ა) განცხადება;
ბ) განმცხადებლის ან/და პაციენტის პირადობის მოწმობის ასლი;
გ) იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მოწმობის ასლი (იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მომართვის შემთხვევაში);
დ) ცნობა, სადაც მითითებული იქნება, რომ ისინი არ არიან ამ წესით გათვალისწინებული ანალოგიური დახმარების მიმღები იმ თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტიდან სადაც არიან რეგისტრირებული (იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის მომართვის შემთხვევაში);
ე) ანგარიშ-ფაქტურა (ინვოისი) ან სხვა დამადასტურებელი დოკუმენტი;
ვ) ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარების შესახებ (ფორმა #IV-100/ა);
ზ) ცნობა კერძო დაზღვევით ან/და საყოველთაო ჯანდაცვის ან/და რეფერალური ან/და სხვა სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში (მომლოდინედ მყოფი) დაფინანსების ოდენობის ან დაფინანსებაზე უარის თქმის შესახებ (ასეთის არსებობის შემთხვევაში);
თ) ხელშეკრულება (შეთანხმება) დავალიანების შესახებ;
ი)აქტი (განმეორებით მომართვის შემთხვევაში), სადაც დასაბუთებული იქნება ოჯახის მძიმე სოციალურ-ეკონომიური მდგომარეობა (აქტს ხელს აწერს მერის წარმომადგენელი);
კ) სსე აქტის ამონაწერი ან/და ცნობა სოციალური მომსახურების სააგენტოდან შეზღუდული შესაძლებლობის მქონე პირის სტატუსის შესახებ (მე-5 მუხლის მე-3 პუნქტის „ბ“ ქვეპუნქტის შემთხვევაში);
ლ) ბავშვის უფლებების დაცვისა და მხარდაჭერის განყოფილების წერილი კრიზისულ მდგომარეობაში მყოფი ბავშვიანი ოჯახის შესახებ;
მ) ცნობა გამოუყენებელი ადმინისტრაციული დაპირების შესახებ (ადმინისტრაციული დაპირების გამოუყენებლობის შემთხვევაში