ა) პოლიგონის/სასროლეთის დასახელება;

ბ) გაუნებელყოფის თარიღი;

გ) აუფეთქებელი საბრძოლო მასალები და სხვა ფეთქებადი საგნების/ნივთიერებების სახეობა, რაოდენობა, მდებარეობა და გაუვნებელყოფის ადგილი;

დ) იმ საამფეთქებლო და სხვა საშუალებების დასახელება, რომელიც იქნა გამოყენებული გაუვნებელყოფის დროს;

ე) საინჟინრო ჯგუფის წევრების ხელმოწერა;

ვ) პოლიგონის/სასროლეთის ხელმძღვანელის ხელმოწერა.

2. აქტს ამტკიცებს იმ ქვედანაყოფის ხელმძღვანელი (მეთაური/უფროსი), რომლის დაქვემდებარებაშიცაა პოლიგონი/სასროლეთი.

3. აქტი დგება ორ ეგზემპლარად, ერთი ეგზემპლარი რჩება საინჟინრო ჯგუფს, ხოლო მეორე ინახება იმ ქვედანაყოფში, რომელსაც ექვემდებარება პოლიგონი/სასროლეთი.

4. აქტს თან  ერთვის  1:25000 მასშტაბის ადგილმდებარეობის რუკის ასლი, რომელზეც ნაჩვენებია გაწმენდის რაიონი და მონიშნულია გაუვნებელყოფილი საბრძოლო მასალების და ფეთქებადსაშიში ნივთიერებების აღმოჩენის ადგილებ