1. შეადგინა:

2. ორგანიზაციის დასახელება:

3. მისამართი:

4. ორგანიზაციის მფლობელი
(ადმინისტრაციის ხელმძღვანელი):                                 ბ.ა.

5. ვამტკიცებ:

6. ობიექტის მფლობელი
(ადმინისტრაციის ხელმძღვანელი):                                 ბ.ა.

7. შეთანხმებულია:
საქართველოს შრომის,ჯანმრთელობისა და სოციალური
დაცვის სამინისტროს სანიტარიულ-ჰიგიენურ ნორმებსა და წესებზე ზედამხედველობის
სახელმწიფო ინსპექცია:

ბ.ა