ა) განცხადება;

ბ) განმცხადებლის ან/და პაციენტის პირადობის მოწმობის ასლი, არასრულწლოვნის შემთხვევაში დაბადების მოწმობის ასლი;

გ) იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მოწმობის ასლი(იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მომართვის შემთხვევაში);

დ) ცნობა, სადაც მითითებული იქნება, რომ ისინი არ არიან ამ წესით გათვალისწინებული ანალოგიური დახმარების მიმღები იმ თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტიდან სადაც არიან რეგისტრირებული (იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მომართვის შემთხვევაში);

ე) ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარების შესახებ (ფორმა #IV-100/ა);

ვ) ანგარიშ-ფაქტურა (ინვოისი) ან სხვა დამადასტურებელი დოკუმენტი;

ზ) ცნობა კერძო დაზღვევით ან/და საყოველთაო ჯანდაცვის ან/და სხვა სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაფინანსების ოდენობის ან დაფინანსებაზე უარის თქმის შესახებ (ასეთის არსებობის შემთხვევაში);

თ) ხელშეკრულება (შეთანხმება) დავალიანების შესახებ;

ი) ბავშვის უფლებების დაცვისა და მხარდაჭერის განყოფილების წერილი კრიზისულ მდგომარეობაში მყოფი ბავშვიანი ოჯახის შესახებ;

კ) ცნობა გამოუყენებელი ადმინისტრაციული დაპირების შესახებ (ადმინისტრაციული დაპირების გამოუყენებლობის შემთხვევაში