სახელი: (დიდი ბეჭდური ასოებით) თარიღი:
ცენტრალური ორგანოს უფლებამოსილი (დდ/თთ/წწ)
წარმომადგენელი
დანართი 2
12(3) მუხლით გათვალისწინებული მიღების დადასტურების ფორმა
კონფიდენციალურობისა და პერსონალურ მონაცემთა დაცვის შეტყობინება
კონვენციის ფარგლებში შეგროვებული ან გადაცემული პერსონალური მონაცემები გამოყენებული უნდა იქნეს მხოლოდ იმ მიზნებისათვის, რისთვისაც იგი შეგროვდა ან გადაიცა. ამგვარი მონაცემების დამუშავებისას ნებისმიერმა უწყებამ უნდა უზრუნველყოს მისი კონფიდენციალურობა მისი სახელმწიფოს კანონმდებლობის შესაბამისად.
უწყება არ გასცემს ან დაადასტურებს ინფორმაციას, რომელიც შეგროვებული და გადაცემულია კონვენციის ფარგლებში, თუ ის დაადგენს, რომ ამ ქმედებამ შესაძლოა საფრთხის ქვეშ დააყენოს პირის ჯანმრთელობა, უსაფრთხოება ან თავისუფლება მე-40 მუხლის შესაბამისად.
მე-40 მუხლის შესაბამისად ცენტრალურმა ორგანომ დაადგინა გაუმჟღავნებლობა
1. თხოვნის მიმღები ცენტრალური ორგანო
2. საკონტაქტო პირი თხოვნის მიმღებ სახელმწიფოში
ა. მისამართი
ა. მისამართი (თუ განსხვავებულია)
ბ. ტელეფონის ნომერი
ბ. ტელეფონის ნომერი (თუ განსხვავებულია)
გ. ფაქსის ნომერი
გ. ფაქსის ნომერი (თუ განსხვავებულია)
დ. ელექტრონული ფოსტა
დ. ელექტრონული ფოსტა (თუ განსხვავებულია)
ე. დამოწმების ნომერი
ე. ენა(ები)
3. თხოვნის გამომგზავნი ცენტრალური ორგანო _________________________
მისამართი _________________________
_________________________
4. მოთხოვნის მიმღები ცენტრალური ორგანო ადასტურებს თხოვნის გამგზავნი ცენტრალური ორგანოსგან (დამოწმების ნომერი ; დათარიღებული (დდ/თთ/წწ)) გადაცემის ფორმის მიღებას (დდ/თთ/წწ), რომელიც წარმოდგენილია ქვემოთ მოცემული მუხლის ფარგლებში: