ტრანსპლანტაციის საბჭოს დებულების დამტკიცების შესახებ

დანართი

ტრანსპლანტაციის საბჭოს

დებულება

მუხლი 1. ტრანსპლანტაციის საბჭოს სტატუსი

ტრანსპლანტაციის საბჭო (შემდგომში – საბჭო) არის საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის სათათბირო ორგანო.

მუხლი 2. საბჭოს საქმიანობის სამართლებრივი საფუძვლები

თავის საქმიანობაში საბჭო ხელმძღვანელობს საქართველოს კონსტიტუციით, საქართველოს საერთაშორისო ხელშეკრულებებითა და შეთანხმებებით, საქართველოს საკანონმდებლო და კანონქვემდებარე ნორმატიული აქტებითა და ამ დებულებით.

მუხლი 3. საბჭოს შემადგენლობა

1. საბჭოს პირველადი შემადგენლობა განისაზღვრება საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის ინდივიდუალური ადმინისტრაციულ-სამართლებრივი აქტით. საბჭოს შემადგენლობაში ცვლილების საკითხს წყვეტს საბჭო, სრული შემადგენლობის უმრავლესობით და ფორმდება საბჭოს გადაწყვეტილებით.

2. საბჭოს მუშაობაში მონაწილეობის უფლება აქვთ საქართველოს პარლამენტისა და საქართველოს მთავრობის სხვა წევრებს, სახელმწიფო დაწესებულებების, არასამთავრობო და საერთაშორისო ორგანიზაციების, ჯანმრთელობის დაცვის სერვისების მიმწოდებელი დაწესებულებების წარმომადგენლებს და დამოუკიდებელ დარგობრივ ექსპერტებს.

3. საბჭოს სამდივნოს ფუნქციებს ასრულებს საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს (შემდგომში – სამინისტრო) ჯანმრთელობის დაცვის დეპარტამენტი.

მუხლი 4. საბჭოს ფუნქციები

საბჭოს ფუნქციებია:

ა) ადამიანის ორგანოს, ორგანოთა ნაწილების, ქსოვილებისა და უჯრედების (შემდგომში – ორგანოს) ნებაყოფლობით გაცემასთან, აღებასთან, შენახვასთან და „ორგანოთა გადანერგვის შესახებ“ საქართველოს კანონით განსაზღვრულ შემთხვევებში, სხვა ადამიანისათვის გადანერგვასთან დაკავშირებული საკითხების განხილვა;

ბ) სამინისტროსათვის რეკომენდაციების მიწოდება ორგანოთა ექსპორტ-იმპორტთან დაკავშირებულ (მ.შ. წერილობითი თანხმობის გაცემასთან, წერილობითი თანხმობის გაუქმებასთან და სხვ.) საკითხებზე;

გ) ორგანოთა გადანერგვის სფეროში კლინიკური პრაქტიკის ეროვნული რეკომენდაციებისა (გაიდლაინების) და კლინიკური მდგომარეობის მართვის სახელმწიფო სტანდარტების (პროტოკოლების) მომზადების ხელშეწყობა;

დ) ორგანოთა გადანერგვის სფეროში კანონმდებლობის სრულყოფის მიმართულებით წინადადებების მომზადება;

ე) ორგანოთა გადანერგვის სფეროში საერთაშორისო ვალდებულებების შესრულების მიმართულებით სამინისტროს მხარდაჭერა;

ვ) ორგანოთა გადანერგვის სფეროში არსებული პრობლემური საკითხების განხილვა და, საჭიროების შემთხვევაში, შესაბამისი უწყებებისათვის სათანადო რეკომენდაციების მიწოდება;

ზ) ორგანოთა გადანერგვის სფეროში სხვადასხვა ქვეყნების კლინიკებთან თანამშრომლობის ხელშეწყობა, მათ შორის, სამეცნიერო-პრაქტიკული მიმართულებით;

თ) სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთა, ადგილობრივ და საერთაშორისო ექსპერტთა/ორგანიზაციათა მიერ ორგანოთა გადანერგვის მიმართულებით წარდგენილი წინადადებების, რეკომენდაციებისა და ნაშრომების განხილვა და, საჭიროების შემთხვევაში, სათანადო რეკომენდაციების მომზადება;

ი) ორგანოთა გადანერგვის მიმართულებით ჯანმრთელობის დაცვის პერსონალის მზადებასთან (მ.შ. უწყვეტ სამედიცინო განათლებასთან) დაკავშირებული პროგრამების შემუშავების ხელშეწყობა, მათ განხილვაში ჩართულობა და, საჭიროების შემთხვევაში, სათანადო რეკომენდაციების მომზადება;

კ) საექიმო სუბსპეციალობაში – „ტრანსპლანტოლოგია“ დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის უფლების განმსაზღვრელი დოკუმენტის (მოწმობის) მინიჭებასთან დაკავშირებით საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს პროფესიული განვითარების საბჭოსათვის რეკომენდაციების მიწოდება;

ლ) ორგანოთა გადანერგვის ახალი მეთოდების თაობაზე ინფორმაციის განხილვა და საჭიროების შემთხვევაში, სათანადო რეკომენდაციების მომზადება;

მ) ორგანოთა გადანერგვის სფეროში ჩართულ სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელთა საქმიანობის კოორდინირების ხელშეწყობა;

ნ) საქართველოში გვამურ ორგანოთა გადანერგვის სტიმულირების გზების განხილვა, სათანადო რეკომენდაციების შემუშავება და შესაბამისი უწყებებისათვის  მიწოდება;

ო) საბჭოს კომპეტენციებიდან გამომდინარე, ორგანოთა გადანერგვის სფეროში სათანადო რეესტრების წარმოება (მ.შ. სამედიცინო დაწესებულებათა რეესტრი, რომლებიც ფლობენ ორგანოთა ექსპორტ-იმპორტის თანხმობას, ტრანსპლანტაციის საბჭოს გადაწყვეტილებათა რეესტრი ცოცხალი დონორისაგან ორგანოთა აღების შემთხვევების შესახებ);

პ) კანონმდებლობით გათვალისწინებული სხვა უფლებამოსილებების განხორციელება.

მუხლი 5. საბჭოს უფლებამოსილებანი

საბჭო თავისი საქმიანობის განსახორციელებლად უფლებამოსილია:

ა) მოამზადოს რეკომენდაციები და წინადადებები დასახული ამოცანების მისაღწევად;

ბ) შეისწავლოს დასახული ამოცანების შესრულების ხარისხი და შეიმუშაოს რეკომენდაციები მათი ეფექტურობის ამაღლების მიზნით;

გ) თავისი კომპეტენციის ფარგლებში მოითხოვოს და მიიღოს ყველა სახის საჯარო ინფორმაცია სამთავრობო, არასამთავრობო და დონორი ორგანიზაციებისაგან, ასევე, სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლებისაგან;

დ) განახორციელოს მაკოორდინირებელი ორგანოს ფუნქცია ორგანოთა გადანერგვის სფეროში, სიტუაციური ანალიზისა და არსებული კვლევების მონაცემთა საფუძველზე, შეიმუშაოს დარგის განვითარებისათვის საჭირო სტრატეგიები და მიაწოდოს რეკომენდაციები მინისტრს და სხვა შესაბამის ორგანოებს, მარეგულირებელი გარემოს სრულყოფისათვის;

ე) მოამზადოს წინადადებები საბჭოს შემადგენლობაში ცვლილებების შეტანის შესახებ;

ვ) განახორციელოს კანონმდებლობით გათვალისწინებული სხვა უფლებამოსილებანი.

მუხლი 6. საბჭოს წევრის უფლებამოსილებანი

1. საბჭოს წევრი უფლებამოსილია:

ა) წინასწარ გაეცნოს განსახილველ საკითხებს, მოითხოვოს დამატებითი ინფორმაცია, გამოთქვას აზრი და მიაწოდოს საბჭოს საკუთარი წინადადებები;

ბ) განახორციელოს კანონმდებლობით მისთვის მინიჭებული სხვა უფლებამოსილებანი.

2. საბჭოს წევრს განსახილველი საკითხის მიმართ ინტერესთა კონფლიქტის წარმოქმნის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა შეუწყდეს გადაწყვეტილების მიღების პროცესში მონაწილეობის მიღების უფლება.

მუხლი 7. საბჭოს საქმიანობის ზოგადი წესი

1. საბჭოს სხდომები იმართება თავმჯდომარის მოწვევით ან საბჭოს სიითი შემადგენლობის ერთი მესამედის მოთხოვნით.

2. საბჭოს სხდომა იმართება წინასწარ შეთანხმებული დღის წესრიგის მიხედვით.

3. საბჭოს სხდომას ხელმძღვანელობს საბჭოს თავმჯდომარე.

4. საბჭო უფლებამოსილია, თუ სხდომას ესწრება წევრთა ორი მესამედი.

5. გადაწყვეტილების მიღება ხდება ღია კენჭისყრით. კონკრეტულ საკითხებთან მიმართებით საბჭომ, კანონმდებლობით დადგენილი წესით, შეიძლება მიიღოს გადაწყვეტილება ფარული კენჭისყრის გამართვის შესახებ. გადაწყვეტილება მიიღება საბჭოს დამსწრე წევრთა უმრავლესობით. ხმათა თანაბრად გაყოფის შემთხვევაში, გადამწყვეტია თავმჯდომარის ხმა.

6. საბჭოს გადაწყვეტილება ფორმდება ოქმით, რომელსაც ხელის მოწერით ადასტურებს სხდომის თავმჯდომარე და მდივანი.

7. თავმჯდომარის გადაწყვეტილებით ან მასთან შეთანხმებით, საბჭოს მუშაობაში მონაწილეობის მისაღებად, შეიძლება მოწვეულ იყვნენ გარეშე პირები (დარგის სპეციალისტები), სათათბირო ხმის უფლებით.

8. საბჭოს საქმიანობის ორგანიზაციულ-ტექნიკურ უზრუნველყოფას ახორციელებს მდივანი (სამდივნო).

9. მდივანი (სამდივნო) ვალდებულია, სხდომაზე განსახილველი საკითხები სათანადო მასალებთან ერთად არანაკლებ სამი დღით ადრე მიაწოდოს საბჭოს ყველა წევრს, მოწვეულ სპეციალისტებსა და სხვა დაინტერესებულ პირებს.

10. კონკრეტული საკითხების მნიშვნელობიდან გამომდინარე, გარკვეული ღონისძიებების განხორციელების, მათზე მონიტორინგისა და რეკომენდაციების შემუშავების მიზნით საბჭო უფლებამოსილია, შექმნას სამუშაო ჯგუფები როგორც საბჭოს წევრებისგან, ასევე, მოწვეული ექსპერტების შემადგენლობით, რომლებიც ანგარიშვალდებულნი იქნებიან საბჭოს წინაშე.

მუხლი 8. „ელექტრონული საბჭოს“ სხდომების გამართვის წესი

1. გარკვეული საკითხების (მ.შ. ცოცხალი დონორისაგან გადანერგვის მიზნით ორგანოს ამოღება „ადამიანის ორგანოთა გადანერგვის შესახებ“ საქართველოს კანონით განსაზღვრულ შემთხვევებში, ორგანოთა ექსპორტ-იმპორტთან დაკავშირებით წერილობითი თანხმობის გაცემა) განხილვა შესაძლებელია განხორციელდეს ელექტრონულ ფორმატში, საბჭოს სამდივნოს მიერ საბჭოს თავმჯდომარისა და წევრებისადმი შესაბამისი მასალის/დოკუმენტაციის ელექტრონული ფოსტით გადაგზავნის საშუალებით.

2. საბჭოს წევრები ვალდებულნი არიან, 48 საათში მისცენ ხმა განსახილველ საკითხს („მომხრე“, „წინააღმდეგი“, „თავი შეიკავა“).

3. საბჭოს წევრის მიერ განსახილველი საკითხისადმი პოზიციის – „წინააღმდეგი“ დაფიქსირების შემთხვევაში, ის ვალდებულია, დაასაბუთოს უარის თქმის მიზეზი.

4. საბჭოს წევრთა სრული შემადგენლობის უმრავლესობის მიერ განსახილველი საკითხის მხარდაჭერის შემთხვევაში, საკითხი ითვლება შეთანხმებულად. ხმების თანაბრად გაყოფის შემთხვევაში, გადამწყვეტია თავმჯდომარის ხმა.

5. ამ მუხლით გათვალისწინებული პროცედურის დასრულების შემდეგ დგება ელექტრონული საბჭოს სხდომის ოქმი, რომელშიც აისახება ელექტრონული საბჭოს მიერ საკითხის შეთანხმების შედეგი და მიღებული გადაწყვეტილება.

მუხლი 9. საბჭოს თანხმობა ცოცხალი დონორისაგან ორგანოს აღების შესახებ

1. ცოცხალი დონორებისაგან გადანერგვის მიზნით ორგანოს ამოღება დასაშვებია მხოლოდ „ადამიანის ორგანოთა გადანერგვის შესახებ“ საქართველოს კანონით განსაზღვრულ შემთხვევებში.

2. საბჭოს თანხმობა ცოცხალი დონორისაგან ორგანოთა გადანერგვის თაობაზე მიიღება საბჭოს სამდივნოსადმი რეციპიენტის/კანონიერი წარმომადგენლის/ ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტის[1] მიერ შემდეგი დოკუმენტაციის წარმოდგენის შემთხვევაში:

ა) განაცხადი დაგეგმილი ტრანსპლანტაციის შესახებ (დანართი №1.1);

ბ) რეციპიენტის ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (სამედიცინო დოკუმენტაცია – ფორმა №IV–100/ა);

გ) პოტენციური დონორის ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა №IV–100/ა), რომელიც, ასევე მოიცავს ექიმ-ფსიქიატრის მიერ მის შეფასებას (ან შესაბამისი ექიმი-სპეციალისტის/სამედიცინო დაწესებულების მიერ გაცემული ცნობა ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ (სამედიცინო დოკუმენტაცია ფორმა № IV–100/ა));

დ) რეციპიენტის/კანონიერი წარმომადგენლის ინფორმირებული თანხმობა ტრანსპლანტაციის ოპერაციის ჩატარების შესახებ (დანართი №1.2);

ე) პოტენციური დონორის ინფორმირებული თანხმობა ტრანსპლანტაციის ოპერაციის ჩატარების შესახებ (დანართი №1.3);

ვ) დოკუმენტაცია, რომელიც ადასტურებს პოტენციური დონორისა და რეციპიენტის წინასწარ ჩატარებულ ანტიგენურ თავსებადობას (კვლევის შედეგები);

ზ) ნოტარიულად დამოწმებული ნათესაური კავშირის დამადასტურებელი დოკუმენტები (მ.შ. დაბადების მოწმობა, ქორწინების მოწმობა და სხვ.);

თ) შესაბამისი დარგობრივი პროფესიული ორგანიზაციის ან სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტის ეთიკური კომისიის რეკომენდაცია, რომ დაგეგმილი გადანერგვა შეესაბამება საქართველოში მოქმედი კანონმდებლობის მოთხოვნებს.

3. ამ მუხლის მე-2 პუნქტით განსაზღვრული დოკუმენტაცია საბჭოს სამდივნოში წარდგენილი უნდა იქნეს ტრანსპლანტაციის ოპერაციის განხორციელებამდე 15 სამუშაო დღით ადრე.

4. საბჭოს სამდივნო შემოსულ დოკუმენტაციას განიხილავს 3 სამუშაო დღის ვადაში. არასრულყოფილი დოკუმენტაციის წარმოდგენის შემთხვევაში განაცხადის წარმომდგენს (რეციპიენტი/რეციპიენტის კანონიერი წარმომადგენელი/სამედიცინო დაწესებულება) ეძლევა 2 სამუშაო დღე დოკუმენტაციის მოსაწესრიგებლად, რომლის თაობაზეც მას ეცნობება საბჭოს სამდივნოს მიერ.

5. ცოცხალი დონორისაგან ორგანოთა გადანერგვის თაობაზე თანხმობის გაცემის პროცესში საბჭოს სამდივნო უფლებამოსილია, მოითხოვოს ტრანსპლანტაციასთან დაკავშირებული ნებისმიერი სხვა დოკუმენტაცია, ასევე შეისწავლოს და გადაამოწმოს ტრანსპლანტაციის პროცესთან დაკავშირებული კონკრეტული გარემოებები.

6. იმ შემთხვევაში, თუ ამ მუხლის მე-4 პუნქტით დადგენილ ვადაში საბჭოს სამდივნოში არ იქნება წარდგენილი შესაბამისი დოკუმენტები, საბჭოს სამდივნოს მიერ განაცხადის წარმომდგენს ეგზავნება ოფიციალური შეტყობინება ორგანოთა გადანერგვის ოპერაციაზე უარის თქმის შესახებ.

7. დოკუმენტაციის სრულყოფილად წარმოდგენის შემთხვევაში წარმოდგენილ განაცხადსა და დოკუმენტაციას განიხილავს საბჭო.

8. საბჭოს თანხმობა ცოცხალი დონორისაგან ორგანოთა გადანერგვის თაობაზე გაიცემა განაცხადის გაკეთებიდან არაუმეტეს 8 სამუშაო დღის ვადაში.

9. ამ მუხლის მე-2 პუნქტით განსაზღვრული დოკუმენტაციის გაყალბება გამოიწვევს პასუხისმგებლობას მოქმედი კანონმდებლობით განსაზღვრული წესით.

10. პლაცენტისა და ჭიპლარის სისხლის ღეროვანი უჯრედების, ასევე, ძვლის ტვინის გადანერგვა სხვა ადამიანისათვის მკურნალობის მიზნით არ საჭიროებს ტრანსპლანტაციის საბჭოს თანხმობას. ამ შემთხვევაში პლაცენტისა და ჭიპლარის სისხლის ღეროვანი უჯრედების გადანერგვა უნდა განხორციელდეს მოქმედი კანონმდებლობით განსაზღვრული წესით.

მუხლი 10. საბჭოსათვის ინფორმაციის მიწოდება ორგანოთა გადანერგვის ოპერაციის განხორციელების შემდეგ

ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტი ვალდებულია, ინფორმაცია (პაციენტის გაწერისას შევსებული ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ცნობა-ფორმა №IV-100/ა-ს ასლი) ორგანოთა გადანერგვის ოპერაციის თაობაზე მიაწოდოს საბჭოს სამდივნოს რეციპიენტის გაწერიდან 10 სამუშაო დღეში.

მუხლი 11. ჯვარედინი დონორობის პრინციპით ორგანოების აღებისა და გადანერგვის წესი

ჯვარედინი დონორობის შემთხვევაში ორგანოთა აღება და გადანერგვა ხორციელდება ამ ბრძანების მე-9 და მე-10 მუხლებით დადგენილი წესით.

დანართი №1 .1

განაცხადი დაგეგმილი ტრანსპლანტაციის შესახებ

ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტი:

______________________________________________________________________________________________

ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტის საიდენტიფიკაციო კოდი:

__________________________________

ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტის მისამართი:

ფაქტობრივი:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

იურიდიული:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტის საკონტაქტო ინფორმაცია:

ტელეფონი:

____________________________________________

ელექტრონული ფოსტა:[2]

_____________________________________________

რეციპიენტი:

სახელი: ____________________________

გვარი: _____________________________

პირადი ნომერი[3]: | | | | | | | | | | | | |

რეციპიენტის მოქალაქეობა:

___________________________________________________

რეციპიენტის საცხოვრებელი ადგილი:

ფაქტობრივი მისამართი:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

იურიდიული მისამართი:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

დონორი:

სახელი: ____________________________

გვარი: _____________________________

პირადი ნომერი[4]: | | | | | | | | | | | | |

დონორის მოქალაქეობა:

___________________________________________________

დონორის საცხოვრებელი ადგილი:

ფაქტობრივი მისამართი:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

იურიდიული მისამართი:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

დონორ/რეციპიენტს შორის არსებული კავშირის სახე:

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

დოკუმენტაციის წარმომდგენი პირის (რეციპიენტი/კანონიერი წარმომადგენელი/ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტი):

საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი:

_______________________________________________

ელექტრონული ფოსტა[5]:

________________________________________________

თარიღი: ___________________

დანართი №1.2

რეციპიენტის/კანონიერი წარმომადგენლის ინფორმირებული თანხმობა ტრანსპლანტაციის ოპერაციის ჩატარების შესახებ[6]

_____________________________________________________________

(ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტის დასახელება)

რეციპიენტი:

სახელი: ____________________________

გვარი: _____________________________

პირადი ნომერი[7]: | | | | | | | | | | | | |

რეციპიენტის მოქალაქეობა:

___________________________________________________

რეციპიენტის საცხოვრებელი ადგილი:

ფაქტობრივი მისამართი:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

იურიდიული მისამართი:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

გავეცანი რა:

სამედიცინო ჩარევის არსს:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

სამედიცინო ჩარევის ჩვენებას:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

მკურნალობის ალტერნატიულ მეთოდებს:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

სამედიცინო ჩარევის მოსალოდნელ ეფექტს:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

სამედიცინო ჩარევის შესაძლო გვერდით მოვლენებს:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

სამედიცინო ჩარევასთან დაკავშირებულ, პაციენტის ჯანმრთელობისა და სიცოცხლისათვის მოსალოდნელ რისკებს:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

მე _______________________________________________

(რეციპიენტი/კანონიერი წარმომადგენელი – სახელი, გვარი)

ვადასტურებ, რომ აღნიშნული ჩარევის არსის, ჩვენებების, მოსალოდნელი ეფექტის, შესაძლო გვერდითი მოვლენების, აგრეთვე ჩარევასთან დაკავშირებული, ჯანმრთელობისა და სიცოცხლისათვის მოსალოდნელი რისკის გაცნობისა და განმარტების შემდეგ თანახმა ვარ, განხორციელდეს ______________________________ გადანერგვის ოპერაცია.

რეციპიენტის/კანონიერი წარმომადგენლის

ხელმოწერა: _________________________

ექიმის ხელმოწერა: __________________________

ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტის

პასუხისმგებელი პირის

ხელმოწერა: __________________________

თარიღი: ___________________

დანართი №1.3

პოტენციური დონორის ინფორმირებული თანხმობა ტრანსპლანტაციის ოპერაციის

ჩატარების შესახებ[8]

_____________________________________________________________

(ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტის დასახელება)

დონორი:

სახელი: ____________________________

გვარი: _____________________________

პირადი ნომერი[9]: | | | | | | | | | | | | |

დონორის მოქალაქეობა:

___________________________________________________

დონორის საცხოვრებელი ადგილი:

ფაქტობრივი მისამართი:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

იურიდიული მისამართი:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

გავეცანი რა:

ორგანოს აღებისათვის საჭირო ოპერაციული ჩარევის სახე:

__________________________________________________________________________________

ოპერაციული ჩარევის მოცულობა:

__________________________________________________________________________________

ოპერაციული ჩარევის რისკი (მ.შ. დონორის ჯანმრთელობაზე ოპერაციული ჩარევის მეყსეული და შორეული, უშუალო და გაშუალებული შედეგების უარყოფითი ზეგავლენის შესაძლებლობა):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ორგანოს გადანერგვის მოსალოდნელი შედეგი (წარმატების თუ წარუმატებლობის ყველა შესაძლებლობა):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ყველა შესაძლო გარემოება, რამაც შეიძლება იმოქმედოს დონორის გადაწყვეტილებაზე:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

მე _______________________________________________

(დონორი - სახელი, გვარი)

ვადასტურებ, რომ აღნიშნული ჩარევის არსის, ჩვენებების, მოსალოდნელი ეფექტის, შესაძლო გვერდითი მოვლენების, აგრეთვე ჩარევასთან დაკავშირებული, ჯანმრთელობისა და სიცოცხლისათვის მოსალოდნელი რისკის გაცნობისა და განმარტების შემდეგ თანახმა ვარ, ჩემი სურვილით, უანგაროდ, ყოველგვარი ძალდატანების გარეშე, მატერიალური ან სხვა ფინანსური დაინტერესების გარეშე მივცე ჩემი

________________________________________________________________

(ორგანოს დასახელება)

მოქალაქე ________________________________________________________________________

რეციპიენტის სახელი, გვარი, პირადი ნომერი

დონორის ხელმოწერა: _________________________

ექიმის ხელმოწერა: __________________________

ტრანსპლანტაციის სერვისის განმახორციელებელი სუბიექტის

პასუხისმგებელი პირის

ხელმოწერა: __________________________

თარიღი: ___________________

-----------------------

[1] სამედიცინო დაწესებულება, სადაც იგეგმება ოპერაციის ჩატარება:

[2] არსებობის შემთხვევაში.

[3] არსებობის შემთხვევაში

[4] არსებობის შემთხვევაში

[5] არსებობის შემთხვევაში

[6] რეციპიენტის/კანონიერი წარმომადგენლის მიერ ინფორმირებული თანხმობა ტრანსპლანტაციის ოპერაციის ჩატარების შესახებ უნდა ხელმოწერილი იქნეს მხოლოდ მისთვის ამ დანართით გათვალისწინებული ინფორმაციის მიწოდებისა და დეტალური განმარტების შემდეგ. ინფორმაციის მიწოდებას უზრუნველყოფს ის ექიმი, რომელიც უშუალოდ ასრულებს ჩარევას და/ან ჩართულია პაციენტის მართვის პროცესში.

[7] არსებობის შემთხვევაში

[8] პოტენციური დონორის მიერ ინფორმირებული თანხმობა ტრანსპლანტაციის ოპერაციის ჩატარების შესახებ უნდა ხელმოწერილი იქნეს მხოლოდ მისთვის ამ დანართით გათვალისწინებული ინფორმაციის მიწოდებისა და დეტალური განმარტების შემდეგ. ინფორმაციის მიწოდებას უზრუნველყოფს ის ექიმი, რომელიც უშუალოდ ასრულებს ჩარევას და/ან ჩართულია პაციენტის მართვის პროცესში.

[9] არსებობის შემთხვევაში