תוכנית הבריאות האוניברסלית: מה היא מכסה ולמי: מה עושים לפי החוק הגאורגי

מה עושים

1. מי מכוסה: הזכות נתונה לאזרחים ולחסרי נתינות בעלי מעמד (חוק הגנת הבריאות, סעיף 5). «החבילה המינימלית» — חריגים: מוחרגים בעלי ביטוח פרטי (תוכנית הבריאות האוניברסלית (נוסח 07.2026), סעיף 1); ומבוטחים על חשבון התקציב (למעט שירותים מסוימים) (תוכנית הבריאות האוניברסלית (נוסח 07.2026), סעיף 1); הכנסה של 40 000 לארי בשנה ומעלה — החבילות העיקריות אינן זמינות, למעט בגיל פרישה (תוכנית הבריאות האוניברסלית (נוסח 07.2026), סעיף 1); להם נותר הטיפול האונקולוגי — כימותרפיה, טיפול הורמונלי, טיפול בהקרנות וניתוח אונקולוגי (תוכנית הבריאות האוניברסלית (נוסח 12.2023), סעיף 1); ההכנסה נקבעת לפי נתוני שירות ההכנסות (תוכנית הבריאות האוניברסלית (נוסח 09.2026), סעיף 1).
2. הקטגוריה קובעת את היקף הכיסוי ואת ההשתתפות העצמית: לקטגוריות מועדפות (לרבות גיל פרישה) — חבילה נפרדת (תוכנית הבריאות האוניברסלית (נוסח 12.2023), סעיף 1).
3. טיפול אמבולטורי: טיפול אמבולטורי מתוכנן — רק דרך רופא המשפחה (תוכנית הבריאות האוניברסלית, טיפול אמבולטורי, סעיף 2); מומחים בהפניית רופא המשפחה — השתתפות עצמית של 30% (תוכנית הבריאות האוניברסלית, טיפול אמבולטורי, סעיף 2); בדיקות מעבדה בסיסיות — ללא השתתפות עצמית (תוכנית הבריאות האוניברסלית, טיפול אמבולטורי, סעיף 2); אק״ג — ללא השתתפות עצמית (תוכנית הבריאות האוניברסלית, טיפול אמבולטורי, סעיף 2).
4. אונקולוגיה: כימותרפיה, טיפול הורמונלי, טיפול בהקרנות (תוכנית הבריאות האוניברסלית (נוסח 04.2024), סעיף 1); תרופות אונקולוגיות — ללא השתתפות עצמית (תוכנית הבריאות האוניברסלית (נוסח 04.2024), סעיף 1).
5. אשפוז, ניתוחים, לידה — השתתפות עצמית לפי הרכיב והקטגוריה; יש לברר לפי הנוסח התקף ובמרפאה: המרפאה חייבת לתלות מודעה מה מכוסה (הצו בדבר מסירת מידע, סעיף 2); תשלום נוסף (למשל עבור חדר שנבחר) — רק בתנאי הצו (הצו בדבר חדר אשפוז, סעיף 1).
6. לאן לפנות: רופא משפחה; המרפאה הספקית; מבצע התוכנית במשרד הבריאות.
7. הוכחות: תעודה מזהה; נתונים על ההכנסה השנתית; פוליסת ביטוח; הפניית רופא המשפחה.
8. מלכודות: להניח שהתוכנית משלמת הכול במלואו; לפנות למומחה בלי הפניית רופא משפחה; לנקוב באחוזים לאשפוז מהזיכרון — הם משתנים לעיתים קרובות.

חובה לבדוק

• מי מקבל את התוכנית ומי מוחרג (ביטוח פרטי וביטוח תקציבי, הכנסה של 40 000 לארי ומעלה לפי נתוני שירות ההכנסות — למעט פנסיונרים; נשארים הטיפול האונקולוגי והניתוח האונקולוגי)
• טיפול אמבולטורי מתוכנן דרך רופא המשפחה; מומחים בהשתתפות עצמית של 30%, בדיקות מעבדה בסיסיות ואק״ג ללא תשלום
• הקטגוריות (כללית, מועדפות, ותיקי מלחמה) קובעות את החבילה ואת ההשתתפות העצמית
• אונקולוגיה (כימותרפיה, טיפול הורמונלי, טיפול בהקרנות) ותרופות אונקולוגיות ללא השתתפות עצמית