ა) განცხადება;

ბ) განმცხადებლის ან/და პაციენტის პირადობის მოწმობის ასლი;

გ)იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მოწმობის ასლი(იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მომართვის შემთხვევაში);

დ) ცნობა, სადაც მითითებული იქნება, რომ ისინი არ არიან ამ წესით გათვალისწინებული ანალოგიური დახმარების მიმღები იმ თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტიდან სადაც არიან რეგისტრირებული(იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მომართვის შემთხვევაში);

ე) ანგარიშ-ფაქტურა (ინვოისი) ან სხვა დამადასტურებელი დოკუმენტი;

ვ) ცნობა ან/და ამონაწერი სოციალური მომსახურების სააგენტოდან სარეიტინგო ქულის შესახებ (ამონაწერის გაცემის თარიღი არ უნდა აღემატებოდეს ბოლო ერთ თვეს);

ზ) ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარების შესახებ (ფორმა #IV-100/ა);

თ) ცნობა კერძო დაზღვევით ან/და საყოველთაო ჯანდაცვის ან/და რეფერალური ან/და სხვა სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში (მომლოდინედ მყოფი) დაფინანსების ოდენობის ან დაფინანსებაზე უარის თქმის შესახებ (ასეთის არსებობის შემთხვევაში);

ი)  ხელშეკრულება (შეთანხმება) დავალიანების შესახებ;

კ)აქტი (განმეორებით მომართვის შემთხვევაში), სადაც დასაბუთებული იქნება ოჯახის მძიმე სოციალურ-ეკონომიური მდგომარეობა (აქტს ხელს აწერს მერის წარმომადგენელი