1. სამედიცინო მედიაციის მომსახურების საფასურის გადახდევინება წარმოებს:
ა) სარჩელზე;
ბ) შეგებებულ სარჩელზე.
2. სამსახურის მიერ რეკომენდაციის/გადაწყვეტილების მიღებისათვის მომსახურების საფასური მოსარჩელე იურიდიული პირისათვის განისაზღვრება 500 ლარით, რომელიც შეიტანება მხარის მიერ სამსახურის ანგარიშზე. იურიდიულ პირს უბრუნდება მის მიერ გადახდილი მომსახურების საფასური, თუ ფიზიკური პირის მიმართ დავა დასრულდა იურიდიული პირის სასარგებლოდ.
3. თუ ერთ სარჩელში ერთი ან სხვადასხვა ვალდებულებიდან (ხელშეკრულებიდან) გამომდინარე,რამდენიმე სხვადასხვა მოთხოვნაა ჩამოყალიბებული, მომსახურების საფასური გადაიხდევინება თითოეული მოთხოვნისათვის ცალ-ცალკე.
4. დავის განხილვასთან დაკავშირებული ხარჯებია: სამსახურის მომსახურების საფასური და სპეციალისტისათვის, ექსპერტებისათვის და თარჯიმნისათვის ასანაზღაურებელი თანხები.

5. სამსახურს, ცალკეულ შემთხვევებში, შეუძლია მხარეს გადაუდოს ან განუწილვადოს მომსახურების საფასურის გადახდა.
6. მოსარჩელის მიერ სარჩელზე უარის თქმის ან საქმის მორიგებით დამთავრების შემთხვევაში, სამსახურის მომსახურების საფასურ ის ოდენობა ნახევრდება. ხოლო
, სარჩელის განუხილველად დატოვებისას გადახდილი მომსახურების საფასური მხარეს უბრუნდება მოთხოვნის შემთხვევაში, თუ მოთხოვნა წარდგენილია დადგენილების ჩაბარებიდან 7 სამუშაო დღის ვადაში.

7. სამსახურის მომსახურების საფასური წინასწარ შეაქვს მოსარჩელეს, ხოლო დავის გ
ანხილვასთან დაკავშირებული ხარჯები – მხარეს, რომელმაც შესაბამისი საპროცესო მოქმედების შესრულება მოითხოვა.

8. იმ მხარის მიერ გაღებული დავის განხილვის ხარჯების გადახდა, რომლის სასარგებლოდაც იქნა გამოტანილი გადაწყვეტილება, ეკისრება მეორემ ხარეს, თუ იგი იურიდიული პირია.
9
. თუ მოსარჩელემ უარი თქვა სარჩელზე, მის მიერ გაწეულ ხარჯებს მოპასუხე არ აანაზღაურებს, მაგრამ, თუ მოსარჩელემ, მხარი არ დაუჭირა თავის მოთხოვნას იმის გამო, რომ მოპასუხე ფიზიკურმა პირმა ნებაყოფლობით დააკმაყოფილა იგი სარჩელის აღძვრის შემდეგ, მაშინ მოსარჩელის თხოვნით, სამსახური მოსარჩელეს უბრუნებს დავის განხილვისათვის გადახდილ საფასურს.

დანართი
№1.1
სარჩელი
სსიპ – სამედიცინო მედიაციის სამსახური

მოსარჩელე:

________________________              ______________________         ___________________

სახელი, გვარი /სახელწოდება                 პირ/საიდენტ. №                              ფაქტობრივი მისამართი

______________________________________          ______________________________________

ალტერნატიული მისამართი                                     სამუშაო ადგილის მისამართი

_____________________________________       __________________________________________

ტელეფონი,         მობილური,                                                  ელექტრონული ფოსტა

მოსარჩელის წარმომადგენელი:

______________________________       ________________________    _________________________

სახელი, გვარი                                                   პირ/საიდენტ. №                              ფაქტობრივი მისამართი

______________________________________          ______________________________________

ალტერნატიული მისამართი                                                 სამუშაო ადგილის მისამართი

_________________________________________________________________________________

ტელეფონი,                     მობილური,             ელექტრონული ფოსტა

მოპასუხე

___________________________        ________________________        _________________________

სახელი, გვარი /სახელწოდება                             პირ/საიდენტ. №                              ფაქტობრივი მისამართი

______________________________________          ______________________________________

ალტერნატიული მისამართი                                           სამუშაო ადგილის მისამართი

_________________________________________________________________________________

ტელეფონი,         მობილური,        ელექტრონული ფოსტა

საკონტაქტო პირი:

________________ ________________      _________________   _____________________

სახელი, გვარი               სახლ. ტელეფონი                      მობილური                     ელექტრონული ფოსტა

სამედიცინო მედიაციის პროცესში დასაბარებელ პირთა სია
:

დასაბარებელ პირთა სტატუსი (მოწმე, ექსპერტი, სპეციალისტი თარჯიმანი)

____________          ______________ ________________     _______________   ________________

სახელი, გვარი         პირადი ნომერი    სამუშაო ადგილი            მობილური    ელექტრონული ფოსტა

___________________________________            ___________________________________

მოწვეული პირის სტატუსი,                                                                          სახელი, გვარი

___________________________________      ___________________________________

მოწვეული პირის სტატუსი,                                                                            სახელი, გვარი

__________________________________        ____________________________________

მოწვეული პირის სტატუსი,                                                                            სახელი, გვარი

მოთხოვნა:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

დავის ფაქტობრივი გარემოებები:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

სასარჩელო მოთხოვნის სამართლებრივი საფუძვლები:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

მტკიცებულებები, რომლებიც ადასტურებენ მოთხოვნას
:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_____________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_____________________________

შუამდგომლობები:

1.______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

არგუმენტაცია

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2. შუამდგომლობები:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

არგუმენტაცია

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_____________________________

თანახმა ხართ თუ არა, რომ საქმე დაამთავროთ მორიგებით:

დიახ □            მორიგების პირობები:

არა □

ხარ თუ არა თანახმა, საქმე განიხილოს ზეპირი მოსმენის გარეშე:

დიახ      □                       არა □

დაგჭირდებათ თუ არა თქვენ ან/და დასაბარებელ პირს თარჯიმანი საქმის ზეპირი განხილვისას:

დიახ      □                       არა □           რომელი ენის მცოდნე?

ხართ თუ არა რეგისტრირებული სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში:

დიახ      □                       არა □

თუ ხართ, გთხოვთ მიუთითოთ თქვენი ოჯახის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის ამსახველი სარეიტინგო ქულა:

__________________________________

თანახმა ხართ თუ არა, რომ წერილობითი მასალები მიიღოთ ელექტრონული ფოსტის მეშვეობით:

დიახ      □                  არა □

თანდართული საბუთების ნუსხა

1.

2.

ფურცლების საერთო რაოდენობა

_____________        __________________       _______________________

ხელმოწერა                        სახელი და გვარი                        თარიღი

დანართი
№ 1.2
შესაგებელი
სსიპ – სამედიცინო მედიაციის სამსახურს

მოსარჩელე :
მედიატორი:

---------------------------
------------------------------------------

სახელი,გვარი/სახელწოდება                                              სახელი, გვარი

მოპასუხე:

_____________________      ______________________        ___________________

სახელი, გვარი /სახელწოდება                 პირ/საიდენტ. №                  ფაქტობრივი მისამართი

______________________________________          ______________________________________

ალტერნატიული მისამართი                                           სამუშაო ადგილის მისამართი

_________________________________________________________________________________

ტელეფონი,         მობილური,        ელექტრონული ფოსტა

მოპასუხის წარმომადგენელი:

____________________________      ________________________        _________________________

სახელი, გვარი                                                   პირ/საიდენტ. №                              ფაქტობრივი მისამართი

___________________________________           ______________________________________

ალტერნატიული მისამართი                                           სამუშაო ადგილის მისამართი

___________________________________________________________________________________

ტელეფონი,                           მობილური,              ელექტრონული ფოსტა

საკონტაქტო პირი:

________________ ___________________     _____________  ________________________

სახელი, გვარი               სახლ. ტელეფონი                      მობილური               ელექტრონული ფოსტა

სამედიცინო მედიაციის პროცეს
ში დასაბარებელ პირთა სია
:
დასაბარებელ პირთა სტატუსი  (მოწმე, ექსპერტი, სპეციალისტი, თარჯიმანი)

___________________  ___________________  ______________            __________________

სახელი, გვარი                           სახლ. ტელეფონი          მობილური               ელექტრონული ფოსტა

___________________  ___________________  ______________            __________________

სახელი, გვარი                           სახლ. ტელეფონი          მობილური               ელექტრონული ფოსტა

___________________  ___________________  ______________            __________________

სახელი, გვარი                           სახლ. ტელეფონი          მობილური               ელექტრონული ფოსტა

ცნობთ თუ არა სარჩელს?

დიახ      □                  არა  □                    ნაწილობრივ  □

მოპასუხის პოზიცია მოსარჩელის მიერ მითითებულ დავის ფაქტობრივ გარემოებებზე
:
________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

მიგაჩნიათ თუ არა, რომ საქმის წარმოება უნდა შეწყდეს?

დიახ      □             არა □

მიგაჩნიათ თუ არა, რომ სარჩელი განუხილველად უნდა დარჩეს?

დიახ      □             არა □

მიგაჩნიათ თუ არა, რომ საქმისწარმოება უნდა შეჩერდეს?

დიახ      □             არა □

ხომ არ აპირებთ, შეგებებული სარჩელის აღძვრას?

დიახ      □             არა □      რომელი საფუძვლით?

მოპასუხის პოზიცია სასარჩელო მოთხოვნასა და მის სამართლებრივ საფუძვლებზე:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

შუამდგომლობები:

1. ______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

არგუმენტაცია

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2. შუამდგომლობები:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

არგუმენტაცია

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

თანახმა ხართ თუ არა, რომ საქმე დაამთავროთ მორიგებით:

დიახ      □   მორიგების პირობები:

არა □

ხარ თუ არა თანახმა საქმე განიხილოს ზეპირი მოსმენის გარეშე:

დიახ      □             არა □

დაგჭირდებათ თუ არა თქვენ ან/და დასაბარებელ პირს თარჯიმანი საქმის ზეპირი განხილვისას:

დიახ      □             არა □           რომელი ენის მცოდნე?

ხართ თუ არა რეგისტრირებული სოციალურად დაუცველი ოჯახების მონაცემთა ერთიან ბაზაში:

დიახ      □             არა □

თუ ხართ, გთხოვთ მიუთითოთ თქვენი ოჯახის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის ამსახველი სარეიტინგო ქულა:

__________________________________

თანახმა ხართ თუ არა, რომ წერილობითი მასალები მიიღოთ ელექტრონული ფოსტის მეშვეობით:

დიახ      □             არა □

თანდართული საბუთების ნუსხა

1.

2.

ფურცლების საერთო რაოდენობა

_____________        __________________            _______________________

ხელმოწერა                        სახელი და გვარი                        თარიღი

დანართი №1.3

სამედიცინო მედიაციის პროცესში გამოსაყენებელი კომპენსაციის პრინციპებ