავსდა იმავე კლინიკაში. პაციენტი უჩიოდა ტკივილებს ჰიპოგასტრიუმის არეში. კონსულტაციისთვის მოწვეული იქნა ექიმი სეფსოლოგი-ინფექციონისტი, პროფესორი მ. მ–ძე. დაუდგინდა დიაგნოზი: სეპტიური ენდომეტრიტი, მკურნალობის საშუალებად განისაზღვრა ანტიბიოტიკოთერაპია.

8.6. იმავე დღის 20:50 საათზე პაციენტი გადაყვანილი იქნა კ.ბ.ს.ს. და ი.პ.კ–ში“ (სეფსის ცენტრი, მესამე პირი). პაციენტს დაუდგინდა დიაგნოზი: ქალის მენჯის ღრუს პერიტონიტი- ჩირქოვანი, ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომეტრიტი-საკეისრო კვეთის შემდგომი; შეხორცებითი პროცესი მცირე მენჯის ღრუში, ძირითადი დაავადების გართულება (გართულებები) - გახანგრძლივებული ენდოტოქსიური შოკი; ოლიგურია.

8.7. იმავე დღეს პაციენტს გაუკეთდა გადაუდებელი ოპერაცია: რელაპარატომია (მუცლის ღრუს განმეორებითი გახსნა), სინექიოლიზი, სუპრავაგინალური ჰისტერექტომია (საშვილოსნოს ამოკვეთა), სალპინგექტომია (ფალოპის მილების ამოკვეთა), მცირე მენჯის ღრუს სანაცია-დრენირება.

9. სააპელაციო პალატამ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებს მისცა შემდეგი სამართლებრივი შეფასება:

9.1. მოთხოვნის დამფუძნებელ ნორმას წარმოადგენს სამოქალაქო კოდექსის 1007-ე მუხლი, რომლის ძალითაც სამედიცინო დაწესებულებაში მკურნალობისას (ქირურგიული ოპერაციის ან არასწორი დიაგნოზით დამდგარი შედეგი და სხვ.) პირის ჯანმრთელობისათვის მიყენებული ზიანი საერთო საფუძვლებით უნდა ანაზღაურდეს. ზიანის მიმყენებელი თავისუფლდება პასუხისმგებლობისაგან, თუ დაამტკიცებს, რომ ზიანის დადგომაში მას ბრალი არ მიუძღვის. სამედიცინო შეცდომით მოქალაქის სიცოცხლისა და ჯანმრთელობისათვის ზიანის მიყენების გამო სამოქალაქო-სამართლებრივი პასუხისმგებლობის წარმოშობის პირობები იგივეა, როგორც ყველა დელიქტურ ვალდებულებებში: ზიანი, მართლწინააღმდეგობა, ბრალი და მიზეზობრივი კავშირი [სსკ-ის 992-ე მუხლი]. მართლსაწინააღმდეგო ქმედებად მიიჩნევა სამედიცინო დაწესებულების მიერ არასწორად განხორციელებული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, რამაც გამოიწვია ზიანი. სამედიცინო მუშაკის ქცევის, როგორც მართლსაწინააღმდეგობის, კვალიფიკაციისას, აუცილებელია არასათანადო სამედიცინო დახმარების აღმოჩენის ფაქტის დადგენა.

9.2. სამედიცინო დელიქტის შემთხვევაში, სამოქალაქო კოდექსის 1007-ე მუხლის საფუძველზე, არაბრალეულობის მტკიცების ტვირთი აწევს სამედიცინო დაწესებულებას. შესაბამისად, პრეზუმირდება, რომ პაციენტის ჯანმრთელობას ზიანი სამედიცინო დაწესებულების ბრალით მიადგა და საწინააღმდეგოს დადასტურება სამედიცინო დაწესებულების მტკიცების ტვირთია. მოპასუხის ბრალი ივარაუდება, მანამ, სანამ მოპასუხე, საწინააღმდეგოს არ დაამტკიცებს. ექიმს ეკისრება იმის მტკიცების ტვირთი, რომ პაციენტის მიმართ ჩატარდა მართლზომიერი და უშეცდომო მკურნალობა. თუ ექიმი სამედიცინო სტანდარტების შესაბამისად მოქმედებს, მაშინ ის არ არღვევს არც ერთ ვალდებულებას და ბრალი არ მიუძღვის. ექიმი პასუხს აგებს არასწორ მკურნალობაზე და მხოლოდ ასეთი მკურნალობის თანამდევ უარყოფით შედეგზე. სამედიცინო ხასიათის შეცდომის შედეგად მიყენებული ზიანის კვლევისას, დაზარალებულის მტკიცების ტვირთია ზიანის დადგომა. მანვე უნდა ამტკიცოს დამდგარი ზიანსა და მედიცინის მუშაკის მართლსაწინააღმდეგო ქმედებას შორის მიზეზობრივი კავშირის არსებობა. მოპასუხე (ზიანის პრეზუმირებული მიმყენებელი) ამტკიცებს მართლწინააღმდეგობისა და ბრალის არარსებობას.

9.3. მოპასუხე შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ი“ და საქმეში მესამე პირად ჩართული შ.პ.ს. „აკ.ვ.ბ.კ–კა“ განსხვავებულ დიაგნოზსა და, შესაბამისად, განსხვავებულ მკურნალობის მეთოდზე მიუთითებენ, კერძოდ, მესამე პირის მტკიცებით, სახეზე იყო პერიტონიტი, რაც საჭიროებდა სასწრაფო ქირურგიულ ჩარევას, ხოლო მოპასუხის მტკიცებით, სახეზე იყო ენდომეტრიტი, რისი მკურნალობაც კონსერვატიულად იყო შესაძლებელი და საშვილოსნოს ამოკვეთა შესაბამისი კვლევების ჩატარების გარეშე ნაჩქარევი გადაწყვეტილება იყო.

9.4. 2016 წლის 4 ნოემბრის შ.პ.ს. „რ“-ს სასამართლო-სამედიცინო ექსპერტიზის დასკვნა NR 38-139/2016-ის შესაბამისად, პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციის შესწავლის შედეგად ექსპერტი მივიდა დასკვნამდე, რომ:

9.4.1. მოსარჩელის მესამე ორსულობა მიმდინარეობდა გართულებების გარეშე. ორსულობის თავისებურებებიდან აღენიშნებოდა ორსულობის ზომიერი ანემია და საზარდულის მიდამოს თიაქარი. საკეისრო კვეთის შემდგომ პერიოდში პაციენტს წყვეტით უტარდებოდა ანტიბიოტიკური თერაპია და სიმპტომური მკურნალობა, მე- 2 დღიდან აღინიშნა მუცლის შებერვა და კუჭის მოქმედების გაძნელება, მე-6 დღეს - ტემპერატურის მომატება, სისხლის საერთო ანალიზში ლეიკოციტოზი, ანემია, მაღალი ედს-ი, რის გამოც მელოგინე დაყოვნდა სტაციონარში და გაუგრძელდა შეწყვეტილი ანტიბიოტიკური თერაპია და ანტიანემიური მკურნალობა. 21.05.2016 წელს პ.ს.ც–იდან გაწერისას ც.ყ-ს–ის კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემების ერთობლიობა მიუთითებდა მის ორგანიზმში მნიშვნელოვანი პათოლოგიური პროცესების მიმდინარეობაზე. გაწერისას მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობა იყო გართულებული და სახეზე იყო გართულებების ისეთი კომბინაცია, როგორიცაა: ცხელება, მუცლის შებერვა, კუჭის მოქმედების გაძნელება, მნიშვნელოვანი პათოლოგიური ცვლილებები სისხლის საერთო ანალიზში, მაგრამ, მელოგინის სტაციონარიდან გაწერისას, ამ გართულებებს ექიმებმა ყურადღება არ მიაქციეს. მელოგინის ჯანმრთელობის მდგომარეობა ჩაითვალა სტაბილურად და დამაკმაყოფილებლად, გაეწერა ბინაზე ახალშობილთან ერთად. პაციენტი საჭიროებდა ოპერაციის შემდგომი პერიოდის გართულების წყაროს აღმოჩენა-დიაგნოსტირებას, ადეკვატური და სრულმასშტაბიანი მკურნალობის ჩატარებას. 21.05.2016 წელს პ.ს.ც–იდან ც.ყ-ს–ის გაწერამ, სამედიცინო მეთვალყურეობისა და მკურნალობის გარეშე დატოვებამ, გამოიწვია მისი ჯანმრთელობის უკიდურესი დამძიმება და სიცოცხლისათვის სახიფათო მდგომარეობის შექმნა.

9.4.2. პათოლოგიის ცენტრში 25.05.2016წ. ჩატარებული კვალიფიციური განმეორებითი ოპერაციისა და ინტენსიური მკურნალობის ჩატარების გარეშე ც.ყ-ს–ის გადარჩენა შეუძლებელი იქნებოდა. 21.05.2016წ. პ.ს.ც–იდან გაწერის შემდგომ, მე-4 დღეს, ც.ყ- ს–ის ჯანმრთელობის მდგომარეობისათვის შექმნილი საფრთხე გამოვლინდა ენდოტოქსიური სეპტიური შოკით. მხოლოდ 25.05.2016წ. მოწვეული ექიმ-სეფსოლოგ-ინფექციონისტის მიერ სწორი დიაგნოზის დასმამ და სეფსისისა და ინფექციური პათოლოგიის ცენტრში ჩატარებულმა კვალიფიციურმა გინეკოლოგიურმა და ქირურგიულმა გადაუდებელმა ოპერაციამ გახადა შესაძლებელი ც.ყ-ს–ის სიცოცხლის შენარჩუნება ორგანოს ან მისი ნაწილის (საშვილოსნო, ფალოპის მილები) და შვილოსნობის ფუნქციის დაკარგვის ხარჯზე.

9.4.3. ამავე ექსპერტიზის დასკვნაში მითითებულია (პასუხი მე-8 კითხვაზე), რომ ც.ყ-ს–ი პ.ს.ც–იდან გაწერის შემდგომ მე-4 დღეს სასწრაფო დახმარების ბრიგადის მიერ 25.05.2016წ. მიყვანილი იქნა ისევ პ.ს.ც–ში, ცხელებითა და ტკივილებით ჰიპოგასტრიუმის არეში, ანემიური, პულსი 110 წუთში, განუვითარდა ორთოსტატიული კოლაფსი (გონების დაკარგვა) მუცელი იყო დიფუზიურად მტკივნეული, სისხლის საერთო ანალიზში გამოხატული იყო ლეიკოციტოზი ლეიკოციტური ფორმულის მარცხნივ გადახრით, ზომიერი ანემია, მაღალი ედსი, ზოგადი ინტოკსიქაცია. სტაციონარში ჭრილობიდან მოეხსნა ნაკერები. მოწვეული კონსულტანტ-ინფექციონისტ- სეფსოლოგის მიერ დაესვა სეპტიური მეტრო-ენდომეტრიტის დიაგნოზი და სასწრაფოდ, კატასტროფის მედიცინის ბრიგადის მიერ 25.05.2016წ. 20:00 საათზე გადაყვანილი იქნა სეფსისის ცენტრში. საკეისრო კვეთიდან მე-11 დღეს ც.ყ-ს–ს სეფსისისა და ინფექციური პათოლოგიის ცენტრში დაუდასტურდა ქალის მენჯის ღრუს პერიტონიტი-საკეისრო კვეთის შემდგომი ჩირქოვანი ენდომიომეტრიტი, კლინიკურად გამოხატული იყო პერიტონიტი - საკეისრო კვეთის შემდგომი გახანგრძლივებული სეპტიური შოკი. გამოხატული იყო მძიმე, მზარდი ზოგადი ინტოკსიკაცია, ტაქიკარდია, წნევის დაქვეითება, შარდის გამოყოფის შემცირება, ელექტროკარდიოგრაფიულად-დისტროფია გულის კუნთში. ჰემოგრამაზე-ლეიკოციტოზი, ფორმულის გადახრა მარცხნივ. დაისვა დიაგნოზი: ქალის მენჯის ღრუს პერიტონიტი, რომლის კერას წარმოადგენს საშვილოსნო. საჭირო იყო პერიტონიტის კერის ლიკვიდაციის მიზნით ოპერაციული მკურნალობა.

9.4.4. ექსპერტიზის დასკვნაში მე-9 კითხვის პასუხთან (9. რამ გამოიწვია ც.ყ-ს–ის სეფსისის განვითარება) მიმართებით, ცალსახა პასუხის სახით მითითებულია, რომ ც.ყ-ს–ის სეფსისის განვითარება პირდაპირ უკავშირდება და წარმოადგენს 14.05.2016წ. ჩატარებული ოპერაციის საკეისრო კვეთის შედეგს: საშვილოსნოს ჩირქოვან-ნეკროზულ ენდომეტრიტს (ანთება), საშვილოსნოს ნაკერების გახსნას, რასაც მოჰყვა ჩირქოვანი პერიტონიტი და შეხორცებითი პროცესები მცირე მენჯის ღრუში, გახანგრძლივებული ენდოტოქსიური შოკი და ზოგადი ინტოქსიკაცია. ც.ყ-ს–ისათვის 14.05.2016წ. გაკეთებული ოპერაციის - საკეისრო კვეთის შემდგომმა გართულებებმა გამოიწვია ორგანოს (საშვილოსნო, ფალოპის მილები) და შვილოსნობის ფუნქციის შეუქცევადი დაკარგვა. ამასთანავე, მე-6 კითხვის პასუხთან მიმართებით, ასევე ცალსახაა დასკვნა, რომლის შესაბამისადაც, 21.05.2016წ. პ.ს.ც–იდან პაციენტის გაწერამ და სამედიცინო მეთვალყურეობისა და მკურნალობის გარეშე დატოვებამ გამოიწვია 26.05.2016წ. მისი ჯანმრთელობის უკიდურესი დამძიმება და სიცოცხლისათვის სახიფათო მდგომარეობის შექმნა.

9.4.5. ექსპერტი პაციენტის მდგომარეობის დამძიმებასა და, შესაბამისად, საბოლოოდ, საშვილოსნოს ამოკვეთის გადაუდებელ საჭიროებას, უკავშირებს სწორედ მოპასუხე სამედიცინო ცენტრის მხრიდან არასათანადო მკურნალობის განხორციელებას. ექსპერტისათვის დასმული შეკითხვები და შესაბამისი დასკვნები მიუთითებს, რომ სამედიცინო დაწესებულების მხრიდან ჯეროვანი სამედიცინო მომსახურების გაწევის პირობებში, მოსარჩელე მხარეს შეუნარჩუნდებოდა ორგანო და არ განიცდიდა არავითარ დანაკლისს.

9.5. 28.04.2023 წლის სასამართლო სხდომაზე მესამე პირის სახით მოწვეულმა ე.მ–მა განმარტა (იხ. 28.04.2023წ. სხდომის ოქმი 13:35:27 საათი), რომ არსებული გართულების დროული მკურნალობის შემთხვევაში, შესაძლებელი იქნებოდა პაციენტის გადარჩენა ქირურგიული ჩარევის გარეშე, ხოლო როდესაც უკვე დამძიმებულია პაციენტის მდგომარეობა, პროცესები მიმდინარეობს საკმაოდ სწრაფად, რის გამოც არსებობს პაციენტის დაღუპვის რისკი, რაც წარმოადგენს გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევის საჭიროებას.

9.6. მოხმობილი ექსპერტიზის დასკვნისა და სპეციალისტის განმარტების საწინააღმდეგოდ, საქმეზე წარმოდგენილია მოპასუხე მხარის ინიაციტივით ჩატარებული ს.ს.ი.პ. ლევან სამხარაულის სახელობის სასამართლო ექსპერტიზის ეროვნული ბიუროს ექსპერტიზის დასკვნა, რომლის შესაბამისადაც:

- (1) ორსულობაში განვითარებული ანემია წარმოადგენს ორსულობის გართულებას და არა ორსულობის თავისებურებას. არსებული ანემია წარმოებული საკეისრო კვეთის შემდეგ ღრმავდება მეტად ფიზიოლოგიურ მშობიარობასთან შედარებით.

- (2) მშობიარე პაციენტის სტაციონარში შემოსვლისას ფიზიოლოგიური მშობიარობის დაგეგმვა იყო მართებული. ხოლო საკეისრო კვეთის გადაწყვეტილება მიღებული იყო მაშინ, როდესაც გამოიკვეთა ამ უკანასკნელის ჩვენება (კლინიკურად ვიწრო მენჯი, საშვილოსნოს მოსალოდნელი გახევა).

- (3) მშობიარეს სასწრაფო საკეისრო კვეთის ოპერაცია გაუკეთდა სასიცოცხლო ჩვენებით და არა მიზანშეწონილობით (კლინიკურად ვიწრო მენჯი, საშვილოსნოს მოსალოდნელი გახევა).

- (4) არსებული დოკუმენტაციის ანალიზის მიხედვით, პაციენტის ოპერაციის შემდგომი პერიოდი (ლოგინობის ხანა) პ.ს.ც–ში იმართებოდა კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციისა და პროტოკოლის მიხედვით.

- (5) პაციენტის ბინაზე გაწერა შეიძლებოდა მშობიარობის ისტორიაში არსებული მონაცემების მიხედვით (დამაკმაყოფილებელი ზოგადი მდგომარეობა, ნორმალური ტემპერატურა, ულტრაბგერითი კვლევის მონაცემები, სისხლის ანალიზის დადებითი დინამიკა, ჩივილების არარსებობა, შარდვა და დეფეკაცია ნებითი. 21.05.16. გაწერის დღეს მელოგინე გასინჯულია დირექტორის სამკ. დარგში პროფ. თ. ა–ისა და განყოფილების გამგის პ. ლ–ას მიერ, მიღებულია პაციენტის ბინაზე გაწერის გადაწყვეტილება).

- (6) პ.ს.ც–ში რეჰოსპიტალიზაციის მომენტში, 25.05.2016 რიცხვში, დიაგნოზი მართებულადაა დასმული, როგორც სეპტიური ენდომეტრიტი. პაციენტს სეპტიური შოკი (სეპტიური შოკის განსაზღვრება მოიცავს სეფსისით გამოწვეულ ჰიპოტენზიას, რომელიც არ რეგულირდება კრისტალოიდების გადასხმით, საჭიროებს ვაზოპრესორების დახმარებას, ამასთანავე უნდა იყოს მომატებული ლაქტატი სისხლში) მოცემულ ვითარებაში არსებული ჩანაწერების მიხედვით (არც ერთხელ არ არის დოკუმენტირებული არტერიული წნევა <90, არ არის გამოყენებული ვაზოპრესორები, პაციენტი დასტაბილურდა სითხეებით შევსებაზე და ანტიბაქტერიულ მკურნალობაზე. (ლაქტატს რაც შეეხება, იგი არ ყოფილა გაზომილი)), არ აღენიშნებოდა მისი ჰოსპიტალიზაციის არც ერთ ეტაპზე (არც პირველ საავადმყოფოში და არც ბ–ის სახელობის კლინიკაში გადაყვანის შემდეგ). პირველ საავადმყოფოში არსებულ ჩანაწერებში დაფიქსირებული კლინიკური, ლაბორატორიული და ექოსკოპიური მონაცემები - პერიტონიტის დიაგნოზის დასმის საფუძველს არ იძლეოდა. მონაცემები, რაც აღწერილია უკვე ბ–ის ცენტრში, შესაძლოა წარმოადგენდეს მოვლენების განვითარების მსვლელობას, რადგან ენდომეტრიტი შესაძლოა შემდგომ ეტაპზე გართულდეს პერიტონიტით;

- (7) საკეისრო კვეთის ოპერაცია, სპეციალური გართულებების თვალსაზრისით, მიეკუთვნება მაღალი რისკის ჯგუფს (ლიტერატურული მონაცემებით, აღნიშნული გართულება 4-5% დგება. რიგ ქვეყნებში ეს პროცენტი უფრო მაღალია და ხშირად ლეტალური გამოსავლით მთავრდება). სეპტიური გართულებების მიზეზი მრავალია. კონკრეტულ შემთხვევაში მიზეზად შეიძლება ჩაითვალოს ორსულთა ანემია, იმუნიტეტის დაქვეითება, აღმავალი ინფექცია, რომელიც ხშირ შემთხვევაში არამანიფესტირებულია და მრავალი სხვა. მათ შორის, სასწრაფო გადაუდებელი საკეისრო კვეთა, როდესაც აღნიშნული გართულება უფრო ხშირია, ვიდრე გეგმიური ოპერაციის პირობებში. გადაუდებელი საკეისრო კვეთის შემდგომი ჯანმრთელობის გაუარესების ერთ-ერთ ძირითად მიზეზს წარმოადგენს განვითარებული ენდომეტრიტი (მსოფლიო სტატისტიკით, გადაუდებელი საკეისრო კვეთის შემთხვევების 11%-ში, მიუხედავად ყველა ადეკვატური, პროფილაქტიკური ღონისძიებებისა, ვითარდება ენდომეტრიტი).

- (8) არ არის გამორიცხული, არსებული რისკ-ფაქტორების გათვალისწინებით (ანემია, იმუნური დეფიციტი და სხვა), ჯანმრთელობის მდგომარეობის მსგავსი გაუარესება დამდგარიყო გეგმიური საკეისრო კვეთის შემდგომაც. გეგმიური საკეისრო კვეთის შემთხვევაში, გადაუდებელისგან განსხვავებით, სეპტიური ენდომეტრიტით გართულება შედარებით ნაკლებ პროცენტში ხდება. თუმცა როგორც გეგმიურ, ისევე გადაუდებელ, საკეისრო კვეთას აქვს თავისი მკაცრად ჩამოყალიბებული კრიტერიუმები.

- (9) პირველ საავადმყოფოში 25.05.2016 რეჰოსპიტალიზაციისას დაფიქსირებული კლინიკური, ლაბორატორიული და ექოსკოპიური ცვლილებები იძლეოდა იმის საფუძველს, რომ დაწყებულიყო მკურნალობა კონსერვატიულად, ანტიბაქტერიული პრეპარატებით, ქირურგიული ჩარევის საჭიროების გარეშე. პირველ საავადმყოფოში რეჰოსპიტალიზაციის მოკლე პერიოდში არსებული კლინიკური და ლაბორატორიული მაჩვენებლები მოითხოვდა მხოლოდ კონსერვატიულ მიდგომას, ქირურგიული ჩარევის აუცილებლობის გარეშე. ენდომეტრიტის მკურნალობა, საწყისად, უმრავლეს შემთხვევაში, ხდება სწორედ კონსერვატიულად და ქირურგიული ჩარევა წარმოებს მხოლოდ ანტიბაქტერიული მკურნალობის მიუხედავად, არსებული უარყოფითი დინამიკის შემთხვევაში.

- (10) 5-7 საათის განმავლობაში, მენჯის ღრუში არსებული 20-30 მლ. სითხის რაოდენობიდან ძალზე სწრაფად გაზრდა 500 მლ. ჩირქოვან ექსუდატამდე არ არის ტიპიური მიმდინარეობა, თუმცა სრულიად გამორიცხული არ არის აგრესიული ინფექციური პროცესის განვითარების შემთხვევაში.

- (11) სეფსისისა და ინფექციური პათოლოგიის ცენტრში ც.ყ- ს–ს დაესვა დიაგნოზი: პერიტონიტი, გახანგრძლივებული სეპტიური შოკი. ინფექციის კერის მოცილების მიზნით გადაყვანილ იქნა სასწრაფო ოპერაციაზე და ნაწარმოებია სუპრავაგინალური ამპუტაცია (ჰისტერექტომიის ნაცვლად). აღნიშნული მასშტაბი არ შეესაბამება კლინიკურ რეკომენდაციებს. ეს დასაშვებია მხოლოდ მაშინ, როდესაც პაციენტი იმყოფება კრიტიკულ მდგომარეობაში და აუცილებელი ხდება ოპერაციის მასშტაბის შემცირება ან ქირურგის კვალიფიკაციაა არადამაკმაყოფილებელი, რასაც ამ შემთხვევაში ადგილი არ ჰქონია.

- (12) კლინიკურ რეკომენდაციებში, პერიტონიტის ფონზე სიგმური კოლინჯის იატროგენური დაზიანების შემთხვევაში, სხვადასხვა მოცულობის ჩარევებია მოწოდებული. ყველა გაიდლაინი სარეკომენდაციო ხასიათისაა. ობიექტური მონაცემების გათვალისწინებით, ქირურგის გადასაწყვეტია ოპერაციის მოცულობა პერიტონიტის გავრცელების, ინფექციის აგრესიულობის, მუცლის ღრუს დრენირების და პათოლოგიური პროცესის შემოფარგვლის შესაძლებლობის, პერიტონიტის ხანგრძლივობის და მისი წარმოშობის (ამ შემთხვევაში გენიტალური გენეზის) გათვალისწინებით. მკურნალობის გამოსავლის (პაციენტის გამოჯანმრთელება) გათვალისწინებით, ქირურგის მიერ ამ კონკრეტულ შემთხვევაში შესრულებული ოპერაციის მოცულობის განსაზღვრა დასაშვებია.

- (13) ჩავთვალოთ, რომ ჩირქოვანი პერიტონიტის არსებობის პირობებში ნაწარმოები სუპრავაგინალური ამპუტაციის (ნაცვლად ჰისტერექტომიის) ოპერაციის შემდგომი პერიოდი დაექვემდებარა მკურნალობას. ოპერაციის სახეობას და მის მოცულობას განსაზღვრავს ექიმი (ოპერატორი) ობიექტური და კლინიკური მონაცემების საფუძველზე. იმ შედეგების გათვალისწინებით, რომელიც დადგა ამ კონკრეტულ შემთხვევაში, უნდა ვივარაუდოთ, რომ ექიმებმა მართებულად გადაწყვიტეს ოპერაციის არჩევანი და ოპერაციის შემდგომ პერიოდში დანიშნული მკურნალობა.

- (14) გამომდინარე იქიდან, რომ არსებული დოკუმენტირებული მონაცემების საფუძველზე სეპტიური შოკის სურათი არც ერთ ეტაპზე არ იკვეთება, ბ–ის ცენტრში ჩატარებული ოპერაციიდან მე-7 დღეს პაციენტის სახლში გაწერა სავსებით რეალისტურია.

- (15) მორფოლოგის მიერ მითითებული ამოკვეთილი საშვილოსნოს ზომები ემთხვევა 25.05.16წ. პ.ს.ც–ში ულტრაბგერითი კვლევის შედეგად დაფიქსირებულ ზომებს 11X9X9სმ., რაც 8-9 კვირის ორსულობის ვადას შეესაბამება. ჩირქოვანი პერიტონიტისა და ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომეტრიტის პირობებში საშვილოსნოს მსგავსი ინვოლუცია (შეკუმშვა დაპატარავება) ლოგინობის ხანის ამ პერიოდისთვის შეუძლებელია, ხოლო ოპერაციის ოქმში მითითებული „საშვილოსნო გადიდებულია 18 კვირის ორსულობის ვადამდე“ არ შეესაბამება მორფოლოგიისა და პ.ს.ც–ის მონაცემებს. იმ შემთხვევაში, თუ სეფსისისა და ინფექციური პათოლოგიის ცენტრის მონაცემებს ჩავთვლით არასარწმუნოდ, მაშინ შესაძლებელი იყო მკურნალობა გაგრძელებულიყო პ.ს.ც–ში კონსულტანტ სეფსოლოგის დანიშნულებით.

- (16) თუ რამდენად შეესაბამება სინამდვილეს ანატომიური თავისებურებების გამო ოპერაციის ოქმში არსებული ჩანაწერი „სიგმოიდური ნაწლავი მიკერებულია მრგვალ იოგზე უკან“ ძნელი სათქმელია, რადგან ეს შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ მცირე მენჯის ღრუში არსებობს მკვეთრად გამოხატული შეხორცებითი პროცესი, დაზიანებული ქვედა სეგმენტი ნაყოფის ამოყვანისას და სისხლდენა, რაც არ არის აღწერილი საკეისრო კვეთის ოპერაციის ოქმში, ასევე შეიძლება დავუშვათ, რომ სიგმოიდური ნაწლავი დაზიანდა რელაპარატომიის დროს, როდესაც აუცილებელი გახდა შეხორცებების გათიშვა ბლაგვი და მახვილი წესით, რაც აღწერილია სეფსისისა და ინფექციური პათოლოგიის ცენტრის ოპერაციის ოქმში.

- (17) ოპერაციის ოქმში მითითებული მოცემულობა, რომ „საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტში ნაოპერაციები არე გახსნილია“ თავისთავად გულისხმობს საშვილოსნოს მთლიანობის დარღვევას. თუ რა მიზნით უნდა მომხდარიყო შარდის ბუშტის მიკერება საშვილოსნოს წინა კედელზე, გაუგებარია.

- (18) ოპერაციული მასალის ჰისტომორფოლოგიური კვლევა არის აუცილებელი. მედიცინაში ჰისტომორფოლოგიური კვლევის შედეგად გამოტანილი დიაგნოზი არის საბოლოო, დამაჯერებელი და სარგებლობს სარწმუნოების მაღალი ხარისხით. სეფსისის ცენტრის მიერ გამოტანილი დიაგნოზი: „მწვავე ჩირქოვანი ნეკროზული ენდომეტრიტი“ იდენტურია პათომორფოლოგების დასკვნისა, რაც შეეხება საშვილოსნოს მოცულობას, სეფსისის ცენტრში წარმოებული ოპერაციის პროტოკოლი №22 მითითებულია: „საშვილოსნო 18 კვირის ორსულობის ზომის“. ხოლო პათანატომიის დასკვნით საშვილოსნოს მოცულობა 11X9X9სმ.-ია, რაც დაახლოებით 8-9 კვირის ორსულობას შეეფარდება. ამ სიტუაციაში უპირატესობა ენიჭება პათანატომის მიერ აღწერილ მოცემულობას.“

- (19) პ.ს.ც–ში პაციენტ ც.ყ-ს–ის ულტრაბგერითი კვლევის შედეგად მიღებული ზომები 11X9X9სმ იდენტურია ჰისტომორფოლოგიური კვლევით მიღებული ზომებისა და შეესაბამება 8-9 კვირის ორსულობის ვადას. ეს მიუთითებს სრულიად ნორმალურად მიმდინარე საშვილოსნოს ინვოლუციაზე ლოგინობის ხანის ამ პერიოდისთვის და შეუძლებელია მსგავსი მიმდინარეობა ყოფილიყო ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომეტრიტის, საშვილოსნოზე პოსტოპერაციული ნაკერების უკმარისობისა და ჩირქოვანი პერიტონიტის პირობებში.

9.7. სააპელაციო პალატამ დაუსაბუთებლად მიიჩნია საქალაქო სასამართლოს შეფასება შ.პ.ს. „რ“-ს ექსპერტიზის დასკვნის გაუზიარებლობის ნაწილში, რომ დასკვნა ფორმალურად არ შეესაბამებოდა სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 166-ე, 168-ე მუხლის მოთხოვნებს, კერძოდ, რომ ექსპერტს არ განემარტა უფლება-მოვალეობები და არ იყო გაფრთხილებული პასუხისმგებლობის შესახებ (დასკვნის გამცემი ექსპერტის გაფრთხილებასთან მიმართებით), რადგანაც კონკრეტული დასკვნის გამცემი ექსპერტი, ექსპერტიზის დასკვნის პირველივე გვერდზე უთითებს, რომ გაცნობილია მის უფლება - მოვალეობებს სსკ-ის 168-ე მუხლის შესაბამისად, აგრეთვე სისხლის სამართლის პასუხისმგებლობის ზომებს ცრუ ჩვენების მიცემის, ყალბი დასკვნის გაცემისა და საექსპერტო კვლევის ობიექტების დაუცველობისათვის, რაც გათვალისწინებულია სსკ-ის 370-ე მუხლით და რასაც ადასტურებს ხელმოწერით. გარდა ამისა, ექსპერტი დაიკითხა სასამართლო სხდომაზეც და გართხილებული იქნა სისხლის სამართლის პასუხისმგებლობის შესახებ. შესაბამისად, მითითება დასკვნის ფორმალურ გაუმართაობაზე და აღნიშნული საფუძვლით(აც) დასკვნის გაუზიარებლობა, პალატის მოსაზრებით, დაუსაბუთებელი იყო.

9.8. პალატამ შენიშნა, რომ საქმეზე წარმოდგენილი ორი ექსპერტიზის დასკვნით რიგი საკითხები შეფასებული იყო განსხვავებულად, კერძოდ, მოსარჩელის დაკვეთით შესრულებული ექსპერტიზის დასკვნა ცალსახად მიუთითებდა მოპასუხის ბრალეულობასა და არასწორი სამედიცინო მომსახურების გაწევაზე. აღნიშნულის საპირისპიროდ, მოპასუხე მხარის ინიციატივით ჩატარებული ექსპერტიზის დასკვნა გამორიცხავდა მოპასუხის ბრალეულობას, მიუთითებდა პროტოკოლით დადგენილი წესით სამედიცინო მომსახურების გაწევასა და, შესაბამისად, დამდგარ შედეგთან მიმართებით, კონკრეტული ბრალეული/პასუხისმგებელი სუბიექტის გამოკვეთის სირთულეებზე.

9.9. სააპელაციო პალატამ შენიშნა, რომ ექსპერტიზის დასკვნები ეფუძნებოდა წარდგენილ სამედიცინო დოკუმენტებს, რომლებიც იწარმოებოდა თავად სამედიცინო დაწესებულებების მიერ, შესაბამისად თითოეული დასკვნის გაზიარებისა და მასზე დაყრდნობით საკითხის გადაწყვეტისათვის ექსპერტიზის დასკვნები უნდა შეფასებულიყო საქმეზე წარმოდგენილ სხვა მტკიცებულებებთან ერთობლიობაში, მათ შორის, ექსპერტების/მოწმეთა და დარგის სპეციალისტთა ზეპირი/წერილობითი განმარტებების ურთიერთშეჯერების საფუძველზე.

9.10. პალატამ ყურადღება მიაპყრო მესამე პირის, ე.მ–ის განმარტებას, რომლის თანახმადაც, პაციენტის გადარჩენა ქირურგიული ჩარევის გარეშე შეუძლებელი იყო და მან, როგორც მკურნალმა ექიმმა/ოპერატორმა, მიიღო გადაწყვეტილება, ჩაეტარებინა გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა, პაციენტის სიცოცხლის შენარჩუნების მიზნით. ექიმის მტკიცებით, კონსერვატიული მეთოდით მკურნალობის გაგრძელება უშედეგო იქნებოდა და მხოლოდ დაამძიმებდა პაციენტის მდგომარეობას. პერიტონიტის პირობებში, ქირურგიული ჩარევის გარეშე გამორიცხულია პაციენტის გადარჩენა, რადგან საათები წყვეტს ადამიანის სიცოცხლის ბედს, რის გამოც, მოცემულ შემთხვევაში, ოპერაცია ჩატარდა გადაუდებლად, გვიან ღამე. პერიტონიტი ვითარდება ენდომეტირიტის ფონზე და შეიძლება გამოიწვიოს ნაკერის უკმარისობამაც. ე. მ–მა ასევე მიუთითა მუცლის ღრუში დიდი რაოდენობით ჩიროვანი სითხის არსებობაზე (დაახლოებით 500 მლ), საიდანაც, შემდგომში ჩატარებული მორფოლოგიური კვლევის შედეგებით, უხვი რაოდენობით ამოითესა ბაქტერია Escherichia coli, რაც ადასტურებს ორგანიზმში ჩირქოვან-ანთებითი პროცესის არსებობას. ექიმის განმარტებისა და მისივე ჩანაწერების შესაბამისად, ნაკერი სრულად გახსნილი იყო, ანუ, დარღვეული იყო საშვილოსნოს მთლიანობა. ამავე ექიმის ჩანაწერების (ოპერაციის ოქმი) შესაბამისად, საშვილოსნო მიკერებული იყო შარდის ბუშტზე და მსხვილ ნაწლავზე. მითითებული განმარტება, თავის მხრივ, უარყო საკეისროს განმახორციელებელმა ექიმმა დ.კ–ძემ და მიუთითა შესაძლო შეხორცებით პროცესებზე, რის პასუხადაც ე.მ–მა განმარტა, რომ 11 დღიან შუალედში შეხორცებითი პროცესი იმგვარად ვერ განვითარდებოდა, რომ მას ნაკერი ვერ განესხვავებინა შეხორცებისაგან, რადგანც ამ პერიოდისათვის ნაკერის მასალა გაწოვილი არ იყო. ამასთან, ოპერაციისას, მიკერეების ადგილიდან პირადად იღებდა შესაბამის მასალას.

9.11. მესამე პირის, რ.ტ–აძის განმარტებით, (შ.პ.ს. „აკ.ვ.ბ.კ–კის“ ზოგადი ქირურგი) ოპერაციაში მისი ჩარევა საჭირო გახდა მას შემდგომ, რაც ოპერაციის მიმდინარეობისას (საშვილოსნოს ამოკვეთა) გამოვლინდა ნაწლავის დაზიანება. კერძოდ, გახსნილი იყო ნაწლავის კედელი, რაც მის მიერ აღმოფხვრილი იქნა. ის, თუ რამ განაპირობა კედლის გახსნა, ქირურგისათვის უცნობია.

9.12. შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ი“-ს დირექტორის ზ.ა–ისა (მოპასუხე) და მეან-გინეკოლოგის დ.კ–ძის (მესამე პირი) განმარტების შესაბამისად, სახეზე იყო ინფექციური პროცესი, თუმცა არ ყოფილა პერიტონიტი. ინფექციური პროცესი გამოწვეული იყო შესაბამისი ბაქტერიის არსებობითა და მელოგინე ქალის იმუნიტეტის დაქვეითებით. საყურადღებოა ის გარემოება, რომ პაციენტი გაეწერა მე-7-8 დღეს, ცხელება ჰქონდა მე-3 დღეს და შესაბამისი ანტიბიოტიკოთერაპიის საფუძველზე გაუმჯობესებული მდგომარეობის ფონზე განხორციელდა პაციენტის ბინაზე გაწერა, რის შემდგომაც მკურნალმა ექიმმა პაციენტი მოინახულა ბინაზე გაწერიდან მე-2-მე-3 დღეს. ექიმის განმარტების შესაბამისად, პაციენტს ცხელება არ ჰქონია, აღენიშნებოდა საერთო სისუსტე და უჭირდა გადაადგილება, რაც ანემიისა და სისხლნაკლებობის ფონზე შესაძლოა, განვითარებოდა. ამდენად, ორგანიზმში მიმდინარე ინფექციურ პროცესს კლინიკური გამოვლინება არ ჰქონია. მოპასუხეთა განმარტებით, გადაუდებელი საკეისრო კვეთის შემთხვევაში, ქალების 11%-ს უვითარდებათ სხვადასხვა სახის გართულება, მიუხედავად იმისა, გაეწიათ თუ არა ადეკვატური სამედიცინო მომსახურება.

9.13. საქმეზე მოწმის სახით ასევე დაიკითხა სამშობიარო სახლის კონსულტანტი, ექიმი მ. მ–ძე, რომელიც მკურნალობდა გართულებულ შემთხვევებს. სპეციალისტი კონსულტაციისათვის მიწვეული იქნა პაციენტის რეჰოსპიტალიზაციის შემდეგ. მისი განმარტებით, სისხლის საერთო ანალიზში ვლინდებოდა საკმაოდ გამოხატული დარღვევები, პაციენტს აღენიშნებოდა ცხელება, წნევის ვარდნა და გონების დაკარგვა. კლინიკაში შეყვანისას პაციენტს გადაუსხეს შესაბამისი წამლები, რამაც განაპირობა წნევის აწევა 110-ზე, თუმცა საღამოსკენ კვლავ შეინიშნებოდა წნევის ვარდნა და სისხლის საერთო ანალიზის მონაცემების გაუარესება. გაზრდილი იყო ლეიკოციტების რაოდენობა, ყურადღებას იწვევდა მუცლის შებერილობა და ტკივილი შეხებისას. პაციენტი გაბრუებული იყო, სისხლის მიმოქცევა არ იყო სათანადო. მისი მითითებით პაციენტს გაუკეთეს დექსამეტაზონი, წნევის ასაწევად. კლინიკაშიც კვლავ დაფიქსირდა გონების დაკარგვა, მკვეთრად შემცირდა შარდის გამოყოფა და მდგომარეობა სერიოზულად მძიმდებოდა. ასეთ ვითარებაში მნიშვნელოვანი იყო დროის ფაქტორი და საჭიროება მოითხოვდა პაციენტის ცეფსისის ცენტრში გადაუდებლად გადაყვანას. ექიმის შეფასებით, მდგომარეობა იყო კრიტიკული, რის გამოც დაურეკა სეფსისის ცენტრის ქირურგს და ღამე სასწრაფო წესით ჩატარდა ოპერაცია. მ.მ–ძის განმარტებით, ქირურგიული ჩარევის გარეშე მდგომარეობა ვერ გამოსწორდებოდა, რადგან მდგომარეობა იყო კრიტიკული. სეპტიურ შოკთან მიმართებით, ექიმმა განმარტა, რომ შოკს აქვს თავისი სტადიები და სახეზე იყო ტენდენცია შოკისკენ. ანუ, სახეზე იყო შოკის წინა პერიოდი. სპეციალისტის განმარტებით, პაციენტის მკურნალობა არ იყო სათანადოდ ჩატარებული და, შესაბამისად, მისი გაწერა პ.ს.ც–იდან მოხდა ნაადრევად, რასაც მოწმობს მკურნალობის ფონზე მისი დამძიმება (იხ. 2023 წლის 14 ივნისის სხდომის ოქმი, 12.13 – 13.20 საათი).

9.14. საქმეზე დაიკითხა ექსპერტი ამირან ქორიძე, რომლის განმარტების შესაბამისად, ის მოვლენას აფასებს სამედიცინო ისტორიის მიხედვით. პირველ რიგში, მიიჩნევს, რომ მიზანშეწონილი და აუცილებელი იყო საკეისრო კვეთის ჩატარება. ექსპერტის განმარტებით, მელოგინის ორგანიზმის მდგომარეობა განსხვავდება სხვა ადამიანის ორგანიზმის მდგომარეობისგან, რადგან დაქვეითებული აქვს იმუნიტეტი. შესაბამისად, პირადი ექიმის გადასაწყვეტია არსებული მოცემულობიდან გამომდინარე, პაციენტს გაწერდა სახლში, თუ სტაციონარში განაგრძობდა მის დაკვირვებას. ეს შედეგი შეიძლება გამოეწვია ორგანიზმის ცვლილებას და არ ყოფილიყო არავის ბრალეულობა. ექსპერტის განმარტებით, სეფსისის დროს საშვილოსნო არ შეიკუმშება და შესაბამისად არ შეიძლება ყოფილიყო 8-9 კვირის საშვილოსნოს ზომის (მორფოლოგიური დიაგნოზი არის საბოლოო და უპირატესი). ნაკერების უკმარისობისა და ჩირქოვანი პროცესების შემთხვევაში, საშვილოსნო მაინც ამოსაღები იქნებოდა. ამდენად, არსებული ანამნეზით, საშვილოსნო ამოსაღები იყო. შეიძლება პაციენტი დარჩენილიყო სტაციონარში, მაგრამ შედეგი იგივე დამდგარიყო. შესაბამისად, გაწერდნენ თუ არა პაციენტს, მდგომარეობას არსებითად ვერ შეცვლიდა, ეს უკვე დაწყებული პროცესი იყო, პროცესი კი დაიწყო საკეისრო კვეთის შედეგად. ექსპერტის განმარტებით, ენდომეტრიტი არის საშვილოსნის ლორწოს ანთება, ხოლო პერიტონიტი არის მუცლის ღრუს ინფექცია (იხ. 11.10.2023წ. სხდომის ოქმი 15:43:43წთ).

9.15. ექსპერტ გ.კ–ის განმარტების შესაბამისად, სეპტიურ შოკს აქვს მკაფიო განმარტება, ის, განსახილველ შემთხვევაში, გამოკვლეული არ ყოფილა. არცერთი საკითხი დიაგნოზის დასმისას არ შეფასებულა, რაც ასევე მიუთითებს, რომ არ იყო სახეზე სეპტიური შოკი. ეს იყო გართულებული ენდომეტრიტი და სწორი მკურნალობის შემთხვევაში, შესაძლოა ერთ კვირაში მოგვარებულიყო. ოპერაციის არანაირი ჩვენება პირველ საავადმყოფოში არ ყოფილა და აუცილებლად კონსერვატიულად უნდა წარმართულიყო მკურნალობა. ან იმდენად აგრესიული მდგომარეობა უნდა იყოს, რომ შეუძლებელი ყოფილიყო დაკვირვება. ექსპერტის განმარტებით, გართულებული ენდომეტრიტის პოტენციური ჩვენება შესაძლოა იყოს ქირურგიული ჩარევა, ექიმმა უნდა შეაფასოს და გადაწყვიტოს. რამდენადაც მიღებული იქნა გადაწყვეტილება ქირურგიულ ჩარევის შესახებ, მაღალი ალბათობით, არსებობდა ასეთი ჩარევის საჭიროება. ჩირქოვან კერასთან მიმართებით ექიმმა განმარტა, რომ რამდენადაც დროის ინტერვალი ერთი კლინიკის შემოწმებიდან მეორე კლინიკაში შემოწმების ჩატარებამდე შეადგენს 5-7 საათს, შესაძლებელია, აგრესიული ინფექციის არსებობის პირობებში, 20-30 მლ-დან გაზრდილიყო 500 მლ-მდე. ექსპერტმა ასევე მიუთითა, რომ შეიძლება არ არსებობდეს სეპტიური შოკი, მაგრამ დაზიანებული კერა მოითხოვდეს ლიკვიდაციას (იხ. 11.10.2023წ. სხდომის ოქმი 16:11:36-16:12:09/16:16:48/16:21:35სთ.).

9.16. პალატამ შენიშნა, რომ ექიმის მიერ მიღებული ზომები, სულ მცირე, უნდა ხასიათდებოდეს პაციენტის ჯანმრთელობისადმი გულისხმიერი დამოკიდებულებით და თუ დგინდება აღნიშნული დამოკიდებულების არარსებობა, იკვეთება კონკრეტული პირის პასუხისმგებლობა.

9.17. შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ი“-ს მირ გაცემული ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობის თანახმად, დიაგნოზად პაციენტს დაესვა სეპტიური მეტრო-ენდომეტრიტი (პაციენტის გაწერის ეპიკრიზში მითითებულია, რომ ლოგინობის ხანა გართულდა, აღინიშნებოდა ცხელება, რის გამოც ჩაუტარდა ანტიბაქტერიული მკურნალობა. ამავე ეპიკრიზის შესაბამისად, პაციენტი მე-7 დღეს ეწერება ბინაზე ახალშობილთან ერთად/ცენტრის დირექტორის სამკურნალო დარგში თ. ა–ის და სამეანო განყოფილების გამგის პ. ლ–ას მიერ პაციენტის გასინჯვის მონაცემით, მდგომარეობა მიჩნეული იქნა დამაკმაყოფილებლად (ტ.1, ს.ფ. 71-104). ხოლო შ.პ.ს. „აკ.ვ.ბ.კ–კის“ მიერ დიაგნოზის სახით დაისვა პერიტონიტი, საკეისრო კვეთის შემდეგ გახანგრძლივებული სეპტიური შოკი (ტ.1, ს.ფ. 120) [ეპიკრიზში მითითებულია შემდეგი: მოკლე ანამნეზი: 25.05.2016წ. 20:50-ზე რეანიმაციულ განყოფილებაში კატასტროფის სამსახურის მიერ მანანა მ–ძის კონსულტაციის საფუძველზე შემოყვანილი იქნა პაციენტი, ლოგინობის ხანის მე-11 დღეს. ავადმყოფი შემოვიდა გახანგრძლივებული სეპტიური შოკით (1 დონის ინტენსიური). აღენიშნებოდა ძლიერი სისუსტე, შემცივნება, ჰექტიური ცხელება, მივარდნილია, კითხვებზე უხალისოდ იძლეოდა პასუხებს, მუცელი შებერილი, აღნიშნავს ტკივილს დიფუზიურად მუცლის არეში, აქვს პირის სიმშრალე, დიურეზი შემცირებულია, საშოდან აღენიშნება სუნიანი, ჩირქოვანი გამონადენი, P.V. საშვილოსნო 16-17 კვ. ორსულობის ოდენობის. არათანაბარი კონსისტენციის, მტკივნეული. ანამნეზიდან ირკვევა, რომ 14.05.2016წ. გაუკეთდა საკეისრო კვეთა დიდი ნაყოფის გამო. მე-3 დღიდან დაეწყო ცხელება, შემცივნებებით. უტარდებოდა ანტიბაქტერიალური, ინფუზური თერაპია. მე-8 დღეს გამოეწერა ბინაზე სუბფებრილური ცხელებით და ანტიბაქტერიალური მკურნალობით. ბინაზე ცხელებამ მიიღო ჰექტიური ხასიათი, შემცივნებებით, გუშინ აღენიშნა წნევის ვარდნა, გონების დაკარგვით, სასწრაფო დახმარების მანქანით მიყვანილი იქნა იმ სამშობიარო სახლში, სადაც ჩაუტარდა პროფ. მ. მ–ძის კონსულტაცია და გახანგრძლივებული სეპტიური შოკის დიაგნოზით გადმოყვანილი იქნა კლინიკის რეანიმაციულ განყოფილებაში. ე. მ–ის მიერ დაისვა პერიტონიტის დიაგნოზი. (ჩატარებული დიაგნოსტიკური გამოკვლევები და კონსულტაცია: სისხლის საერთო ანალიზი, შარდის საერთო ანალიზი, ანტიბიოტიკოგრამა, კოაგულოგრამა, სისხლის ბიოქიმიური ანალიზი, ჰემატოკრიტი, გულმკერდის რენტგენოგრაფია, მუცლის ღრუს ორგანოების ულტრაბგერითი გამოკვლევა. მუცლის ღრუდან დაითესა ჩირქი, ამოითესა - Escherichia coli. პროფ. მ. მ–ძის კონსულტაცია). ავადმყოფობის მიმდინარეობა: მძიმე, მზარდი ინტოქსიკაციით, შემცივნება, ჰექტიური ცხელება, მუცლის შებერილობა და ტკივილი, წნევის ვარდნა, დიურეზის შემცირება, ანემია, ლეიკოციტოზი, ნეიტროფილოზი, მაღალი ედსი, მაღალი ფიბრინოგენი და CRP, შჩოტკინ-ბლუმბერგი მკვეთრად დადებითი. ექოლოგიურად თავისუფალი სითხე მუცლის ღრუში, ნაწლავებს შორის, ორივე ლატერალურ ღარსა და მცირე მენჯის ღრუში, პერიტონიტზე მიუთითებდა. ა.წ. 26.05 00:00-ზე გაკეთდა ოპერაცია: მუცელკვეთა, სინექიოლიზი, სუპრავაგინალური ჰისტერექტომია]. (ტ.1, ს/ფ 179 (მეორე გვერდი/მხარე).

9.18. ჰისტოპათოლოგიური დიაგნოზის შესაბამისად, გამოკვლეული იქნა საშვილოსნო, ორივე ფალოპის მილი, რეზეცირებული ნაწლავი და ჰისტომორფოლოგიური დასკვნის შესაბამისად, სახეზე იყო მწვავე ჩირქოვან- ნეკროზული ენდომეტრიტი. (კლინიკურ დიაგნოზად მითითებული იყო - ჩირქოვანი, ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომეტრიტი, საკეისრო კვეთის შემდგომი) (ტ.1, ს.ფ. 170).

9.19. წარდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციისა და მხარეთა ახსნა-განმარტების შესაბამისად, პალატამ დადგენილად მიიჩნია, რომ პაციენტს 2016 წლის 14 მაისს 08:00-09:00 საათზე გაუკეთდა სასწრაფო საკეისრო კვეთა დიდი ნაყოფისა და საშვილოსნოს მოსალოდნელი გახეთქვის გამო. მოსარჩელეს ოპერაციიდან მესამე დღეს დაეწყო მუცლის ტკივილი, შებერილობა, შემცივნება, ცხელება, ნაწლავთა მოქმედების გაძნელება, პათოლოგიური ცვლილებები სისხლის საერთო ანალიზში, რის გამოც დაეწყო ანტიბაქტერიული თერაპია. ლოგინობის მერვე დღეს - 21 მაისს, გაეწერა ბინაზე. ბინაზე გაწერის შემდგომ კვლავ დაეწყო ცხელება, შემცივნება, რის გამოც კვლავ დაბრუნდა შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ში“ 2016 წლის 25 მაისს, სადაც აღენიშნა წნევის ვარდნა და გონების დაკარგვა, რის შემდეგაც ფეხზე ვეღარ დადგა და მისი გადაადგილება ხდებოდა სამედიცინო პერსონალის მიერ საკაცით.

9.20. პაციენტს შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ში“ გაეწია მოწვეული სპეციალისტის მ. მ–ძის კონსულტაცია, რომლის რეკომენდაციის შესაბამისად, მოსარჩელე გადაყვანილი იქნა აკადემიკოს ვ. ბ–ის სახელობის სეფსისისა და ინფექციურ სნეულებათა კლინიკაში პრეჰოსპიტალური დახმარების სამსახურის ბრიგადის მიერ 2016 წლის 25 მაისს 20:50 სთ-ზე. პაციენტი, არსებული მდგომარეობის შესაბამისად, მოთავსდა რეანიმაციულ განყოფილებაში (I დონის ინტენსიური) გახანგრძლივებული სეპტიური შოკის დიაგნოზით. 21:00 სთ-ზე პაციენტი გაისინჯა ე.მ–ის მიერ.

9.21. ე.მ–ის შეფასების შესაბამისად, პაციენტს აღენიშნებოდა ფერმკრთალი კანი, მშრალი ენა, შებერილი მუცელი, მტკივნეული პალპაციით, შტოჩკინ-ბლუმბერგის სიმპტომი დადებითი. სარკეებში: გამონადენი საშვილოსნოდან ჩირქოვან-სისხლოვანი, ჭარბი, სუნიანი. საშვილოსნოს ზომა შეფასდა დაახლოებით 16 კვირის ორსულობის ოდენობად. რამდენადაც საკეისრო კვეთის მესამე დღიდან პაციენტს აღენიშნებოდა ცხელება, შემცივნება, მუცლის შებერილობა, ტკივილი მუცლის არეში, დადებითი შტოშკინ-ბლუმბერგის სიმპტომი მთელ მუცლის არეში, გამოსახული ზოგადი ინტოკსიკაცია - ტაქიკარდია, წნევის დაქვეითება, დიურეზის შემცირება, ჰემოგრამაზე - ლეიკოციტოზი, ფორმულის გადახრა მარცხნივ, ანემია, დაისვა დიაგნოზი - ქალის მენჯის ღრუს პერიტონიტი, რომლის კერას წარმოადგენს საშვილოსნო. პერიტონიტის კერის ლიკვიდაციის მიზნით, საჭიროდ იქნა მიჩნეული ოპერაციული მკურნალობა.

9.22. 2016 წლის 26 მაისს 00:00-03:30 - პერიოდში გაკეთდა ოპერაცია: რელაპარატომია, სინექოლოზი, სუპრავაგინალური ჰისტერექტომია, სალპინგექტომია, მცირე მენჯის ღრუს სანაცია-დრენირება. ოპერაციის მიმდინარეობისას აღმოჩენილია: ბადექონი გადახორცებული მცირე მენჯის ღრუს ორგანოებზე წინა თაღში. გაითიშა ბლაგვი და ბასრი წესით. მუცლის ღრუში თავისუფალი ჩირქი დაახლოებით 500 მლ. ნაწლავებს შორის, ორივე ლატერალურ ღარში და მცირე მენჯის ღრუში. საშვილოსნო დაახლოებით 18 კვირის ორსულობის ოდენობის, არათანაბარი, მომჩვარული, აჭრელებული, იარაღის დადებისას იხევა. ქვედა სეგმენტში ნაკერი გახსნილი მთელ სიგრძეზე ნეკროზული კიდეებით და ჩირქოვანი ნადებებით. მარცხენა მხარეს საშვილოსნოს უკან მრგვალ იოგზე მიკერებულია სიგმოიდური ნაწლავი. ნაკერების მოხსნისას გაიხსნა სანათური, რის გამოც გამოძახებული იქნა ქირურგი რ.ტ–აძე, ორივე მილი ანთებადი, გამსხვილებული. ორივე საკვერცხეზე ვიზუალურად N-ის ფარგლებში plica vesicouterina გასქელებული, გაჯირჯვებული. შარდის ბუშტის ფუძე მიკერებული საშვილოსნოს წინა კედელზე. ქვემო სეგმენტში გახსნილი ნაკერებიდან გამოდის შავი ფერის სისხლის კოლტები ჩირქოვანი ნადებებით. ირგვლივ ქსოვილები იმბიბირებულია და აღენიშნება ჭარბი კაპილარული სისხლდენა. იოგები დამოკლებულია, გაჯირჯვებული, იარაღის დადებისას იხევა.

9.23. სააპელაციო პალატამ, არსებული განმარტებების პარალელურად, ყურადღება მიაპყრო სისხლის საერთო ანალიზის მონაცემებს და სპეციალისტების განმარტების შესაბამისად, მიუთითა, რომ 18.05.2016წ. ჩხირბირთვიანი ბლასტები (რაც მიანიშნებს ჩირქოვან ანთებაზე) შეადგენდა 19%-ს (ნორმა - 0-4%), 21.05.2016წ. (გაწერის დღეს) ჩხირბირთვიანი ბლასტების რაოდენობამ, შეცვლილი ანტიბიოტიკოთერაპიის ფონზე შეადგინა - 14% (ნორმა - 0-4%). მართალია 18.05.2016წ.-დან 21.05.2016წ-მდე მონაცემი გაუმჯობესებულია, აღინიშნება უკეთესობა, თუმცა ანთებითი პროცესი სახეზეა და დაწესებულ ზღვარს (4%-ს) 3.5- ჯერ აღემატება. ასევე, საგულისხმოა, რომ 25.05.2016წ. სისხლის საერთო ანალიზის მონაცემების შესაბამისად, ჩხირბირთვიანი ბლასტების კონცენტრაციად განისაზღვრა 26% (ნორმა - 0-4%; აღემატება 6.5 ჯერ).

9.24. წარმოდგენილი სისხლის საერთო ანალიზის მონაცემების შესაბამისად პალატამ შენიშნა, რომ ორგანიზმში მიმდინარეობდა მზარდი ინფექციური პროცესი, რაც საჭიროებდა დროულ მკურნალობას, რისი გათვალისწინებითაც პაციენტის სახლში გაწერა გაუმართლებლად შეფასდა, რადგანაც მიუხედავად მდგომარეობის გაუმჯობესებისა, გაწერის დღეს ჩხირბირთვიანი ბლასტების მონაცემები 3.5-ჯერ აღემატებოდა დადგენილ ნორმას, რაც სათანადო გულმოდგინებით უნდა შეფასებულიყო სამედიცინო პერსონალის მხრიდან. ბინაზე გაწერის უარყოფით შედეგს ადასტურებს 25.05.2016წ. სისხლის საერთო ანალიზის მონაცემი, რომლის შესაბამისადაც, ჩხირბირთვიანი ბლასტების მონაცემი 14%-დან გაზრდილია 26%-მდე (თითქმის ორჯერ).

9.25. პალატამ ყურადღება მიაპყრო ექოსკოპიის დასკვნებსაც, კერძოდ შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ში“ 18.05.2016წ. ექოსკოპიის დასკვნის შესაბამისად, მცირე მენჯის ღრუში თავისუფალი სითხე არ აღინიშნებოდა, 25.05.2016წ. ექოსკოპიის დასკვნის შესაბამისად კი, მარჯვენა პარამეტრალურ არესა და დუგლასის ფოსოში დაფიქსირდა სითხე დაახლოებით 20-30 მლ და, კანქვეშ, ნაკერის გასწვრივ, კანიდან 1 სმ სიღრმეში, ვიზუალირდა ორგანიზებული ჰემატომა ზომით 45X14.5X26 მმ, მოცულობა 9 სმ. (ტ.1, ს.ფ. 95), ხოლო შ.პ.ს. „აკ. ვ. ბ–ის სახელობის“ კლინიკაში უშუალოდ ოპერაციის მიმდინარეობისას დაფიქსირებულია 500 მლ. ჩირქოვანი სითხე, რაც, ექსპერტიზის დასკვნის შესაბამისადაც, არ არის გამორიცხული დროის ინტერვალის _ 5-7 საათის გათალისწინებით, აგრესიული ინფექციის მიმდინარეობის პირობებში გაზრდილიყო აღნიშნული მონაცემით.

9.26. სასამართლომ შენიშნა ისიც, რომ პაციენტის სეფსისის ცენტრში გადაყვანა, მ.მ–ძის კონსულტაციის შემდეგ, განხორციელდა მეან-გინეკოლოგის ნებართვით, კერძოდ, პაციენტის გასინჯვის ფურცელში მითითებულია, რომ ინფექციონისტ-სეფსოლოგის კონსულტაციის შემდგომ, დიაგნოზით სეპტიცემია, მიზანშეწონილად იქნა მიჩნეული პაციენტის სეფსისის ცენტრში გადაყვანა (ტ.1, ს.ფ. 91/99/108).

9.27. ამდენად, საქმეზე წარმოდგენილი სამედიცინო დოკუმენტაციით/ჩანაწერებით პალატამ ცალსახად დადგენილად მიიჩნია, რომ ც.ყ-ს–ის ჯანმრთელობის მდგომარეობა დღითიდღე მძიმდებოდა და საჭიროებდა ქმედითი ღონისძიებების გატარებას. გარემოება, რომ მოპასუხე სამედიცინო დაწესებულებაში მკურნალობისას, შეცვლილი ანტიბიოთიკოთერაპიის პირობებში, გაუმჯობესდა მონაცემები, არ შეიძლება სამედიცინო პერსონალის მხრიდან განხილულიყო საკმარის წინაპირობად პაციენტის სახლში გაწერასთან მიმართებით, რამეთუ ორგანიზმში მიმდინარე ინფექციური პროცესის სიმწვავეზე მეტყველებდა 21.05.2016წ. სისხლის საერთო ანალიზის მონაცემი, რომლის შესაბამისადაც ჩხირბირთვიანი ბლასტების კონცეტრაცია - 14%, 3.5-ჯერ აღემატებოდა დადგენილ ზღვარს (0-4%), რის შემდგომაც პაციენტის ბინაზე გაწერამ გაართულა მდგომარეობა და 25.05.2016წ. მდგომარეობით უკვე შეადგინა - 26% (6.5-ჯერ მეტი). ასევე ექოსკოპიური კვლევის განხორციელებისას ამავე დღეს ორგანიზმში გამოჩნდა ჩირქოვანი სითხე 20-30 მლ, რაც აგრესიული ბაქტერიის პირობებში რამდენიმე საათში გაიზარდა და შეადგინა 500 მლ. ამ მოცემულობის გათვალისწინებით, პალატამ დაასკვნა, რომ პაციენტის ისევ შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ში“ დატოვებას და კონსერვატიული მკურნალობის გაგრძელებას, შესაძლოა, გამოეწვია მდგომარეობის მეტად გართულება და, საბოლოო ჯამში, შეუძლებელი გამხდარიყო პაციენტის სიცოცხლის შენარჩუნება.

9.28. მოპასუხის მიერ წარმოდგენილი საკეისრო კვეთის პროტოკოლის შესაბამისად, საკეისრო კვეთის შემდგომ, როდესაც პაციენტს არ აღენიშნება გართულებები, ბინაზე გაწერა ნებადართულია მე-4-5 დღეს, გაწერის წინ აუცილებელია პაციენტის ინფორმირება შესაძლო გართულებების შესახებ (ტ.1, ს.ფ. 251). მშობიარობის შემდგომი ცხელების მართვის პროტოკოლის შესაბამისად კი, მშობიარობის შედგომი ცხელების არსებობა განიხილება, როგორც ინფექციის ნიშანი, რომელიც მოითხოვს მიზეზის დადგენას და ადეკვატურ მართვას. ამავე პროტოკოლის თანახმად, მშობიარობის შემდგომი ინფექციის მნიშვნელოვან რისკ-ფაქტორს წარმოადგენს საკეისრო კვეთა. მშობიარობის შემდგომი ცხელება ეწოდება ცხელებას, რომელიც ვითარდება მშობიარობიდან 10 დღის განმავლობაში, პირველი 24 საათის გამოკლებით, გრძელდება მოცემული პერიოდის ნემისმიერ 2 დღეს და სხეულის ტემპერატურა > 38.00O. მშობიარობის შემდგომი ცხელების მკურნალობის მიზანია, შეამსუბუქოს სიმპტომები და მოახდინოს შემდგომი გართულებების პრევენცია. მოსალოდნელი მშობიარობის შემდგომი ინფექციის მართვის მნიშვნელოვანი ასპექტია უზრუნველყოფილი იქნეს ადეკვატური სითხის მოცულობა (აგრესიული სითხის გადასხმა) და განხორციელდეს სეფსისისა და შოკის პრევენცია (კარდიომონიტორინგი და ჟანგბადის მიწოდება). მშობიარობის შემდგომი ენდომეტრიტის მკურნალობის მიზნით (ამ ინფექციის მიკრობიოლოგიის გათვალისწინებით) მოწოდებულია ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები. მკურნალობა გრძელდება პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესებამდე, სანამ აფებრილური პერიოდი არ მიაღწევს 24-48 საათს. თუ ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან 48-72 საათის შემდეგ პაციენტის მდგომარეობა არ გამოსწორდება და ცხელება გრძელდება, საჭიროა მდგომარეობის მეორადი შეფასება. თუ ცხელება გრძელდება 7 დღე და მეტი, მიზანშეწონილია პაციენტის რეფერალი (ტ.1, ს.ფ. 262-279).

9.29. განსახილველ შემთხვევაში, მოპასუხე კლინიკის მიერ არ არის წარმოდგენილი შესაბამისი მტკიცებულება, რომლითაც დადგინდებოდა, რომ პაციენტის ბინაზე გაწერისას მას მიეცა შესაბამისი დანიშნულება, განემარტა მისაღები ღონისძიებები ცხელების მართვასთან მიმართებით, ხოლო წარმოდგენილი პროტოკოლების შესაბამისად, კლინიკას პაციენტი მე-4-მე-5 დღეს უნდა გაეწერა მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სახეზე არ იქნებოდა გართულება, ამასთანავე, გაწერასთან ერთად პაციენტი უნდა ყოფილიყო ინფორმირებული შესაძლო გართულებების თაობაზე. კონკრეტულ შემთხვევაში, მართალია პაციენტის ბინაზე გაიწერა მე-7 დღეს, თუმცა არსებული გართულების პირობებში, რამდენად იყო მიზანშეწონილი პაციენტის ბინაზე გაწერა, სისხლის საერთო ანალიზის მონაცემების საფუძველზე (ფორმულის მარცხნივ გადახვევა), დაუდგენელია. მოპასუხე კლინიკა ვერ ასაბუთებს, სტაციონარში მკურნალობის გაგრძელების პირობებში დამძიმდებოდა თუ არა იგივენაირად პირის ჯანმრთელობის მდგომარეობა და დროული რეაგირების პირობებში შესაძლებელი იყო თუ არა საშვილოსნოს შენარჩუნება.

9.30. მოპასუხის მიერ წარდგენილი ექსპერტიზის დასკვნის შედეგები პალატამ არ მიიჩნია სამედიცინო ცენტრის პასუხისმგებლობის გამორიცხვის უპირობო საფუძვლად, რადგანაც საექსპერტო დასკვნა ემყარებოდა მხოლოდ სამედიცინო ისტორიაში დაფიქსირებულ ინფორმაციას, ექსპერტებს პაციენტი პირადად არ შეუფასებიათ და მათი მოსაზრებაც იყო ჰიპოთეტური. პალატამ დაუსაბუთებლად მიიჩნია გაიდლაინსა და პროტოკოლზე აპელირებაც, რადგან გაიდლაინი არის სარეკომენდაციო ხასიათის და ყველა კონკრეტულ შემთხვევაში, გადაწყვეტილებას იღებს ოპერატორი არსებული სიტუაციის გათვალისწინებით.

9.31. სააპელაციო პალატამ, საქმეზე წარმოდგენილი მტკიცებულებების, მათ შორის სპეციალისტთა და ექსპერტთა განმარტების შესწავლის შედეგად, არ გაიზიარა მოპასუხის მტკიცება პროტოკოლის შესაბამისად მოქმედებასთან მიმართებით. მართალია, ს.ს.ი.პ. ლევან სამხარაულის სახელობის სასამართლო ექსპერტიზის ეროვნული ბიუროს ექსპერტიზის დასკვნაში მითითებული იყო პროტოკოლისა და გაიდლაინის შესაბამისი სამედიცინო მომსახურების გაწევა, თუმცა პალატამ შენიშნა, რომ აღნიშნული ექსპერტიზის დასკვნა, რიგ საკითხებთან მიმართებით, არ იყო კატეგორიული-ცალსახა, რაც შესაძლებელს გახდიდა შესაბამისი დასკვნების გაკეთებას. პალატამ ყურადღება მიაქცია აღნიშნული დასკვნის მე-16 კითხვასთან მიმართებით გაცემულ პასუხზე, რომლის თანახმად, ექსპერტის მხრიდან არ არის გამორიცხული სიგმოიდური ნაწლავის მიკერება მრგვალ იოგზე უკან. ამასთანავე, ექსპერტის მიერ განმარტებულია, რომ აღნიშნული შესაძლოა განხორციელებულიყო იმ შემთხვევაში, თუ მცირე მენჯის ღრუში არსებობს მკვეთრად გამოხატული შეხორცებითი პროცესი, დაზიანებულია ქვედა სეგმენტი ნაყოფის ამოყვანისას და სისხლდენაა, რაც არ არის აღწერილი საკეისრო კვეთის ოპერაციის ოქმში. პალატამ საყურადღებოდ ჩათვალა აღნიშნული დასკვნის პასუხი მე-17 კითხვაზე, რომლის შესაბამისადაც ოპერაციის ოქმში მითითებული მოცემულობა, რომ „საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტში ნაოპერაციები არე გახსნილია, თავისთავად გულისხმობს საშვილოსნოს მთლიანობის დარღვევას, ხოლო თუ რა მიზნით უნდა მომხდარიყო შარდის ბუშტის მიკერება საშვილოსნოს წინა კედელზე გაუგებარია“. პალატის განსჯით, ექსპერტიზის დასკვნა აღნიშნულ ნაწილშიც არ გამორიცხავდა ოპერაციის ოქმში ასახულ მონაცემებს ნაოპერაციები არეს გახსნისა და საშვილოსნოს წინა კედელზე შარდის ბუშტის მიკერებასთან მიმართებით.

9.32. ამდენად, იმ ვითარებაში, როდესაც ერთ შემთხვევაში არსებობს ოპერაციის ოქმი, რომელშიც აღწერილია საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტში ნაოპერაციები არის გახსნა (რაც თავისთავად გულისხმობს საშვილოსნოს მთლიანობის დარღვევას), სიგმოიდური ნაწლავის მიკერება მრგვალ იოგზე უკან, შარდის ბუშტის მიკერება საშვილოსნოს წინა კედელზე და აღნიშნული არ არის უარყოფილი მოწინააღმდეგე მხარის მიერ წარმოდგენილი მტკიცებულებებით და შედავებულია მხოლოდ ზეპირი განმარტებით, პალატამ მითითებული გარემოება მიიჩნია დადასტურებულად, რამეთუ ოპერაციის ოქმი არის დოკუმენტი, სადაც წერილობით არის გადმოცემული ოპერაციის მიმდინარეობა, შესაბამისად, პალატამ დაასკვნა, რომ სწორედ აღნიშნულ დოკუმენტზე დაყრდნობით უნდა შეფასებულიყო არსებული ვითარება. რაც შეეხება ექსპერტიზის შეფასებას „ნაკლებ სავარაუდობასთან“ და „გაუგებრობასთან“ მიმართებით, პალატის განსჯით, აღნიშნული ვერ გამოდგებოდა ოპერაციის ოქმში ასახული მონაცემების უარყოფის საკმარის საფუძვლად, არამედ, პირიქით, დასკვნის ნაკლებ დამაჯერებლობის დასტურად იქნა მიჩნეული.

9.33. საშვილოსნოს ამოკვეთის გადაწყვეტილების ნაადრევად მიღების არგუმენტთან მიმართებით პალატამ შენიშნა, რომ სუპრავაგინალური ამპუტაცია ჩატარდა საკეისრო კვეთის ჩატარებიდან 11 დღის შემდგომ, რა დროის მანძილზეც პაციენტს უტარდებოდა ანტიბიოთიკოთერაპია, თუმცა მისი მდგომარეობა მაინც უკიდურესად დამძიმდა. აღნიშნული კი, იმ გარემოების დასტურად იქნა მიჩნეული, რომ მხოლოდ კონსერვატიული მკურნალობით პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობა ვერ გაუმჯობესდებოდა.

9.34. პალატის განსჯით, სეფსისის ცენტრში სამედიცინო ჩარევა განხორციელდა პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გათვალისწინებით. ანამნეზური, ობიექტური, კლინიკო-ლაბორატორიული (სისხლის საერთო ანალიზში მზარდი ლეიკოციტოზი, ანემია, ფორმულის მკვეთრი გადახრა მარცხნივ, ახალგაზრდა ელემენტები სისხლში, ტოქსიური მარცლოვანება, მაღალი ედსი (120), ჰიპოპროტეინემია, მზარდი ინტოქსიკაცია), და ექოსკოპიური მონაცემების (მიომეტრიუმი ექოსტრუქტურა არაერთგვაროვანი, საკეისრი კვეთის არეში ნაკერი ინფილტრირებულია, დუგლასის ფოსოში, მცირე მენჯის ღრუში, ნაწლავის მაყუჟებს შორის ისახება დაახლოებით 500 მლ ბლანტი სითხე) საფუძველზე დაისვა დიაგნოზი: ქალის მენჯის ღრუს პერიტონიტი - ჩირქოვანი, საკეისრო კვეთის შემდგომი, ჩირქოვანი ენდომეტრიტი, გახანგრძლივებული სეპტიური შოკი, ოლიგურია. მესამე პირის მტკიცებით, სეფსისის ცენტრში პაციენტი შევიდა პერიტონიტის განვითარების ტოქსიურ ფაზაში, რომელიც უკვე გადადის ტერმინალურში, შესაბამისად, ჩარევის მოცულობა იყო ადეკვატური.

9.35. პალატამ შენიშნა, რომ საქმეში მონაწილე კლინიკათა მიერ დასმულია სხვადასხვა დიაგნოზი, თუმცა დროის ინტერვალის შესაბამისად, არ არის გამორიცხული, რომ ენდომეტრიტი გადასულიყო პერიტონიტში. წარმოდგენილი ექსპერტიზის დასკვნებითაც არ არის გამორიცხული დროის შესაბამის ინტერვალში მდგომარეობის დამძიმება, აგრესიული ინფექციური პროცესის მიმდინარეობისას. მესამე პირის მიერ წარმოდგენილ სააპელაციო შესაგებელში (ტ.4, ს.ფ. 146) მითითებულია, რომ პერიტონიტს თან ახლავს მძიმე, პროგრესირებადი პათოფიზიოლოგიური რეაქციების კომპლექსი და იწვევს ყველა სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი ორგანოს და სისტემების ფუნქციის მოშლას, შემდგომი პოლიორგანული უკმარისობის განვითარებას. პერიტონიტი ვითარდება ორსული ორგანიზმის ღრმა ფიზიოლოგიური გარდაქმნის ფონზე, როცა დაქვეითებულია ადაპტაციური და იმონოლოგიური თავდაცვის მექანიზმები, ამავე დროს სისხლის დაკარგვის ფონზე, რაც ფიზიოლოგიურად თან ახლავს საკეისრო კვეთას. წამყვანი როლი სამეანო პერიტონიტის ეტიოპათოგენეზში ენიჭება პირობით პათიგენურ მიკროორგანიზმებს, რომელიც არის ქალის სასქესო გზების ნორმალური ენდოგენური ფლორა. განსახილველ შემთხვევაში, პაციენტის მუცლის ღრუს ჩირქიდან ამოითესა E-coli(გრ-) (ეშერეხია კოლი გრამ უარყოფითი). საკეისრო კვეთის შემდგომ პერიტონიტს ახასიათებს მიმდინარეობის თავისებურებანი: ტაქიკარდია, ნაწლავთა ფუნქციონალური გაუვალობა; ზომიერი ტკივილი მუცლის არეში, დიურეზის თანდათან შემცირება. ყველა აღნიშნული სიმპტომი, მესამე პირის (შ.პ.ს. „აკ.ვ.ბ.კ–კის“ და ე. მ–ის) მტკიცებით, პაციენტს აღენიშნებოდა საკეისრო კვეთიდან მესამე - მეოთხე დღიდან (სიცხე, სისხლის ანალიზში პათოლოგიური ცვლილებები). პერიტონიტის დიაგნოსტიკა რიგ შემთხვევებში გართულებულია, ხშირად პაციენტის დამძიმების და ოპერაციის დაგვიანების მიზეზია სიტუაციის არაადეკვატური შეფასება. დიაგნოსტიკა გართულებულია არასრულად გამოხატული სიმპტომატიკის გამო. მესამე პირის განმარტების შესაბამისად, სასიცოცხლოდ აუცილებელია დროული დიაგნოსტიკა და დროული ოპერაცია - პერიტონიტის კერის ლიკვიდაცია. ადრეული დიაგნოსტიკა მეტად მნიშვნელოვანია რეაქტიულ ფაზაში. კონსერვატიული თერაპია შესაძლოა ეფექტური იყოს მხოლოდ ადრეულ რეაქტიულ ფაზაში. პერიტონიტის განვითარების შემთხვევაში, ოპერაციის დაყოვნება დაუშვებელია. მესამე პირის განმარტების შესაბამისად, თუ დროულად არ დაისვა სწორი დიაგნოზი და არ ჩატარდა დროული ადეკვატური მკურნალობა, 1-3 დღეში დაავადება გადადის ტერმინალურ ფაზაში და პროგნოზი უიმედოა. კონკრეტულ შემთხვევაში, სისხლის საერთო ანალიზის მონაცემების შესაბამისად, საკეისრო კვეთიდან მე-5 დღეს (18.05.2016წ.) სახეზე იყო გამოხატული მზარდი ინტოქსიკაცია. მესამე პირის (შ.პ.ს. „აკ.ვ.ბ.კ–კის“ და ე. მ–ის) მტკიცებით, პაციენტი სეფსისის კლინიკაში გადაყვანილი იქნა პერიტონიტის განვითარების ტოქსიურ ფაზაში, ზღვარზე ტერმინალურთან, სწრაფად პროგრესირებადი ინტოქსიკაციის სინდრომით და რომ არა გადაუდებელი ოპერაციული და შემდგომი კომპლექსური მკურნალობა, პაციენტი არსებული სიტუაციიდან გამომდინარე, განწირული იყო სასიკვდილოდ, იმის გათვალისწინებით, რომ ტოქსიური ფაზა სწრაფად გადადის ტერმინალურში. კონსერვატიული თერაპიის მცდელობა შესაძლებელი იყო პერიტონიტის რეაქტიული ფაზის საწყის ეტაპზე, საკეისრო კვეთის მესამე-მეოთხე დღიდან, როცა იყო ყველა კლინიკური სიმპტომატიკა, რომელიც ვერ შეფასდა შესაბამისად. საკეისრო კვეთის შემდგომი პროგრესირებადი პერიტონიტის დროს, რეაქტიული ფაზის საწყისი ეტაპის - 12-24 საათის გასვლის შემდეგ - ოპერაციული მკურნალობა და კერის ლიკვიდაცია არის აბსოლუტური ჩვენება.

9.36. სააპელაციო პალატის შეფასებით, მესამე პირის - ე.მ–ის მითითებული განმარტებების საწინააღმდეგოდ, მოპასუხე შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ს“ არ შემოუთავაზებია სხვა ალტერნატიული გამოსავალი, რასაც შეეძლო ოპერაციული ჩარევის გარეშე გადაერჩინა პაციენტის სიცოცხლე. არადამაჯერებლად იქნა მიჩნეული ენდომეტრიუმის კონსერვატიული მკურნალობის შესაძლებლობაზე მითითება იმ ფაქტობრივ მოცემულობაში, როცა საკეისრო კვეთიდან მე-11 დღეს პაციენტი კარგავდა გონებას, საკეისრო კვეთის მე-6 დღიდან დანიშნულ ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით მკურნალობას ჰქონდა მხოლოდ უმნიშვნელო ეფექტი და მთელი რიგი გართულებებით მოხდა მისი რეჰოსპიტალიზაცია, ამასთან საჭიროდ იქნა მიჩნეული ინფექციონისტ-სეფსოლოგის კონსულტაცია, ასევე მეან გინეკოლოგის დ. ვ–ძის მიერაც მიზანშეწონილად იქნა მიჩნეული პაციენტის სპეციალიზირებულ კლინიკაში გადაყვანა, სადაც არსებული მოცემულობიდან გამომდინარე, გადაწყდა სასწრაფო ოპერაციული ჩარევის საჭიროება, რისი განუხორციელებლობის პირობებშიც არსებობდა პაციენტის დაღუპვის რისკი.

9.37. სააპელაციო პალატამ, წარმოდგენილი ექსპერტიზის დასკვნებისა და ექსპერტთა/მოწმეთა და მესამე პირის განმარტების შესაბამისად აღნიშნა, რომ, მართალია, საკეისრო კვეთას შესაძლოა, მოჰყვეს რიგი გართულებები კონკრეტული სამედიცინო პერსონალის ბრალეულობის გარეშე, თუმცა გართულების გამოვლენის პირობებში ექიმებს მოეთხოვებოდათ მეტი წინდახედულების გამოჩენა და სათანადო მკურნალობის წარმართვა, მით უფრო, რომ თავად მოპასუხის განმარტებით, გადაუდებელი საკეისრო კვეთის განხორციელების პირობებში, პაციენტთა 11%-ს უვითარდება გარკვეული სახის გართულება, ხოლო მოპასუხე სამედიცინო ცენტრის დირექტორის მიერ სასამართლო სხდომაზე მიცემული განმარტების შესაბამისად, მელოგინე პაციენტის მდგომარეობა, დასუსტებული ორგანიზმიდან გამომდინარე, წარმოადგენს საფრთხეს. მიუხედავად არსებული სტატისტიკისა და პაციენტის მდგომარეობისა, განხორციელდა პირის ბინაზე გაწერა, ნაცვლად იმისა, რომ ანტიბიოტიკოთერაპია გაგრძელებოდა სტაციონარში.

9.38. პალატამ მოიხმო „პაციენტის უფლებების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-10 მუხლის „ა.ა“ და“,ა.ბ“ ქვეპუნქტები (პაციენტს ან მის კანონიერ წარმომადგენელს უფლება აქვს მიმართოს სასამართლოს და მოითხოვოს კომპენსაცია ქონებრივი და არაქონებრივი ზიანისა, რომლებიც გამოწვეულია პაციენტის უფლებების დარღვევით, ასევე მცდარი სამედიცინო ქმედებით), სსკ-ის 413-ე მუხლი და განმარტა, რომ არასწორი მკურნალობის შედეგად ორგანოს დაკარგვის შემთხვევა აფუძნებდა მორალური ზიანის ანაზღაურების მოთხოვნას. პალატამ გაითვალისწინა, რომ ორგანო [საშვილოსნო], რომლის ამოკვეთაც გახდა საჭირო, თავისი ფუნქციიდან გამომდინარე, ნებისმიერი ქალისათვის წარმოადგენს ერთ-ერთ ყველაზე მნიშვნელოვან ნაწილს, მიუხედავად იმისა, პირი არსებულ მოცემულობაში აპირებს თუ არა შვილის ყოლას. საშვილოსნოს ამოკვეთა, გარდა ორგანიზმის არასრულფასოვნებისა, ხელყოფს სამომავლოდ შვილის გაჩენის შესაძლებლობასაც, რაც დამატებით ფაქტორად იქნა მიჩნეული მორალური ზიანის საკითხზე მსჯელობის თვალსაზრისით. პალატის განსჯით, ის გარემოება, რომ მოსარჩელეს ჰყავს 3 შვილი, არათუ ამსუბუქებს, არამედ ამძიმებს მდგომარეობას, რამეთუ ლოგიკურად ივარაუდება, რომ მოსარჩელეს ისევ სურდა შვილების გაჩენა და თავის მომავალს სწორედ აღნიშნულ მდგომარეობას უკავშირებდა. პალატამ, გარდა ფუნქციონალური დატვირთვისა, ყურადღება მიაპყრო იმ ფიზიკური დანაკლისსაც, რასაც ორგანოს ამოკვეთა იწვევს ადამიანისათვის - ორგანიზმის სრულფასოვანი ფუნქციონირება შესაბამისი ნაწილის გარეშე ვერ ხორციელდება, რაც აღნიშნული თვალსაზრისითაც წარმოადგენს მორალური განცდის წარმოშობის საფუძველს. ყოველივე აღნიშნულის გათვალისწინებით, სააპელაციო პალატამ გამართლებულად მიიჩნია მოსარჩელის მორალური ზიანის ასანაზღაურებლად მოპასუხისთვის 20 000 ლარის დაკისრება, რაც მინიმალურად უზრუნველყოფდა პირის მორალური განცდების კონპენსირებას და, მეორე მხრივ, ადეკვატურ პასუხისმგებლობას დააკისრებდა სამედიცინო ცენტრს.

9.39. მატერიალური ზიანის ანაზღაურების შესახებ სასარჩელო მოთხოვნა პალატამ დააკმაყოფილა მხოლოდ კლინიკაში გაწეული ხარჯების ფარგლებში - 3500 ლარის ოდენობით. პალატამ დადგენილად არ მიიჩნია, რომ მედიკამენტების შეძენისათვის გადახდილი თანხების მოხმარდა უშუალოდ მოსარჩელის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესებას და წარმოადგენდა მოპასუხის ბრალეული ქმედების შედეგს, ამდენად, შეძენილი მედიკამენტების საფასურის ნაწილში მატერიალური ზიანის ანაზღაურების მოთხოვნა უარყოფილი იქნა.

10. სააპელაციო სასამართლოს ზემოაღნიშნული გადაწყვეტილება საკასაციო წესით გაასაჩივრა როგორც მოსარჩელემ, ისე მოპასუხემ. მოსარჩელის საკასაციო მოთხოვნაა სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილების ნაწილობრივ გაუქმება და მორალური ზიანის ანაზღაურების სასარჩელო მოთხოვნის სრულად დაკმაყოფილება, ხოლო მოპასუხის საკასაციო მოთხოვნაა გასაჩივრებული გადაწყვეტილების გაუქმება და საკასაციო სასამართლოს ახალი გადაწყვეტილებით სარჩელის დაკმაყოფილებაზე სრულად უარის თქმა.

11. შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ი“-ს საკასაციო საჩივარი ემყარება შემდეგ პრეტენზიებს:

11.1. მოსარჩელის სამედიცინო მომსახურება ჩატარდა დაავადების მართვის სახელმწიფო სტანდარტების მოთხოვნათა სრული დაცვით. პაციენტის ბინაზე გაწერის დროს კლინიკა ხელმძღვანელობდა კლინიკური რეკომენდაციებითა და პროტოკოლებით. გაწერისას მისი ჯანმრთელობის საერთო მდგომარეობა იძლეოდა ექიმის მეთვალყურეობით ბინაზე გაწერის შესაძლებლობას. აღნიშნულს ადასტურებს ს.ს.ი.პ. ლევან სამხარაულის სახელობის სასამართლო ექსპერტიზის ეროვნული ბიუროს ექსპერტიზის დასკვნა (პასუხი მე-4 და მე-5 შეკითხვებზე). საქმის მასალებით დადგენილია, რომ მკურნალმა ექიმმა პაციენტი ბინაზეც მოინახულა და მას გაეწია სათანადო მეთვალყურეობა. გაწერის შემდეგ გადამოწმდა და შეფასდა მოსარჩელის სისხლის ანალიზის ლაბორატორიული მონაცემები. მიუხედავად ამისა, სააპელაციო პალატის მიერ მოპასუხე კლინიკის ქმედება დაუსაბუთებლად იქნა მიჩნეული მართლსაწინააღმდეგო/ბრალეულ ქმედებად.

11.2. საკეისრო კვეთის შემდგომ პერიოდში სისხლის საერთო ანალიზში მონაცემების ნორმიდან გადახრა დასაშვებია და ცალსახად არ ადასტურებს ორგანიზმში არსებულ აგრესიულ ინფექციურ პროცესს, მით უფრო, როდესაც სახეზეა სისხლის ანალიზის მონაცემების დადებითი დინამიკა. ჩატარებული ოპერაციისა და პაციენტის ორგანიზმის თავისებურებებიდან გამომდინარე, მსგავს შემთხვევებში, სისხლის საერთო ანალიზი სრულად ნორმის ფარგლებს, შესაძლოა, რამდენიმე კვირის შემდეგ დაუბრუნდეს. ინფექციური პროცესის მარკერად მედიცინაში განიხილება ლაბორატორიული ანალიზის - C რეაქტიული ცილას (CRP) მონაცემები, რომელიც 24 მაისს, პაციენტის პ.ს.ც–ში ხელმეორედ ჰოსპიტალიზაციამდე იქნა გადამოწმებული და იყო ნორმაში (მონაცემი 1.02; საქმის გვერდი 96), ასევე ნორმის ზღვრის ფარგლებში იყო 25 მაისს პ.ს.ც–ში პაციენტის ხელმეორედ შემოსვლისას (საქმის გვერდი 93).

11.3. სეფსისის ცენტრის სამედიცინო დოკუმენტაცია შეიცავს ურთიერთსაწინააღმდეგო/ერთმანეთის შეუსაბამო მონაცემებს და, შესაბამისად, მცდარ ინფორმაციას, რომელიც სააპელაციო პალატამ არ შეაფასა, კერძოდ: სააპელაციო პალატა გადაწყვეტილების 53-ე პუნქტში სეფსისის ცენტრის სამედიცინო დოკუმენტაციაზე დაყრდნობით (საქმის გვერდი 179 უკანა მხარე) აღნიშნავს, რომ სეფსისის ცენტრში შემოსვლისას პაციენტს აღენიშნებოდა ძლიერი სისუსტე, შემცივნება, ჰექტიური ცხელება. ჰექტიური არის ცხელება, რომელიც აღემატება 39 გრადუსს და არ ემორჩილება მედიკამენტებს. ამასთან, სეფსისის ცენტრის სამედიცინო დოკუმენტაცია, კერძოდ, საქმის გვერდი 123 უკანა მხარე - მიმღები მორიგე ექიმის ჩანაწერი, საქმის გვერდი 125 - პაციენტის მიღების სტატუსის შესახებ ექიმის ჩანაწერი და საქმის გვერდი 127 - პაციენტის გასინჯვის ფურცელში ექიმ თ. ნ–ძის ჩანაწერი აღწერს პაციენტის სხეულის ტემპერატურას სეფსისის ცენტრში ჰოსპიტალიზაციისას (25.05.2016წ. 20:50 სთ), რომელიც, სამივე ჩანაწერის მიხედვით, არის 36.6 გრადუსი, რაც ნიშნავს, რომ სახეზე არ იყო არათუ ჰექტიური ცხელება, არამედ უბრალოდ ტემპერატურის მომატებაც.

11.4. სააპელაციო პალატამ დაუსაბუთებლად გაიზიარა სეფსისის ცენტრში შეყვანისას (გადაწყვეტილების 53-ე პუნქტი) პაციენტის მიმართ გამოტანილი დიაგნოზი - პერიტონიტი (აღწერილია საქმის გვერდზე 120, წინასწარი, კლინიკური და დასკვნითი დიაგნოზი). აღნიშნული დიაგნოზი იყო მცდარი, რაც დასტურდება მედიცინაში ყველაზე სანდო და დამაჯერებელი დოკუმენტით - ექსტრიპირებული საშვილოსნოს მორფოლოგიური გამოკვლევის №2533 დასკვნით, რომელიც ჩატარებულია „ა.კ“-ში და ერთვის სეფსისის ცენტრის სამედიცინო დოკუმენტაციას (საქმის გვერდი 170). დასკვნაში მითითებულია, რომ "ენდომეტრიუმში (საშვილოსნოს ლორწოვანი შრე) და გავრცელებით მიომეტრიუმში (საშვილოსნოს კუნთოვანი შრე) აღინიშნება ჩირქოვან-ნეკროზული ხასიათის ცვლილებები". აღნიშნულის საფუძველზე გამოტანილია ენდომიომეტიტის დიაგნოზი და არა მეტრიტის (საშვილოსნოს სამივე შრის - ლორწოვანის, კუნთოვანის და სეროზულის ანთება). შესაბამისად, თუ არ იქნებოდა მთლიანი საშვილოსნოს ანთება, ვერ იქნებოდა და არც იყო პერიტონიტი.

11.5. სეფსისის ცენტრის ოპერაციის პროტოკოლის (ოქმის) აპელანტის სასარგებლოდ გაზიარებით, სააპელაციო პალატამ სრულიად დაუსაბუთებლად გაიზიარა ოპერაციის ოქმის არასწორი/მცდარი ჩანაწერები - საშვილოსნოს ზომის 18 კვირის ორსულობის ოდენობის (20 სანტიმეტრი) და საშვილოსნოს ქვემო სეგმენტში გახსნილი ნაკერების შესახებ. ოპერაციის მიმდინარეობისას შეუძლებელია ამოკვეთილი სხეულის ორგანოს ზუსტი ზომის დადგენა, არამედ, ამოკვეთილი ორგანოს ზუსტი ზომები დგინდება მორფოლოგიური გამოკვლევის შედეგად, რომლის დასკვნის თანახმადაც, სეფსისის ცენტრის მიერ გამოკვლევაზე წარდგენილია საშვილოსნო ჩაჭრილ მდგომარეობაში 11X9X9 სმ. დასახელებული ზომები ემთხვევა 25.05.2016წ. მოპასუხე კლინიკაში ჩატარებული ულტრაბგერითი კვლევის შედეგებს. საშვილოსნოს შეკუმშვა კი, ნიშნავს პაციენტის გამოჯანმრთელების მიმართულებით სვლას. ექსპერტიზის დასკვნით დადგენილია, რომ საშვილოსნოზე ნაკერების უკმარისობის, ჩირქოვანი პერიტონიტისა და ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომეტრიტის პირობებში, საშვილოსნოს მსგავს ზომამდე შეკუმშვა ლოგინობის ხანის ამ პერიოდისათვის შეუძლებელია, რაც მიუთითებს სეფსისის ცენტრის მიერ შედგენილი ოპერაციის ოქმისა და დასმული დიაგნოზის უსწორობაზე. საშვილოსნოს ზომებთან დაკავშირებით სწორი ინფორმაციის ასახვის შემთხვევაში, სეფსისის ცენტრის მიერ ამ მასშტაბის ოპერაციის (საშვილოსნოს ამოკვეთა) ჩატარება შეუძლებელი იქნებოდა, რადგან ზომებში შემცირებული საშვილოსნო გამორიცხავს აგრესიულ ინფექციურ პროცესს, პერიტონიტს და საშვილოსნოზე ნაკერების უკმარისობას.

11.6. სააპელაციო პალატას დადგენილად არ უნდა მიეჩნია, რომ სეფსისის ცენტრში პაციენტს გაუკეთდა გადაუდებელი ოპერაცია. საქმის მასალებით დადგენილია, რომ ოპერაციამდე 5-7 საათით ადრე პ.ს.ც–ში ექიმ სეფსოლოგ მ. მ–ძის მიერ პაციენტს დაენიშნა ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია და დაესვა დიაგნოზი - სეპტიური ენდომეტრიტი. ამასთან, სეფსისის ცენტრში შესვლისას პაციენტს არ აღენიშნებოდა ტემპერატურის მომატება, არ აღენიშნებოდა სეპტიური შოკის არცერთი ნიშანი, ნაწლავთა მოქმედება იყო ფიზიოლოგიური, მიმდინარეობდა საშვილოსნოს ზომების შემცირება, თუმცა, მიუხედავად ამისა, სეფსისის ცენტრის მიერ პაციენტი, დანიშნული ანტიბიოტიკოთერაპიის კურსის მცდელობის გარეშე, გაყვანილი იქნა ე.წ. „სასწრაფო ოპერაციაზე", რა დროსაც განხორციელდა საშვილოსნოს ამოკვეთა.

11.7. სააპელაციო პალატამ დაუსაბუთებლად გაიზიარა სეფსისის ცენტრის ოპერაციის ოქმში არსებული ჩანაწერი მუცლის ღრუში 500 მლ ოდენობით ჩირქის არსებობის შესახებ. აღნიშნული მოცემულობა (ჩირქის დიდი ოდენობა) წინააღმდეგობაში მოდის საქმეში არსებულ სხვა მტკიცებულებებთან. 2016 წლის 25 მაისს პ.ს.ც–ში პაციენტის რეჰოსპიტალიზაციისას ჩატარებული ინსტრუმენტული კვლევის შედეგად, მუცლის ღრუში აღმოჩნდა 20-30 მლ სითხე. სამხარაულის სახელობის სასამართლო ექსპერტიზის ბიუროს დასკვნიდან ირკვევა, რომ 5-7 საათში 20-30 მლ სითხიდან 500 მლ ჩირქოვან ექსუდატამდე გაზრდა არ არის ტიპიური მიმდინარეობა, თუმცა, სრულიად გამორიცხული არ არის აგრესიული ინფექციური პროცესის განვითარების შემთხვევაში. სეფსისის ცენტრში შესვლისას პაციენტის ნორმალური ტემპერატურა 36.6, სეპტიური შოკის არარსებობა, საშვილოსნოს მოცულობაში შემცირება, გამორიცხავდა პერიტონიტს და ნაკერების გახსნას, მაშასადამე, სახეზე არ იყო აგრესიული ინფექციური პროცესი, რის გამოც საფუძვლიან ეჭვს იწვევს სეფსისის ცენტრის ოპერაციის პროტოკოლში მითითებული ჩანაწერის (500 მლ ოდენობის ჩირქის არსებობის შესახებ) ნამდვილობა.

11.8. 2016 წლის 25 მაისიდან 2 ივნისამდე პერიოდში ც.ყ-ს–ის მკურნალობა დაფინანსდა საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში და პაციენტს (ან მის წარმომადგენელს) მკურნალობაში თანხა არ გადაუხდია. სეფსისის ცენტრის სამედიცინო დოკუმენტაციის თანახმად დადგენილია, რომ 2016 წლის 2 ივნისიდან პაციენტი აღარ საჭიროებდა სტაციონარულ მკურნალობას და შესაძლებელი იყო ბინის პირობებში მკურნალობის გაგრძელება. შესაბამისად, სრულიად დაუსაბუთებელია სააპელაციო პალატის გადაწყვეტილება კლინიკაში გაწეული ხარჯების მოპასუხე კლინიკისათვის დაკისრების თაობაზე.

11.9. თბილისის სააპელაციო სასამართლოს ოფიციალურ ვებ-გვერდზე არსებული ინფორმაციით, მოსარჩელის მეუღლე ა. ს–ი თბილისის სააპელაციო სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის მოხელე, კერძოდ, მოსამართლე გ.გ–ის თანაშემწეა, რამაც, კასატორის განსჯით, გავლენა იქონია მოსარჩელის სასარგებლოდ ახალი გადაწყვეტილების გამოტანაზე.

12. ც.ყ-ს–ის საკასაციო საჩივარი ემყარება შემდეგ პრეტენზიას: მოსარჩელემ არასწორი სამედიცინო ჩარევების შედეგად შეუქცევადად დაკარგა საშვილოსნო, რის შედეგადაც იგი ვეღარასოდეს შეძლებს ბუნებრივი გზით შვილის გაჩენას. მისთვის საშვილოსნოს დაკარგვა როგორც ბიოლოგიური, ისე ფსიქოლოგიური ასპექტით ძალზედ სტრესული იყო. ფაქტობრივად, დაკარგა ქალისთვის ერთ-ერთი მთავარი ორგანო. შედეგად, პაციენტს დაუზიანდა არა მარტო ფიზიკური, არამედ ფსიქოლოგიური ჯანმრთელობაც. მისთვის საშვილოსნოს გარეშე ცხოვრება აღიქმება, როგორც არასრულყოფილ ქალად ყოფნა, რომელსაც არ შესწევს ბიოლოგიური გზით შვილის გაჩენის უნარი. ამ მომენტიდან მასში დაიწყო საკუთარი თავის უარყოფის მომენტი, შეგრძნება იმისა, რომ მის ცხოვრებას აღარ აქვს არსი. გარდა საშვილოსნოს დაკარგვისა, საკესრო კვეთის შემდგომი არასწორი სამედიცინო მკურნალობის გამო, მას დაუზიანდა ჯანმრთელობა იმ მხრივაც, რომ სასწრაფო სამედიცინო დახმარების ბრიგადის მიერ გადაყვანილი იყო კლინიკაში მძიმე მდგომარეობით და მისი სიცოცხლე დადგა რისკის წინაშე, რაც პირდაპირ მიუთითებს დიდ მორალურ სტრესსა და ტანჯვაზე წლების განმავლობაში, რომლის საკომპენსაციოდ 500 000 ლარი იქნებოდა ლოგიკური და სამართლიანი მხარეთა ქონებრივი მდგომარეობიდან გამომდინარე.

13. საქართველოს უზენაესი სასამართლოს სამოქალაქო საქმეთა პალატის მიერ საკასაციო საჩივრები მიღებული იქნა სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე მუხლის მიხედვით დასაშვებობის შესამოწმებლად.

ს ა მ ო ტ ი ვ ა ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ შეამოწმა საკასაციო საჩივრების დასაშვებობის საკითხი და მიიჩნევს, რომ საკასაციო საჩივრები დაუშვებელია შემდეგ გარემოებათა გამო:

14. საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე მუხლის მეხუთე ნაწილის შესაბამისად, საკასაციო საჩივარი ქონებრივ ან არაქონებრივ დავაზე დასაშვებია, თუ კასატორი დაასაბუთებს, რომ: ა) საქმე მოიცავს სამართლებრივ პრობლემას, რომლის გადაწყვეტაც ხელს შეუწყობს სამართლის განვითარებას და ერთგვაროვანი სასამართლო პრაქტიკის ჩამოყალიბებას; ბ) საქართველოს უზენაეს სასამართლოს მანამდე მსგავს სამართლებრივ საკითხზე გადაწყვეტილება არ მიუღია; გ) საკასაციო საჩივრის განხილვის შედეგად მოცემულ საქმეზე სავარაუდოა მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან განსხვავებული გადაწყვეტილების მიღება; დ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება განსხვავდება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე საქართველოს უზენაესი სასამართლოს მანამდე არსებული პრაქტიკისაგან; ე) სააპელაციო სასამართლომ საქმე განიხილა მატერიალური ან/და საპროცესო სამართლის ნორმების მნიშვნელოვანი დარღვევით, რასაც შეეძლო არსებითად ემოქმედა საქმის განხილვის შედეგზე; ვ) სააპელაციო სასამართლოს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება მსგავს სამართლებრივ საკითხზე ადამიანის უფლებათა და ძირითად თავისუფლებათა დაცვის კონვენციას ან/და მის დამატებით ოქმს/ოქმებს და ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტულ სამართალს; ზ) გასაჩივრებულია სააპელაციო სასამართლოს მეორე დაუსწრებელი გადაწყვეტილება ან განჩინება დაუსწრებელი გადაწყვეტილების უცვლელად დატოვების თაობაზე.

15. საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 404-ე მუხლის პირველი ნაწილის თანახმად, საკასაციო სასამართლო ამოწმებს გადაწყვეტილებას საკასაციო საჩივრის ფარგლებში. საკასაციო სასამართლოს არ შეუძლია თავისი ინიციატივით შეამოწმოს საპროცესო დარღვევები, გარდა 396-ე მუხლის პირველი ნაწილის „ვ” ქვეპუნქტში მითითებული ფაქტებისა.

16. სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 407-ე მუხლის მე-2 ნაწილის თანახმად, სააპელაციო სასამართლოს მიერ დამტკიცებულად ცნობილი ფაქტობრივი გარემოებები სავალდებულოა საკასაციო სასამართლოსათვის, თუ წამოყენებული არ არის დასაშვები და დასაბუთებული პრეტენზია (შედავება). დასაბუთებული პრეტენზია გულისხმობს მითითებას იმ პროცესუალურ დარღვევებზე, რომლებიც დაშვებული იყო სააპელაციო სასამართლოს მიერ საქმის განხილვის დროს და რამაც განაპირობა ფაქტობრივი გარემოებების არასწორად შეფასება-დადგენა, მატერიალურსამართლებრივი ნორმის არასწორად გამოყენება ან/და განმარტება.

17.1. იმ სამართლებრივი შედეგის გათვალისწინებით, რისი მიღწევაც მოსარჩელეს სურდა, კერძოდ, არასწორი მკურნალობის შედეგად მიყენებული მატერიალური და მორალური ზიანის ანაზღაურება, საქართველოს სამოქალაქო კოდექსის 992-ე (პირი, რომელიც სხვა პირს მართლსაწინააღმდეგო, განზრახი ან გაუფრთხილებელი მოქმედებით მიაყენებს ზიანს, ვალდებულია აუნაზღაუროს მას ეს ზიანი), 1007-ე (სამედიცინო დაწესებულებაში მკურნალობისას (ქირურგიული ოპერაციის ან არასწორი დიაგნოზით დამდგარი შედეგი და სხვ.) პირის ჯანმრთელობისათვის მიყენებული ზიანი ანაზღაურდება საერთო საფუძვლებით. ზიანის მიმყენებელი თავისუფლდება პასუხისმგებლობისაგან, თუ დაამტკიცებს, რომ ზიანის დადგომაში მას ბრალი არ მიუძღვის), და 413.2 (სხეულის დაზიანების ან ჯანმრთელობისათვის ვნების მიყენების შემთხვევებში, დაზარალებულს შეუძლია, მოითხოვოს ანაზღაურება არაქონებრივი ზიანისთვისაც) მუხლებიდან გამომდინარეობს.

17.2. საკასაციო პალატა განმარტავს, რომ სამედიცინო შეცდომით მოქალაქის სიცოცხლისა და ჯანმრთელობისათვის ზიანის მიყენების გამო სამოქალაქო-სამართლებრივი პასუხისმგებლობის წარმოშობის პირობები იგივეა, რაც, ზოგადად, ყველა დელიქტურ ვალდებულებაში: (1) ზიანი, (2) მართლსაწინააღმდეგო მოქმედება, (3) მართლსაწინააღმდეგო მოქმედებასა და ზიანს შორის მიზეზობრივი კავშირი და (4) ზიანის მიმყენებლის ბრალი.

17.3. დასახელებული კომპონენტების თავისებურება სამედიცინო საქმიანობის ხასიათით განისაზღვრება. ზიანის ანაზღაურების მოთხოვნა ექიმის ან სამედიცინო დაწესებულების მიმართ პაციენტს შეიძლება წარმოეშვას როგორც ხელშეკრულებიდან, ისე დელიქტური ნორმებიდან. შეიძლება ექიმს იმ შემთხვევაშიც დაეკისროს პასუხისმგებლობა, თუ მას რაიმე ხელშეკრულება არ გაუფორმებია პაციენტთან, გამომდინარე იქიდან, რომ მკურნალობის დაწყებით ექიმისათვის და არასამედიცინო (დამხმარე) პერსონალისათვისაც წარმოიშობა ვალდებულება, კანონით დადგენილ ფარგლებში დაიცვან და შეინარჩუნონ პაციენტის ჯანმრთელობა. ექიმის მიერ ჩატარებული მცდარი მკურნალობა, როგორც წესი, ხელშეკრულების დარღვევაც არის და დელიქტიც. მოთხოვნის ორივე საფუძველი თანაბარია და შესაბამისად, მოთხოვნის დაფუძნება ორივე საფუძველზე ერთდროულად არის შესაძლებელი.

17.4. სამედიცინო ზიანის მიზნებისათვის, მართლსაწინააღმდეგო ქმედებად მიიჩნევა სამედიცინო დაწესებულების მიერ არასწორად განხორციელებული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა, რამაც გამოიწვია ზიანი (იხ. სუსგ. №ას-1124-1044-2017, 30.07.2018წ.; Nას-№ას-260-244-2014, 28 მაისი, 2014წ.). სამედიცინო მუშაკის ქცევის, როგორც მართლსაწინააღმდეგო ქცევის, კვალიფიკაციისას, აუცილებელია არასათანადო სამედიცინო დახმარების აღმოჩენის ფაქტის დადგენა.

17.5. თავის მხრივ, „მცდარი საექიმო ქმედების“ განმარტება მოცემულია „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-3 მუხლის „ო“ ქვეპუნქტში და გულისხმობს ექიმის მიერ უნებლიედ პაციენტის მდგომარეობისათვის შეუსაბამო სადიაგნოზო და/ან სამკურნალო ღონისძიებებს, რაც მიყენებული ზიანის უშუალო მიზეზი გახდა. საექიმო შეცდომად მიიჩნევა ექიმის მიერ საზოგადოდ აღიარებული სამედიცინო და ეთიკური სტანდარტების, კანონმდებლობით განსაზღვრული წესების დარღვევა, რამაც განაპირობა პაციენტის შეუსაბამო სადიაგნოზო და/ან სამკურნალო ღონისძიებები, რაც, თავის მხრივ, პაციენტისათვის ზიანის მიყენების უშუალო მიზეზი გახდა. ექიმს ეკისრება იმის მტკიცების ტვირთი, რომ პაციენტს მართლზომიერად და უშეცდომოდ უმკურნალეს, იგი პასუხს აგებს არასწორ მკურნალობაზე და მხოლოდ ასეთი მკურნალობის თანმდევ უარყოფით შედეგზე.

17.6. რაც შეეხება მიზეზ-შედეგობრივ კავშირს, მკურნალობის შედეგად გამოწვეული ზიანის ანაზღაურება მხოლოდ იმ შემთხვევაში შეიძლება დაკმაყოფილდეს, თუკი პირისათვის მიყენებული ზიანი გამოწვეულია უშუალოდ მცდარი სამედიცინო მოქმედებით, ანუ გამოკვეთილია მიზეზობრივი კავშირი მართლსაწინააღმდეგო ქმედებასა და დამდგარ შედეგს შორის. ის გარემოება, რომ ზიანი გამოიწვია სამედიცინო პერსონალის ქმედებამ, უტყუარად უნდა დადგინდეს. უშედეგო მკურნალობა ან მკურნალობის უარყოფითი შედეგი თავისთავად (უალტერნატივოდ) არ იწვევს სამედიცინო პერსონალის პასუხისმგებლობას. ზიანი გამოწვეული უნდა იყოს მკურნალობისას დაშვებული შეცდომებით. თუ მკურნალობა სწორადაა წარმართული, მას თუნდაც უარყოფითი შედეგი მოჰყვეს, არ გამოიწვევს ექიმის პასუხისმგებლობას (იხ. სუსგ. №ას-600-2021, 22.06.2022წ.; №ას-1046-966-2017, 20.07.2018წ.; №260-244-11, 27.06.2011წ.; №ას-1800-2019, 20.02.2020წ.).

17.7. სსსკ-ის 992-ე მუხლის უმნიშვნელოვანესი კომპონენტია ბრალი, რაც იმას ნიშნავს, რომ სამოქალაქო-სამართლებრივი პასუხისმგებლობა უშუალოდ ზიანის მიმყენებელს უნდა დაეკისროს. დელიქტურ სამართალში აღიარებულია ბრალეული პასუხისმგებლობის პრინციპი. პაციენტისათვის მიყენებული ზიანისას, როგორც წესი, ექიმის განზრახი ბრალი არ არსებობს. ასეთ შემთხვევებში, საკმარისია, დადგინდეს ექიმის გაუფრთხილებლობა, რაც გულისხმობს მის მიერ ნაკისრი ვალდებულებების აუცილებელი გულისხმიერებისა და ყურადღების გარეშე განხორციელებას (გულისხმიერებასა და ყურადღებიანობაში იგულისხმება ექიმის მიერ საჭირო სამედიცინო მოქმედებების ზედმიწევნით ხარისხიანად, აღიარებული სამედიცინო სტანდარტების შესაბამისად შესრულება).

17.8. არასწორი მკურნალობით მიყენებული მატერიალური და მორალური ზიანის ანაზღაურების მოთხოვნით ინიცირებულ დავებში პაციენტს (მოსარჩელე) ეკისრება ფაქტების სრულყოფილად და დამაჯერებლად წარდგენისა და გაცხადების ვალდებულება. სამედიცინო დელიქტის, როგორც ზიანის დადგომის აუცილებელი წინაპირობის არსებობის მტკიცების ტვირთის შესახებ სპეციალურ მოწესრიგებას შეიცავს სსკ-ის 1007-ე მუხლი. ნორმის მეორე წინადადების შინაარსი პირდაპირ მიემართება მტკიცების პროცესს და განსაზღვრავს მხარეთა შორის მტკიცების ტვირთის განაწილების სპეციალურ წესს. ნორმის პირდაპირი მითითებით „ზიანის მიმყენებელი თავისუფლდება პასუხისმგებლობისაგან, თუ დაამტკიცებს, რომ ზიანის დადგომაში მას ბრალი არ მიუძღვის“, სამართლებრივ ურთიერთობაში ამოქმედებულია სამედიცინო მომსახურების გამწევის (ექიმის, ექთნის, სამედიცინო დაწესებულების და ა.შ.) მოქმედების ბრალეულობის პრეზუმფცია.

17.9. პრეზუმფციის დანიშნულება სამართალში იმის წინასწარ განსაზღვრას ემსახურება, თუ სამართლებრივი ურთიერთობის მონაწილე რომელი მხარისათვის უფრო ადვილი იქნება ობიქტურად დაამტკიცოს ესა თუ ის ფაქტი. პრეზუმფციის დაშვებით კანონმდებელი სამართლებრივი ურთიერთობის მონაწილეს იცავს მტკიცების გადაულახავი ტვირთის დაკისრებისაგან და ამ მიზნით, აწესებს მტკიცების სტანდარტს. შესაბამისად, პრეზუმირდება, რომ პაციენტის ჯანმრთელობას ზიანი სამედიცინო დაწესებულების ბრალით მიადგა და საწინააღმდეგოს დადასტურება სამედიცინო დაწესებულების მტკიცების ტვირთია. ამრიგად, მოპასუხის ბრალი ივარაუდება მანამ, სანამ მოპასუხე საწინააღმდეგოს არ დაამტკიცებს. ექიმს ეკისრება იმის მტკიცების ტვირთი, რომ პაციენტის მიმართ ჩატარდა მართლზომიერი და უშეცდომო მკურნალობა. თუ ექიმი სამედიცინო სტანდარტების შესაბამისად მოქმედებს, მაშინ ის არ არღვევს არცერთ ვალდებულებას და ბრალი არ მიუძღვის. ექიმი პასუხს აგებს არასწორ მკურნალობაზე და მხოლოდ ასეთი მკურნალობის თანამდევ უარყოფით შედეგზე. ამით გარკვეულია მკურნალობის დროს დაშვებულ შეცდომასა და პაციენტისათვის მიყენებულ ზიანს შორის მიზეზობრივი კავშირის აუცილებლობა. სამედიცინო ხასიათის შეცდომის შედეგად მიყენებული ზიანის კვლევისას, დაზარალებულის მტკიცების ტვირთია ზიანის დადგომა. მან, აგრეთვე, უნდა ამტკიცოს დამდგარი ზიანისა და მიზეზობრივი კავშირის არსებობა. მოპასუხე (ზიანის პრეზუმირებული მიმყენებელი) ამტკიცებს მართლწინააღმდეგობის და ბრალის არარსებობას (იხ., გაგუა ი. „მტკიცების ტვირთი არაქონებრივი ზიანის ანაზღაურებისას“, ჟურ: „მართლმსაჯულება და კანონი“, 2021წ. №49(72) 21, გვ. 75-78).

18. პაციენტს აქვს უფლება მიიღოს ხარისხიანი მომსახურება და ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში მომსახურება მისთვის ხელმისაწვდომი უნდა იყოს (უფლება ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების დაცვაზე). „პაციენტის უფლებების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-5 მუხლის თანახმად, საქართველოს თითოეულ მოქალაქეს უფლება აქვს სამედიცინო მომსახურების ყველა გამწევისაგან მიიღოს ქვეყანაში აღიარებული და დანერგილი პროფესიული და სამომსახურეო სტანდარტების შესაბამისი სამედიცინო მომსახურება.

19. რაც შეეხება პაციენტის უფლებას უსაფრთხოებაზე, იგი პრაქტიკულად მოიცავს ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურების სტანდარტების დაცვასა და პრევენციულ ღონისძიებებზე უფლებებს. ყველას აქვს უფლება, განთავისუფლდეს იმ საფრთხეებისაგან, რომლებიც განპირობებულია ჯანდაცვის სამსახურების ცუდი ფუნქციონირებით, საექიმო გულგრილობით, სამედიცინო შეცდომებით და ხელი მიუწვდებოდეს სამედიცინო მომსახურებასა და მკურნალობაზე, რომელიც აკმაყოფილებს უსაფრთხოების მაღალ სტანდარტებს (კვანტალიანი ნ., „პაციენტის უფლებები და ჯანმრთელობის დაცვის პერსონალის სამოქალაქოსამართლებრივი პასუხისმგებლობის საფუძვლები“, სამართლის დოქტორის აკადემიური ხარისხის მოსაპოვებლად წარდგენილი დისერტაცია, თბილისი, 2012 წ., გვ.94-96).

20. „პაციენტის უფლებების შესახებ“ საქართველოს კანონის მე-10 მუხლის „ა.ა“ და „ა.ბ“ ქვეპუნქტების საფუძველზე, პაციენტს ან მის კანონიერ წარმომადგენელს უფლება აქვს, მიმართოს სასამართლოს და მოითხოვოს: კომპენსაცია ქონებრივი და არაქონებრივი ზიანისა, რომლებიც გამოწვეულია: პაციენტის უფლებების დარღვევით; მცდარი სამედიცინო ქმედებით.

21. სასამართლოს ვალდებულებაა, სწორად წარმართოს მტკიცებითი საქმიანობა, რაც გულისხმობს იმას, რომ მან საქმისათვის მნიშვნელოვანი ფაქტების განსაზღვრის შემდეგ სადავო და უდავო ფაქტები უნდა გამიჯნოს ერთმანეთისგან. სადავო ფაქტები მტკიცების საგანში შემავალ ფაქტებს წარმოადგენს და მტკიცების ტვირთის განაწილების პროცესიც სწორედ აქ ვლინდება. სასამართლომ, როგორც საპროცესო საქმიანობის წარმმართველმა სუბიექტმა, მტკიცების ტვირთი იმგვარად უნდა გაანაწილოს, რომ საფრთხე არ შეექმნას მხარეთა მატერიალურ-სამართლებრივი უფლების რეალიზაციას. მტკიცების ტვირთის განაწილების ზოგადი პროცესუალური წესი მოცემულია სსსკ-ის 102-ე მუხლში, რომლის პირველი ნაწილის მიხედვით, თითოეულმა მხარემ უნდა დაამტკიცოს გარემოებანი, რომლებზედაც იგი ამყარებს თავის მოთხოვნებსა და შესაგებელს. მითითებული ნორმა საპროცესო კოდექსის მე-4 მუხლთან კავშირით იმ დასკვნის საფუძველს ქმნის, რომ მხარეს, რომელიც სასამართლოს მიმართავს კონკრეტული მოთხოვნით, აწევს როგორც ამ მოთხოვნის საფუძვლად არსებული ფაქტების მითითების, ისე მათი დამტკიცების, ანუ მტკიცებულებების წარდგენის ტვირთი. როგორც წესი, ფაქტის მითითებისა და მისი დამტკიცების ტვირთი მჭიდროდ უკავშირდება ერთმანეთს, თუმცა არც ისაა გამორიცხული, რომ მატერიალურსამართლებრივი ნორმით ერთ მხარეს მხოლოდ ფაქტის მითითების ტვირთი ეკისრებოდეს, ხოლო მეორე მხარეს - საწინააღმდეგოს დამტკიცების ტვირთი.

22. მოსარჩელის მტკიცებით, მოპასუხე კლინიკის მიერ დაშვებული სამედიცინო შეცდომა ვლინდება იმაში, რომ მან, პაციენტის ორგანიზმში საკეისრო კვეთის შემდგომი ინფექციის მიმდინარეობის მიუხედავად, ნაადრევად მიიღო პაციენტის ბინაზე გაწერის გადაწყვეტილება, რითაც უმეთვალყურეოდ დატოვა იგი. ბინაზე ყოფნის პირობებში ინფექციის დონე იმ მასშტაბით გაიზარდა, რომ პაციენტის სიცოცხლის გადასარჩენად აუცილებელი გახდა საშვილოსნოს ამოკვეთის ოპერაციის ჩატარება. ამ თვალსაზრისით, პალატა საქმეში დაცული მტკიცებულებების, მათ შორის, სამედიცინო ისტორიის ჩანაწერებზე დაყრდნობით, მიუთითებს საქმისთვის მნიშვნელობის მქონე შემდეგ ფაქტობრივ და სამართლებრივ ასპექტებზე:

23. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2013 წლის 30 ოქტომბრის №01-220/ო ბრძანებით დამტკიცებული საკეისრო კვეთის პროტოკოლის თანახმად, (თავი 8.3 საკეისრო კვეთის ჩატარების ვადა და წინასაოპერაციო მიმზადება) ანტიბიოტიკების პროფილაქტიკური მიზნით დანიშვნის დროს უპირატესობა ენიჭება ანტიბიოტიკების ერთჯერად დოზას ინტრავენურად (მაგალითად, პირველი თაობის ცეფალოსპორინები, პენიცილინები); ამავე პროტოკოლის (თავი 8.8) თანახმად, საკეისრო კვეთის შემდგომი გართულებების თავიდან აცილების მიზნით საჭიროა ანტიბიოტიკოთერაპია ჩატარდეს კანის გაკვეთამდე 0-60 წთ-ით ადრე ანტიბიოტიკების ერთჯერადი დოზის გამოყენება ინტრავენურად (მაგალითად, პირველი თაობის ცეფალოსპორინები, პენიცილინები).

24. პაციენტის სამედიცინო ისტორიაში დაცული წინასაოპერაციო ეპიკრიზის თანახმად, პაციენტს პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკოთერაპია გაეწია ცეფტრიაქსონით. ლოგინობის ხანის პირველი 24 საათიანი მონიტორინგის ამსახველი მონაცემების თანახმად, სხეულის ტემპერატურას არ გადაუჭარბებია 36.90 გრადუსისათვის. აღნიშნულის მიუხედავად, მკურნალმა ექიმმა საკეისრო კვეთის პირველივე დღიდან მიიღო გადაწყვეტილება მკურნალობის პროცესში ანტიბიოტიკების ჩართვაზე, სახელდობრ:

- პაციენტს, საკეისრო კვეთის ჩატარების დღიდან - 14.05.2016 წლიდან 4 დღის განმავლობაში მიეწოდებოდა ანტიბიოტიკები - ამპიცილინი და გენტამიცინი. ამის მიუხედავად, ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან მე-4 დღეს, 17.05.2016 წელს, საღამოს საათებში დაუფიქსირდა ტემპერატურა 37.0o.

- 17.05.2016 წელს ამპიცილინით და გენტამიცინით მკურნალობა დასრულდა;

- 17.05.2016 წელს საღამოს საათებში ტემპერატურის მომატების მიუხედავად, მელოგინეს 18.05.2016 წელს ანტიბიოტიკოთერაპია არ მიუღია;

- 19.05.2016 წელს, ლოგინობის მე-6 დღეს, ღამის საათებში, სხეულის ტემპერატურა გაიზარდა 37.3o-მდე. სისხლის საერთო ანალიზით გამოვლინდა პათოლოგიური ცვლილებები, რის გამოც, მიღებული იქნა გადაწყვეტილება პაციენტის სტაციონარში დაყოვნებაზე და დაიწყო ხელახალი ანტიბაქტერიული თერაპია ცეფტრიაქსონითა და კლინდამიცინით. ცეფტრიაქსონისა და კლინდამიცინის მკურნალობა პაციენტმა კლინიკაში მიიღო 2 დღის განმავლობაში, 19.05.2016-20.05.2016 წელს;

- 20.05.2016 წელს პაციენტის სხეულის ტემპერატურამ შეადგინა 36.80;

- 21.05.2016 წელს პაციენტის სხეულის ტემპერატურა შეადგენდა 36.4o-ს. დასახელებულ დღეს, 14:00 საათზე, პაციენტი გაეწერა ბინაზე ახალშობილთან ერთად.

25.1. საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2012 წლის 22 აგვისტოს №01-249/ო ბრძანებით დამტკიცებული მშობიარობის შემდგომი ცხელების მართვის სტანდარტის თანახმად:

· მშობიარობის შემდგომი ცხელება მშობიარობის შემდგომი ინფექციის ერთ-ერთ დიაგნოსტიკურ კრიტერიუმს წარმოადგენს;

· ლოგინობის ხანის ყველაზე ხშირი ინფექციაა ენდომეტრიტი, რომელიც ცხელების ძირითად მიზეზს წარმოადგენს;

· მშობიარობის შემდგომი ცხელების მიზეზი შესაძლებელია იყოს ლოგინობის ხანის სხვა ინფექციებიც...;

· მშობიარობის შემდგომი ინფექციის მნიშვნელოვან რისკ-ფაქტორებს წარმოადგენს მათ შორის და არამარტო საკეისრო კვეთა, გახანგრძლივებული მშობიარობა...;

· მშობიარობის შემდგომი ცხელებისა და ინფექციის მიზეზის დადგენის მიზნით უნდა ჩატარდეს სრულყოფილი ფიზიკალური გამოკვლევა, რომელიც მოიცავს მენჯის ღრუს ორგანოებისა და მკერდის გამოკვლევასაც; ლაბორატორიული კვლევები ტარდება დაავადების სიმწვავისა და ინფექციის გამომწვევის დადგენის მიზნით;

· მშობიარობის შემდგომი ენდომეტრიტის მკურნალობის მიზნით მოწოდებულია ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები, ბეტა-ლაქტამაზის მაპროდუცირებელი ანაერობების გადაფარვით, კლინდამიცინი, ამინოგლიკოზიდები;

· მკურნალობა გრძელდება პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესებამდე, სანამ აფებრილური პერიოდი არ მიაღწევს 24-48 საათს;

· თუ ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან 48-72 საათის შემდეგ პაციენტის მდგომარეობა არ გამოსწორდა და ცხელება გრძელდება, საჭიროა მდგომარეობის მეორადი შეფასება.

25.2. მშობიარობის შემდგომი ცხელების მართვის სტანდარტის თანახმად, მეორადი შეფასება მოიცავს: - სრულ ფიზიკალური გამოკვლევას; - სისხლის კულტურალურ გამოკვლევას ხელმეორედ; - სისხლის საერთო ანალიზს; - ღვიძლისა და თირკმელების ფუნქციის შეფასებას; - გულმკერდის რენტგენოგრაფიას; - ულტრაბგერით კვლევას; - კომპიუტერულ ტომოგრაფიას; - კონსილიუმს წამყვანი სპეციალისტის, ინფექციონისტისა და თერაპევტის მონაწილეობით.

26.1. დადგენილია, რომ 14.05.2016-დან, ცხელების არარსებობის მიუხედავად, პაციენტს ეძლეოდა ანტიბიოტიკოთერაპია; ვინაიდან ცხელების პირველი ეპიზოდი პაციენტს დაუფიქსირდა 17.05.2016 წლის საღამოს საათებში, ესე იგი, ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან, პრაქტიკულად, 72 საათის გასვლის შემდეგ, პალატის განსჯით, ანტიბიოტიკების მიცემის მიუხედავად ტემპერატიურის გამოვლენის ფაქტი კლინიკის მხრიდან საჭიროებდა მოქმედებათა ერთობლიობას, რომელსაც პროტოკოლი ითვალისწინებს მდგომარეობის მეორადი შეფასებისათვის. პაციენტის სამედიცინო ისტორიის თანახმად, 18.05.2016 წელს ჩატარებულია მხოლოდ ულტრაბგერითი კვლევა და სისხლის საერთო ანალიზი და არა მეორადი შეფასებისთვის პროტოკოლის მიერ განსაზღვრული ყველა კვლევა. სისხლის საერთო ანალიზით გამოვლენილია, პრაქტიკულად, ყველა კომპონენტის - ლეიკოციტების, ლიმფოციტების, მონოციტების, გრანულოციტების, ერითროციტების, ჰემოგლობინის, ჰემატოკრიტის ნორმიდან მნიშვნელოვანი გადახრა. ჩხირბირთვიანი ბლასტების ამოთესილი ოდენობა 19%, პრაქტიკულად, 5-ჯერ აღემატება დასაშვებ ზღვრულ ოდენობას (0-4%), ედსი 120.

26.2. 21.05.2016 წელს, პაციენტის კლინიკიდან გაწერის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებამდე, გამოკვლეულია მხოლოდ სისხლის საერთო ანალიზი, რომლისგანაც ის სურათი იქმნებოდა, რომ დასტაბილურდა მხოლოდ ლეიკოციტების მაჩვენებელი, დანარჩენი სხვა ყველა პარამეტრი კვლავაც მიუთითებდა სისხლში პათოლოგიურ ცვლილებებსა და ანთებითი პროცესის მიმდინარეობაზე, რაც შეეხება განმეორებით ექოსკოპიურ კვლევას, ასეთი არ ჩატარებულა.

26.3. კლინიკის საკასაციო პრეტენზიის შესაბამისად, მელოგინე პაციენტთან ანთებითი პროცესის არსებობა დგინდება C რეაქტიული ცილის განსაზღვრით და არა ზემოთჩამოთვლილი მონაცემებით, თუმცა საკასაციო პალატა, სამედიცინო ისტორიის კვლევის საფუძველზე მიუთითებს, რომ 14.05.2016-21.05.2016 პერიოდში პაციენტთან C რეაქტიული ცილის განსაზღვრის ანალიზი არცერთხელ არ ჩატარებულა, რაც, მით უფრო აფუძნებს პალატის რწმენას მოპასუხე კლინიკის მხრიდან ინფექციის წარმოშობის წყაროს არასათანადო კვლევაზე. 14.05.2016-21.05.2016 წელს წარმოებული სამედიცინო ისტორიის დეტალური შესწავლის მიუხედავად, პალატისთვის ნათელია, რომ ცხელების კონკრეტული მიზეზი და ინფექციის სახე (მაგალითად, ენდომეტრიტი) კლინიკას დიაგნოსტირებული არ აქვს, მაშინ, როდესაც პროტოკოლის თანახმად, კვლევების უპირველესი დანიშნულებაა მშობიარობის შემდგომი ცხელებისა და ინფექციის მიზეზის დადგენა. საგულისხმოა, რომ 17.05.2021 წლიდან მოყოლებული ცხელების ფონზე, ენდომეტრიტის (სეპტიური მეტრო-ენდომეტრიტი) დიაგნოზი მოპასუხე კლინიკის მიერ შედგენილ სამედიცინო დოკუმენტაციაში პირველად 25.05.2016 წელს დაფიქსირდა.

26.4. პალატა იმასაც შენიშნავს, რომ განახლებული ანტიბიოტიკოთერაპიის ფონზე, 19.05.2016 წლის ღამეს, პაციენტთან ცხელების ეპიზოდი კვლავ დაფიქსირდა, ამის მიუხედავად, კლინიკამ ანტიბიოტიკოთერაპიის 21.05.2016 წლიდან შეწყვეტის გადაწყვეტილება ისე მიიღო, რომ არ დალოდებია, როგორც ეს პროტოკოლით არის მოწოდებული, აფებრილურ (უსიცხო) პერიოდს მიეღწია 48 საათისათვის, არამედ, ანტიბიოტიკოთერაპია შეწყდა ცხელების ბოლო ეპიზოდის დაფიქსირებიდან 36 საათში (ცეფტრიაქსონი და გენტამიცინი უკანასკნელად მიწოდებულია 20.05.2016 წელს). იმ მოცემულობაში, როდესაც პაციენტს, სხვადასხვა ჯგუფის ანტიბიოტიკების მიღების ფონზე, გარკვეული წყვეტებით, ცხელების ეპიზოდები მაინც უფიქსირდებოდა, პალატის განსჯით, მისდამი გულისხმიერი დამოკიდებულება უცილობლად საჭიროებდა დაკვირვების წარმოებას პროტოკოლით გათვალისწინებული არა მინიმალური, არამედ მაქსიმალური დროით, მით უფრო, რომ ბინაზე გაწერისას პაციენტისთვის მედიკამენტების მიღების გაგრძელების რეკომენდაცია არ გაცემულა, არამედ მიეთითა მხოლოდ მკურნალი ექიმის მიერ დინამიკაში დაკვირვების აუცილებლობაზე. ამდენად, საკასაციო პალატა არ იზიარებს ს.სი.ი.პ. ლევან სამხარაულის სახელობის სასამართლო ექსპერტიზის ეროვნული ბიუროს დასკვნას მასზედ, რომ ც.ყ–ს ლოგინობის ხანის მართვა თანხვედრაში იყო პროტოკოლის მოთხოვნებთან და მისი ბინაზე გაწერა იყო დროული.

26.5. შ.პ.ს. „პ.ს.ც“-ს გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში 25.05.2016 წელს მოსარჩელის მკურნალი ექიმის დ.კ–ძის მიერ შეკრებილი ანამნეზის თანახმად, ბინაზე გაწერის შემდეგ პაციენტს ბინაზე უგრძელდებოდა სუბფებრილური ტემპერატურა, იმ დილას თავი იგრძნო ცუდად, შეამცივნა, აქვს მაღალი ცხელება, რაც კლინიკისადმი მიმართვის მიზეზია. პაციენტის მიერ 24.05.2016 წელს დ.კ–ძის ინიციატივით ჩატარებული სისხლის საერთო ანალიზით კვლავ გამოიკვეთა ლეიკოციტების დასაშვები ზღვრის გადაჭარბება, ლიმფოციტების, მონოციტების, გრანულოციტების, ერითროციტების, ჰემოგლობინის, ჰემატოკრიტის ნორმიდან მნიშვნელოვანი გადახრა. ჩხირბირთვიანი ბლასტების ამოთესილი ოდენობა 14%, პრაქტიკულად, 3.5-ჯერ აღემატება დასაშვებ ზღვრულ ოდენობას (0-4%), ედსი 105. ამ ეტაპზე ჩატარებული C რეაქტიული ცილის მონაცემი შეადგენდა 7.3-ს, შესაბამისად, აღემატებოდა დასაშვებ ნორმას (<5). ამ მოცემულობაშიც კი, გახანგრძლივებული ცხელების ფონზე, კლინიკამ პაციენტის რეჰოსპიტალიზების გადაწყვეტილება არ მიიღო, რის შედეგადაც, პაციენტმა, პრაქტიკულად, 1 დღე-ღამეზე მეტი დაკარგა ადეკვატური მკურნალობის მისაღებად.

27.1. 25.05.2016 წელს მოპასუხე კლინიკაში ჩატარებული რადიოლოგიური კვლევით საშვილოსნოს ტანის ზომებად განისაზღვრა 11X7X9.5 სმ, რაც 8-9 კვირის ორსულობას შეესაბამება; იმავე დღეს სეფსისის ცენტრში საშვილოსნოს გასინჯვისას მისი ზომა შეეფარდა 16 კვირის ორსულობას; ოპერაციის ოქმში კი, ამოკვეთილი საშვილოსნოს ზომა შეეფარდა 18 კვირის ორსულობას; კასატორის მოსაზრებით, ის გარემოება, რომ ამოკვეთილი საშვილოსნოს ზომად ჰისტომორფოლოგიურ დასკვნაში მითითებულია 11X9X9 სმ, მეტყველებს სეფსისის ცენტრის მიერ დასმული დიაგნოზის და ოპერაციის ოქმში ასახული მონაცემების უსწორობაზე, ვინაიდან, ს.ს.ი.პ. ლევან სამხარაულის სასამართლო ექსპერტიზის ეროვნული ბიუროს დასკვნის თანახმად, საშვილოსნოს შეკუმშვა 11X9X9 სმ-მდე მიუთითებს სრულიად ნორმალურად მიმდინარე ინვოლუციაზე ლოგინობის ხანის ამ პერიოდისთვის და შეუძლებელია მსგავსი მიმდინარეობა ყოფილიყო ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომეტრიტის, საშვილოსნოზე პოსტოპერაციული ნაკერების უკმარისობისა და ჩირქოვანი პერიტონიტის პირობებში.

27.2. მოცემულ საკასაციო პრეტენზიასთან მიმართებით საკასაციო პალატა შენიშნავს, რომ ჰისტოპათოლოგიურ კვლევაზე საშვილოსნო გაიგზავნა ჩაჭრილ მდგომარეობაში ზომით 11X9X9 სმ, მასთან ერთად წარდგენილი იქნა ნეკროზული ქსოვილი ზომით 4X3X2 სმ. პალატა ზასგასმით აღნიშნავს, რომ ნეკროზული ქსოვილი, რომელიც აღწერილია ჰისტოპათოლგოიურ დიაგნოზში, არ წარმოადგენს რეზერცირებულ ნაწლავს, ვინაიდან ნაწლავის ფრაგმენტის ზომად ამავე დასკვნაში დასახელებულია 5X2 სმ. ამრიგად სამხარაულის ექსპერტიზის დასკვნის ის ნაწილი, რომელმაც მწვავე ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომიომეტრიტის, ნაკერების უკმარისობისა და პერტონიტის დიაგნოზი უარყო იმიტომ, რომ საშვილოსნო, 11X9X9 სმ-მდე შეკუმშულად მიიჩნია, ამ მოცემულობაში კი, გამორიცხა ზემოხსენებული დაავადებების მიმდინარეობის შესაძლებლობა, არადამაჯერებელია, ვინაიდან მხედველობის მიღმაა დატოვებული, რომ ჩაჭრილ მდგომარეობაში გაზომილ საშვილოსნოს ზომას უნდა მიმატებოდა ცალკე წარდგენილი ნეკროზული ქსოვილის ზომებიც.

27.3. ზემოხსენებული ექპერტიზის დასკვნის ურთიერთსაწინააღმდეგო ბუნებას ნათლად წარმოაჩენს მე-18 და მე-19 შეკითხვებზე გაცემული პასუხებიც, ერთი მხრივ, მე-18 პასუხში ექსპერტიზის დასკვნა მიუთითებს, რომ ჰისტომორფოლოგიური კვლევის შედეგად გამოტანილი დიაგნოზი „მწვავე ჩირქოვანი ნეკროზული ენდომეტრიტი“ არის საბოლოო, დამაჯერებელი და სარგებლობს სარწმუნოების მაღალი ხარისხით, მე-19 პასუხში კი, ექსპერტიზის დასკვნა კონფლიქტში მოდის ზემოაღნიშნულ პასუხთან, რომლის თანახმადაც, „პ.ს.ც–ში პაციენტ ც.ყ-ს–ის ულტრაბგერითი კვლევის შედეგად მიღებული ზომები 11X9X9სმ იდენტურია ჰისტომორფოლოგიური კვლევით მიღებული ზომებისა და შეესაბამება 8-9 კვირის ორსულობის ვადას. ეს მიუთითებს სრულიად ნორმალურად მიმდინარე საშვილოსნოს ინვოლუციაზე ლოგინობის ხანის ამ პერიოდისთვის და შეუძლებელია მსგავსი მიმდინარეობა ყოფილიყო ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომეტრიტის, საშვილოსნოზე პოსტოპერაციული ნაკერების უკმარისობისა და ჩირქოვანი პერიტონიტის პირობებში. ესე იგი, ექსპერტები ჯერ ადასტურებენ ჰისტომორფოლოგიური კვლევის შედეგად დასმულ დიაგნოზს, მომდევნო პასუხში კი თავადვე უარყოფენ მას, ვინაიდან 11X9X9 სმ-მდე საშვილოსნოს შემცირებას ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომეტრიტის დიაგნოზთან შეუსაბამოდ მიიჩნევენ.

27.4. სეფსისის ცენტრის მიერ ოპერაციის პროტოკოლში აღწერილ მონაცემებს სანდოობის მაღალ ხარისხს სძენს ის გარემოება, რომ მის მიერ დასმული დიაგნოზი „მწვავე ჩირქოვან-ნეკროზული ენდომიომეტრიტი“ გაზიარებულია ამოკვეთილი ორგანოს ჰისტომორფოლოგიური კვლევითაც, ამასთან, ორგანოში მიმდინარე ნეკროზული პროცესები დადასტურებულია იმ გარემოებითაც, რომ ჰისტომორფოლოგიურ კვლევაზე ჩაჭრილ მდგომარეობაში არსებულ საშვილოსნოსთან ერთად წარდგენილი იქნა ნეკროზული ქსოვილიც.

27.5. ოპერაციის ოქმის, როგორც მტკიცებულების, სარწმუნოობას აფუძნებს ის ფაქტიც, რომ დასახელებული დოკუმენტი შედგენილია უშუალოდ ოპერაციის მსვლელობისას, ორგანოების უშუალო დათვალიერების შედეგად; რაიმე პირადი მოტივი, რის გამოც, ოპერატორს, შესაძლოა, არასწორად აესახა ოპერაციისას გამოვლენილი პათოლოგიური ცვლილებები, საქმეში გამოვლენილი არ არის; ამ მოცემულობაში, პალატის აზრით, მარტოოდენ მოპასუხის ახსნა-განმარტებას არ შესწევს ოპერაციის პროტოკოლში აღწერილი პათოლოგიური ცვლილებების გაქარწყლების უნარი. დასახელებული ოპერაციის ოქმით კი, დგინდება, რომ _ ბადექონი იყო გადახორცებული მცირე მენჯის ღრუს ორგანოებზე წინა თაღში; მუცლის ღრუში იყო თავისუფალი ჩირქი დაახლოებით 500 მლ ნაწლავებს შორის, ორივე ლატერალურ ღარსა და მცირე მენჯის ღრუში. საშვილოსნო დაახლოებით 18 კვირის ორსულობის ოდენობის, არათანაბარი, მომჩვარული, აჭრელებული, იარაღის დადებისას იხეოდა; ქვედა სეგმენტში ნაკერი გახსნილი იყო მთელ სიგრძეზე ნეკროზული კიდეებით და ჩირქოვანი ნადებებით, ორივე მილი იყო ანთებადი, გამსხვილებული, ქვემო სეგმენტში გახსნილი ნაკერებიდან გამოდიოდა შავი ფერის სისხლის კოლტები ჩირქოვანი ნადებებით, ირგვლივ ქსოვილები იყო იმბიბირებული და აღენიშნებოდა ჭარბი კაპილარული სისხლდენა. იოგები იყო გაჯირჯვებული, იარაღის დადებისას იხეოდა.

27.6. მუცლის ღრუში სითხის არსებობა დადასტურებულია შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ში“ 25.05.2016წ. ჩატარებული ექოსკოპიის დასკვნით, რომლის თანახმადაც, მარჯვენა პარამეტრალურ არესა და დუგლასის ფოსოში ფიქსირდება სითხე დაახლოებით 20-30 მლ. იმავე დღეს, 22:00 საათზე, სეფსისის ცენტრში ჩატარებული ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი კვლევის თანახმად, მუცლის ღრუში ორივე საკეისრო კვეთის არეში ნაკერი ინფილტრირებულია, დუგლასის ფოსოში, მცირე მენჯის ღრუში, ნაწლავის მაყუჟებს შორის ისახება დაახლოებით 500 მლ ბლანტი სითხე. მუცლის ღრუში ამავე ოდენობის ჩირქის არსებობაზე მიუთითებს ოპერაციის პროტოკოლიც. საქმეზე ს.ს.ი.პ. ლევან სამხარაულის სახელობის სასამართლო ექსპერტიზის ეროვნულ ბიუროში ჩატარებული ექსპერტიზის დასკვნით დგინდება, რომ 5-7 საათის განმავლობაში, მენჯის ღრუში არსებული 20-30 მლ. სითხის რაოდენობიდან ძალზე სწრაფად გაზრდა 500 მლ. ჩირქოვან ექსუდატამდე შესაძლებელია აგრესიული ინფექციური პროცესის განვითარების შემთხვევაში.

27.7. საშვილოსნოს ჩირქოვან-ნეკროზულ ენდომეტრიტთან ერთად ჩირქოვანი პერიტონიტის გამომწვევ მიზეზად სეფსისის ცენტრის ოპერაციის პროტოკოლისა და მოსარჩელის მიერ წარმოდგენილი ექპერტიზის დასკვნით, დასახელებულია საშვილოსნოს ნაკერების გახსნაც, რასაც უარყოფს მოპასუხე მხარე. მოპასუხის პოზიციის საწინააღმდეგოდ, პალატა მოიხმობს 25.05.2016 წელს სეფსისის ცენტში ჩატარებული ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი კვლევის შედეგებს, რომლის თანახმადაც, საკეისრო კვეთის არეში ნაკერი იყო ინფილტრირებული, ესე იგი, ოპერაციის შემდგომ ნაკერის მიდამოში გროვდებოდა სითხე (ექსუდატი). მენჯის ღრუში ნაწლავის მარყუჟებს შორის ბლანტი სითხის არსებობა ნათელყოფს, რომ ჭრილობის ინფილტრატიდან ჩირქი გადმოედინებოდა, მაშასადამე, ნაკერის გახსნის ფაქტობრივი გარემოების ეჭვქვეშ დაყენების საფუძველი საკასაციო პალატას არ გააჩნია. რაც შეეხება კასატორის მცდელობას, უარყოს რეჰოსპიტალიზაციის ეტაპზე პაციენტის სხეულის ტემპერატურის მომატების ფაქტობრივი გარემოება და მაშასადამე, აგრესიული ინფექციის არსებობა, პალატა შენიშნავს, რომ მაღალი ტემპერატურის არსებობა კლინიკაში რეჰოსპიტალიზაციისას დადასტურებულია როგორც სასწრაფო დახმარების ბრიგადის მიერ შევსებული სამედიცინო ბარათით, ისე თავად მოპასუხე კლინიკის სამედიცინო ისტორიით, რომლის თანახმადაც, 25.05.2016 წელს, 16:00 საათზე, ც.ყ-ს–ის სხეულის ტემპერატურა შეადგენდა 38.4o-ს, ხოლო 18:00 საათზე _ 38.3o-ს.

27.8. ექოსკოპიური კვლევის შედეგებისა და ოპერაციის პროტოკოლის გათვალისწინებით, ჩირქოვან-ნეკროზული საშვილოსნო წარმოადგენდა რა სეფსისისა და პერიტონიტის კერას, მისი ლიკვიდაცია სეფსისის ცენტრში ჩაითვალა სასიცოცხლო აუცილებლობად, ოპერაციის მასშტაბი კი, როგორც ეს ოპერაციის პროტოკოლით დგინდება, განისაზღვრა უშუალოდ საოპერაციო მაგიდაზე. იმ მდგომარეობის გათვალისწინებით, რომ ოპერაციისას საშვილოსნო იყო მომჩვარული, აჭრელებული, იარაღის დადებისას იხეოდა; ქვედა სეგმენტში ნაკერი გახსნილი იყო მთელ სიგრძეზე ნეკროზული კიდეებით და ჩირქოვანი ნადებებით; ორივე მილი იყო ანთებადი, გამსხვილებული; ქვემო სეგმენტში გახსნილი ნაკერებიდან გამოდიოდა შავი ფერის სისხლის კოლტები ჩირქოვანი ნადებებით; ირგვლივ ქსოვილები იყო იმბიბირებული და აღინიშნებოდა ჭარბი კაპილარული სისხლდენა; იოგები იყო გაჯირჯვებული და იარაღის დადებისას იხეოდა, ოპერაციის მასშტაბად განისაზღვრა სუპრავაგინალური ჰისტერექტომია (საშვილოსნოს ამოკვეთა) და სალპინგექტომია (ფალოპის მილების ამოკვეთა). ცხადია, აღწერილი მდგომარეობის სამკურნალო საშუალებად ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპია ვერ იქნებოდა ვერც ეფექტიანი და ვერც საკმარისი.

28. ამრიგად, პალატის განსჯით, მოპასუხე კლინიკამ დაარღვია ლოგინობის ხანის ცხელების მართვის პროტოკოლით განსაზღვრული წესები, როგორც ინფექციის წყაროს დიაგნოსტირებისთვის ჩასატარებელი კვლევების მასშტაბის განსაზღვრის თვალსაზრისით, ისე პაციენტის ბინაზე ნაადრევად გაწერისა და რეჰოსპიტალიზაციის შესახებ გადაწყვეტილების ნაგვიანევად მიღების ნაწილში (მართლსაწინააღმდეგო და ბრალეული (გაუფრთხილებელი) ქმედება), რამაც ენდომეტრიტის ჩირქოვან-ნეკროზულ ენდომიომეტრიტამდე გართულების, ნაკერების გახსნის, მუცლის ღრუში პერიტონიტის განვითარების შედეგი განაპირობა (მიზეზობრივი კავშირი), გართულების შედეგების აღმოსაფხვრელად წარმართული ქირურგიული ჩარევით კი, სასიცოცხლო ჩვენებით, მოსარჩელემ დაკარგა რეპროდუქციული ორგანო - საშვილოსნო მილებთან ერთად (ზიანი).

29. კასატორი უარყოფს სეფსისის ცენტრში 2016 წლის 02 ივნისიდან მოყოლებული სტაციონარული მკურნალობისთვის მოსარჩელის მიერ გაღებული ხარჯების აუცილებლობას. აღნიშნულის საწინააღმდეგოდ, სამედიცინო ისტორიაზე დაყრდნობით პალატა შენიშნავს, რომ 2016 წლის 03 ივნისიდან მოყოლებული 08 ივნისის ჩათვლით, პაციენტს დრენირების ადგილიდან აღენიშნებოდა მცირე ოდენობის სეროზული სითხე, რაც საჭიროებდა ამომშრალებასა და სეპტიურ შეხვევას. დასახელებული პროცედურის სახლის პირობებში ჩატარება, მით უფრო, წინარე გართულებების გათვალისწინებით, გამართლებული ვერ იქნებოდა. ამდენად, სტაციონარში მკურნალობის მთელ პერიოდზე მატერიალური პასუხისმგებლობა ეკისრება სწორედ ზიანის მიმყენებელ მოპასუხეს.

30.1. რაც შეეხება მორალური ზიანის ოდენობის განსაზღვრის საკითხს, საკასაციო პალატა მიუთითებს, რომ იგი უნდა დადგინდეს უფლების დარღვევის ინტენსივობის, დარღვევის შედეგებისა და ჯანმრთელობისთვის ვნების მიყენების ხარისხის შეფასების შედეგად. არაქონებრივი ზიანის ანაზღაურების წესს განსაზღვრავს სსკ-ის 413-ე მუხლი (რომელიც ადგენს ზოგად წესს). აღნიშნული მუხლის შესაბამისად, სასამართლო ადამიანის პიროვნული ღირებულებების ხელყოფის ფაქტის შემთხვევაში მორალური ზიანის შინაარსსა და მოცულობას (რომელსაც არ გააჩნია მატერიალური გამოხატულება) განსაზღვრავს გონივრული და სამართლიანი ანაზღაურების სახით. ეს საკითხი სასამართლოს შეფასებითი მსჯელობის საგანია და ყოველ კონკრეტულ შემთხვევაში, თავად შემთხვევის ინდივიდუალობისა და თავისებურების გათვალისწინებით უნდა გადაწყდეს (იხ. სუსგ. №ას-645-2019, 26.07.2019 წ.).

30.2. მორალური ზიანის ანაზღაურებას აკისრია სამი ფუნქცია: პირველი - დააკმაყოფილოს დაზარალებული; მეორე - ზემოქმედება მოახდინოს ზიანის მიმყენებელზე; მესამე - თავიდან აიცილოს პიროვნული უფლებების ხელყოფა სხვა პირების მიერ. არაქონებრივი ზიანის ანაზღაურება მიზნად არ ისახავს მიყენებული ზიანის სრულ რესტიტუციას, რადგან ამგვარ ზიანს ფულადი ეკვივალენტი არ გააჩნია და შეუძლებელია მისი სრული კომპენსაცია. მორალური ზიანის ანაზღაურების ოდენობა უნდა იყოს გონივრული და სამართლიანი. მორალური ზიანის ანაზღაურების ოდენობის განსაზღვრა ხდება ზიანის მიმყენებლის ქონებრივი მდგომარეობის, დაზარალებულის ბრალის ხარისხისა და სხვა კონკრეტულ გარემოებათა გათვალისწინებით. მორალური ზიანისათვის ფულადი კომპენსაციის ოდენობა არ უნდა იყოს უზომოდ გაზრდილი და არ უნდა მოწყდეს რეალობას, მისი მიზანი არ უნდა იყოს მოპასუხის დასჯა. მხედველობაში უნდა იქნეს მიღებული ხელყოფის ხასიათი, მისი გავლენა პირის არამატერიალურ სიკეთეზე (იხ. სუსგ. №ას-660-660-2018, 20.07.2018წ.; №ას-1040-2018, 26.07.2019წ.).

30.3. განსახილველ შემთხვევაში, ცალსახაა, რომ მოსარჩელეს მოეშალა რეპროდუქციული ჯანმრთელობა, ასევე, აღნიშნული პერიოდის განმავლობაში მას აწუხებდა მუდმივი ტკივილები და, ამასთან ერთად, დიაგნოზის დროული დაუსმელობით გამოწვეულ გაურკვევლობაში ყოფნით დამატებით იქმნებოდა ფსიქოლოგიური წნეხი, ასევე, აღნიშნული პერიოდის მანძილზე, მოსარჩელეს არ შეეძლო ახლადდაბადებულ შვილთან და ოჯახთან სათანადო, სრულფასოვანი კავშირის შექმნა, რაც დამატებით იწვევს ფსიქოლოგიურ ზეწოლას. ამ ყველაფერთან ერთად, ხაზგასასმელია ისიც, რომ შეუძლებელია, მოსარჩელემ აღიდგინოს ჯანმრთელობის თავდაპირველი მდგომარეობა და სრულფასოვნად შეძლოს ცხოვრების გაგრძელება, აშკარაა, რომ აღნიშნულ პერიოდში მიღებული როგორც ფიზიკური უნარების შეზღუდვა, ისე ფსიქოლოგიური ტრავმები (უშედეგო მკურნალობა, აქტიური ცხოვრების შეუძლებლობა, ცხოვრების წესისა და რითმის შეცვლა, მკურნალობის უშედეგობის გამო წარმოშობილი ნერვული დაძაბულობა, რაც პირს არასრულფასოვნების კომპლექსსა თუ სხვა ნეგატიურ განცდებს უყალიბებს) მოსარჩელეს აუცილებლად უუარესებს ცხოვრების ხარისხს. საბოლოოდ, პაციენტისთვის მიყენებული ტრავმის, ზიანის ხარისხისა და სიმძიმის, ტანჯვის ხანგრძლივობის, ტანჯვის სამომავლო ხანგრძლივობის, მორალური ზიანის ცხოვრების ხარისხზე ზეგავლენის, მოპასუხის პასუხისმგებლობის ხარისხის (ის წარმოადგენს კლინიკას, რომელიც სპეციალიზებულია, მათ შორის მსგავსი პაციენტების მკურნალობის მიმართულებით), ასევე, უზენაესი სასამართლოს მიერ მორალურ ზიანზე ჩამოყალიბებული პრაქტიკისა (იხ. სუსგ. №ას-1102-1038-2015, 22.01.2016წ.; №ას-1584-2022, 02.11.2023წ.; №ას-38-2021, 18.05.2021წ.; №ას-1129-2020, 16.03.2021წ.) და დამატებით, ადამიანის უფლებათა ევროპული სასამართლოს პრეცედენტული პრაქტიკის (იხ. ECHR: Case of Z v. Finland (1997); Case of G.N. and Others v. Italy (2009); Case of V.C. v. Slovakia (2011); Case of G.S. v. Bulgaria (2012); Case of Mehmet and Bekir Senturk v. Turkey (2013) გათვალისწინებით, საკასაციო პალატას მიაჩნია, რომ 20 000 ლარი არის თანხის ის ოდენობა, რაც მინიმალური სტანდარტით დააკომპენსირებს მოსარჩელის მორალურ ზიანს. კომპენსაციის განსაზღვრის მიზებისათვის, ზიანის ინტენსივობის შესაფასებლად, პალატა იმ გარემოებასაც შენიშნავს, რომ, მართალია, მოსარჩელეს წაერთვა შემდგომი შვილოსნობის უნარი, თუმცა არა მშობლად ყოფნის უფლება. საკეისრო კვეთის შედეგად დაბადებული ბავშვის სიცოცხლეს საფრთხე არ შექმნია, ამასთან, მოსარჩელეს ჰყავს სხვა შვილებიც, რაც, გარკვეულწილად, აამებს შემდგომი შვილიერების შეუძლებლობით გამოწვეულ უარყოფით განცდებს, ამდენად, კომპენსაციის გაზრდის საფუძველი არ ვლინდება.

31.1. სააპელაციო სასამართლოს მიუკერძოებლობის წინააღმდეგ წარმოდგენილი საკასაციო პრეტენზიის საპასუხოდ საკასაციო პალატა მიუთითებს: პრინციპი, რომ სასამართლო უნდა ითვლებოდეს პირადი პრეიუდიციისგან ან მიკერძოებისგან თავისუფალ ორგანოდ, დიდი ხანია დამკვიდრებულია ევროსასამართლოს პრეცედენტულ სამართალში (იხ., მაგალითად, საქმეები Kyprianou v. Cyprus [GC], no. 73797/01, § 118, ECHR 2005-XIII; Micallef v. Malta [GC], no. 17056/06, § 93, ECHR 2009; Morice v. France [GC], no. 29369/10, § 73, ECHR 2015; და Ilnseher v. Germany [GC], nos. 10211/12 და 27505/14, § 287, 2018 წლის 4 დეკემბერი). მოსამართლის პირადი მიუკერძოებლობა უნდა ჩაითვალოს დადასტურებულად, საპირისპიროს დამტკიცებამდე (იხ. საქმე Hauschildt v. Denmark,1989 წლის 24 მაისი, §47, სერია A no. 154). საქმეების უმრავლესობაში, სადაც წამოჭრილია მიუკერძოებლობის საკითხი, ევროსასამართლო ყურადღებას ამახვილებს ობიექტურ ტესტზე (იხ. საქმე Micallef, ციტირებული ზემოთ, § 95). ობიექტური ტესტი ძირითადად ეხება იერარქიულ ან სხვაგვარ კავშირებს მოსამართლესა და პროცესის სხვა მთავარ მონაწილეებს შორის. ამიტომ, თითოეულ ცალკეულ შემთხვევაში უნდა გადაწყდეს, არის თუ არა განსახილველი ურთიერთობა ისეთი ხასიათისა და ხარისხის, რომ მიუთითებდეს სასამართლოს მიუკერძოებლობის არარსებობაზე (იხ. საქმე Morice, ციტირებული ზემოთ, § 77).

31.2. დასახელებული კრიტერიუმების გათვალისწინებით, საკასაციო პალატა შენიშნავს, რომ მოსარჩელის მეუღლე სააპელაციო სასამართლოში მოცემული საქმის განმხილველი არცერთი მოსამართლის მოქმედი თანაშემწე არ არის და საქმეში არ მოიპოვება ცნობა, რომ მას წარსულში მაინც ეკავა ამავე შემადგენლობის რომელიმე მოსამართლის თანაშემწის პოზიცია; ამასთან, კასატორი კლინიკა ვერ მიუთითებს სააპელაციო სასამართლოში მოცემული საქმის განმხილველ კოლეგიასთან მოსარჩელის მეუღლის ურთიერთობის იმგვარ ინტენსიურ ხარისხზე, რაც სასამართლო შემადგენლობისა და მიღებული გადაწყვეტილების ობიექტურობის ეჭვქვეშ დაყენების გონივრული საფუძველი გახდებოდა. ამ ფაქტობრივ მოცემულობაში კი, საკასაციო პალატის შეფასებით, მარტოოდენ მოსარჩელის მეუღლის სასამართლო მოხელის სტატუსი (სააპელაციო სასამართლოს მოსამართლის თანაშემწე) საკმარისი არ არის სააპელაციო სასამართლოს კოლეგიური შემადგენლობის არაობიექტურობისა და მიკერძოების დასასაბუთებლად.

32.1. ამრიგად, საკასაციო პალატა მიიჩნევს, რომ კასატორებს სააპელაციო სასამართლოს მიერ დადგენილ ფაქტობრივ გარემოებებთან მიმართებით არ წარმოუდგენიათ დასაშვები და დასაბუთებული პრეტენზია (შედავება). სამართლებრივ შეფასებებთან მიმართებით წარმოდგენილი საკასაციო პრეტენზიები კი, არ აკმაყოფილებს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე მუხლის მე-5 ნაწილით გათვალისწინებული დასაშვებობის არცერთ კრიტერიუმს.

32.2. ყოველივე ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, საკასაციო სასამართლოს მიაჩნია, რომ სააპელაციო სასამართლოს გასაჩივრებული გადაწყვეტილება კანონიერია, ხოლო საკასაციო საჩივრების დასაშვებობის წინაპირობები არ არსებობს, რაც მათი არსებითად განსახილველად დაუშვებლად ცნობის სამართლებრივი საფუძველია.

33.1. სსსკ-ის 401-ე მუხლის მე-4 ნაწილის თანახმად, თუ საკასაციო საჩივარი დაუშვებლად იქნება მიჩნეული, პირს დაუბრუნდება მის მიერ გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის 70%.

33.2. კასატორ შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ს“ საკასაციო საჩივარზე მართებდა 1175 ლარის ოდენობით სახელმწიფო ბაჟის გადახდა, ვინაიდან მისი საკასაციო საჩივრის ფასი 23500 ლარს შეადგენდა. ამის მიუხედავად, სახელმწიფო ბაჟის სახით მის მიერ გადახდილმა თანხამ შეადგინა 1307.25 ლარი. სხვაობა დასახელებულ თანხებს შორის, რაც შეადგენს 132.25 ლარს, კასატორს უკან დაუბრუნდება, როგორც ზედმეტად გადახდილი.

33.3. საკასაციო საჩივრის დაუშვებლად მიჩნევის მოტივით განუხილველად დატოვების გამო კი, კასატორ შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ს“ უკან დაუბრუნდება 1175 ლარის 70%, რაც შეადგენს 822.5 ლარს. რაც შეეხება ც.ყ-ს–ს, იგი სსსკ 46.1 მუხლის „ბ“ ქვეპუნქტის საფუძველზე გათავისუფლებულია სასამართლო ხარჯების გადახდისგან, შესაბამისად, მისთვის სახელმწიფო ბაჟის უკან დაბრუნებაზე მსჯელობის საპროცესო საფუძველი არ არსებობს.

ს ა რ ე ზ ო ლ უ ც ი ო ნ ა წ ი ლ ი:

საკასაციო სასამართლომ იხელმძღვანელა საქართველოს სამოქალაქო საპროცესო კოდექსის 391-ე, 401-ე, 284-ე, 285-ე მუხლებით და

დ ა ა დ გ ი ნ ა:

1. ც.ყ-ს–ის და შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ი“-ს საკასაციო საჩივრები, როგორც დაუშვებელი, დარჩეს განუხილველად.

2. შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ს“ (ს/კ ........) დაუბრუნდეს ზედმეტად გადახდილი სახელმწიფო ბაჟი _ 132.25 ლარი (გადახდის თარიღი: 30/01/2024, საგადასახადო დავალება: #9056, გადამხდელის ბანკი: ს.ს. „თიბისი ბანკი“) შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, „სახელმწიფო ხაზინა“ ბანკის კოდი: TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი: 300773150.

3. შ.პ.ს. „პ.ს.ც–ს“ (ს/კ .........) დაუბრუნდეს გადახდილი სახელმწიფო ბაჟის _ 1175 ლარის (გადახდის თარიღი: 30/01/2024, საგადასახადო დავალება: #9056, გადამხდელის ბანკი: ს.ს. „თიბისი ბანკი“) 70% – 822.5 ლარი, შემდეგი ანგარიშიდან: ქ. თბილისი, „სახელმწიფო ხაზინა“ ბანკის კოდი: TRESGE22, მიმღების ანგარიშის №200122900, სახაზინო კოდი: 300773150.

4. საკასაციო სასამართლოს განჩინება საბოლოოა და არ გასაჩივრდება.

მოსამართლეები: ლაშა ქოჩიაშვილი

ამირან ძაბუნიძე

გოჩა ჯეირანაშვილი