ა) განცხადება;

ბ) განმცხადებლის ან/და პაციენტის პირადობის მოწმობის ასლი;

გ) იძულებით       გადაადგილებული   პირის/დევნილის   მოწმობის   ასლი (იძულებით   გადაადგილებული პირის/დევნილის მომართვის შემთხვევაში);

დ) ცნობა სოციალური მომსახურების სააგენტოდან;

ე) სამკურნალო დაწესებულების მიერ გაცემული კალკულაცია ან სხვა რაიმე დამადასტურებელი დოკუმენტი;

ვ) ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (ფორმა NIV-100/ა);

ზ) ცნობა კერძო დაზღვევის ან/და საყოველთაო ჯანდაცვის ან/და სხვა სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში დაფინანსების ოდენობის ან დაფინანსებაზე უარის თქმის შესახებ (ასეთის არსებობის შემთხვევაში);

თ) აქტი, სადაც დასაბუთებული იქნება ოჯახის მძიმე სოციალურ-ეკონომიური მდგომარეობა (აქტს ხელს აწერს მერის წარმომადგენელი და საკრებულოს მაჟორიტარი წევრი);

ი) შესრულებული სამედიცინო მომსახურებისას - ცნობა ან სხვა დოკუმენტი (ხელშეკრულება, შეთანხმება) სამედიცინო დაწესებულებიდან გადასახდელი დავალიანების (გადავადების) თაობაზე;

კ) იძულებით გადაადგილებული პირის/დევნილის სტატუსის მქონე ბენეფიციარი ვალდებულია წარმოადგინოს ცნობა, სადაცმითითებული იქნება, რომისარარისამპროგრამით გათვალისწინებულიანალოგიური დახმარების მიმღები იმ თვითმმართველი ერთეულის ბიუჯეტიდან, სადაც არის რეგისტრირებულ