1. ქვეპროგრამაში ჩასართავად და მატერიალიზებული ვაუჩერის მისაღებად მოსარგებლე პირმა ქვეპროგრამის განმახორციელებელს უნდა მიმართოს განცხადებით, რომელსაც თან უნდა ერთვოდეს:
ა) ქვეპროგრამით მოსარგებლის პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტის (დაბადების მოწმობა, პასპორტი, იძულებით გადაადგილებული პირის მოწმობა) ასლი;
ბ) ქალაქ თბილისის მუნიციპალიტეტში ბოლო 2 წლის რეგისტრაციის დამადასტურებელი დოკუმენტი (საინფორმაციო ბარათი);
გ) მოსარგებლის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა (ფორმა №IV-100/ა-ასეთის არსებობის შემთხვევაში), რომელშიც მითითებული უნდა იყოს HER-2 დადებითი ძუძუს კიბოს სადიაგნოსტიკო კვლევების (იმუნოჰისტოქიმიური კვლევა, ხოლო იმუნოჰისტოქიმიით +2 ქულის შემთხვევაში, ასევე in situ ჰიბრიდიზაციის მეთოდით კვლევა (ფლუოროსცენტული (FISH) ან ქრომოგენული (CISH)) შედეგები და გაცემული უნდა იყოს, ქვეპროგრამის განმახორციელებელთან წარდგენამდე არაუმეტეს 2 თვით ადრე.
დ) ქვეპროგრამის განმახორციელებლისათვის განცხადებით მომართვის თარიღამდე არაუმეტეს 2 თვით ადრე გაცემული კონსილიუმის დასკვნა (რომელიც დამოწმებულია შესაბამისი პროფილის სხვადასხვა კლინიკის არანაკლებ 3 ლიცენზირებული ექიმის, მ. შ. ფორმა №IV-100/ა-ს გამცემი ექიმის ხელმოწერითა და ბეჭდით) პაციენტისათვის შესაბამისი მედიკამენტით მკურნალობის ჩატარების აუცილებლობისა და პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის მზაობის თაობაზე;
ე) კალკულაცია მიმწოდებელი ორგანიზაციიდან;
ვ) ყველა სხვა დოკუმენტი ქვეპროგრამის განმახორციელებლის მოთხოვნის შესაბამისად.
2. წესის მეორე მუხლის მეორე პუნქტის „ა” ქვეპუნქტით გათვალისწინებული მედიკამენტის
„ტრასტუზუმაბი“ ინტრავენური ფორმის დაფინანსების მისაღებად, მოსარგებლის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ გაცემულ ცნობაში (ფორმა №IV-100/ა-ასეთის არსებობის შემთხვევაში), მითითებული უნდა იყოს მოსარგებლის წონა, ჩასატარებელი ტარგეტული თერაპიის სქემა;
3. წესის მეორე მუხლის მეორე პუნქტის „ბ” და „გ“ ქვეპუნქტებით გათვალისწინებული მედიკამენტის დაფინანსების მისაღებად, მოსარგებლის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ გაცემულ ცნობაში (ფორმა №IV-100/ა-ასეთის არსებობის შემთხვევაში) მითითებული უნდა იყოს:
ა) პირის მიერ ტარგეტული თერაპიის ჩატარების სტატუსი (ასეთის არსებობის შემთხვევაში);
ბ) რადიოლოგიურად დადასტურებული მეტასტაზური დაავადება;
გ) გულის განდევნის ფრაქციის მაჩვენებელი;
დ) ფიზიკური აქტივობის განმსაზღვრელი სტატუსი;
ე) ძვლის ტვინის, ღვიძლისა და თირკმლის ფუნქცია;
ვ) ყველა სხვა დოკუმენტი ქვეპროგრამის განმახორციელებლის შეხედულებისამებრ.
4. HER-2 დადებითი მეტასტაზური ძუძუს კიბოს დიაგნოზის შემთხვევაში, ყოველი სამი კურსის შემდგომ ბენეფიციარი ვალდებულია დამატებით წარმოადგინოს კონსილიუმის დასკვნა (რომელიც დამოწმებულია შესაბამისი პროფილის სხვადასხვა კლინიკის არანაკლებ 3 ლიცენზირებული ექიმის, მ.შ. ფორმა №IV-100/ა-ს გამცემი ექიმის ხელმოწერითა და ბეჭდით) ქვეპროგრამის ფარგლებში ჩატარებული მკურნალობის ეფექტურობასთან დაკავშირებით.
5. დოკუმენტაციის მიღების შემდგომ ქვეპროგრამის განმახორციელებელი უფლებამოსილია კვლევების განმახორციელებელი ლაბორატორიისაგან გამოითხოვს საერთაშორისო აკრედიტაციის გავლის ან/და საერთაშორისო აკრედიტირებულ ლაბორატორიასთან, HER-2 დადებითი ძუძუს კიბოს სადიაგნოსტიკო კვლევებზე, ხარისხის გარეკონტროლის წარმოების დამადასტურებელი დოკუმენტი/სერტიფიკატი, ასეთი დოკუმენტების ვერმოპოვების/არარსებობის შემთხვევაში კი – მოსარგებლეს აცნობოს კვლევის განმეორებითი ჩატარების აუცილებლობის თაობაზე.
6. ყველა შემდგომი მატერიალიზებული ვაუჩერის (თანხმობის წერილის) მისაღებად მოსარგებლემ ქვეპროგრამის განმახორციელებელს უნდა მიმართოს განცხადებით, რომელსაც თან უნდა ერთვოდეს მოსარგებლის პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ გაცემული ცნობა (ფორმა №IV-100/ა), კალკულაცია მიმწოდებელი ორგანიზაციიდან და მედიკამენტით მკურნალობის განმახორციელებელი ექიმის მიერ პირადი ხელმოწერითა და სამკურნალო დაწესებულების ბეჭდით დადასტურებული საბუთი.
7. ქვეპროგრამის მოსარგებლეზე მატერიალიზებული ვაუჩერის გაცემა ხორციელდება წარმოდგენილი სქემის შესაბამისა